KONTAK PERTAMA (PRIMARY CARE)

Wanita dengan onset dini parah pre-eklampsia harus dirujuk ke tingkat sekunder atau tersier perawatan kesehatan. Sebelum rujukan, magnesium sulfat harus diberikan untuk mencegah kejang dan mengontrol tekanan darah tinggi. Kortikosteroid harus diberikan jika janin kurang dari 34 minggu kehamilan atau diperkirakan berat janin 140 mmHg dan / atautekanan darah diastolik (Korotkoff V) adalah> 90 mmHg. (Tekanan darah ini harus dikonfirmasi dengan pembacaan diulang selama beberapa jam di unit klinik atau penilaian hari atau setelah istirahat di rumah sakit.)

Dalam laporan yang sama (i) pre-eklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan dan onset baru (setelah 20 minggu kehamilan) dari salah satu dari berikut:

- Proteinuria 300mg / hari atau protein tempat urin / rasio kreatinin> 30mg / mmol;

- Ginjal insufisiensi-serum / plasma kreatinin> 0,09 mmol / L atau oliguria

- Penyakit hati-mengangkat transaminase serum dan / atau nyeri kuadran atas epigastrium / kanan yang parah;

- Neurologis masalah-kejang (eklampsia), hyperreflexia dengan klonus, sakit kepala parah dengan hyperreflexia, gangguan visual persisten (scotomata); hematologis masalah-trombositopenia, disseminated intravascular coagulation, hemolisis; dan

- Pembatasan pertumbuhan janin.

Harus ada protokol yang tersedia pada pengaturan perawatan kesehatan primer untuk pengelolaan akut wanita dengan kondisi ini dan kebijakan rujukan tertulis.http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/medical/hypertension/hloguide/en/Lombaard H, Pattinson R

1. INTRODUCTION

Caesarean section is a common surgical procedure worldwide with an estimated prevalence rate of 33% (1). Owing to its variable indications, the prevalence of caesarean section ranges from 4% in Africa to 29% in Latin America and the Caribbean (2) .

At caesarean section, women are placed in a number of positions on the theatre table in a bid to prevent aorto-caval compression which may cause complications in the woman and her fetus. Mendonca et al. (3) compared the left lateral and left tilted positions (120 left lateral tilt) after combined spinal-epidural anaesthesia for caesarean section and concluded that the left lateral position reduces the incidence of early onset hypotension, but even if it occurs, it can be easily treated in that position (3).

Unfortunately, most of the positions adopted are based on opinions of anaesthetists and obstetricians with little or no evidence to support their benefit. This commentary is on a systematic review (4) that assessed the implications of different maternal positions during caesarean section for the prevention of maternal and neonatal complications.2. METHODS OF THE REVIEW

The authors of the systematic review planned to include randomized controlled trials of women undergoing caesarean section. They compared the neutral supine position to lateral tilt, head raised, head lowered, table flexed and placement of wedges and cushions.

The authors searched for eligible articles electronically in the Cochrane Central Register of controlled trials (CENTRAL) and MEDLINE. Hand searches of journals and conference proceedings and email alerts from BioMed Central were also used to identify studies. There were no language restrictions in the search.

Two review authors independently assessed the available studies for inclusion in the review and any disagreements were resolved by a discussion with the third author. The data were analysed using Review Manager Software (RevMan 2008). Sequence generation, allocation concealment, blinding, incomplete outcome data, and selective reporting bias were used to assess the risk of bias in the included studies.

Primary outcome measures included air embolism, maternal hypotension and hypertension (as defined by trial authors). Secondary outcome measures included: maternal morbidity; any illness or disability occurring as a result of or in relation to pregnancy and childbirth, neonatal morbidity; any illness or disability occurring within the first 28 days of life, including any grade of hypoxic ischaemic encephalopathy; and admission to neonatal intensive care.

Additional secondary outcome measures were: maternal mortality; neonatal mortality; changes in maternal pulse rate and blood gas values (as defined by trial authors); cord blood gas pH or pH less than 7.2 or pH (as defined by trial authors); five-minute Apgar score less than seven or low Apgar score at five minutes (as defined by trial authors); maternal blood loss; postoperative recovery; complications (any maternal complications arising from delivery up until 6 weeks post partum); breastfeeding; patient satisfaction; caregiver satisfaction; and cost.3. RESULTS OF THE REVIEW

Seventeen studies were identified, out of which, nine studies involving 683 women were included in the systematic review. Allocation concealment was suboptimal in most of the studies and inadequate blinding characterized all but one of them.

When maternal position in 200 left lateral tilt was compared with the horizontal position, there was no influence on the incidence of hypotension [relative risk (RR) 0.11; 95% confidence interval (CI) 0.011.94], and there were no changes in systolic [Mean difference (MD) 2.70 mmHg; 95% CI 1.47 to 6.87] and diastolic blood pressure (MD 1.90 mmHg; 95% CI 5.28 to 1.48). More so, when 200 lateral tilt was compared with supine position, there was no significant effect on: (i) maternal pulse rate changes five minutes after spinal anaesthesia (MD 2.50; 95% CI 1.86 to 6.86); (ii) five-minute Apgar scores (RR 0.98; 95% CI 0.253.81); (iii) cord blood pH less than 7.2 (RR 1.06; 95% CI 0.661.69); and (iv) cord blood pH (MD 0.01; 95% CI 0.01 to 0.03).

When the full left lateral tilt was compared with 150 left lateral tilt, maternal position did not increase the risk of hypotension (RR 1.20; 95% CI 0.801.79) and there were no changes in systolic and diastolic blood pressure (MD 5.00 mmHg; 95% CI 11.45 to 1.45).

Right lateral tilt position did not influence the risk of hypotension when compared to a horizontal position (RR 1.25; 95% CI 0.393.99). However, when right lateral tilt was compared to left lateral tilt, higher number of hypotensive events occurred in the right lateral tilt group (RR 3.30; 95% CI 1.209.08).

There was no statistical difference in incidence of hypertensive events in this systematic review (RR 3.52; 95% CI 0.4130.14). On the contrary, when left lateral tilt was compared with right lateral tilt, there was a statistically significant difference in maternal blood pH values (MD 0.40; 95% CI 0.72 to 0.08), umbilical artery cord blood gas pH (MD 1.80; 95% CI 1.342.26), and umbilical blood venous cord blood gas pH values (MD 2.90; 95% CI 2.333.47).

All secondary outcome measures were not assessed because the included studies did not report on them.4. Discussion4.1. Applicability of the results

This review aimed to assess the evidence for the use of different maternal positions during caesarean section. However, important limitations and small samples sizes in the studies included in the review make it impossible to determine if different maternal position during caesarean section reduce maternal and fetal complications. Therefore, none of the currently practised maternal positions during caesarean section can be recommended.4.2. Implementation of the intervention

No specific maternal position can be recommended as being superior for use during caesarean section. However, it may be advisable to caution clinicians about the finding that, compared with left lateral tilt, more hypotensive events occurred in women who were operated with right lateral tilt.4.3. Implications for research

Further large randomized controlled trials are needed to assess the benefit of various maternal positions during caesarean section on feto-maternal complications. More so, no study assessed the impact of maternal position on duration of surgery and the risk of surgical complications. There is also a need for randomized trials to be done in Latin America and the Caribbean where the rate of caesarean section are among the highest in the world.1. PENDAHULUAN

Operasi caesar adalah prosedur bedah umum di seluruh dunia dengan tingkat prevalensi diperkirakan 33% (1). Karena indikasi variabelnya, prevalensi caesar berkisar dari 4% di Afrika untuk 29% di Amerika Latin dan Karibia (2).

Pada operasi caesar, wanita ditempatkan di sejumlah posisi di meja teater dalam upaya untuk mencegah kompresi aorto-kava yang dapat menyebabkan komplikasi pada wanita dan janinnya. Mendonca et al. (3) dibandingkan kiri lateral dan meninggalkan posisi miring (120 kiri miring lateral) setelah dikombinasikan anestesi spinal-epidural untuk operasi caesar dan menyimpulkan bahwa posisi lateral kiri mengurangi kejadian awal onset hipotensi, tetapi bahkan jika itu terjadi, itu bisa mudah diobati di posisi itu (3).

Sayangnya, sebagian besar posisi diadopsi didasarkan pada pendapat anestesi dan dokter kandungan dengan bukti sedikit atau tidak ada untuk mendukung kepentingan mereka. Komentar ini adalah pada review sistematis (4) yang dinilai implikasi dari posisi ibu yang berbeda selama operasi caesar untuk pencegahan komplikasi ibu dan bayi.2. METODE REVIEW THE

Para penulis dari tinjauan sistematis direncanakan untuk memasukkan percobaan terkontrol acak dari perempuan yang menjalani operasi caesar. Mereka membandingkan posisi terlentang netral untuk tilt lateral, kepala terangkat, kepala diturunkan, meja tertekuk dan penempatan wedges dan bantal.

Para penulis mencari artikel yang memenuhi syarat secara elektronik di Cochrane Central Register of percobaan terkontrol (TENGAH) dan MEDLINE. Pencarian tangan dari jurnal dan prosiding konferensi dan email dari BioMed Central juga digunakan untuk mengidentifikasi penelitian. Tidak ada batasan bahasa dalam pencarian.

Dua reviu secara independen menilai studi yang tersedia untuk dimasukkan dalam review dan setiap perbedaan pendapat diselesaikan dengan diskusi dengan penulis ketiga. Data dianalisis dengan menggunakan Ulasan Software Manager (RevMan 2008). Generasi urutan, alokasi penyembunyian, membutakan, data hasil lengkap, dan selektif Bias pelaporan yang digunakan untuk menilai risiko bias dalam studi disertakan.

Ukuran hasil primer termasuk emboli udara, hipotensi maternal dan hipertensi (seperti yang didefinisikan oleh pengadilan penulis). Ukuran hasil sekunder termasuk: morbiditas ibu; penyakit atau cacat yang terjadi sebagai akibat dari atau sehubungan dengan kehamilan dan persalinan, morbiditas neonatal; penyakit atau kecacatan yang terjadi dalam 28 hari pertama kehidupan, termasuk kelas ensefalopati iskemik hipoksik; dan masuk ke perawatan intensif neonatal.

Ukuran hasil sekunder tambahan adalah: kematian ibu; kematian neonatal; perubahan denyut nadi dan gas darah nilai ibu (seperti yang didefinisikan oleh pengadilan penulis); pH darah tali gas atau pH kurang dari 7,2 atau pH (seperti yang didefinisikan oleh pengadilan penulis); lima menit skor Apgar kurang dari tujuh atau skor Apgar rendah pada lima menit (seperti yang didefinisikan oleh pengadilan penulis); maternal kehilangan darah; pemulihan pasca operasi; komplikasi (komplikasi maternal yang timbul dari pengiriman sampai 6 minggu setelah melahirkan); menyusui; kepuasan pasien; kepuasan pengasuh; dan biaya.3. HASIL REVIEW THE

Tujuh belas studi diidentifikasi, dari mana, sembilan studi yang melibatkan 683 perempuan yang termasuk dalam tinjauan sistematis. Alokasi penyembunyian adalah suboptimal di sebagian besar studi dan tidak memadai membutakan ditandai semua kecuali satu dari mereka.

Ketika posisi ibu di 200 kiri miring lateral dibandingkan dengan posisi horizontal, tidak ada pengaruh terhadap kejadian hipotensi [risiko relatif (RR) 0,11; 95% confidence interval (CI) 0,01-1,94], dan tidak ada perubahan sistolik [Berarti perbedaan (MD) 2,70 mmHg; 95% CI -1,47 untuk 6,87] dan tekanan darah diastolik (MD -1,90 mmHg; 95% CI -5,28 1,48). Lebih dari itu, ketika 200 tilt lateral dibandingkan dengan posisi terlentang, tidak ada efek signifikan pada: (i) denyut nadi ibu perubahan lima menit setelah anestesi spinal (MD 2,50; 95% CI -1,86 untuk 6,86); (ii) lima menit Apgar skor (RR 0,98; 95% CI 0,25-3,81); (iii) pH darah tali pusat kurang dari 7,2 (RR 1,06; 95% CI 0,66-1,69); dan (iv) pH darah tali pusat (MD 0,01; 95% CI -0,01 untuk 0,03).

Ketika kemiringan lateral yang kiri penuh dibandingkan dengan 150 kiri miring lateral, posisi ibu tidak meningkatkan risiko hipotensi (RR 1,20; 95% CI 0,80-1,79) dan tidak ada perubahan tekanan darah sistolik dan diastolik (MD -5,00 mmHg ; 95% CI -11,45 menjadi 1,45).

Posisi miring lateral kanan tidak mempengaruhi risiko hipotensi bila dibandingkan dengan posisi horizontal (RR 1,25; 95% CI 0,39-3,99). Namun, ketika tepat tilt lateral dibandingkan ke kiri miring lateral, jumlah yang lebih tinggi dari peristiwa hipotensi terjadi pada kelompok miring lateral kanan (RR 3,30; 95% CI 1,20-9,08).

Tidak ada perbedaan statistik dalam kejadian peristiwa hipertensi dalam tinjauan sistematis ini (RR 3,52; 95% CI 0,41-30,14). Sebaliknya, ketika meninggalkan tilt lateral dibandingkan dengan hak tilt lateral, ada perbedaan signifikan secara statistik pada nilai pH darah ibu (MD -0,40; 95% CI -0,72 untuk -0,08), tali pusat arteri pH gas darah (MD 1.80 ; 95% CI 1,34-2,26), dan darah umbilical cord blood nilai pH vena gas (MD 2,90; 95% CI 2,33-3,47).

Semua ukuran hasil sekunder tidak dinilai karena studi termasuk tidak melaporkan pada mereka.4. Diskusi4.1. Penerapan hasil

Ulasan ini bertujuan untuk menilai bukti penggunaan posisi ibu yang berbeda selama operasi caesar. Namun, keterbatasan penting dan sampel ukuran kecil dalam studi termasuk dalam kajian membuat tidak mungkin untuk menentukan apakah posisi ibu yang berbeda selama operasi caesar mengurangi komplikasi ibu dan janin. Oleh karena itu, tidak ada posisi ibu saat berlatih selama operasi caesar dapat direkomendasikan.4.2. Pelaksanaan intervensi

Tidak ada posisi ibu tertentu dapat direkomendasikan sebagai superior untuk digunakan selama operasi caesar. Namun, mungkin disarankan untuk berhati-hati dokter tentang temuan bahwa, dibandingkan dengan meninggalkan tilt lateral, peristiwa lebih hipotensi terjadi pada wanita yang dioperasikan dengan tepat kemiringan lateral.4.3. Implikasi untuk penelitian

Selanjutnya percobaan acak terkontrol besar diperlukan untuk menilai manfaat dari berbagai posisi ibu selama operasi caesar pada komplikasi feto-maternal. Lebih dari itu, tidak ada penelitian menilai dampak dari posisi ibu pada durasi operasi dan risiko komplikasi bedah. Ada juga kebutuhan untuk percobaan acak yang harus dilakukan di Amerika Latin dan Karibia di mana tingkat operasi caesar termasuk yang tertinggi di dunia.http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/cd007623_okusanyabo_com/en/

1. PENDAHULUAN

Beberapa 358 000 wanita meninggal setiap tahun saat melahirkan, terutama di negara-negara berkembang (1). Pendarahan hebat pada periode postpartum adalah penyebab paling penting dari kematian ibu di seluruh dunia (2). Lebih dari separuh dari semua kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, paling sering karena kehilangan darah yang berlebihan. Pada ibu, perdarahan postpartum (PPH) juga menyebabkan morbiditas serius pada banyak wanita. Gejala sisa dari PPH termasuk sindrom gangguan pernapasan, koagulopati, shock, kehilangan kesuburan, dan hipofisis nekrosis. Di banyak negara berkembang, hanya sebagian kecil wanita, yang tinggal di daerah perkotaan sebagian besar, memiliki akses ke fasilitas kesehatan untuk memberikan bayi mereka. Sebagian besar pengiriman di daerah pedesaan berlangsung di rumah dan persentase yang relatif rendah dari mereka yang dibantu oleh tenaga persalinan terlatih. Namun, pengiriman institusional juga dapat berisiko karena baik kurangnya obat darurat, darah, dan peralatan yang sesuai, atau kurang terlatih atau di bawah-terampil staf. Akibatnya, PPH kontribusi untuk kematian ibu di sebagian karena status kesehatan ibu miskin dan juga kurangnya fasilitas pengiriman cukup dilengkapi dan manajemen yang tidak pantas dari tahap III persalinan.

Intervensi yang berbeda telah diusulkan untuk pengelolaan tahap III persalinan: uterotonika profilaksis pada atau setelah melahirkan bayi, klem kabel dini dan pemotongan, dikendalikan traksi kabel untuk memberikan pengiriman plasenta dan pijat uterus berikut plasenta telah dikemas bersama-sama dalam kombinasi yang berbeda sebagai bagian dari manajemen aktif kala III persalinan (3, 4). Di sisi lain, manajemen hamil menyiratkan pendekatan lepas tangan - yaitu menunggu tanda-tanda pemisahan plasenta dan pengiriman spontan dan menjepit akhir kabel (menjepit tali pusat saat denyut di kabelnya telah berhenti) dan pemotongan. Ulasan Cochrane ini (5) berusaha untuk menilai efek pada kehilangan darah, PPH dan komplikasi maternal dan perinatal lain aktif dibandingkan manajemen hamil dari tahap III persalinan.2. METODE

Ini adalah update dari diterbitkan sebelumnya Cochrane Review. Meskipun tidak ada percobaan baru dimasukkan, ada variasi dalam rencana analisis (kategori baru untuk perbandingan, evaluasi yang lebih cermat terhadap risiko bias, dan penggunaan acak-efek model untuk heterogenitas). Semua percobaan terkontrol secara memadai diidentifikasi telah dimasukkan dalam review ini dan dievaluasi untuk kualitas metodologi dan kesesuaian inklusi. Metode review umumnya suara. Pengulas melakukan analisis subkelompok untuk menilai apakah profil risiko wanita mungkin telah mempengaruhi hasil serta kualitas penelitian.3. HASIL

Lima uji coba terkontrol secara acak, yang melibatkan hampir 6.500 wanita yang melahirkan di rumah sakit bersalin di negara-negara berpenghasilan tinggi, termasuk dalam ulasan ini. Percobaan termasuk bervariasi dalam hal: (i) definisi dan waktu pengikatan awal plasenta dan memotong; (ii) jenis, dosis dan rute dari administrasi uterotonics digunakan; dan penggunaan non-standar dari traksi kabel. Dalam uji coba termasuk dalam kajian Cochrane ini tidak ada menyebutkan pijat rahim dan traksi tali pusat terkendali terlibat traksi pada kabel tetap menjaga tekanan kontra atas pada segmen bawah rahim dengan menempatkan tangan di perut bagian bawah ibu. Oleh karena itu, manfaat relatif dari masing-masing komponen manajemen aktif atau hamil tidak dapat dinilai. Manajemen aktif mengurangi risiko rata-rata perdarahan berat maternal primer (lebih dari 1000 ml kehilangan darah) [rasio risiko (RR) 0,34, interval kepercayaan 95% (CI) 0,14-0,87, tiga studi, 4636 perempuan], kehilangan darah utama> 500 ml (RR 0,34, 95% CI 0,27-0,44, tiga studi, 4636 perempuan), dan hemoglobin ibu kurang dari 9 g / dl setelah kelahiran (RR 0,50, 95% CI 0,30-0,83, dua studi, 1.572 perempuan) untuk perempuan terlepas dari risiko perdarahan. Perempuan juga mengalami kehilangan darah kurang [rata berarti perbedaan (MD) -78,80 ml, 95% CI -95,96 -61,64 ke, dua studi, 2941women], dan mengurangi risiko transfusi darah ibu (RR 0,35, 95% CI 0,22-0,55 , empat penelitian, 4.829 perempuan), terapi besi dalam masa nifas (RR 0,59, 95% CI 0,48-0,72, satu studi, 1.494 perempuan), terapi uterotonics postpartum (RR 0,19 rata, 95% CI 0,15-0,23, empat penelitian, 4829 perempuan). Namun, manajemen aktif juga dikaitkan dengan peningkatan risiko tekanan darah diastolik postnatal> 90 mmHg sampai debit dari lingkungan kerja (rata RR 4.10, 95% CI 1,63-10,30, tiga studi, 4636 perempuan). Perlu menunjukkan bahwa ketiga penelitian yang termasuk dalam analisis meta telah menggunakan syntometrine sebagai uterotonika pilihan untuk lengan manajemen aktif. Satu studi juga melaporkan peningkatan signifikan secara statistik dalam penggunaan analgesia setelah melahirkan. Uji coba di ulasan ini tidak melaporkan setiap kematian ibu. Tidak ada efek samping yang jelas pada bayi, kecuali untuk menurunkan berat badan rata-rata lahir di lengan manajemen aktif (MD -76,90 g, 95% CI -45,30 ke -108,51, dua studi, 3207 bayi), yang secara tidak langsung bisa menyarankan darah Volume pada bayi ini sebagai akibat dari gangguan transfusi darah plasenta normal setelah melahirkan.4. PEMBAHASAN

Dibandingkan dengan manajemen hamil, manajemen aktif kala III persalinan berhubungan dengan kehilangan darah kurang dan tingkat insiden lebih rendah dari perdarahan postpartum parah dan transfusi darah. Namun, ada kekhawatiran bahwa manajemen aktif mungkin terkait dengan tingkat peningkatan hipertensi pada ibu. Manajemen aktif juga telah dikaitkan dengan berat badan lahir rendah bayi, yang mungkin karena penurunan volume darah rata-rata bayi, kemungkinan berhubungan dengan waktu pengikatan plasenta.4.1. PENERAPAN HASIL

Uji coba termasuk dalam ulasan ini dilakukan di Irlandia, Uni Emirat Arab, dan Inggris. Semua yang berbasis rumah sakit dan intervensi diberikan oleh staf terlatih. Oleh karena itu, temuan ulasan ini akan berlaku untuk semua pengaturan di mana pengiriman yang dihadiri oleh staf terlatih dalam manajemen aktif kala III persalinan. Tiga uji coba melibatkan perempuan berisiko rendah perdarahan dan dua wanita termasuk terlepas dari risiko perdarahan.4.2. IMPLEMENTASI INTERVENSI THE

Fasilitas pelayanan kesehatan berencana untuk memperkenalkan manajemen aktif kala III persalinan dalam layanan mereka akan perlu untuk memastikan bahwa staf mereka memiliki pelatihan dan keterampilan yang dibutuhkan untuk mengelola uterotonics (pada atau setelah melahirkan bayi), penjepit dan memotong kabel di waktu yang tepat (biasanya antara 1-3 menit setelah melahirkan bayi) dan mengidentifikasi bayi yang perlu penjepitan kabel sebelumnya dan memotong, dan melakukan traksi tali pusat terkendali untuk memberikan plasenta. Hal ini penting untuk dicatat bahwa kompetensi yang dibutuhkan untuk mengelola uterotonics injeksi juga penting untuk mengelola keadaan darurat terkait dengan PPH.

Dalam lima uji coba termasuk dalam review, oksitosin dan ergometrin, sendiri atau dalam kombinasi, yang diberikan baik intramuskular atau intravena. Pilihan uterotonics untuk manajemen aktif kala III persalinan dan pencegahan PPH adalah subjek dari tinjauan Cochrane lainnya (6, 7, 8). Waktu pemberian uterotonika, yang berpotensi dapat mempengaruhi kehilangan ibu darah, hemoglobin neonatal, dan sumber daya (seperti uterotonics tambahan) diperlukan pada saat kelahiran, dievaluasi dalam review terpisah sistematis (9), serta waktu yang dari penjepitan tali dan memotong (10). Akhirnya, tinjauan sistematis yang berusaha untuk menentukan kemanjuran tekanan fundus terhadap traksi tali pusat terkendali sebagai bagian dari manajemen aktif kala III persalinan tidak menemukan uji memenuhi syarat untuk dimasukkan (11).

Dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Konfederasi Internasional Bidan (ICM) dan Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) (3), dan pada mereka yang dikeluarkan oleh WHO (4), kata "awal" telah ditinggalkan dalam kaitannya dengan waktu penjepitan tali dan memotong karena bukti yang menunjukkan manfaat bagi bayi dari penjepit kabel tertunda dan pemotongan. Dalam pedoman untuk pencegahan postpartum haemorrahge (12), WHO menyarankan tertunda penjepitan tali dan memotong sebagai bagian dari manajemen aktif kala III persalinan. Pedoman merekomendasikan bahwa waktu penjepitan tali dan memotong harus ditentukan dengan mengamati kontraksi rahim setelah pemberian uterotonika sebuah; dalam prakteknya, hal ini diperkirakan sekitar 1-3 menit setelah melahirkan bayi.4.3. IMPLIKASI UNTUK PENELITIAN

Ia telah mengemukakan bahwa traksi pada kabel sebelum pemisahan plasenta dari rahim dapat meningkatkan risiko komplikasi maternal. Oleh karena itu, komponen yang berbeda dari manajemen aktif kala III persalinan perlu dikaji lebih lanjut untuk mengevaluasi kontribusi masing-masing untuk efektivitas pendekatan ini, termasuk keselamatan masing-masing.

Ada kebutuhan untuk melakukan percobaan acak terkontrol aktif dibandingkan manajemen hamil dari tahap ketiga persalinan pada wanita melahirkan di rumah, terlepas dari status pembangunan negara. Hasil uji coba baru-baru misoprostol di pedesaan (13, 14) dan primer perawatan (14, 15) pengaturan perlu ditegaskan kembali dalam kaitannya dengan penyesuaian dosis dan penilaian keamanan. Penelitian di masa depan juga harus bertujuan untuk menentukan manfaat ekonomi dari manajemen aktif dan pandangan perempuan yang berkaitan dengan pilihan obat uterotonika.http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/3rd_stage/cd007412_abalose_com/en/Abalos E