BAB I

LATAR BELAKANG

Hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah hal umum selama kehamilan. Sekitar 10% wanita akan meningkat tekanan darahnya di beberapa titik sebelum pengiriman. Gangguan hipertensi kehamilan terdiri dari spektrum kondisi yang biasanya diklasifikasikan ke dalam empat kategori: (i) hipertensi kehamilan, peningkatan tekanan darah selama paruh kedua kehamilan, (ii) pre-eklampsia, biasanya hipertensi dengan proteinuria (protein dalam air seni) selama paruh kedua kehamilan, (iii) hipertensi kronis, peningkatan tekanan darah sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu, dan (iv) pra-eklampsia ditumpangkan pada hipertensi kronis (NHBPEP, 2000). Untuk wanita dengan ringan sampai sedang tanpa komplikasi hipertensi, hasil kehamilan mirip dengan yang untuk wanita dengan tekanan darah normal. Hasil memburuk jika tekanan darah sangat tinggi, atau pre-eklampsia berkembang. Pre-eklampsia adalah gangguan multisistem yang melibatkan hati, ginjal, otak, dan plasenta. Ini mempengaruhi 2% sampai 8% kehamilan (WHO, 1988), dan berhubungan dengan mortality dan inmorbiditas peningkatan substantif untuk kedua wanita dan bayinya (DH, 2002). Komplikasi bagi ibu mungkin termasuk eklampsia (kejang), stroke, hati atau gagal ginjal, dan pembekuan darah yang abnormal, dan masalah untuk bayi termasuk pertumbuhan yang buruk dan kelahiran prematur.

Penyebab pre-eklampsia tidak pasti, tetapi keyakinan saat ini adalah bahwa suplai darah ke plasenta menyebabkan fungsi abnormal dari sel-sel endotel dinding pembuluh darah, mungkin sebagai akibat dari stres oksidatif. Hasil disfungsi sel endotel dalam vasokonstriksi umum, aktivasi platelet dan trombosis, dan penurunan volume plasma, pengurangan suplai darah ke organ multiple. Pre-eklampsia dibahas lebih rinci dalam protokol generik untuk ulasan ini (Protokol Generik, 2005).

Pembatasan aktivitas dan istirahat secara tradisional telah dianjurkan selama kehamilan untuk berbagai indikasi, termasuk pencegahan dan pengobatan hipertensi (Goldenberg, 1994). Survei dilakukan di Kanada dan Amerika Serikat pada dokter kandungan dan manajemen dokter gangguan hipertensi pada kehamilan menunjukkan bahwa saran untuk berhenti bekerja atau beristirahat lebih, atau keduanya, adalah umum ketika tekanan darah naik (Caetano, 2004; Maloni, 1998). Nasihat ini sebagian besar didasarkan pada temuan dari studi kasus-kontrol, dan pengamatan bahwa ketika wanita berjalan atau berpindah sekitar, mereka memiliki tekanan darah sistolik lebih tinggi daripada ketika mereka telah duduk untuk beberapa waktu. Masalah lain untuk wanita dengan hipertensi selama wanita dengan tekanan darah normal juga mungkin disarankan untuk beristirahat selama kehamilan untuk mengurangi risiko mereka terserang hipertensi kehamilan atau pre-eklampsia. Di masa lalu, dasar pemikiran lain untuk menasihati perempuan yang lain dapat mengurangi risiko pre-eklampsia berasal dari keyakinan bahwa olahraga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta, dan istirahat di tempat tidur akan meningkatkannya. Sebagai pra-eklampsia yang diketahui terkait dengan perfusi plasenta berkurang, itu hipotesis bahwa istirahat di tempat tidur karena itu dapat membantu mencegah sindrom ini (Mathews, 1978). Tidak ada informasi pada seberapa sering wanita dengan tekanan darah normal disarankan untuk beristirahat ketika mereka berada di rumah. Meskipun begitu, tampaknya wanita itu kemungkinan beresiko tinggi pre-eklampsia akan ditawarkan nasihat ini lebih sering daripada mereka yang berisiko rendah. Saran tersebut mungkin tidak datang hanya dari pengasuh, tapi juga dari literatur awam, dari teman dan dari family.Wanita dengan kehamilan

1

ganda akan meningkatkan risiko gangguan hipertensi pada kehamilan. Di masa lalu, wanita dengan kehamilan ganda dan tekanan darah normal seringkali disarankan untuk beristirahat di rumah sakit untuk meningkatkan hasil kehamilan, terutama untuk mengurangi risiko kelahiran dini dan pertumbuhan janin miskin. Efek dari istirahat, termasuk pada hipertensi, untuk wanita dengan kehamilan ganda ditutupi dengan review terpisah (Crowther, 2001).

Hubungan antara istirahat, aktivitas fisik, dan risiko preeklamsia tidak jelas dan ada kontroversi atas efek potensial dari intervensi. Dalam sebuah penelitian kohort pemantauan tekanan darah rawat jalan, wanita dengan tekanan darah normal pada kehamilan pertama mereka yang dalam pekerjaan dibayar memiliki tekanan darah tinggi dan risiko berkembang pre-eklampsia dari yang tidak dalam pekerjaan yang dibayar (Higgins, 2002). Sebuah meta-analisis studi observasional aktivitas fisik pekerjaan juga telah menunjukkan hubungan antara pekerjaan menuntut fisik dan peningkatan risiko hipertensi dan pre-eklampsia (Mozurkewich, 2000). Sebaliknya, studi observasi aktivitas fisik secara teratur rekreasi selama kehamilan melaporakan penurunan risiko pre-eklampsia (Marcoux, 1989; Sorensen, 2003), dan telah menyarankan bahwa gerak badan bahkan membantu mencegah pre-eklampsia (Weissgerber, 2004). Namun, saat ini ada bukti percobaan yang cukup dari evaluasi acak latihan aerobik pada wanita hamil sehat (Kramer, 2002), dan pada wanita meningkatkan risiko pre-eklampsia (Meher, 2006). Kehamilan ditutupi oleh review lain (Meher, 2005).

Mungkin juga ada risiko yang terkait dengan istirahat. Penurunan berkepanjangan dalam aktivitas fisik meningkatkan risiko trombosis vena dalam dan emboli paru. Hal ini khususnya terjadi selama kehamilan (Kovacevich, 2000), ketika risiko sudah jauh lebih tinggi. Selain itu, pembatasan aktivitas mungkin stres dan mengganggu kehidupan perempuan. Ini dapat menyebabkan kesulitan dengan merawat keluarga mereka dan mungkin berarti bahwa mereka (atau pasangannya) harus menyerah akan kegiatan rekreasi atau pekerjaan dibayar. Penghentian pekerjaan yang dibayar mungkin memiliki implikasi keuangan untuk kedua wanita itu dan keluarganya, serta majikan.

Saran bagi perempuan untuk mengubah gaya hidup mereka untuk mengurangi resiko terkena pre-eklampsia perlu didukung oleh bukti yang dapat dipercaya bahwa manfaat dari mengikuti saran tersebut lebih besar daripada bahaya atau ketidaknyamanan yang terkait dengannya. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi efek istirahat untuk mencegah pre-eklampsia dan komplikasinya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiPreeklampsia adalah sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat

vasospasme dan aktivasi endotel (Cunningham et al., 2006).

B. EtiologiPenyebab pasti preeklampsia tidak sepenuhnya dipahami, iskemia plasenta dan pelepasan

faktor-faktor toksik oleh placenta yang terjadi sesudahnya, dipercayai mempunyai peran dalam

menyebabkan berbagai manifestasi kelainan ini, termasuk hipertensi pada ibu. Bahan-bahan yang

dilepaskan oleh plasenta yang mengalami iskemik, kemudian menyebabkan disfungsi sel-sel

endotel vaskular di seluruh tubuh, termasuk pembuluh darah di ginjal (Guyton dan Hall, 2008).

Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan

penyebabnya, oleh karena itu disebut “penyakit teori”; namun belum ada yang memberikan

jawaban yang memuaskan. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah

teori “iskemia plasenta”. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan

dengan penyakit ini (Mochtar, 1998).

C. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari preeklampsia meliputi penyakit hipertensi kronik, penyakit ginjal,

edema kehamilan dan proteinuria kehamilan. Gejala-gejala preeklampsia menyerupai banyak

ganguan seperti hepatitis, kolelitiasis, pankreatitis, apendisitis, perdarahan retina, perdarahan

gastrointestinal, immunologic thrombocytopenic purpura (ITP), thrombotic thrombocytopenic

purpura (TTP), gagal jantung, penyakit ginjal dan penyakit susunan saraf pusat (Supriyadi dan

Gunawan, 2001).

D. Faktor Predisposisi

Faktor–faktor yang menyebabkan preeklampsia meliputi: nulipara usia belasan tahun, pasien

yang miskin dengan pemeriksaan antenatal yang kurang atau tidak sama sekali dan nutrisi yang

buruk, terutama dengan diet kurang protein, mempunyai riwayat preeklampsia atau eklampsia

dalam keluarga, mempunyai penyakit vaskular hipertensi sebelumnya dan kehamilan-kehamilan

dengan trofoblas yang berlebihan ditambah vili korion (kehamilan ganda, mola hidatidosa,

diabetes melitus, hidropsfetalis) (Supriyadi dan Gunawan, 2001).

Insiden preeklampsia dipengaruhi oleh paritas, predisposisi ras dan dengan demikian

dipengaruhi oleh genetik dan juga oleh faktor lingkungan (Cunningham et al., 2006).Kehamilan pada 5.622 nulipara yang melahirkan di Rumah Sakit Parkland dalam tahun 1986,

dan 18% wanita kulit putih, 20% wanita Hispanik serta 22% wanita kulit hitam menderita hipertensi yang mempersulit kehamilan (Cunningham et al., 2006)

E. Patofisiologi

3

6

Meskipun etiologi dari sindroma hipertensif yang diinduksi-kehamilan itu tidak diketahui tapi telah dengan baik diterima bahwa kelainan patofisiologik yang mendasari adalah suatu pengerutan arteriolar merata atau vasospasme. Kenaikan tekanan darah dapat ditimbulkan baik oleh peningkatan curah jantung ataupun resistensi pembuluh darah sistemik. Curah jantung pada pasien hamil dengan pre-eklampsia dan eklampsia tidak jauh berbeda dari curah jantung pada pasien hamil yang normal dalam trimester terakhir kehamilan. Di lain pihak, resistensi pembuluh darah sistemik telah terbukti dapat meningkat nyata. Aliran darah ginjal dan tingkat filtrasi glomerulus (GFR) pada pasien dengan preeklampsia dan eklampsia jauh lebih rendah daripada pasien dengan kehamilan normal pada periode gestasi yang sebanding. Pengurangan aliran darah ginjal telah terbukti dapat berkaitan dengan pengerutan pada sistem arteriolar aferen. Vasokonstriksi aferen ini akhirnya dapat mengakibatkan kerusakan pada membran glomerulus, sehingga meningkatkan permeabilitasnya terhadap protein. Vasokonstriksi ginjal dan pengurangan GFR juga dapat menyebabkan oliguria. Beberapa penelitian yang telah dilakukan pada hemodinamika otak menunjukkan bahwa resistensi pembuluh darah otak selalu tinggi pada pasien dengan preeklampsia dan eklampsia. Pada pasien hipertensi tanpa kejang-kejang, aliran darah otak dapat tetap dalam batas normal sebagai akibat fenomena autoregulasi. Tetapi pada kasus kejang, aliran darah otak dan konsumsi oksigen berada di bawah pasien hamil yang normal. Demikian juga, beberapa penelitian yang telah dilakukan pada subjek manusia pada sirkulasi uteroplasenta telah memperlihatkan penurunan aliran darah dan peningkatan resistensi pembuluh darah pada pasien preeklampsia (Brinkman, 2001).

F. Gambaran KlinisHipertensi pada kehamilan adalah peningkatan tekanan darah sistolik ≥30 mmHg,

peningkatan tekanan diastolik ≥15 mmHg atau tekanan darah ≥140/90 mmHg. Hipertensi juga terjadi pada peningkatan tekanan arterial rerata 20 mmHg. Angka-angka yang diuraikan diatas harus terjadi paling sedikit dua kali, selang 6 jam atau lebih, dan didasarkan pada catatan tekanan darah terdahulu.

Edema adalah tanda PIH yang paling tidak tepat karena edema dependen normal terjadi pada kehamilan dan hingga 40% pasien dengan PIH tidak mengalami edema. Kriteria berikut dapat mempermudah diagnosis: Penumpukan cairan dalam jaringan secara generalisata, yaitu pitting edema >+1 setelah tirah baring 1 jam, penambahan berat badan ≥2 pon/minggu karena pengaruh kehamilan dan edema non dependen pada tangan dan muka yang timbul pada saat bangun pagi.

Proteinuria sering kali merupakan tanda terakhir yang timbul dan didefinisikan sebagai ≥0,3 g/liter dalam urin 24 jam atau >1 g/liter (+1 sampai +2 dengan metode dipstik) dengan urinalisa pada urin aliran tengah atau kateter secara acak. Kriteria preeklampsia berat sebagai berikut: tekanan darah sistolik >160 atau diastolik >110 (saat tirah baring, pada dua kejadian paling sedikit selang 6 jam), proteinuria >5 g/24jam (+3 sampai +4 dengan dipstik), oliguria (≤500 ml/24 jam), gangguan serebral atau visual, nyeri epigastrik dan edema paru atau sianosis (Benson dan Pernoll, 2009).

G. DiagnosisPreeklampsia ringan jika didapatkan tekanan darah absolut 140/90 mmHg atau kenaikan

sistolik 30 mmHg dan diastolik 15 mmHg, edema ringan dengan kenaikan BB 1 kg/minggu dan proteinuria di atas 0,3 gr/24 jam atau plus 1-2. Sedangkan preeklampsia berat jika didapatkan salah satu dari gejala berikut, tekanan darah 160/110 mmHg, edema umum dan paru disertai sesak dan sianosis, proteinuria di atas 5 gr/24 atau plus 4-5 dan oliguria, air kencing kurang dari 500 cc/24 jam (Manuaba, 2006).

Pada pemeriksaan fisik umum lainnya seperti pemeriksaan retina didapatkan spasme arteriolar dan kilauan retina dapat terlihat, selain itu juga refleks tendon profunda (lutut dan kaki) didapatkan hiperefleksi dan klonus merupakan petunjuk dari peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat dan mungkin meramalkan suatu kejang eklampsia (Supriyadi dan Gunawan, 2001).

4

Pada pemeriksaan abdomen dapat dijumpai rasa sakit daerah hepar merupakan suatu tanda potensial yang tidak menyenangkan dari preeklampsia berat dan dapat meramalkan ruptur dari hepar. Pemeriksaan uterus penting untuk menilai umur kehamilan, adanya kontraksi uterus dan presentasi janin. Selain itu juga pada pemeriksaan pelvis yaitu keadaan serviks dan stasi dari bagian terbawah merupakan pertimbangan yang penting dalam merencanakan kelahiran per vaginam atau per abdominam (Supriyadi dan Gunawan, 2001).

H. KomplikasiNorwitz dkk (2008) menguraikan komplikasi dalam jangka pendek dan jangka panjang.Komplikasi jangka pendek seperti:

− Gagal ginjal (1,8%), oliguria

Wiknjosastro (2007) mengemukakan bahwa hal ini karena endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya.

− PJT, oligohidramnion, intake plasenta, abruption plasenta, insufisiensi uteroplasenta, prematuritas dan perdarahan pasca persalinan

− Eklampsia (1%), stroke, kematian ibu

− Hipertensi tak terkontrol, HELLP (hemolisis, enzim hati meningkat, trombosit rendah) (4%)

− Edema paru (2%), aspirasi bronkial dan ARDS

− Cedera hepatoseluler, gagal hati, ruptur hati dan perlemakan hati

Komplikasi jangka panjang seperti:

− Hampir selalu menyembuh sepenuhnya (dengan perkecualian cedera serebrovaskular)

− Tidak ada peningkatan risiko hipertensi kronik

− Tidak membuat penggunaan pil kontrasepsi oral dilarang

− Peningkatan risiko preeklampsia/eklampsia pada kehamilan berikutnya (+25%) bergantung pada keparahan, usia gestasi dan tekanan dari kondisi medis yang mendasari penyakit ini

− Tingkat kekambuhan untuk eklampsia adalah 10%

− Peningkatan risiko komplikasi obstetric lain dalam kehamilan berikutnya (abruptio plasenta, PJT, persalinan preterm, peningkatan mortalitas perinatal).

Selain itu juga terdapat komplikasi lain menurut Wiknjosastro (2007) antara lain lidah tergigit, truma dan fraktura karena jatuh akibat kejang-kejang pneumonia, dan DIC (disseminated intravascular coagulation) serta Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterine.

I. PrognosisEklampsia di Indonesia masih merupakan penyakit pada kehamilan yang meminta korban

besar dari ibu dan bati. Dari berbagai pengumuman, diketahui kematian ibu berkisar antara 9,8% - 25,5% sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yakni 42,2% - 48,9%. Sebaliknya, kematian ibu dan bayi di negara maju lebih kecil. Tingginya kematian ibu dan anak di negara-negara yang kurang maju disebabkan oleh kurang sempurnanya pengawasan antenatal dan natal; penderita-penderita eklampsia sering terlambat mendapatkan pengobatan yang tepat. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, dekompensasio kordis dengan edema paru-paru, payah-ginjal, dan masuknya isi lambung ke dalam jalan pernapasan waktu kejangan.

Kematian bayi disebabkan terutama oleh hipoksia intrauterin dan prematuritas. Berlawanan dengan yang sering diduga, preeklampsia dan eklampsia tidak pada penderita yang mengalami eklampsia pada kehamilan pertama, frekuensi hipertensi 15 tahun kemudian atau lebih tidak lebih tinggi daripada mereka yang hamil tanpa eklampsia (Wiknjosastro, 2007).

5

J. PencegahanKarena tidak ada penyebab spesifik preeklampsia-eklampsia yang diketahui, pencegahan

hanya dapat dicapai secara umum dengan memberikan perawatan prenatal berkualitas tinggi. Diet selama hamil harus tinggi protein dan mengandung cukup vitamin dan mineral. Pasien sebaiknya diperbolehkan untuk mencapai kenaikan sekitar 12 kg (25 pon) dari berat badan idealnya sebelum hamil. Asupan garam dalam jumlah sedang diperbolehkan. Diuretika sebaiknya tidak digunakan. Diagnosis dini dan penatalaksanaan gejala-gejala prodromal yang efektif akan mencegah preeklampsia klinis pada trimester ketiga.

Akhir-akhir ini sudah diselidiki dua upaya pencegahan dan laporan awal menunjukkan bahwa kedua upaya ini menyebabkan penurunan insiden preeklampsia. Salah satunya adalah penggunaan aspirin profilaksis prenatal untuk menghambat siklooksigenase trombosit, sehingga menghambat sintesis tromboksan A2. Dosis yang dianjurkan adalah 80 mg setiap dua hari sekali sampai 150 mg setiap hari tetapi hubungan dosis-efek terapeutik tetap belum jelas. Karena itu, meskipun menjanjikan, penggunaan aspirin secara luas sebagai upaya pencegahan tidak dianjurkan.

Cara pencegahan lainnya adalah suplemen kalsium prenatal 600 mg sampai 1,5 g/hari. Mereka yang mendapat kalsium mengalami penurunan kepekaan pembuluh darah terhadap angiotensin II dan setidaknya menurunkan 50% kejadian preeklampsia (Benson dan Pernoll, 2009).

6

BAB III

KESIMPULAN

Implikasi bagi praktek

Saat ini ada cukup bukti untuk mendukung merekomendasikan istirahat atau pembatasan aktivitas untuk wanita dengan tekanan darah normal untuk mengurangi risiko pre-eklampsia dan komplikasinya. Dengan tidak adanya bukti tersebut, apakah wanita beristirahat atau mengurangi aktivitas fisik mereka selama kehamilan harus menjadi masalah pilihan pribadi.

Implikasi untuk penelitian

Setiap percobaan lebih lanjut harus besar, dan harus mengumpulkan informasi tentang kematian perinatal dan morbiditas, morbiditas ibu, efek buruk yang terkait dengan istirahat, pandangan perempuan tentang pembatasan kegiatan, dan biaya. Ujian juga harus menjelaskan tingkat dasar perempuan aktivitas, durasi yang mereka beristirahat, dan apakah mereka mampu untuk beristirahat selama periode waktu yang dialokasikan.

7

DAFTAR PUSTAKA

1. Benson, R.C., Pernoll, M.L., 2009, Buku Saku Obstetri dan Ginekologi, Ed. 9., 370-3712. Brinkman, C.R., 2001, Ilmu Kedokteran Ibu-Janin, Bagian 2, 1833. Caetano M, Ornstein MP, Von Dadelszen P, HannahME, Logan A, Gruslin A, et al.A survey

of Canadian practitioners regarding the management of the hypertensive disorders of pregnancy. Hypertension in Pregnancy 2004;23(1):61–74.Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D., 2006. Williams Obstetrics, 21st ed, McGraw-Hill Companies, 645

4. Dekker G.A., Sibai B.M., Ethiology and Pathogenesis of Preeclampsia : Current Concept. Am. J. Obstet Gynecol 1998; 179: 1359-75

5. Department of Health, Scottish Executive Health Department and Department of Health, Social Services, Public Safety. Northern Ireland. Why mothers die. The sixth report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 2000-2002. London: RCOG Press, 2002.

6. Engel, S.M., Janevic, T.M., Stein, C.R., Savitz, D.A., 2008, Preeclampsia, and Infant Health Outcomes in New York City, American Journal of Epidemiology, 4

7. Guyton, A.C., Hall, J.E., 2008, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC. Hal. 238-2398. Hassan, R., Alatas, H., 2005, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 11. INFOMEDIKA:

Jakarta. Hal. 1051-1052, 1055-10569. Haryono, R., 2006, Upaya Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka Kematian ibu pada

Penderita preeklampsia dan Eklampsia, USU Repository, 410. Herrera JA. Nutritional factors and rest reduce pregnancy induced hypertension and pre-

eclampsia in positive roll-over test primigravidas. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1993;41:31–5.Gifford RWJr, August PA, Cunningham G, Green LA, Lindhemier MD, McNellis D, et al.Report of the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183

11. Jammeh, A., Vangen, S., Sundby, J., 2010, Stillbirths in Rural Hospitals in The Gambia, Hindawi Publishing Corporation, 3

12. Klaus, M.H., 1998, Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi / Marshal H. Klaus & Aurey A. Fanaroff ; editor edisi bahasa Indonesia : Achmad Surjono Ed. 4-EGC, Jakarta, 100-133

13. Lim, K.H., Steinberg, G., 2010, Preeclampsia, Medscape Education, 314. Manuaba, I.B.G., 2006. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.

EGC: Jakarta. Hal. 403-423Maloni JA, Cohen WA, Kane JH. Prescription of activity restriction to treat high-risk pregnancies. Journal of Womens Health 1998;7(3): 351–8.Mochtar, R., 1998, Sinopsis Obstetri, Jilid I edisi II, EGC: Jakarta

15. Meher S, Duley L, Prevention of Pre-eclampsia Cochrane Review Authors. Interventions for preventing pre-eclampsia and its consequences: generic protocol. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD005301] Goldenberg R, Cliver S, Bronstein J, Cutter G, Andrews W, Mennemeyer S. Bed rest in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1994;84:131–6

16. Norwitz, E.R., Scharge, J.O., 2008, At a Glance OBSTETRI DAN GINEKOLOGI. Penerbit Erlangga, 41

8

17. Roudbari, M., Yaghmaei, M., Soheili, M., 2007, Prevalence and Risk Facors of Low Birth Weight Infant in Zahedan, Islamic Republic of Iran, Eastern Mediterranean Health Journal, 5

18. Suhardjono, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Hipokrates : Jakarta. Hal. 614-615

19. Supriyadi, E., Gunawan, M., 2001, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi.

EGC: Jakarta.Hal. 236-241

20. Velez, M.P., Santos, I.S., Matijasevich, A., Gigante, D., Goncalves, H., Barros, F.C., Victora,

C.G., 2009, Maternal Low Birth Weight and Adverse Perinatal Outcomes, Rev Panam Salud

Publica, 1

21. Wahdi, 2000, Kematian Maternal Di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun 1996-1998,

Majalah Obstetri Dan Ginekologi Indonesia, 24, 165-170

22. Wiknjosastro H., 2007, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono P: Jakarta. Hal. 297, 777, 782

23. World Health Organization International Collaborative Study of Hypertensive Disorders in Pregnancy. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1988;158:80–3.

24. Zahariah, S., 2010, Hubungan Antara Derajat Preeklampsia dengan Kejadian BBLR di VK-IRD RSU Dr. Soetomo SurabayaTahun 2009, FK UNAIR, 1

9