Pedoman Perawatan Untuk Tatalaksana Dermatitis AtopikBagian 2. Manajemen Dan Tatalaksana Dermatitis Atopik Dengan Terapi Topikal

Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronik dan sering terjadi, disertai gatal dan dapat mempengaruhi semua kelompok umur. Pedoman berbasis bukti ini membahas pertanyaan-pertanyaan klinis penting yang sering timbul dalam tatalaksana dermatitis atopik. (Tabel 1). Pedoman ini merupakan bagian kedua dari empat pedoman tatalaksana dermatitis atopik dengan intervensi nonfarmakologis dan terapi farmakologis topikal. Saran tentang dosis dan cara memonitor yang diberikan dalam pedoman ini telah berdasarkan tinjauan pustaka yang tersedia.

Kata kunci : antihistamin; antimikroba; dermatitis atopik; bathing; penghambat kalsineurin; kortikosteroid; emolien; topikal; kompres basah.

SangkalanKepatuhan terhadap pedoman ini tidak menjamin keberhasilan perawatan pada semua situasi pasien dermatitis atopik. Selain itu, pedoman ini tidak boleh diartikan sebagai aturan standar perawatan dermatitis atopik, atau dianggap sebagai cara yang tepat dalam perawatan, atau dianggap sebagai cara perawatan ekslusif lainnya yang langsung diikuti saja untuk memperoleh hasil yang sama. Keputusan akhir dalam pemberian terapi khusus harus tetap dilakukan oleh dokter sesuai dengan keadaan pasien, variabilitas dan sifat biologi dari penyakitnya. Pada saat pembuatan pedoman ini, tinjauan pustaka yang digunakan adalah data terbaik yang tersedia. Hasil penelitian selanjutnya, mungkin memerlukan data ini sebagai acuan untuk menggambarkan data baru.

Ruang LingkupPedoman ini ditujukan untuk manajemen dermatitis atopik pada anak-anak dan dewasa (AD: eksim atopik) pada semua tingkat keparahan. Pengobatan untuk bentuk dermatitis lainnya, seperti dermatitis iritan dan dermatitis kontak alergi tanpa adanya AD, dikeluarkan dari ruang lingkup data ini. Rekomendasi manajemen dan tatalaksana AD ini dibagi dalam 4 bagian berdasarkan luasnya topik, dan merupakan pembaruan serta perluasan informasi klinis dari penelitian sebelumnya yang dipublikasikan pada tahun 2004. Dokumen ini merupakan bagian kedua dari seri pedoman. Pedoman bagian kedua ini membahas penggunaan pendekatan nonfarmakologik (cth. Pelembab, bathing, dan kompres basah), bersamaan dengan farmakologi topikal, termasuk kortikosteroid, calcineurin inhibitor, antimikroba, dan antihistamin.

MetodeSuatu kelompok kerja yang terdiri atas ahli dermatitis atopik yang telah diakui, melakukan rapat untuk menentukan peserta dan ruang lingkup pedoman, dan untuk mengidentifikasi pertanyaan klinis penting yang berhubungan dengan penggunaan terapi topikal dalam manajemen AD (Tabel 1). Anggota kelompok kerja ini menyelesaikan penyingkapan terhadap pertanyaan-pertanyaan klinis penting. Lalu, penyingkapan ini diperbaharui dan ditinjau kembali untuk menjadi konflik potensial yang menarik selama perkembangan pedoman. Jika suatu konflik terjadi, anggota kelompok kerja menarik dirinya dari diskusi dan memberikan rekomendasi lain yang dianggap lebih penting dan berhubungan dengan area topik pembahasan. Pendekatan berbasis bukti yang digunakan dalam pedoman ini diperoleh dari suatu pencarian sistematik berupa PubMed, Perpustakaan Cochrane, dan data Global Resource for Eczema Trials dari November 2003 hingga November 2012 untuk pertanyaan klinis yang ditujukan pada versi sebelumnya dari pedoman yang diterbitkan pada tahun 2004, dan 1964 sampai 2012 untuk semua pertanyaan klinis yang teridentifikasi. Pencarian terbatas untuk dipublikasikan dalam bahasa Inggris. Medical subject headings (MeSH) digunakan dalam berbagai macam kombinasi pada literatur-literatur termasuk : dermatitis atopik, eksim atopik, agen topikal, topikal, nonfarmakoogik,barrier, emolien, pelembab, bathing, minyak, kortikosteroid topikal, hidrokortison, calcineurin inhibitor, takrolimus, pimecrolimus, coal tar, fosfodiesterase inhibitor, antimikroba, antiseptik, retapamulin, triklosan, chlorhexidin, beta-thujaplicin, mupirocin, triklokarban, sabun antibakteri, antibiotik topikal, asam pseudomonik, dan pottasium permanganat.Ada 1789 abstrak yang awalnya dinilai untuk diinklusikan sebagai sumber dalam pembuatan pedoman ini. Setelah pemindahan duplikasi data, ada 246 data ditahan untuk ulasan akhir berdasarkan relevansi dan tingkat tinggi dari bukti yang tersedia untuk pertanyaan klinis yang diuraikan. Tabel bukti yang dihasilkan untuk penelitian ini dan digunakan oleh kelompok kerja dalam pengembangan rekomendasi. Pedoman AD yang sebelumnya dipublikasikan oleh The American Academy of Dermatology (AADs) juga dievaluasi, sebagai pedoman terkini pada AD.Bukti yang ada dievaluasi dengan menggunakan sistem terpadu yang disebut Strenght of Taxonomy dikembangkan oleh editor dokter keluarga AS dan jurnal perawatan primer (yaitu, American Family Physician, Family Medicine, Journal of Family Practice, dan BMJ USA). Bukti itu dinilai menggunakan skala 3-point berdasarkan kualitas metodologi penelitian (misalnya, acak control trial [RCT], kasus-kontrol, prospektif/kohort retrospektif, seri kasus), dan fokus keseluruhan penelitian (yaitu, diagnosis , pengobatan/pencegahan/ screening, atau prognosis) sebagai berikut:I. Bukti kualitas-bagus orientasi-pasien (ie, bukti pengukuran hasil bahwa masalah pasien: morbiditas, mortalitas, peningkatan gejala, pengurangan biaya, dan kualitas hidup).II. Bukti Kualitas-terbatas orientasi-pasienIII. Bukti lainnya termasuk pedoman konsensus, opini, penelitian kasus, atau bukti berbasis penyakit (cth: bukti pengukuran intermediate, fisiologik, atau pengganti titik akhir yang mungkin atau kemungkinan tidak merefleksikan peningkatan pada keluaran pasien).Rekomendasi klinis telah dikembangkan berdasarkan pada bukti terbaik yang tersedia pada tabel dalam pedoman. Hal ini diperingkatkan sebagai berikut:A. Rekomendasi berdasarkan pada konsisten dan bukti kualitas-baik orientasi-pasien.B. Rekomendasi berdasarkan inkonsisten atau bukti kualitas-bagus orientasi-pasien.C. Rekomendasi berdasarkan pada konsensus, opini, penelitian kasus, atau bukti berbasis-penyakit.Dalam situasi di mana data yang berbasis bukti didokumentasikan tidak tersedia, pendapat ahli digunakan untuk menghasilkan rekomendasi klinis. Pedoman ini telah dikembangkan sesuai dengan AAD/AAD Association Administrative Regulation for Evidence-based Clinical Practice Guideliness (versi yang disetujui Mei 2010), yang termasuk kesempatan untuk review dan komentar oleh seluruh anggota AAD serta akhir dan persetujuan oleh Dewan Direksi AAD. Pedoman ini dianggap masih berlaku selama jangka waktu 5 tahun sejak tanggal penerbitan, kecuali dtegaskan, diperbarui, atau pensiun pada atau sebelum waktu itu.

DEFINISIDermatitis atopik adalah peradangan kulit kronik, disertai gatal, yang umumnya sering terjadi pada anak-anak, tapi juga banyak terjadi pada orang dewasa. AD sering berhubungan dengan peningkatan kadar (IgE) dalam serum dan adanya riwayat alergi tipe I, rinitis alergi, dan asma pada keluarga ataupun pada penderita. Ekzema atopik merupakan istilah yang dipakai sebagai sinonim dermatitis atopik.

PENDAHULUANAgen topikal adalah terapi utama AD. Bahkan dalam kasus yang lebih berat membutuhkan terapi sistemik atau fototerapi, terapi ini sering digunakan secara bersama dengan modalitas tersebut. Meskipun dibahas dalam subbagian terpisah, agen topikal dari beberapa kelas sering digunakan sebagai terapi kombinasi, hal ini dikarenakan tiap-tiap obat menangani aspek yang berbeda dari AD patogenesis. Setiap kelas pengobatan dibahas mekanisme kerjanya dan indikasi utama dalam terapi, dan saran tentang dosis dan pemantauan yang digunakan dalam pedoman telah berdasarkan bukti yang ada.

INTERVENSI NONFARMAKOLOGIKPelembabXerosis merupakan salah satu gambaran klinis kardinal AD dan dihasilkan dari disfungsional sawar (barrier) epidermis. Pelembab topikal digunakan untuk mengatasi xerosis dan kehilangan air transepidermal, dengan agen tradisional yang mengandung berbagai jumlah bahan emolien, oklusi, dan/atau humektan. Walaupun pelembab dapat mempertahankan hidrasi kulit, hal ini hanya memberikan efek sementara, sedangkan komponen pengobatan lain dapat memberikan manfaat utama. Emolien (misalnya, glikol dan gliseril stearat, sterol kedelai) melumasi dan melembutkan kulit, agen oklusif (misalnya, petrolatum, dimethicone, minyak mineral) membentuk lapisan untuk menghambat penguapan air, sedangkan humektan (misalnya, gliserol, asam laktat, area) menarik dan menahan air.Penerapan penggunaan pelembab meningkatkan hidrasi kulit, hal ini diukur secara subjektif oleh pasien dan obyektif dengan penilaian kapasitansi atau konduktansi dan dengan mikroskop. Selain itu, sejumlah uji klinis telah menunjukkan bahwa pelembab mengurangi gejala dan tanda-tanda AD, termasuk pruritus, eritema, fisura, dan likenifikasi. Oleh karena itu, pelembab dapat mengurangi peradangan dan keparahan AD. Selanjutnya, penggunaan pelembab menurunkan jumlah pengobatan dengan antiinflamasi yang digunakan untuk mengendalikan penyakit ini, seperti yang ditunjukkan dalam 3 RCTs. Pelembab dapat menjadi pengobatan utama untuk penyakit dermatitis atopik ringan dan harus menjadi bagian dari rejimen pengobatan penyakit D.A sedang dan berat. Pelembab juga merupakan komponen penting dari pengobatan dan pencegahan pemeliharaan flare (dibahas lebih lanjut dalam bagian 4 dari panduan ini). Oleh karena itu pelembab merupakan landasan terapi AD dan harus dimasukkan dalam rencana pengobatan (rekomendasi dirangkum pada Tabel II dan tingkat bukti diringkas dalam Tabel III).

Penelitian sistematis memiliki kekurangan dalam menentukan jumlah optimal atau frekuensi untuk aplikasi penggunaan pelembab. Hal ini menyebabkan pemikiran bahwa penggunaan pelembab secara berulang dan sering perlu dilakukan hingga xerosis minimal. Pelembab tradisional diformulasikan ke dalam berbagai bentuk, termasuk krim, salep, minyak, gel, dan lotion. Sebagian salep memiliki keuntungan tidak mengandung bahan pengawet yang dapat menyebabkan rasa tersengat pada kulit, namun salep mungkin terlalu berminyak untuk beberapa pasien dengan AD. Lotion memiliki kandungan air yang lebih tinggi yang dapat menguap dan mungkin kurang cocok pada mereka dengan xerosis signifikan.Prescription emollient devices (PEDs) adalah kelas agen topikal baru yang dirancang untuk kerusakan spesifik sawar kulit yang ditemukan pada AD. PEDs memiliki rasio yang berbeda dari lipid, ia meniru komposisi endogen dan krim yang mengandung palmitoylethanolamide, asam glycyrrhetinic, atau hydrolipids lainnya. PEDs umumnya direkomendasikan untuk 2 atau 3 kali penggunaan sehari-hari tergantung pada agen tertentu. Meskipun ada beberapa bukti bahwa PEDs juga mengurangi gejala dan tanda AD, termasuk xerosis dan peradangan, pengunaan PEDs hanya telah diuji pada sejumlah kecil penelitian terkontrol. PEDs disetujui sebagai 510 (k) perangkat medis berdasarkan pernyataan bahwa mereka mengkaktifkan peran struktural fungsi sawar kulit dan tidak memberi efek tindakan kimia. Proses persetujuan ini membutuhkan penunjang data klinis yang lebih sedikit daripada yang dibutuhkan untuk persetujuan Food and Drug Administration. Selain itu, agen ini lebih mahal, meskipun mereka dianggap pengobatan ajuvan yang aman. Sekarang ada beberapa pelembab yang mengandung ceramides dan / atau produk rincian filaggrin yang tersedia pada tabel, meskipun komposisi tidak selalu sama dengan orang-orang dari PEDs.Percobaan Head-to-head antara produk pelembab khusus yang sedikit jumlahnya, dan pilihan lainnya sampai saat ini belum menunjukkan keunggulan yang satu terhadap yang lainnya, termasuk PEDs. Satu penelitian yang dilakukan pada 39 subjek dengan klasifikasi AD ringan sedang tidak ditemukan perbedaan keefektifan antara glycyrrhetinic acid-mengandung krim hidrolipid, krim 3 : 1 : 1 ceramide : kolesterol : asam lemak bebas krim dan over-the-counter pelembab petroleum pelindung kulit bila digunakan untuk 3 minggu. Penelitian lain menunjukkan paritas yang sama untuk krim pelembab over-the-counter berbasis minyak dan palmitoylethanolamide mengandung PED selama penggunaan 4 minggu terapi. Oleh karena itu, pilihan agen pelembab sangat tergantung pada keadaan pasien. Agen yang ideal harus aman, efektif, murah, dan bebas dari aditif, wewangian, parfum, serta agen sensitisasi potensial lainnya. Tetapi terlepas dari produk tertentu yang digunakan, pelembab untuk mengatasi sawar yang rusak merupakan konsep terapi penting mengingat pemahaman kita tentang patogenesis AD. Percobaan juga dilakukan untuk menguji apakah perlindungan kulit dan Penggunaan pelembab sejak lahir mengurangi kemungkinan perkembangan AD pada genetik bayi.

Praktek Bathing termasuk Tambahannya (Aditif)Bathing dapat memiliki efek yang berbeda pada kulit tergantung pada cara yang dilakukan. Bathing dengan air dapat melembabkan kulit dan menghilangkan sisik, kerak, iritasi, dan alergi, yang dapat membantu untuk pasien dengan AD. Namun, jika air dibiarkan menguap dari kulit, kehilangan air transepidermal lebih besar terjadi. Oleh karena itu, penerapan pelembab segera setelah bathing diperlukan untuk mempertahankan status hidrasi yang baik.Ada beberapa data objektif yang menentukan praktik bathing terbaik, dan yang paling rekomendasi berasal dari konsensus ahli dan pengalaman pribadi. Rekomendasi dari kelompok kerja saat ini dirangkum dalam Tabel II (Tingkat bukti dalam Tabel III). Meskipun 1 Survei anak menemukan bahwa lebih banyak pasien dengan bathing AD sebagai lawan untuk bathing di bak, lebih dari 80% dari subjek lebih tua dari 5 tahun, kemungkinan mempengaruhi hasil, dan tidak ada penelitian banding yang menyarankan salah satu bentuk khusus dari bathing itu baik. Juga tidak ada frekuensi yang jelas atau durasi bathing yang optimal bagi mereka dengan AD. Namun, umumnya direkomendasikan bahwa bathing sehari sekali dilakukan untuk menghilangkan kerak serosa, seperti selama pelembab seperti di atas; durasi harus dibatasi untuk periode waktu yang singkat (misalnya, 5-10 menit) dengan menggunakan air hangat. Jika ada daerah kulit secara signifikan meradang, berendam dalam air biasa selama 20 menit diikuti dengan aplikasi langsung dari terapi anti-inflamasi farmakologis (misalnya, kortikosteroid topikal [TCS]) ke situs-situs tersebut, tanpa mengeringkan, merupakan ukuran perawatan membantu. ''Rendam dan smear'' Teknik ini dapat meningkatkan respon dalam kasus di mana antiinflamasi topikal saja tidak cukup.Terbatasnya penggunaan pembersih non sabun dengan pH netral hingga rendah, hipoalergenik, dan bebas pewangi dianjurkan. Sabun terdiri dari surfaktan yang berinteraksi dengan protein dan lipid stratum korneum, tetapi dengan cara menyebabkan kerusakan, kulit kering, dan iritasi. Kebanyakan sabun bersifat pH alkali, sedangkan pH normal kulit adalah 4-5,5. Sebaliknya, sabun berbasis non surfaktan dan deterjen sintetik (syndets) sering direkomendasikan untuk toleransi yang lebih baik, meskipun ini didasarkan pada hanya beberapa penelitian klinis yang mendukung.Dengan pengecualian pemutih, yang dibahas secara rinci di bawah, data terbatas pada penambahan minyak, emolien, dan aditif lain yang terkait dengan air bathing dan manfaatnya bagi AD. Jumlah emolien diendapkan pada kulit melalui bathing aditif cenderung lebih rendah daripada yang aplikasi langsung. Tidak ada RCT yang diterbitkan telah diuji manfaat klinisnya dengan bathing emolien yang diterapkan secara langsung setelah bathing. Dengan demikian, pada saat ini, penggunaan rutin aditif bathing tidak dapat direkomendasikan. Penggunaan asam mata air untuk bathing (balneotherapy) juga bukti pendukung terbatas. Penggunaan perangkat air pelunakan juga belum terbukti memiliki manfaat atas penggunaan air biasa.

Terapi Balut BasahTerapi Balut-basah (WWT) merupakan salah satu metode untuk mengurangi keparahan AD dengan cepat, dan sering digunakan dalam pengaturan flare yang signifikan dan/atau penyakit bandel. Ini dapat dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap. Kebanyakan menggunakan teknik agen topikal yang ditutupi oleh dibasahi lapisan pertama perban tubular, kasa, atau setelan katun, diikuti oleh kedua/ lapisan luar kering. Untuk penyakit yang lebih umum, 2 lapisan pakaian noniritan dapat juga disiapkan. WWT tampaknya membantu melalui agen topikal untuk meningkatkan penetrasi, penurunan kehilangan air, dan menyediakan penghalang fisik terhadap goresan. Balutan bisa dipakai dari beberapa jam sampai 24 jam pada suatu waktu, tergantung pada toleransi pasien. Kebanyakan menyarankan beberapa hari penggunaan, meskipun beberapa penelitian lanjutan WWT sampai 2 minggu.

Dalam 2 percobaan perbandingan, penerapan TCS dengan balut basah lebih mujarab ketimbang hanya menggunakan pelembab dengan balutan. Perawatan harus diambil, namun, ketika kortikosteroid-potensi yang lebih tinggi diterapkan di bawah balutan, seperti penyerapan meningkat dan dapat menyebabkan sumbu penekanan hipotalamus-hipofisis-adrenal, terutama jika digunakan secara luas pada kulit. Penurunan sementara dalam kadar serum kortisol pagi hari telah dilaporkan, meskipun pengobatan singkat penggunaan belum dikaitkan dengan penekanan adrenal berkepanjangan. Dua penelitian menunjukkan bahwa risiko ini bisa dikurangi dengan membatasi aplikasi sehari sekali atau dengan cara pengenceran ampuh TCS 10% atau bahkan 5% dari kekuatan asli mereka. Beberapa memilih untuk menggunakan potensi rendah hingga menengah TCS bukan dilusi. Potensi peningkatan risiko infeksi telah dibangkitkan dengan menggunakan intermediate sampai potensi tinggi steroid topikal pada WWT, meskipun data jarang dan bertentangan mengenai kejadian yang sebenarnya.

KORTIKOSTEROID TOPIKALTCS digunakan dalam tatalaksana AD pada orang dewasa dan anak-anak dan merupakan andalan terapi anti-inflamasi. Mereka bertindak pada berbagai sel kekebalan, termasuk limfosit T, monosit, makrofag, dan sel dendritik, mengganggu proses antigen dan menekan pelepasan sitokin proinflamasi. Mereka biasanya dimasukkan ke dalam rejimen pengobatan setelah kegagalan lesi untuk menanggapi perawatan kulit yang baik dan biasa menggunakan pelembab saja.

EfikasiTCS telah digunakan untuk mengobati AD selama lebih dari 60 tahun. Keberhasilan mereka telah dibuktikan dengan berbagai persiapan dan kekuatan, dengan lebih dari 110 RCT yang berbeda dilakukan sampai saat ini. Mereka umumnya standar terapi topikal anti-inflamasi yang lain dibandingkan. Selain mengurangi tanda-tanda AD akut dan kronis, beberapa percobaan telah ditampilkan penurunan pruritus dengan aplikasi mereka. TCS digunakan untuk kedua penyakit radang aktif dan untuk pencegahan kekambuhan. Uji komparatif terbatas dalam durasi dan lingkup (yaitu, mereka terutama melibatkan 2, dan kadang-kadang 3, agen), dan sebagai hasilnya, tidak ada data untuk mendukung 1 atau beberapa agen tertentu sebagai lebih mujarab daripada yang lain. Preferensi kendaraan pasien, bersama dengan biaya dan ketersediaan, sering menentukan pilihan mereka. Ringkasan rekomendasi tentang TCS digunakan adalah IV pada Tabel, dengan tingkat bukti dalam Tabel III.DosisTCS dikelompokkan menjadi 7 kelas, dari sangat rendah / potensi terendah (VII) dengan potensi yang sangat tinggi (I), berdasarkan vasokonstriksi. Table V menyediakan beberapa contoh perwakilan agen yang tersedia di masing-masing kelas. Ada kekurangan penelitian yang meneliti berbagai dosis TCS dalam jumlah besar pasien dan dengan kurangnya optimal, variabilitas yang besar didirikan pada dosis ada. Beberapa menggunakan ledakan pendek dari tinggi-potensi TCS dengan cepat mengendalikan penyakit aktif, diikuti oleh lancip cepat dalam potensi, sedangkan yang lain menggunakan agen terendah-potensi dianggap diperlukan dan menyesuaikan ke atas hanya jika ini gagal.Tidak ada standar universal untuk kuantitas aplikasi,, meskipun metode yang disarankan termasuk penggunaan unit jari dewasa (jumlah dari interphalangeal sendi distal ujung jari, atau sekitar 0,5 g, yang diterapkan di area yang sama dengan 2 telapak tangan orang dewasa), mengikuti aturan 9 yang mengukur persen daerah yang terkena, dan penggunaan grafik yang mengusulkan jumlah berdasarkan usia pasien dan situs tubuh.Anak-anak memiliki luas permukaan tubuh proporsional lebih besar untuk rasio berat, dan sebagai hasilnya, memiliki tingkat lebih tinggi dari penyerapan untuk jumlah yang sama diterapkan. Tetapi selama flare akut yang signifikan, penggunaan potensi intermediate atau tinggi TCS untuk pengobatan singkat mungkin tepat untuk mendapatkan kontrol gejala yang cepat, bahkan pada anak-anak. Namun, untuk pengelolaan jangka panjang, kortikosteroid paling ampuh yang efektif harus digunakan untuk meminimalkan risiko efek samping. Hati-hati yang lebih besar mengenai potensi TCS juga dibutuhkan ketika merawat situs kulit tipis (yaitu, wajah, leher, dan kulit lainnya lipatan), di mana ada penetrasi yang lebih besar dan kemungkinan lebih tinggi untuk penyerapan sistemik. Hal ini penting untuk memantau kuantitas TCS digunakan dari waktu ke waktu, yang dapat mempengaruhi efektivitas dan keamanan.Frekuensi AplikasiKebanyakan penelitian tentang khasiat TCS dalam tatalaksana AD melibatkan aplikasi dua kali sehari. Kebanyakan praktek klinis umum dan juga umumnya frekuensi yang direkomendasikan. Namun, ada bukti yang menunjukkan bahwa aplikasi sehari sekali beberapa kortikosteroid kuat mungkin seefektif aplikasi dua kali sehari. Beberapa formulasi baru juga menggunakan aplikasi sehari sekali.Untuk flare akut, penggunaan TCS dianjurkan setiap hari sampai lesi inflamasi yang signifikan ditingkatkan dan kurang tebal, sampai beberapa minggu pada waktu. Setelah mendapatkan kontrol wabah, tujuannya adalah untuk memperpanjang periode sampai flare berikutnya. Sebelumnya, penggunaan TCS dihentikan pada perbaikan gejala dan tanda-tanda penyakit, beralih ke penggunaan pelembab saja dan mengadakan kembali TCS hanya dengan kekambuhan berikutnya. Namun, dalam tahun terakhir, pendekatan yang lebih proaktif untuk pemeliharaan telah menganjurkan untuk pasien yang sering, berulang pada situs tubuh yang sama. Ini memerlukan aplikasi yang dijadwalkan dari TCS sekali untuk dua kali seminggu di lokasi-lokasi tertentu, metode yang telah mengurangi tingkat kekambuhan dan peningkatan waktu untuk flare pertama relatif terhadap penggunaan pelembab saja (akan dibahas lebih lanjut dalam bagian 4 pedoman ini).

Efek Samping dan MonitoringKejadian efek samping yang dilaporkan dari TCS penggunaan rendah; Namun, kebanyakan penelitian gagal untuk menindaklanjuti pasien jangka panjang untuk komplikasi potensial. Efek samping kulit termasuk purpura, telangiectasia, striae, hipertrikosis fokus, dan acneiform atau erupsi seperti rosacea. Perhatian terbesar adalah atrofi kulit, yang dapat disebabkan oleh setiap TCS, meskipun agen-potensi yang lebih tinggi, oklusi, gunakan pada kulit yang lebih tipis, dan lebih tua meningkat usia pasien risiko ini. Banyak efek samping tersebut akan sembuh setelah menghentikan penggunaan TCS, tetapi mungkin mengambil bulan. Situs pengobatan harus dinilai secara teratur untuk efek samping ini, terutama dengan penggunaan agen lebih kuat. Aplikasi yang terus-menerus dari TCS untuk jangka waktu yang lama harus dihindari, untuk membatasi terjadinya perubahan negatif. Proaktif, satu sampai dua kali aplikasi mingguan pertengahan potensi TCS hingga 40 minggu belum menunjukkan dampak buruk dalam uji klinis.Aplikasi TCS pada lesi AD tidak mengurangi beban bakteri Staphylococcus aureus, kemungkinan melalui penurunan inflamasi sitokin yang menghambat produksi peptida antimikroba. Ada beberapa khawatir bahwa TCS dapat mengganggu proses penyembuhan luka dan re-epitelisasi, meskipun ekskoriasi dan lesi fisura harus dalam pengobatan mengingat bahwa inflamasi dan pruritus mengarah ke perubahan sekunder yang mendasari. Dermatitis kontak alergi/hipersensitivitas tipe IV dapat berkembang ke TCS atau bahan lain dalam formulasi mereka, seperti propilen glikol dan pengawet. Ini harus dipertimbangkan jika lesi gagal untuk merespon seperti yang diharapkan atau memburuk dengan aplikasi. Pengujian patch diperlukan untuk menentukan apakah alergi adalah senyawa steroid itu sendiri atau komponen kendaraan. Pengembangan takifilaksis menjadi perhatian bagi beberapa praktisi, di mana khasiat diperkirakan menurun dengan penggunaan berulang agen yang sama, walaupun data yang kurang untuk menunjukkan bahwa ini merupakan masalah klinis yang signifikan. Meskipun ada didokumentasikan risiko dengan menggunakan kortikosteroid sistemik, sebuah asosiasi antara penggunaan steroid topikal dan pengembangan katarak atau glaukoma tidak jelas. Meskipun demikian, meminimalkan penggunaan di situs periokular mungkin bijaksana.Kortikosteroid topikal diterapkan, khususnya agen tinggi dan sangat highepotency, dapat diserap pada tingkat yang cukup untuk menyebabkan efek samping sistemik. Risiko penekanan axis hipotalamus-hipofisis-adrenal rendah tetapi meningkat dengan terus digunakan, terutama pada individu yang menerima kortikosteroid secara bersamaan dalam bentuk lain (dihirup, intranasal atau oral). Seperti dibahas di atas, anak-anak lebih rentan sebagai akibat dari permukaan tubuh yang lebih besar untuk rasio berat. Ada juga beberapa kekhawatiran untuk efek negatif terhadap pertumbuhan linier, meskipun laporan telah memberikan kesimpulan campuran. Hiperglikemia dan hipertensi jarang dilaporkan.Sebuah tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa TCS keseluruhan memiliki profil keamanan yang baik. Tidak ada monitoring khusus untuk efek samping sistemik dianjurkan untuk pasien dengan AD saat ini. Namun, jika sumbu penekanan hipotalamus-hipofisis-adrenal adalah perhatian, ini dapat dinilai dengan melakukan tes stimulasi kortisol untuk memeriksa respon adrenal yang tepat. Sebagaimana dijelaskan dalam bagian 1 dari pedoman ini, beberapa anak dengan AD yang kurus akibat penyakit berat, meskipun penurunan pertumbuhan lebih lanjut harus meminta pertimbangan untuk penyelidikan.

Perhatian dengan Menggunakan TCsMeskipun bijaksana penggunaan TCS tentu diperlukan, pengakuan dibawah pengobatan akibat fobia steroid juga penting. Salah satu survei dari 200 pasien rawat jalan dermatologi dengan AD menemukan bahwa 72,5% khawatir tentang penggunaan TCS sendiri atau kulit anak mereka, dengan 24% mengakui ketidakpatuhan dengan terapi sebagai akibat dari masalah ini. Penelitian lain telah menunjukkan bahwa pengetahuan pasien terhadap kelas potensi steroid rendah dan mengarah ke penggunaan yang tidak. Dengan demikian, untuk mencapai respon yang baik, penting untuk mengatasi ketakutan tersebut dan keyakinan yang salah. Risiko yang terkait dengan penggunaan TCS tampil menjadi rendah dengan aplikasi yang sesuai dan pilihan potensi, dikombinasikan dengan periode tidak digunakan. Sebuah kekuatan yang lebih tinggi dari rekomendasi (dari tingkat bukti aktual) karena itu ditempatkan pada konseling, karena manfaat lebih besar daripada risiko.

INHIBITOR CALCINEURIN TOPIKALInhibitor kalsineurin topikal (TCI) adalah kelas kedua terapi anti-inflamasi yang diperkenalkan pada tahun 2000. Mereka secara alami diproduksi oleh bakteri Streptomyces dan menghambat aktivasi sel-T calcineurin dependent, menghalangi produksi sitokin pro-inflamasi dan mediator dari reaksi inflamasi AD. Mereka juga telah ditunjukkan untuk mempengaruhi aktivasi sel mast, dan takrolimus menurun baik jumlah dan kemampuan epidermal sel dendritik.

EfikasiDua TCI yang tersedia, topikal salep takrolimus (0,03% dan 0,1% kekuatan) dan pimecrolimus cream (kekuatan 1%). Kedua agen telah terbukti lebih efektif daripada kendaraan jangka pendek (3-12 minggu) dan jangka panjang (hingga 12 bulan) penelitian pada orang dewasa dan anak-anak dengan penyakit aktif. Skor evaluasi global dokter menunjukkan penurunan, seperti yang dilakukan daerah permukaan tubuh persen yang terlibat dan evaluasi pasien gejala dan tanda-tanda penyakit. Takrolimus telah disetujui untuk penyakit sedang sampai parah, sedangkan pimecrolimus diindikasikan untuk ringan sampai sedang AD, dan 6 minggu penelitian banding mendukung efek yang lebih besar untuk takrolimus selama periode waktu ini untuk semua keparahan AD.Sebuah meta-analisis dari 25 RCT ditemukan takrolimus 0,1% menjadi seefektif potensi intermediate TCS hidrokortison butirat 0,1%, sedangkan takrolimus 0,03% kurang efektif dibandingkan hidrokortison butirat 0,1% tetapi lebih efektif daripada rendah potensi TCS hidrokortison asetat 1 %. Krim pimekrolimus belum langsung dibandingkan dengan rendah potensi TCS, tetapi kurang efektif dibandingkan TCS menengah dan potensi tinggi. Ringkasan rekomendasi tentang TCI digunakan adalah pada Tabel VI, dengan tingkat Bukti pada Tabel III.

DosisDi Amerika Serikat, TCI disetujui sebagai terapi lini kedua untuk jangka pendek dan pengobatan kronis noncontinuous AD pada orang non immunocompromised yang telah gagal untuk menanggapi pengobatan resep topikal lainnya untuk AD, atau ketika pengobatan tersebut tidak bijaksana. TCI mendapatkan manfaat dari tidak membawa risiko atrofi kulit, dengan sedikit efek negatif pada kolagen sintesis dan ketebalan kulit. TCI karena itu dapat digunakan sebagai agen steroid-sparing dan penelitian jangka panjang untuk 12 bulan telah menunjukkan bahwa mereka mengurangi perlu untuk penggunaan TCS. Mereka juga telah terbukti lebih efektif dalam membalikkan atrofi kulit daripada vehikulum.

TCI memiliki penggunaan tertentu di lokasi kulit sensitif, seperti wajah dan lipatan kulit, di mana ada profil risiko yang merugikan lebih besar dengan TCS. Tiga penelitian pimekrolimus mencatat peningkatan yang lebih besar pada wajah dan leher dibandingkan dengan bagian tubuh lain dan dalam 1 RCT, subyek yang lebih mencapai dermatitis kelopak mata menggunakan pimekrolimus dibandingkan dengan vahikulum (45% vs 19%). Dalam 3 minggu RCT salep tacrolimus 0,1% dibandingkan dengan salep fluticasone 0,005% pada orang dewasa dengan AD sedang sampai berat pada wajah di mana pengobatan konvensional tidak efektif atau buruk ditoleransi, tacrolimus memberikan peningkatan yang lebih besar dalam skor keparahan dimodifikasi. Lebih sedikit pasien memilih untuk beralih dari tacrolimus ke flutikason daripada sebaliknya. Situasi list Box 1 TCI yang mungkin lebih baik untuk steroid topikal.Salep Tacrolimus 0,03% dan krim pimekrolimus diindikasikan untuk digunakan dalam usia individu 2 tahun dan lebih tua, sedangkan tacrolimus kekuatan 0,1% hanya disetujui pada mereka yang lebih tua dari 15 tahun. Namun, bukti dari uji klinis mendukung penggunaan yang aman dan efektif topikal tacrolimus 0,03% dan pimekrolimus pada anak-anak muda dari 2 tahun, termasuk pada bayi. Indikasi untuk tacrolimus didasarkan pada penelitian awal yang menunjukkan bahwa 0,03% dan 0,1% kekuatan sama-sama efektif dan aman pada anak-anak, meskipun kekuatan 0,1% menunjukkan keunggulan pada orang dewasa. Pengalaman klinis selanjutnya dengan penggunaan off-label tacrolimus 0,1% pada anak-anak telah membuat banyak orang percaya itu lebih efektif daripada formulasi 0,03%, tetapi ada kebutuhan untuk penelitian banding resmi tambahan.

Frekuensi AplikasiAplikasi dua kali sehari dari salep tacrolimus dan krim pimecrolimus secara signifikan lebih efektif mengurangi tanda-tanda peradangan, luas permukaan tubuh yang terkena, dan pruritus terkait daerah lesi di kepala/leher dan nonhead/leher lokasi dari kendaraan atau aplikasi sekali sehari pada orang dewasa, anak-anak, dan bayi. Proaktif, aplikasi intermiten TCI 2 sampai 3 kali seminggu ke daerah yang berulang penyakit juga telah terbukti efektif dalam mengurangi kekambuhan. Setelah mendapatkan kontrol penyakit akut, tacrolimus topikal (0,03% pada anak dan 0,1% pada orang dewasa) secara signifikan mengurangi jumlah eksaserbasi dibandingkan dengan vehikulum, dan meningkatkan waktu untuk eksaserbasi pertama dan jumlah hari bebas flare. Telah digunakan hingga 1 tahun dengan menggunakan strategi ini, tanpa efek samping yang signifikan dicatat.

Efek SampingEfek samping yang paling umum terlihat adalah reaksi lokal seperti menyengat dan rasa terbakar. Gejala-gejala ini lebih sering terlihat daripada dengan TCS, tetapi cenderung untuk mengurangi setelah beberapa aplikasi atau ketika pertama kali didahului oleh periode singkat penggunaan steroid topikal. Pasien harus dianjurkan efek samping ini untuk menghindari penghentian prematur pengobatan. Ada laporan yang tersebar dari dermatitis kontak alergi dan reaksi rosacea granulomatosa seperti yang disebabkan oleh TCI.Pasien dengan rasa terbakar dan/atau AD parah beresiko untuk infeksi sekunder akibat penyakit kulit (dibahas lebih lanjut di bawah ini di ''topikal Antimikroba dan Antiseptik''). Pengaruh kelanjutan pengobatan TCI pada lesi yang terinfeksi belum dipelajari, namun informasi resep menyudutkan penggunaannya selama infeksi akut. Seperti TCS, tacrolimus topikal diterapkan pada lesi yang tidak terinfeksi telah dikaitkan dengan penurunan kolonisasi Staphylococcus aureus, juga kemungkinan akibat dari berkurangnya peradangan dan disfungsi penghalang. Tidak ada peningkatan yang konsisten dalam prevalensi infeksi virus kulit telah dibuktikan dengan terus menerus atau penggunaan intermiten TCI hingga 5 tahun. Namun, dokter harus memberitahu ke pasien bahwa mereka ini memiliki risiko teoritis mengingat kurangnya data keamanan jangka panjang.Kotak peringatan TCI harus didiskusikan dengan pasien sebelum digunakan. Kasus yang jarang terjadi keganasan (misalnya, kanker kulit dan limfoma) telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan agen ini, meskipun hubungan kausal belum ditetapkan. Peringatan ini ditambahkan dalam menanggapi digunakan offlabel luas pada anak-anak muda dari 2 tahun, dan berdasarkan risiko teoritis dari penggunaan dosis tinggi terapi inhibitor kalsineurin oral pada pasien post transplantasi dan dari penelitian hewan dengan eksposur 25 hingga hampir 50 kali lipat maksimum yang dianjurkan dosis manusia. Analisis sementara berlangsung, penelitian 10 tahun surveilans untuk mengatasi masalah ini belum menemukan bukti peningkatan tingkat keganasan relatif terhadap diharapkan dalam populasi anak umum. Beberapa penelitian, termasuk penelitian besar kasus-kontrol pasien, telah mencatat peningkatan risiko limfoma yang berkorelasi dengan keparahan AD, tapi tidak dengan penggunaan TCI. Secara keseluruhan, TCI telah menunjukkan profil keamanan yang baik sampai saat ini bila digunakan sesuai anjuran, tetapi penilaian terus diperlukan. Bimbingan proaktif pada isi peringatan kotak hitam dapat mengurangi kecemasan pada bagian dari pasien dan orang tua.Tidak ada bukti yang menunjukkan kebutuhan untuk pemantauan darah rutin tingkat tacrolimus atau pimecrolimus pada pasien dengan AD. Kedua TCI telah menunjukkan secara konsisten rendah untuk diabaikan penyerapan sistemik setelah aplikasi topikal, tanpa gejala sisa. Gunakan dalam kondisi dengan penghalang kulit lebih sangat terganggu yang akan memberikan peningkatan penyerapan, seperti dengan sindrom Netherton, mungkin memerlukan pemantauan tersebut.

Penggunaan dengan TCSTCI dapat dikombinasikan dengan TCS digunakan dalam beberapa cara. Seringkali steroid topikal digunakan pertama untuk mengendalikan flare, mengingat potensi yang lebih besar dan untuk mengurangi terjadinya beberapa gejala lokal yang terkait dengan TCI. TCI kemudian dapat digunakan baik untuk cadangan penggunaan steroid topikal dan untuk mencegah kekambuhan. Hanya beberapa uji perbandingan telah diuji secara resmi TCS ditambah kombinasi TCI, yang dapat digunakan secara berurutan atau bersamaan. Dalam 1 penelitian, 4 minggu topikal betametason butirat propionat dan tacrolimus terapi berurutan peningkatan likenifikasi dan papula kronis tingkat yang lebih besar daripada betametason butirat propionat dan terapi emolien berurutan. Salep Tacrolimus 0,1% digunakan bersamaan dengan salep Desoksimetason lebih unggul tacrolimus dan kendaraan dan kombinasi krim clocortolone 0,1% dengan tacrolimus 0,1% salep juga unggul baik agen topikal saja. Namun, 1 penelitian pimecrolimus krim ditambahkan ke krim flutikason 0,05% tampaknya tidak menawarkan keuntungan yang signifikan dalam pengobatan flare AD.Penelitian lain telah meneliti penggunaan terus menerus, terapi TCI harian antara flare, terutama dengan pimecrolimus topikal. Aplikasi pimecrolimus menyebabkan beberapa hari lagi tanpa flare, sejumlah penurunan hari membutuhkan penyelamatan TCS, dan meningkat rata-rata waktu untuk flare pertama, dibandingkan dengan kendaraan.

ANTIMIKROBA TOPIKAL DAN ANTISEPTIKIndividu atopik cenderung untuk infeksi kulit karena penghalang fisik terganggu, ditambah dengan pengakuan kekebalan berkurang dan gangguan produksi peptida antimikroba. Staphylococcus aureus, khususnya, sering pelakunya dan penjajah kulit di AD. Keberadaannya, bahkan tanpa infeksi yang jelas, tampaknya memicu beberapa cascades inflamasi, melalui racun yang bertindak sebagai superantigen dan protease inhibitor eksogen yang lebih merusak penghalang epidermal dan mempotensiasi penetrasi alergen.Sebuah review RCT Cochrane 2010 ditemukan peradilan yang berkualitas untuk mendukung penggunaan persiapan antimikroba dan antiseptik untuk mengobati AD (dibahas lebih lanjut di bagian 3 pedoman ini). Laporan ini juga tidak menemukan manfaat yang jelas untuk antibiotik topikal/antiseptik, sabun antibakteri, atau mandi aditif antibakteri baik dalam pengaturan infeksi klinis atau AD tidak terinfeksi, mencatat bahwa temuan positif bahkan penelitian sering memiliki pelaporan dengan sedikit rincian. Meskipun penambahan antibiotik topikal untuk steroid topikal mengurangi jumlah isolasi Staphylococcus aureus dari kulit, kombinasi belum ditemukan untuk meningkatkan hasil baik secara global atau keparahan penyakit dibandingkan dengan steroid saja. Dengan demikian, persiapan antimikroba topikal umumnya tidak dianjurkan dalam pengobatan AD (Rekomendasi pada Tabel VII, tingkat bukti dalam Tabel III). Mereka dapat dikaitkan dengan dermatitis kontak, dan ada juga kekhawatiran bahwa penggunaan mereka bisa mempromosikan resistensi obat antimikroba yang lebih luas.

Pengecualian terhadap agen antimikroba di atas adalah penggunaan mandi pemutih dengan topikal intranasal mupirocin. Pada 1 RCT dari 31 anak-anak dengan sedang sampai berat, pengobatan episode infeksi dengan cephalexin oral selama 2 minggu diikuti dengan penambahan pemutih rumah tangga untuk air mandi ditambah aplikasi intranasal mupirocin selama 3 bulan menyebabkan peningkatan yang lebih besar dalam tingkat keparahan penyakit dari yang sederhana mandi sendiri. Perbaikan klinis ditingkatkan tercatat hanya di kulit terendam di kamar mandi (bukan kepala/wajah). Mandi pemutih karena itu mungkin membantu dalam kasus sedang sampai penyakit berat dengan Infeksi bakteri sering, dan terutama untuk pemeliharaan, karena kultur tidak menunjukkan bersihan bakteri di sebagian besar pasien. Ada kurangnya kekhawatiran tentang perkembangan resistensi bakteri dengan menggunakan pemutih encer dibandingkan dengan penggunaan antibiotik topikal dan sistemik. Produk hipoklorit topikal juga tersedia sebagai alternatif untuk pengencer mandi pemutih, tetapi dengan biaya yang lebih tinggi dan tanpa setiap RCT diterbitkan sampai saat ini.Pada anak-anak dan orang dewasa dengan AD klinis terinfeksi, penggunaan pakaian dalam yang terbuat dari tekstil perak tidak mengurangi keparahan AD dibandingkan dengan pakaian katun. Penggunaan kain sutera dengan antimikroba selesai tahan lama telah membatasi data positif, dan perlu diteliti lebih lanjut.

ANTIHISTAMIN TOPIKALAntihistamin topikal telah dicoba untuk pengobatan AD tapi sayangnya telah menunjukkan sedikit utilitas dan tidak direkomendasikan (lihat Tabel VIII, tingkat bukti dalam Tabel III). Penelitian menyelidiki doxepin topikal telah menunjukkan penurunan pruritus jangka pendek dalam beberapa kasus, tetapi dengan tidak ada penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan penyakit atau kontrol. Pengobatan memiliki efek samping lokal, terutama menyengat dan rasa terbakar, dan juga dapat menyebabkan sedasi. Ada beberapa laporan dari dermatitis kontak alergi sekunder untuk penggunaan topikal doxepin; Namun, kejadian spesifik ini hasil tidak dapat dibangun dengan pasti berdasarkan pada data yang tersedia. Tidak ada penelitian tentang penggunaan diphenhydramine topikal untuk AD. Hal ini juga dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi atau fotoalergi. Aplikasi luas, digunakan pada kulit rusak, dan/atau gabungan digunakan dengan diphenhydramine oral tidak disarankan karena risiko toksisitas sistemik seperti psikosis beracun (misalnya, halusinasi, delirium), terutama pada anak-anak.

AGEN TOPIKAL LAINNYADerivatif coal tar topikal telah digunakan bertahun-tahun dalam pengobatan penyakit kulit inflamasi, terutama psoriasis. Namun demikian, sangat sedikit uji coba persiapan coal tar dan khasiat mereka dalam pengobatan AD. Munkvad meneliti tentang persiapan yang dirancang untuk kosmetik menjadi lebih diterima daripada formulasi tradisional dan ditemukan menjadi seefektif krim hidrokortison asetat 1%. Namun, mengingat hanya 4 minggu penelitian yang dilakukan dan 5 dari 30 pasien melaporkan rasa gatal dan rasa sakit, tidak ada data yang memadai untuk membuat rekomendasi mengenai penggunaan agen coal tar topikal. Sebuah penelitian baru-baru ini model kulit Organotipik dari pasien dengan AD dan subjek kontrol menemukan bahwa coal tar mengaktifkan jalur sinyal reseptor hidrokarbon, sehingga meningkatkan diferensiasi epidermal, tingkat filaggrin, dan penghambatan jalur sitokin utama pada AD (interleukin-4 / sinyal transduser dan penggerak transkripsi (STAT) -6)Inhibitor phosphodiesterase topikal kelas baru lainnya pengobatan anti-inflamasi, tapitetap tersedia hanya dalam uji klinis, juga menghalangi setiap rekomendasi untuk atau terhadap penggunaannya.

7