CICLOPIROX NAIL LACQUER 8% PADA ABAD 21

Aditya K. Gupta, MD, FRCP(C),a dan Robert Baran, MDb Toronto, Ontario, Canada, dan Cannes, Perancis.

Ciclopirox nail lacquer 8% telah terbukti efektif pada penanganan dermatofit onikomikosis mulai dari yang ringan sampai sedang. Penelitian lain melaporkan bahwa penggunaan ciclopirox efektif pada terapi onikomikosis yang disebabkan oleh Candida sp. dan molds non-dermatofit. Ciclopirox nail lacquer juga bermanfaat pada penanganan dini kasus reinfeksi/relaps. Ciclopirox bisa juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk anti jamur oral pada kasus yang kurang berespon terhadap terapi anti jamur tunggal (misalnya onikomikosis lateral, longitudinal spike, dermatofitoma dan onikolisis yang meluas). Pada beberapa kasus, terapi bedah dapat dipertimbangkan sebagai tambahan sebagai terapi pilihan dibanding terapi lacquer kuku secara topikal. Penggunaan larutan ini untuk terapi anti jamur dapat memperluas spektrum kerja terapi jika dikombinasi dengan obat lainnya oleh karena cakupan luas yang dimiliki oleh lacquer tersebut. Penggunaanya secara kombinasi juga menimbulkan efek sinergisme dalam efektifitas kerja, mempersingkat lama pengobatan dan menurunkan dosis terapi oral. Selain itu kecurigaan terhadap bahaya interaksi obat juga berkurang. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk menentukan dengan tepat bagaimana penempatan kombinasi obat oral dan lacquer pada terapi onikomikosis.

ari semua jenis infeksi jamur seperfisial, onikomikosis merupakan jenis yang paling sulit diterapi. Perlangsungan penyakit ini sering menjadi kronik, sulit dieradikasi dan cenderung berulang. Berbeda dengan infeksi jamur pada lokasi

lain dari tubuh, onikomikosis memiliki pertahanan sendiri terhadap terapi yang diberikan, yaitu permukaan keratin pada kuku. Pendekatan terkini daam penanganan onikomikosis menjelaskan tentang sifat pelindung keratinin ini dalam banyak hal. Telah dicoba metode avulsi mekanik dan kimiawi untuk mengangkat kuku yang terinfeksi, namun masih terdapat masalah yang tinggal pada dasar kuku. Terapi antimikosis oral ditujukan untuk mengeradikasi organisme jamur, namun hal ini sangat bergantung pada vaskularisasi dasar kuku untuk mencapai sasaran daerah yang terinfeksi.

D

Suatu strategi baru dalam pengobatan mikosis mungkin akan ditambahkan dalam pengobatan mikosis abad ke 21, yaitu dengan terapi penetrasi topikal yang memiliki aktifitas fungisida secara langsung pada permukaan dorsal lempeng kuku. Formula ciclopirox olamin telah dipasarkan selama 25 tahun. Ciclopirox olamin pertama kali disetujui penggunaannya oleh Food and Drug Administration (FDA) di Ameriksa Serikat pada tahun 1982 dan tersedia dalam krim 1% dan formula losion, serta gel 0,77%. Ciclopirox nail lacquer 8% tersedia di Perancis sejak tahun 1991, dan telah diakui oleh lebih dari 40 negara di seluruh dunia. Pada bulan Desember 1999, larutan tersebut diakui sebagai terapi untuk onikomikosis dermatofit. Diakuinya ciclopirox merupakan sebuah tonggak penting dalam penanganan onikomikosis di Amerika Serikat. Sebelumnya, obat yang mendapat pengakuan dengan indikasi yang sama hanya diberikan kepada agen oral seperti griseofulvin (1958), ketokonazol (1980), itrakonazol (1995), dan terbinafin (1996).

1

Panduan penanganan masa depan untuk onikomikosis yaitu pemberian terapi tunggal maupun kombinasi untuk mengatasi infeksi awal, relaps/reinfeksi, dan kemungkinan penggunaan sebagai profilaksis terhadap perkembangan onikomikosis.

Untuk lebih memahami dengan baik dasar pemikiran-digunakannya pendekatan yang berbeda tersebut, maka perlu dibahas kembali tentang anatomi kuku, yang merupakan pintu masuk jamur patogen dan serta pembahasan berbagai bentuk dari onikomikosis.

ANATOMI LEMPENG DAN DASAR KUKU

Lempeng kuku, yang merupakan kuku itu sendiri, adalah lapisan keratinisasi dari sel tanduk yang melekat kuat pada dasarnya. Bagian tengah kuku lebih melekat kuat pada jaringan subungal jika dibandingkan dengan bagian lateralnya, yang disebut “celah lateral kuku” yang merupakan daerah “onikolisis fisiologis”. Pada tepi distal, lempeng kuku terpisah dengan dasar kuku pada hiponikium. Ruang antara hiponikium dan tepi bebas lempeng kuku merupakan daerah potensial untuk berkumpulnya debris subungal, bakteri, ragi dan jamur.

Epitel lempeng kuku tersusun atas beberapa lapisan sel dan meluas dari lunula ke hiponikium. Dasar kuku mengalami keratisisasi dengan menghilangnya lapisan granular yang sebenarnya kemudian akan menyusun permukaan ventral dari lempeng kuku. Dasar kuku menyusun sepertiga dari ketebalan kuku pada pangkalnya. Bagian dorsal dan intermediat dari lempeng kuku berasal dari matriks kuku. Epitel dasar kuku berikatan dengan lempeng kuku sehingga jika terjadi avulsi, lapisan sel-sel yang berasal dari dasar kuku dapat menempel pada bagian ventral lempeng kuku (permukaan bagian bawah).

PINTU MASUK JAMUR PATOGEN

Distal dan lateralPintu masuk jamur yang paling sering adalah pada celah distal subungual dan celah ujung lateral kuku, yang menyebabkan Distal/lateral Subungual Onycomycosis atau D(L)SO. Infeksi jamur terjadi apabila sekat fisiologis pada hiponikuim rusak, yang menjadi pintu masuk jamur tersebut misalnya sebagai akibat perawatan kuku yang berlebihan, trauma saat olahraga, atau sepatu yang terlalu sempit. Jamur patogen awalnya akan menginfeksi dasar kuku, kemudian menyebar sepanjang celah distal dan lateral yang kurang melekat pada lempeng kuku ventral dan menyebabkan infeksi pada daerah tersebut. Pada onikomikosis endoniks, pintu masuk jamur terdapat pada celah lateral/distal dimana terjadi infeksi lempeng kuku tanpa keterlibatan dasar kuku.

ProksimalLipatan kuku proksimal dapat menjadi pintu masuk organisme infektif menuju ke matriks kuku. Dari daerah tersebut, jamur akan menyebar lebih distal ke arah dasar kuku dan ke permukaan ventral lempeng kuku. Penyebaran langsung dapat terjadi dengan menembus seluruh lapisan lempeng kuku sehingga permukaan dorsal lempeng kuku juga memperlihatkan tanda-tanda onikomikosis. Infeksi pada lipatan proksimal kuku akibat paronikia dapat menyebar ke matriks kuku serta permukaan lateral lempeng kuku.

2

DorsalJamur patogen dapat secara langsung menyerang permukaan dorsal atau superfisial lempeng kuku. Infeksi onikomikosis mungkin hanya terbatas pada satu lokus di permukaan, namun bisa juga terjadi pada daerah yang luas pada permukaan lempeng kuku.

BERBAGAI TIPE ONIKOMIKOSIS

D(L)SO (Onikomikosis subungual distal/lateral)D(L)SO paling sering disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Penyebab yang jarang yaitu T. mentagrophytes var. interdigitasle, mold non dermatofit dan Candida sp.

Onikomikosis Proksimal Subungual (PSO)Jenis onikomikosis ini lebih jarang diperhatikan dibanding DSO dan LSO. Penyebab paling sering adalah T rubrum; penyebab yang jarang yaitu T megninii, T schonleini, Epidermophyton floccosum, atau C albicans.

Bentuk yang lebih khusus dari PSO yaitu onikomikosis putih superfisial proksimal (PSWO). PSWO dapat ditemukan pada pasien immunokompromis seperti pada AIDS. Jarang didapatkan pda pasien imunokompeten. Penyebaran pada pasien immunokompromis akan terjadi dengan relatif cepat.

PSO juga dapat terjadi akibat paronikia. Pada kasus tertentu, mungkin penyebabnya adalah Candida sp. Inflamasi periungual atau paronikia yang berhubungan dengan PSO dilaporkan akibat jamur nondermatofit seperti Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis, dan Aspergillus niger.

Onikomikosis Putih Superfisial (SWO)SWO merupakan jenis onikomikosis kedua terbanyak setelah DLSO. Organisme sebagai penyebab tersering adalah T mentragrophytes var. interdigitale dan lebih jarang disebabkan oleh T rubrum. Jamur nondermatofit seperti Acremonium sp, A terreus, F oxysporum, dan C albicans juga dapat menyebabkan SWO.

Onikomikosis superfisial dapat terlihat berwarna hitam dan ini menandakan onikomikosis hitam superfisial. Organisme penyebab variasi ini adalah T rubrum dan Scytalidium dimidiatum.

Kombinasi beberapa jenis onikomikosisSWO dapat timbul bersamaan dengan DLSO pada kuku yang sama atau pada individu yang menderita DSLO pada kuku lainnya. Kombinasi lain dari bentuk onikomikosis yang berbeda juga mungkin ditemukan seperti DLSO dengan PSO.

3

Onikomikosis endoniks (EO)EO merupakan bentuk onikomikosis yang baru ditemukan. Organisme penyebabnya menginfeksi jari kemudian menembus lempeng kuku secara langsung tanpa melibatkan dasar kuku. Karena tidak terjadi infeksi dasar kuku, maka tidak didapatkan manifestasi hiperkeratosis dan onikolisis. Organisme penyebab EO yaitu T soudanense dan T violaceum, keduanya merupakan penyebab invasi endoniks pada batang rambut.

Onikomikosis distrofik total (TDO)TDO dapat terjadi secara primer maupun sekunder, akut atau kronik. Bentuk primer TDO didapatkan pada pasien dengan kanididiasis mukokutaneus kronik (CMCC). Pada CMCC terjadi invasi seluruh lempeng kuku oleh Candida sp. Infeksi terjadi pada seluruh ketebalan kuku sehingga menyebabkan penebalan, hiperkeratosis, opak, dan sering berwarna coklat kekuningan. Infeksi jaringan lunak oleh Candida sp dapat menyebabkan udema pada distal jari shingga nampak seperti pentolan. Pada CMCC dapat ditemukan penyakit sistemik terkait seperti bronkiektasis yang menyebabkan jari tabuh. Pada sebagian pasien CMCC terjadi inevasi sekunder dermatofit seperti T rubrum dan T mentragrophytes var. interdigitale.

Bentuk sekunder TDO mungkin merupakan bentuk lanjutan dari onikomikosis yang telah dibahas seperti DLSO, PSO, SWO atau EO.

Umumnya TDO yang diakibatkan CMCC atau yang merupakan bentuk sekunder seringkali lebih stabil atau memburuk seiring waktu, penyembuhan secara spontan umumnya tidak terjadi pada onikomikosis. Sementara pasien immunokompromis seperti HIV positif dapat mengalami penyebaran onikomikosis yang cepat menginfeksi seluruh lempeng kuku. Sebagai contoh pasien PSO positif HIV dapat mengalami infeksi pada seluruh kukunya dalam waktu singkat dengan penebalan kuku yang minimal.

DASAR PEMILIHAN PENGGUNAAN ANTI JAMUR ORAL DIBANDINGKAN DENGAN LACQUER KUKU TOPIKAL PADA PENGOBATAN BERBAGAI BENTUK ONIKOMIKOSIS.

Pada bentuk klasik onikomikosis, seperti DLSO, EO, PSO, agen anti jamur oral dan topikal sama-sama memiliki efektifitas kerja–agen oral yang bekerja dengan jalur distribusi dari dasar kuku/matriks kuku menuju ke lempeng kuku, sedangkan agen topikal bekerja dari arah lempeng kuku menuju ke dasar kuku. Sehingga masing-masing tipe pengobatan akan memusnahkan jamur dari arah yang berlawanan namun dengan efek kerja yang saling melengkapi.

Agen oral seperti itrakonazol, terbinafin atau flukonazol mencapai dasar dan matriks kuku melalui aliran darah. Kemudian akan berdifusi dari permukaan ventral ke dorsal dan proksimal ke distal lempeng kuku. Walaupun konsentrasi obat ini diharapkan tentunya lebih tinggi pada dasar kuku dibanding dengan lempeng kuku selama terapi berlangsung, obat tersebut akan tetap berada dalam celah lempeng kuku hingga 6-12 bulan setelah pemberhentian terapi. Sebaliknya, saat cairan lacquer dioleskan pada permukaan dorsal kuku, obat ini akan menembus lapisan lempeng kuku menuju permukaan ventral sampai

4

ke dasar kuku. Penelitian dengan ciclopirox nail lacquer 8% telah membuktikan penetrasi sejauh 0,4 mm pada lempeng pada pemakaian pertama. Dengan penggunaan tiap hari selama 2 minggu, oabt ini akan mencapai permukaan ventral kuku secara konsisten. Penelitian tentang pelepasan ciclopirox dari dasar kuku yang mengalami onikolisis belum dilaporkan. Namun, penelitian membuktikan kemampuan ciclopirox untuk menembus keratin yang serupa dengan debris subungual di bawah kuku yang mengalami onikolisis.

Walaupun belum pernah dilakukan uji klinik secara langsung antara terapi oral dan lacquer topikal, namun agen oral seperti terbinafin, itrakonazol, dan flukonazol memperlihatkan keberhasilan yang lebih pada DLSO akibat dermatofit. Penelitian tentang penggunaan terapi oral dan topikal dengan lacquer secara bersamaan dalam penanganan onikomikosis belum dilaporkan. Lacquer topikal mempunyai kelebihan lebih cepat mencapai dasar dan matriks kuku, lebih khusus lagi pada bagian yang tidak berkontak langsung dengan dasar kuku. Oleh karena sifat onikomikosis yang sering resisten terhadap terapi, dimana terdapat kelompok jamur yang tertinggal pada dasar kuku dan kuku yang rusak, maka diperlukan metode terapi kombinasi.

Kebanyakan kasus SWO berespon baik terhadap pengobatan anti jamur topikal atau atau jenis lcquer seperti larutan ciclopirox 8%. Pada kasus tertentu, mungkin dapat dilakukan pengikisan infeksi superfisial yang ada dengan kuretase atau pisau bedah. Namun, kenyataannya seringkali terjadi penyembuhan spontan pada jenis onikomikosis ini. Penggunaan terapi oral pada kasus SWO tanpa komplikasi dianggap tidaklah perlu.

BENTUK KHUSUS ONIKOMIKOSIS

Selain bentuk-bentuk yang telah dibahas sebelumnya, ada bentuk khusus onikomikosis yang relevan untuk penanganan.

Onikolisis beratPada kasus tertentu, dapat terjadi onikolisis yang berat dengan pemisahan luas lempeng kuku dari dasar kuku yang berada di bawahnya. Pada bentuk ini, agen oral tidak akan mampu mencapai lempeng kuku yang bermasalah, disebabkan oleh terdapatnya celah pemisah lempeng dan dasar kuku. Fraksi obat yang mencapai lempeng kuku hanyalah sebagian yang berpindah dari matriks kuku ke bagian distal lempeng kuku.

Jika terjadi onikolisis yang luas, perlu dipikirkan terapi tambahan.. Bisa dengan eksisi bagian kuku yang mengalami onikolisis. Namun jika hal tersebut tidak dapat dilakukan, maka dapat digunakan agen lacquer seperti ciclopirox langsung pada permukaan dorsal lempeng kuku, bahkan pada dasar kuku.

Onikomikosis lateralAkibat kerja jamur pada dasar dan lempeng kuku, maka konsentrasi agen oral lebih rendah pada bagian lateral, jika dibandingkan dengan sepertiga bagian tengahnya. Pada kasus ini, keberhasilan obat dapat ditingkatkan dengan melakukan avulsi pada bagian lateral lempeng kuku , atau kuretase pada bagian yang bermasalah setelah sebelumnya

5

diberikan agen pelunak seperti preparat yang mengandung urea atau dengan agen topikal seperti lacquer.

DermatofitomaJika terdapat dermatofitoma pada kuku, penggunaan anti jamur oral sendiri tidaklah cukup. Dermatofitoma dapat terbentuk antara dasar kuku dengan lempeng kuku jika terdapat massa keratin dan jamur yang mengisi kantung, ruang atau celah onikolisis. Jika terbentuk dermatofitoma, penanganan awal yaitu dengan mengeluarkan dermatofitoma melalui avulsi lempeng kuku yang menutupinya. Dermatofitoma dikeluarkan dengan melakukan kuretase pada lempeng kuku. Pendekatan lain yaitu dengan menggunakan terapi kombinasi oral dan topikal, mungkin dengan bantuan prosedur bedah seperti di atas.

Rentetan longitudinal onikomikosisSuatu rantai rentetan longitudinal onikomikosis dapat terbentuk sebelum diberikannya terapi, atau selama terapi berlangsung. Celah longitudinal mengandung keratin dan jamur yang mungkin dikelilingi oleh jaringan dasar kuku yang mengalami udem. Bentuk ini dapat menghalangi distribusi obat secara optimal dari dasar ke lempeng kuku. Pada kasus tertentu, terapi oral saja tidak cukup, sehingga perlu tindakan tambahan. Contohnya dengan pengangkatan terowongan yang berisi jamur dengan avulsi, atau dengan suplementasi terapi topikal seperti ciclopirox nail lacquer 8%.

Penyakit jamur yang melibatkan lunulaJika terjadi gangguan pada bagian proksimal, atau keterlibatan lunula, adalah bermanfaat untuk dipertimbangkan pemberian terapi kombinasi oral dan topikal.

Penebalan lempeng kukuDikatakan terjadi penebalan lempeng kuku jika ketebalannya melebihi 2 mm. akibat penebalan lempeng kuku, maka konsentrasi obat yang mencpaai permukaan dorsal kuku mungkin tidak mencapai kadar inhibisi minimum (minimum inhibitory concentration) untuk organisme penyebab onikomikosis. Pada keadaan ini, keberhasilan terapi oral tentunya akan menurun. Langkah tambahan diperlukan untuk penanganan yang memadai. Sebagai contoh avulsi atau debridemen kuku yang mengalami penebalan, atau pemberian lacquer topikal di saat yang bersamaan. Setelah pemberian lacquer maka konsentrasi anti jamur yang dibutuhkan pada permukaan dorsal lempeng kuku akan terpenuhi.

TERAPI TUNGGAL PADA ONIKOMIKOSIS DENGAN CICLOPIROX NAIL LACQUER 8%

Ciclopirox nail lacquer 8% telah memperlihatkan keberhasilan pada penanganan DSO dan LSO dari yang ringan sampat berat faktor yang mempengaruhi keberhasilan terapi transungual ini adalah masa kontak yang lama antara bahan aktif dengan kuku tersebut. Yang kedua yaitu adanya peningkatan konsentrasi bahan aktif melalui proses penguapan, yang tadinya 8% menjadi 34,8% pada lapisan yang tertinggal pada permukaan dorsal lempeng kuku. Formulasi komponen penyusun lacquer telah disusun sedemikian rupa untuk dapat melepaskan ciclopirox setelah pemberian topikal dengan tujuan

6

mempertahankan konsentrasi-nya pada lempeng kuku. Larutan lacquer dapat melakukan penetrasi substansial walaupun pada pemakaian pertama. Setelah 7-14 hari pemakaian, konsentrasi fungisidal akan tercapai. Penetrasi ciclopirox nail lacquer 8% diketahui lebih baik pada kuku yang terinfeksi jamur dibanding pada kuku normal.

Penanganan reinfeksi/relapsTerapi tunggal dengan ciclopirox nail lacquer 8% melalui sistem distribusi transungual dapat mencegah reinfeksi/relaps. Penanganan onikomikosis menjadi lebih rumit akibat berulangnya penyakit pada pasien yang dulu berespon baik terhadap terapi. Kadang sulit untuk membedakan antara relaps penyakit lama dengan timbulnya reinfeksi, apalagi dengan tingginya frekuensi kejadian tinea pedis. Tidak banyak data yang tersedia tentang perkembangan pasien yang menjalani terapi tunggal ciclopirox. Penggunaan ciclopirox nail lacquer 8% untuk pencegahan reinfeksi/relaps setelah penggunaan terapi oral atau mekanik sebelumnya, belum pernah dilaporkan; meskipun demikian, nampaknya pendekatan demikian sepertinya bisa dilakukan. Belum pernah pula dilaporkan penanganan frekuentif yang sesuai untuk profilaksis, namun yang penting untuk dilakukan adalah penyuluhan pada pasien agar mampu mengenali gejala dan tanda dini onikomikosis. Pada keadaan ini, terapi tunggal dengan ciclopirox nail lacquer 8% mungkin sudah cukup tanpa perlu bantuan terapi oral; ingat bahwa konsentrasi ciclopirox yang terukur masih tetap bertahan selama 2 minggu setelah terapi berhenti.

Langkah preventif lainnya yang mungkin berguna dalam penanganan reinfeksi/relaps onikomikosis yaitu : (!) pengenalan dan penanganan dini terhadap tinea pedis; (2) penyebaran tinea pedis bisa terjadi ketika individu berjalan pada tempat keramaian seperti gymnasium, kolam renang, atau fasilitas ruang tidur yang digunakan bersama, penting untuk menggunakan alas kaki pada tempat-tempat tersebut. (3) penggunaan alas kaki yang ukurannya cocok; jika sepatu terlalu sempit, bisa terjadi trauma terhadap bagian kuku khususnya lempeng kuku dekat hiponikuium yang dapat memicu terjadinya DLSO; (4) jika terdapat hiperhidrosis, sebaiknya menggunakan kaos kaki berbahan dasar katun 100% atau materi serupa yang punya daya serap tinggi, dan pemakaiannya harus sering diganti; (5) jika memungkikan,individu sebaiknya memakai sandal atau alas kaki dengan sirkulasi yang baik; (6) hati-hati saat melakukan manikur, khususnya pada pasien diabetic atau dengan penyakit arteri perifer; (7) jangan menggunakan alat pemotong kuku secara bergantian dengan orang lain; (8) setelah mandi, kaki sebaiknya langsung dikeringkan khususnya permukaan diantara jari-jari; (9) dianjurkan penggunaan bedak atau anti jamur topikal seperti krim terbinafin, fentikonazol, bifonazol, tolnaftat, dan ciclopirox olamine sebagai profilaksis.

Mungkin saja berguna penggunaan terapi sistem transungual secara selang-seling, misalnya ciclopirox nail lacquer 8% tiap 2 kali seminggu, sehingga konsentrasinya konstan pada lapisan kuku. Namun tentunya hal ini memerlukan penelitian lebih lanjut.

KOMBINASI ANTI JAMUR TOPIKAL DAN SISTEMIKCiclopirox nail lacquer 8% memiliki aktifitas spektrum luas. Secara in vitro, Trichophyton, Microsporu, dan Epidermophyton diinhibisi pada konsentrasi 0,5-4,0 μg/ml. Kadar inhibisi minal yang mirip dilaporkan pada spesies Candida dan S

7

brevicaulis. Aktifitas in vitro ini diperkuat oleh laporan atas efektifitas ciclopirox nail lacquer 8% pada penanganan onikomikosis akibat Candida dan jamur nondermatofit. Aktifitas spektrum luas dari sebuah anti jamur mempunyai peranan penting, sebab tidak selalu dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi mikologi untuk mengetahui etiologi onikomikosis, apakah dermatofit, Candida sp, nondermatofit, ataukah infeksi campuran. Karenanya, kelebihan ciclopirox yaitu mampu mengatasi infeksi akibat dermatofit, Candia sp, dan jamur nondermatofit.

Mekanisme kerja ciclopirox nail lacquer 8% berbeda dari anti jamur lainnya yang biasa digunakan dalam penanganan onikomikosis; alilamin menghambat skualen epoksidase, dan golongan azol menghambat 14 α-demetilase. Ciclopirox berhubungan dengan kelasi kation polivalen (Fe3+ dan Al3+) sehingga menghambat enzim yang memerlukan bantuan logam, dimana enzim ini dibutuhkan dalam degradasi peroksida di dalam sel jamur.

Kombinasi obat anti jamur dapat menyebabkan efek antagonis, aditif, atau bahkan sinergis. Hal ini dapat diperkirakan dengan kombinasi ciclopirox nail lacquer 8% dengan agen anti jamur oral yang mekanisme kerjanya berbeda, akan menimbulkan efek sinergis sehingga meningkatkan keberhasilan terapi. Faktanya, penelitian oleh Nolting, kombinasi itrakonazol dan ciclopirox nail lacquer 8% menghasilkan keberhasilan yang lebih tinggi dibanding terapi tunggal itrakonazol. Walaupun demikian, penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk menentukan kapan terapi kombinasi memungkinkan dalam hubungannya dengan efikasi, efek samping, dan efektifitas biaya secara keseluruhan.

Dengan penggunaan terapi kombinasi termasuk ciclopirox nail lacquer 8% dan agen oral, maka dosis anti jamur oral dapat diturunkan. Penggunaan agen oral berpotensi menimbulkan efek samping sistemik, sebagai contoh hepatitis simptomatik, reaksi kulit, gejala gastrointestinal, dan manifestasi sistemik yang serius. Pada kebanyakan kasus, efek samping bervariasi dari ringan sampai berat, bagaimanapun dapat terjadi reaksi berat yang membutuhkan penanganan suportif yang khusus. Juga, interaksi antar obat anti jamur harus dipikirkan. Faktanya, dengan penggunaan itrakonazol dan flukonazol merupakan kontraindikasi. Interaksi obat rentan terjadi pada pasien yang mengonsumsi beberapa obat. Lebih sering terjadi pada pasien lansia, diabetes, dan positif HIV. Sehingga dengan penurunan durasi terapi anti jamur oral, maka frekuensi dan keparahan efek samping sistemik dapat dikurangi.

Penggunaan ciclopirox nail lacquer 8% topikal baik dalam terapi tunggal maupun kombinasi dengan terapi oral dalam kasus tertentu dapat mengurangi kemungkinan dibutuhkannya prosedur avulsi atau tibndakan bedah lainnya. Hal ini menguntungkan bagi pasien yang berhalangan untuk menjalani prosedur bedah, seperti pasien yang mengkonsumsi antikoagulan, penyakit arteri perifer, diabetes dan pasien dengan kondisi medis berat yang meningkatkan resiko terhadap tindakan bedah. Baran sedang meneliti tentang lacquer urea yang memiliki efektifitas tinggi dalam mengangkat kuku yang terinfeksi oleh onikomikosis tanpa munculnya kerugian akibat urea, misalnya pemasangan perban atau bau menyengat akibat penggunaanya (data tidak dipublikasi, Baran, 2000)

KEMUNGKINAN PERUBAHAN POLA PENGGUNAAN CICLOPIROX NAIL LACQUER 8% PADA ABAD 21

8

Telah diperkirakan terdapat sejumlah kelompok populasi yang akan meningkat jumlahnya dibandingkan dengan kelompok populasi normal. Kelompok tersebut adalah pasien diabetes, positif HIV, immunokompromis akibat berbagai penyakit, dan lansia. Setiap subgroup tersebut memiliki prevalensi yang lebih tinggi untuk menderita onikomikosis dibanding populasi normal. Juga individu tersebut mungkin mengalami gangguan multi-sistem yang memerlukan beberapa macam obat oral. Dalam keadaan ini, diperlukan suatu metode penanganan untuk oki yang efektif, dan sekaligus kurang efek sampingnya. Sistem distribusi transungual dengan menggunakan ciclopirox nail lacquer 8% adalah pendekatan yang rasional.

Telah dilaporkan bahwa DSO akibat infeksi T rubrum mungkin merupakan suatu kondisi autosomal dominant. Dengan ini, individu yang memiliki faktor predisposisi mungkin akan menderita tinea pedis rekuren yang nantinya akan menyebabkan onikomikosis. Lebih lanjut, tidak tersedia data yang cukup tentang penggunaan ciclopirox dalam terapi relaps/reinfeksi setelah terapi anti jamur oral. Sebuah penelitian memberi kesan bahwa tingkat relaps/reinfeksi pada tahun 1, 2, dan 3 sejak onset terapi anti jamur oral dengan itrakonazol dan terbinafin untuk onikomikosis dermatofit jari kaki secara berurut sekitar 8%, 19%, dan 22%. Banyak individu yang telah berhasil sembuh-setelah sukses diterapi tidak menjalani prosedur yang cukup untuk mencegah reinfeksi. Akibatnya, sebagian individu yang telah sembuh dari onikomikosis akan mengalami penyakit yang sama akibat relaps/reinfeksi. Pemilihan terapi didasarkan atas efektifitias dan rasio manfaat—resiko. Sebuah pilihan yang rasional adalah dengan menggunakan ciclopirox nail lacquer 8% khususnya jika relaps/reinfeksi terjadi pada onset yang belum lama. Lacquer memiliki tingkat keamanan yang tinggi dan belum pernah dilaporkan adanya interaksi dengan agen oral.

Dengan kenaikan demografi pasien lansia dengan jumlah penyakit komorbid yang lebih besar, penting untuk menyediakan suatu panduan penanganan terhadap onikomikosis yang khusus terhadap populasi tersebut. Kemampuan penetrasi larutan lacquer memberikan terapi yang efektif terhadap target onikomikosis pada lempeng kuku. Bioavailibilitas sistemik yang rendah dan metabolisme yang diperankan oleh glukoronidase (sehingga menghindari sistem sitokrom P450) menyebabkan ciclopirox menjadi pilihan yang rasional untuk pasien dengan medikasi oral multipel-atau mereka yang memerlukan terapi berulang. Kegunaan ciclopirox sebagai agen profilaksis atau dalam kombinasi dengan terapi lainnya belum sepenuhnya diketahui. Bagaimanapun, dengan rasio manfaat-resiko yang dimilikinya, ciclopirox nail lacquer 8% merupakan sebuah pilihan baru dalam penanganan terhadap onikomikosis pada abad 21.

9