Ali Qureishi,1 Yan Lee,2 Katherine Belfield,3 John P Birchall,4 dan Matija Daniel2

1Otolaringologi Bedah Kepala dan Leher, Rumah Sakit Umum Northampton, Northampton, UK 2NIHR Unit Penelitian Biomedikal Pendengaran Nottingham : Nottingham, UK: 3 Grup Infeksi terkait Biomaterial, 4Otolaringologi Bedah Kepala dan Leher, Universitas Nottingham, Nottingham,UK

Pencegahan dan Pengobatan - Terbaru pada Otitis Media

Abstrak

Otitis media akut dan otitis media efusi adalah gangguan umum pada masa kanak-kanak, merupakan sumber morbiditas yang signifikan, dan penyebab utama pemberian resep antibiotik dalam perawatan kesehatan primer. Meskipun pengobatan yang efektif telah tersedia, beberapa kekurangan tetap ada, sehingga pengobatan yang lebih baik akan diterima. Penemuan terbaru dalam penelitian otitis media yang berhubungan dengan etiologi dan patogenesis telah menghadirkan penelitian lebih lanjut yang bertujuan mengembangkan pengobatan baru. Artikel ini memberikan ulasan terbaru berkaitan dengan pemahaman otitis media akut dan otitis media efusi, strategi pengobatan saat ini, keterbatasan, daerah penelitian baru, dan strategi pengobatan baru.

Kata kunci : otitis media, telinga, pendengaran, infeksi, biofilm, antibiotik

Pengantar

Otitis media (OM) adalah infeksi yang kompleks dan kondisi peradangan yang mempengaruhi telinga tengah, dengan berbagai subtipe yang berbeda dalam presentasi, komplikasi, dan pengobatan. OM adalah penyebab utama kunjungan perawatan kesehatan di seluruh dunia, dan komplikasinya merupakan penyebab penting dari gangguan pendengaran yang dapat dicegah, terutama di dunia. Artikel ini memberikan perbaruan temuan ilmiah terbaru dalam bidang penelitian OM dan manajemen klinis.

Patologi OM pada telinga tengah dan mukosa telinga tengah, di belakang gendang telinga (membran timpani). Telinga tengah adalah rongga berisi tulang kecil pendengaran telinga (malleus, inkus, dan stapes), dengan tuba eustachius di anterior (yang mengarah ke nasofaring), sel-sel udara mastoid posterior, membran timpani lateral, dan telinga bagian medial. Struktur penting lainnya adalah otak dan meninges superior dan sinus sigmoid posterior, dan infeksi telinga tengah dapat menyebar ke struktur di sekitarnya dengan hasil yang serius. Telinga tengah dibatasi oleh modifikasi epitel pernapasan, sel-sel bersilia dan sel goblet; epitel menghasilkan mucin yang normalnya diangkut ke tuba eustachius.

OMA biasanya menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun, dengan gejala akut, otalgia dan demam, pada anak yang secara sistemik tidak sehat. OMA merupakan peradangan

1

akut, dan dapat disebabkan oleh bakteri atau virus. Subtipe tertentu dari OMA adalah OM supuratif akut, yang ditandai dengan adanya nanah di telinga tengah. Jika terjadi perforasi gendang telinga (ini terjadi pada sekitar 5%, meskipun tingkat yang lebih tinggi telah dilaporkan), maka akan muncul cairan dari telinga, perforasi biasanya sembuh spontan. OMA merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum masa kanak-kanak, penyakit ini memiliki angka morbiditas tinggi, meskipun angka kematian / mortalitas umumnya rendah.

Sebuah komplikasi yang relatif umum dari OMA adalah mastoiditis akut, didefinisikan sebagai peradangan akut dari periosteum dan udara sel mastoid; ini terjadi ketika infeksi OMA menyebar dari telinga tengah ke dalam sel-sel udara mastoid dan menutupi periosteum. Kejadiannya adalah 1,2-6,0 di 100.000 dan biasanya terjadi pada anak di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya hadir dengan gejala OMA ditambah pembengkakan aurikular dan nyeri tekan mastoid. Kondisi ini lebih serius dan rumit dari OMA, biasanya membutuhkan perawatan di rumah sakit, antibiotik secara intravena, dan operasi jika abses telah terbentuk atau mastoiditis tidak respon terhadap antibiotik.

Berbeda dengan OMA dan mastoiditis akut, Otitis Media Efusi (OME) adalah suatu kondisi peradangan kronis. Ini biasanya mempengaruhi anak-anak berusia antara 3 dan 7 tahun. Hal ini ditandai dengan adanya efusi seperti cairan lem di belakang membran timpani utuh tanpa adanya tanda dan gejala inflamasi akut, gejala yang paling umum dilaporkan adalah gangguan pendengaran, dapat menyebabkan keterlambatan bicara atau masalah pendidikan. Secara histologi, kondisi peradangan kronis, yang ditandai dengan peradangan pada mukosa telinga tengah, kelebihan produksi musin dan lebih kental. Musin adalah komponen utama dari efusi telinga tengah, dan bertanggung jawab atas sifat kental “lem”, berbagai komponen lainnya adalah bakteri yang telah di identifikasi pada efusi telinga tengah.

Hilangnya pendengaran di OME sering sementara sebagai efusi telinga tengah sering selesai secara spontan, terutama jika OME mengikuti episode OMA, ketika OME ditemukan pada skrining anak-anak yang tanpa gejala, hal ini selesai 63% dalam 3 bulan dan 88% dalam 1 tahun. Alasan ini untuk "melihat dan menunggu" pengobatan hanya ditawarkan kepada mereka di antaranya efusi persisten. Ketika OME persisten, terutama jika bilateral, dapat berdampak negatif pada perkembangan bicara, pendidikan, dan perilaku, meskipun sejauh mana OME mempengaruhi faktor-faktor dan kualitas hidup masih kontroversial.

OME memiliki prevalensi yang lebih rendah pada orang dewasa dan kemudian sering dikaitkan dengan diagnosa lain yang mendasarinya (Finkelstein et al). Dijelaskan penyakit sinus paranasal sebagai faktor dominan (66% dari orang dewasa dengan OME), dengan penyebab lain yang disebabkan merokok, hiperplasia limfoid nasofaring dan hipertrofi adenoid pada dewasa sebanyak 19% kasus, tumor kepala dan leher (terutama karsinoma nasofaring) dalam 4,8%; hanya 1,8% pasien dengan penyebab yang tidak diidentifikasi. Untuk alasan ini OME pada orang dewasa diperlakukan dengan tingkat kecurigaan yang lebih besar, terutama ketika unilateral. Orang dewasa yang didiagnosis dengan OME harus dievaluasi dan diperlakukan sesuai kondisi yang mendasarinya.

2

Dua kondisi peradangan tambahan dari telinga tengah adalah Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK), ditandai dengan adanya peradangan yang lama dan supuratif telinga tengah, biasanya membran timpani perforasi terus-menerus, kolesteatoma, yang terjadi ketika terdapat keratinisasi epitel skuamosa (kulit) di telinga tengah (telinga tengah normal dilapisi oleh modifikasi epitel pernapasan). Pasien dengan OMSK sering mengalami otorrhea persisten, tetapi gejala ini tidak wajib; mereka juga dapat mengalami gangguan pendengaran, tinnitus, otalgia, dan sensasi tekanan. Sifat kronis penyakit dan perforasi permanen, maka pengobatan biasanya beragam, membutuhkan agen antimikroba dan pembedahan. Kolesteatoma biasanya hadir dengan gejala adanya cairan telinga yang barbau, dan dapat didiagnosis ketika epitel skuamosa dan keratin terlihat di telinga tengah; satu-satunya pengobatan kuratif adalah pembedahan.

Meskipun berbagai jenis OM telah dijelaskan, gejala klinis, tanda-tanda, gejala sisa, dan perawatan, pada kenyataannya antara berbagai jenis sangat tumpang tindih, sehingga OM dapat dilihat sebagai kontinum/spektrum sebuah penyakit. OMA, OMSK, dan kolesteatoma juga terkait dengan sejumlah komplikasi intrakranial dan ekstrakranial penting termasuk mastoiditis, meningitis, pembentukan abses otak, dan trombosis sinus sigmoid; deteksi dini sangat penting untuk membatasi angka morbiditas dan mortalitas.

Epidemiologi

Diperkirakan bahwa antara 50 % dan 85 % anak mengalami setidaknya satu episode OMA dengan 3 tahun dengan kejadian puncak berada di antara 6 dan 15 bulan. OME adalah penyebab paling umum dari gangguan pendengaran pada anak-anak di negara maju, dan dapat mempengaruhi sebanyak 80 % dari anak-anak pada tahap tertentu, dengan sekitar 2,2 juta kasus baru OME setiap tahun di Amerika Serikat.

Anak-anak kecil lebih rentan terhadap OMA dan OME karena predisposisi anatomi ; tuba eustachius yang lebih pendek, lebih fleksibel, dan horizontal yang memungkinkan patogen nasofaring masuk ke telinga tengah dengan relatif mudah. Bahkan dimensi nasofaring telah terbukti lebih kecil pada anak-anak yang menderita serangan OMA berulang-ulang. Tuba eustachius matang (matur) usia 7 tahun ; hal ini dapat menjelaskan penurunan relatif kejadian OM setelah usia ini. Ketidakmatangan sistem kekebalan tubuh juga dapat menjadi faktor yang berkontribusi terhadap OMA.

Populasi tertentu diketahui memiliki insiden yang lebih tinggi dari OM ; misalnya, anak Aborigin Australia dan anak-anak dari Greenland (Denmark). Penelitian lain telah mengidentifikasi potensial gaya hidup dan banyak faktor yang berkontribusi. Faktor risiko : usia (usia < 5 tahun), jenis kelamin laki-laki, etnis (putih), berat badan lahir rendah (< 2,5 kg), kelahiran prematur ( usia kehamilan < 37 minggu), dan penggunaan dot, serta faktor lingkungan termasuk musim kelahiran (musim semi / musim panas), kurangnya pemberian ASI, kehadiran tempat penitipan, jumlah saudara kandung, pendidikan orang tua / pekerjaan (kelompok sosial ekonomi rendah), pendapatan rumah tangga (di bawah tingkat kemiskinan), riwayat infeksi telinga dari pribadi dan keluarga, dan paparan rokok saat prenatal / postnatal.

3

Dan saat ini atopi dan kelainan gen tertentu ( TLR421 dan FBX01122 ) juga telah terlibat sebagai faktor risiko host untuk OM .

Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini, di seluruh dunia diperkirakan terdapat 709 juta kasus OMA baru setiap tahunnya, dengan lebih dari setengah pada anak di bawah usia 5 tahun, dan menemukan 31 juta kasus baru OMSK, dengan 22,6 % pada anak di bawah 5 tahun. 1 Kajian juga memperkirakan bahwa gangguan pendengaran terkait OM hadir di 30,82 per 10.000 penduduk, dan 21.000 kematian yang disebabkan komplikasi OM. Penelitian di seluruh dunia telah memperkirakan angka kematian setinggi 28.000 per tahun sebagai akibat dari komplikasi OM, terutama karena abses otak dan meningitis. Kematian biasanya terkait dengan OMSK daripada jenis lain dari OM. Dengan demikian, jelaslah bahwa OM bukan hanya sesuatu yang mempengaruhi kualitas hidup, namun memiliki angka kematian yang sangat nyata.

Prevalensi tahunan diagnosa OM di Amerika Serikat turun 28 % antara tahun 1997 dan 2007 dari 345 menjadi 247 per 1.000 anak, penurunan dikaitkan dengan pengenalan vaksin pneumokokus konjugat, yang tampaknya dalam berbagai penelitian jumlah individu yang menderita OM mengalami penurunan.

Etiologi

Etiologi OM adalah multifaktorial dan berhubungan dengan variasi anatomi, patofisiologi termasuk interaksi antara agen mikroba dan respon imun host, dan biologi sel dari celah telinga tengah (mastoid, rongga telinga tengah, tuba eustachius) dan nasofaring. Infeksi saluran pernapasan karena virus sering mendahului atau bertepatan dengan episode OMA; contoh termasuk virus sinsitial pernafasan, adenovirus, dan infeksi virus cytomegalovirus. Infeksi virus kini dianggap memiliki peran penting dalam perkembangan OMA, dan uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini telah menunjukkan peran pengobatan antivirus untuk OMA. Diperkirakan bahwa infeksi virus pada nasofaring menciptakan lingkungan untuk kolonisasi bakteri, adhesi ke sel-sel, dan invasi telinga tengah.

Bakteri yang biasa terlibat dalam infeksi saluran pernapasan atas juga yang paling sering diisolasi dari orang dengan efusi telinga tengah pada OMA. Adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan pada tingkat lebih rendah Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pyogenes; mereka diyakini memasuki celah telinga tengah melalui tuba eustachius. Tapi S. pneumoniae dan H. influenzae telah terdeteksi paling sering. Baru-baru ini, bakteri serupa juga telah dibiakkan dari cairan OME, meskipun penelitian yang berbeda dalam situasi yang berbeda di negara yang berbeda dapat menghasilkan temuan yang berbeda. Secara umum, bakteri di OME mirip dengan yang terlihat pada OMA berulang (RAOM).

Infeksi saluran pernapasan bagian atas dapat menyebabkan kongesti (kemacetan) pada tuba eustachius dan nasofaring. Kongesti yang dihasilkan mencegah fungsi normal tuba eustachius dan pengaturan tekanan diubah dalam telinga tengah. Jika berkelanjutan, aspirasi

4

patogen nasofaring dapat terjadi ke telinga tengah. Kehadiran patogen ini kemudian merangsang peradangan dan pengumpulan nanah dalam telinga tengah, sehingga terjadi gejala klinis OMA. Selama periode inflamasi ini, ossicles (tulang kecil pendengaran) telinga tengah kurang mobile yang bahkan dapat menyebabkan gangguan pendengaran konduktif permanen. Penelitian telah menjelaskan, pasien dengan rongga mastoid lebih kecil memiliki risiko lebih besar terkena penyakit telinga tengah kronis; namun, apakah efek ini adalah penyebab kontroversial. Pasien dengan infeksi kronis juga dapat mengembangkan gangguan pendengaran sensorineural ototoksisitas sekunder .

Patogenesis OMA adalah kompleks dan multifaktorial. Gambar 1 menggambarkan berbagai interaksi kompleks yang dapat menyebabkan pengembangan OMA.

Patofisiologi OMA

Pertahanan mukosiliaris Adenoid :

Kolonisasi bakteri reservoir bakteri ?

Adhesi bakteri

Perubahan respon imun

Refluks mikroba nasofaring

Hidung menghirup ke telinga tengah

Tekanan negatif

Sekret dan edema telinga tengah Akumulasi mukus

Disfungsi tuba eustachius sebagai media pertumbuhan

bakteri

Gambar 1. Patofisiologi OMA

5

Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) karena virus

Otitis Media Akut (OMA)

Naiknya infeksi bakteri (±virus) melalui tuba

eustachius

OME secara histologi adalah kondisi peradangan kronis. Sebuah stimulus yang mendasari mengarah ke reaksi inflamasi dengan produksi musin berlebih, jenis musin lebih kental, yang kemudian mengganggu pembersihan mukosiliar normal telinga tengah, penyumbatan menghalangi fungsional dari tuba eustachius, sehingga efusi yang kaya akan musin tebal terakumulasi pada telinga tengah. Selama beberapa tahun terakhir ini telah diakui bahwa biofilm bakteri penting dalam etiologi OME. Komunitas tiga dimensi bakteri, menempel ke permukaan, terbungkus dalam diproduksi sendiri matriks ekstraseluler, dengan perubahan fenotipe, diperkirakan mengerahkan stimulus inflamasi kronis yang mengarah ke OME. Kolonisasi biofilm kronis dari adenoid dapat bertindak sebagai reservoir untuk bakteri memasuki celah telinga tengah di OM. Reaksi berlebih dari gen musin ini juga diperparah oleh rokok. OME dapat terjadi sebagai akibat dari OMA.

Teori lain untuk pengembangan OME telah disebutkan. Disfungsi tuba eustachius sering diduga menyebabkan efusi telinga tengah melalui tekanan negatif di telinga tengah; Baru-baru ini, peran yang lebih kompleks tuba eustachius telah dijelaskan. Hal ini diduga memiliki peran dalam pengaturan tekanan, pembersihan sekret, dan perlindungan nasofaring dari patogen. Refluks asam gastroesofageal juga dapat berkontribusi untuk disfungsi tuba eustachius dan OM. Faktor genetik berikutnya, termasuk yang mempengaruhi respon imun host juga berperan. interaksi kompleks dari berbagai faktor yang menyebabkan OME ditunjukkan pada Gambar 2.

OME : Patogenesis

Adenoid

Infeksi bakteri/virus akut sitokin inflamasi

Disfungsi peningkatan

tuba eustachius mucin

Disfungsi siliaris

Cairan kental di telinga tengah

Merokok

Gangguan pembersihan mukus

Gambar 2. Patogenesis OME

6

OME

Polimorfisme

Biofilm

Alergi

Refluks

OMSK biasanya terjadi ketika infeksi telinga tengah kronis, mencegah penyembuhan perforasi akut. Kolesteatoma juga dapat mengakibatkan infeksi telinga tengah kronis dan peradangan. OMSK sering terlihat pada anak-anak; di negara maju sering merupakan akibat dari penyisipan tabung ventilasi, sementara di negara-negara berkembang OMSK sering merupakan komplikasi OMA dengan perforasi. Kronis atau tidak diobatinya infeksi telinga tengah, dengan adanya perforasi memungkinkan migrasi epitel. Faktor imunologi dan genetik, di samping karakteristik tuba eustachius, memainkan peran dalam etiologi OMSK; namun, banyak aspek memerlukan investigasi lanjut. Meskipun kultur bakteri berguna dalam mengobati organisme yang resisten terhadap obat, penelitian mendalam telah menetapkan bahwa 90% - 100% dari cairan telinga kronis menghasilkan dua atau lebih isolat bakteri aerobik dan anaerobik.

Diagnosa

Berbagai pedoman ada untuk membantu dokter dalam mendiagnosa OM dan subtipe nya. OMA dibedakan dari OME dan OMSK didasarkan pada riwayat dan temuan pemeriksaan. Miringotomi (sayatan bedah dari gendang telinga) dianggap sebagai gold standard untuk diagnosis cairan di telinga tengah, namun tidak praktis untuk setiap anak mengikuti prosedur bedah ini, diagnosis dapat dibuat atas dasar penilaian dalam klinik.

OMA adalah proses telinga tengah purulen, karena itu hadir tanda-tanda dan gejala yang konsisten dengan peradangan akut. OMA biasanya memiliki riwayat singkat, dan umumnya berhubungan dengan demam, otalgia, mudah marah, otorrhea, kelesuan, anoreksia, dan muntah. The American Academy of Pediatrics menyatakan bahwa OMA harus didiagnosis pada anak-anak dengan bulging membran timpani sedang sampai berat, atau onset baru otorrhea tidak sekunder terhadap otitis eksterna. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan membran timpani bulging ringan dengan otalgia atau membran timpani eritema; dengan tidak adanya efusi telinga tengah (dinilai dengan otoskopi pneumatik atau tympanometri) diagnosis tidak mungkin. Otoskopi Pneumatik dan timpanometri menilai mobilitas gendang telinga, dan jika gendang telinga non-perforasi ini tidak bergerak menunjukkan adanya efusi telinga tengah; kedua teknik bergantung pada ekanan saluran telinga, dengan otoskopi pneumatik dapat memvisualisasikan gendang telinga langsung dan timpanometri menilai mobilitas dengan cara refleksi suara. Jika seorang anak memiliki tiga episode OMA dalam jangka waktu 6 bulan, atau empat dalam 1 tahun, kondisi ini disebut sebagai RAOM.

OME dapat terjadi sebagai efek residual dari OMA, atau mungkin tidak ada riwayat sebelumnya. Gambaran klinis termasuk riwayat gangguan pendengaran, kurang perhatian, masalah perilaku, terlambat bicara dan gangguan pengembangan bahasa, kecanggungan, dan keseimbangan. Otoskopi sangat penting dalam membuat diagnosis, dengan sensitivitas dan spesifisitas pada 90% dan 80%, ha ini dapat ditingkatkan dengan menggunakan otoskopi pneumatik. Temuan klinis termasuk warna abnormal (misalnya, kuning / kuning / biru), retraksi membran timpani / cekung, dan tingkat udara - cairan. Bukti lebih lanjut diperoleh

7

dengan audiogram (pengujian biasanya menunjukkan gangguan pendengaran konduktif ringan ) dan timpanogram ( menunjukkan gendang telinga bergerak atau tekanan telinga tengah negatif). Kekhawatiran orangtua tentang gangguan pendengaran mungkin tidak dapat diandalkan dan tidak harus menjadi pengganti investigasi audiologi.

OMSK didiagnosis ketika perforasi timpani permanen terdeteksi bersama mukositis telinga telinga tengah, dengan ataupun tanpa otorrhea persisten; cairan telinga harus hadir minimal selama 2-6 minggu. Riwayat penyakit sangat penting dalam membedakan antara OMSK, otitis eksterna, dan OMA; rasa sakit pada OMSK biasanya tidak mendominasi dan durasi cairan telinga mungkin lebih lama. Diagnosis dengan otoskopi yang biasanya akan mendeteksi perforasi membran timpani dan cairan telinga tengah.

Pengobatan saat ini

Terdapat rekomendasi mapan untuk pengelolaan medis dan bedah dari berbagai jenis OM.

Meta-analisis menunjukkan bahwa sekitar 80 % anak bebas spontan dari OMA dalam 2-14 hari. Pada anak usia < 2 tahun hasilnya kurang jelas dan resolusi mungkin serendah 30% dalam beberapa hari. Tingginya angka keseluruhan resolusi berarti bahwa mungkin tepat untuk hanya mengamati anak-anak yang didiagnosis dengan OMA dalam ketiadaan dicurigai komplikasi.

Pedoman USA saat ini untuk pengobatan OMA, merekomendasikan bahwa antibiotik harus digunakan pada anak-anak berusia di atas 6 bulan ketika unilateral atau bilateral, OMA parah (otalgia sedang sampai berat, otalgia berlangsung setidaknya 48 jam, suhu 39°C). Antibiotik juga harus diresepkan jika OMA tidak parah tetapi bilateral pada anak usia 6-23 bulan. Dalam kasus unilateral OMA tidak berat pada anak usia 6-23 bulan, atau OMA tidak berat unilateral / bilateral pada anak berusia 24 bulan atau lebih, antibiotik dapat diresepkan atau ditawarkan observasi; jika observasi yang dipilih, mekanisme untuk memberikan antibiotik jika gejala tidak membaik dalam 48-72 jam. Selain penilaian kondisi anak, pengasuh atau orang tua harus memikirkan dan mempertimbangkan keputusan yang dibuat bersama-sama. Penilaian dan penanganan nyeri merupakan aspek penting dari pengobatan OMA. Yang penting, periode awal pengamatan tidak terkait dengan risiko komplikasi lebih besar bila dibandingkan dengan mereka yang menerima langsung pengobatan.

Resep rutin antibiotik untuk OMA berkisar dari 31% di Belanda menjadi 98% di Amerika Serikat dan Australia. Antibiotik pilihan adalah amoksisilin kecuali anak telah mengambil ini dalam 30 hari terakhir atau menderita konjungtivitis purulen bersamaan. Antibiotik dengan tambahann beta - laktamase harus digunakan dalam kasus ini atau ketika ada RAOM atau riwayat OMA tidak responsif terhadap amoksisilin. Pasien alergi juga harus dipertimbangkan dan agen alternatif yang digunakan dalam situasi alergi penisilin.

Untuk RAOM, pembedahan dengan dimasukkan tabung ventilasi harus dipertimbangkan jika RAOM dikaitkan dengan efusi telinga tengah persisten antara serangan

8

OMA. Antibiotik profilaksis umumnya tidak dianjurkan untuk RAOM, meskipun tinjauan sistematis telah mencatat bahwa mereka efektif, karena kekhawatiran tentang durasi paparan antibiotik dan potensi efek samping, tabung ventilasi umumnya berakhir menjadi pilihan yang lebih disukai. Kedua tabung ventilasi dan antibiotik profilaksis hanya efektif untuk durasi ventilasi tabung tinggal waktu (paling tabung ventilasi mengusir 6-9 bulan setelah penempatan) atau selama antibiotik yang diambil masing-masing.

Seperti OMA, banyak anak dengan OME tidak memerlukan pengobatan karena tingginya tingkat resolusi spontan. Namun, ketika OME adalah bilateral dan persisten selama lebih dari 3 bulan, kemungkinan resolusi alami jauh lebih rendah dan pengobatan mungkin bermanfaat. Saat ini pedoman Inggris dan Amerika Serikat merekomendasikan periode 3 bulan pengamatan dengan audiometri dan penilaian tingkat gangguan pendengaran dan dampak pada perkembangan anak sebelum menentukan kebutuhan untuk perawatan, meskipun pedoman tidak selalu ikuti. Pedoman merekomendasikan salah satu, operasi dalam bentuk tabung ventilasi atau alat bantu dengar. Penyisipan tabung ventilasi dikaitkan dengan sejumlah risiko, yang meliputi otorrhea purulen (10% - 26%), miringosklerosis (39% - 65 %), retraksi (21%), dan perforasi membran timpani persisten. Selain itu, setelah tabung mengusir OME, OME dapat kembali, dengan satu percobaan tabung jangka pendek mencatat bahwa 20% - 25% dari anak-anak diperlukan set kedua tabung ventilasi dalam 2 tahun. Adenoidektomi juga diduga memiliki peran dalam mencegah OME berulang, namun karena risiko yang terkait itu biasanya tidak dianjurkan sebagai pengobatan utama OME, kecuali infeksi saluran pernapasan bagian atas sering atau terus-menerus. Banyak perawatan lain untuk OME telah diuji coba, termasuk antibiotik, antihistamin, dan steroid, namun saat ini tidak direkomendasikan.

Tidak seperti OMA dan OME, manajemen definitif untuk OMSK biasanya bedah, dengan berbagai teknik yang dijelaskan untuk memperbaiki gendang telinga dan menghilangkan infeksi. Manajemen konservatif yang tepat dengan memilih kelompok pasien, dengan tujuan mengurangi serangan keluar cairan berulang, infeksi, dan hilangnya pendengaran. Pengobatan konservatif yang paling umum adalah reguler aural toilet diikuti oleh penggunaan antibiotik, antiseptik, dan steroid. Kuinolon topikal (misalnya ciprofloxacin) telah ditemukan untuk menjadi perawatan yang paling efektif dalam tinjauan baru-baru ini, tetapi meskipun ini dilisensikan di Amerika Serikat, mereka saat ini tidak berlisensi sebagai obat tetes telinga di Inggris. Banyak obat tetes telinga yang sering digunakan didasarkan pada aminoglikosida, dan meskipun ada kekhawatiran tentang potensi ototoksisitas mereka bila digunakan dengan adanya perforasi membran timpani, konsensus saat ini adalah bahwa penggunaannya aman dalam jangka pendek, dan kurang ototoksik. Manajemen Konservatif sendiri biasanya dipilih berdasarkan pilihan pasien, tidak adanya pilihan bedah, ketika pihak terpengaruh karena telinga satunya mendengar, atau ketika risiko operasi lebih besar daripada manfaatnya.

9

Strategi dalam pencegahan dan pengobatan

Saat ini, OMA adalah alasan umum untuk penggunaan antibiotik, dan pengobatan OME dan OMA dengan penyisipan tabung ventilasi adalah penyebab paling umum untuk operasi pada anak-anak di negara maju. Namun penggunaan antibiotik dapat menyebabkan timbulnya resistensi dan efek samping, sementara tabung ventilasi biasanya membutuhkan anestesi umum, mengusir dalam jangka waktu tertentu, dan banyak anak-anak perlu mengulangi operasi. Karena itu pengobatan yang lebih baik dari OMA dan OME akan diterima. Pengobatan ideal yang dapat mencegah, efektif, cepat, dengan aktivitas yang berkelanjutan, dan tidak beracun; penelitian saat ini berfokus pada pencapaian target tersebut.

Genetika

Faktor genetik yang mengakibatkan kecenderungan untuk OM tidak dipahami dengan baik, meskipun beberapa target genetik telah diidentifikasi. Nilai duga heritabilitas OMA dan OMSK dari 40% - 70% telah dilaporkan; namun, sebagian besar gen yang mendasari kerentanan ini masih harus identifikasi. Sangat mungkin bahwa ada campuran molekul pertahanan bawaan yang mungkin atau mungkin tidak menjadi rusak, menyebabkan kerentanan OM. Target terapi yang potensial adalah gen yang mengatur ekspresi musin, produksi lendir, dan respon host terhadap bakteri dalam pemahaman telinga tengah. Lebih baik dari genetika OM juga bisa menyebabkan pengembangan langkah-langkah pencegahan, atau minimalisasi faktor risiko pada individu yang rentan.

Penelitian genetika juga telah mengidentifikasi peran penting untuk hipoksia di OME, dan ini dapat (sebagian) menjelaskan efektivitas tabung ventilasi, yang akan meringankan setiap hipoksia di telinga tengah. Model tikus telah digunakan untuk menunjukkan peran faktor hipoksia diinduksi dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (HIF- VEGF) jalur sinyal dalam patogenesis OME, dan ini mungkin menjadi target terapi yang potensial di masa depan untuk pengobatan OME. Model hewan dari OMA dan OME memungkinkan proses penyakit secara keseluruhan untuk dianalisis dan tunduk pada manipulasi eksperimental; untuk alasan ini upaya signifikan telah dilakukan untuk meningkatkan model yang digunakan untuk menilai kondisi ini; kemajuan terbaru dalam bidang ini termasuk knock-out tikus dengan OM spontan (menggunakan MyD88 dan TLR2) dan OM diinduksi (menggunakan TLR2, 4 , 9 , Trig dynactin subunit 4) dan model hewan infeksi bakteri dan virus.

Vaksin Pneumococcal

Tindakan pencegahan pengembangan OM penting dalam membatasi dampak dari penyakit ini, pemberian resep antibiotik terkait, dan munculnya resistensi bakteri. Antigen calon vaksinasi telah diidentifikasi S. pneumoniae (penyebab paling umum dari OMA), nontypeable H. influenza, dan M catarrhalis. Vaksin konjugasi pneumokokkal dikembangkan terutama untuk mengatasi penyakit pneumokokus invasif (misalnya, pneumonia), tetapi telah

10

terbukti berguna dalam menargetkan penyebab paling umum dari OMA. Oleh karena itu telah menarik banyak perhatian baru-baru ini.

Banyak tinjauan sistematis telah mengkonfirmasi kemanjuran vaksin pneumokokus dalam mencegah OMA. Setelah pengenalan 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7), kejadian OMA menurun di Amerika Serikat dan Kanada. Pada anak-anak berusia di bawah 2 tahun, pengurangan 43 % di OMA pengurangan 42 % dalam resep antibiotik, dan pengurangan 32 % dalam biaya - terkait OMA telah observasi. Penelitian di Kanada telah menunjukkan penurunan secara keseluruhan dari 25,2 % di OMA dari tahun 2000 sampai 2007, dengan 13,2 % disebabkan oleh vaksin, dan dengan dampak terbesar pada anak umur di bawah 2 tahun. Pengurangan yang signifikan dalam serotipe vaksin nasofaring juga telah dicatat setelah PCV7 diperkenalkan. Sementara PCV7 mengakibatkan penurunan serotipe tercakup oleh vaksin, pneumokokus serotipe 19A meningkat dan prevalensi sebagai otopatogen, lebih jauh lagi, isolat S. pneumoniae serotipe 19A resisten terhadap semua US Food and Drug Administration (FDA) menyetujui obat untuk digunakan pada anak-anak untuk mengobati OMA.

Meskipun hasil yang menjanjikan, ada kekhawatiran manfaat jangka panjang dari vaksinasi. Sebuah studi baru-baru ini telah menyoroti kekhawatiran tentang meningkatnya kejadian komplikasi terkait OMA. Setelah pengenalan vaksinasi, komplikasi terkait OMA termasuk mastoiditis dan komplikasi intrakranial lainnya jatuh; Namun, mereka kembali ke tingkat pra-vaksinasi setelah beberapa tahun..

Salah satu metode yang potensial untuk mengatasi resistensi vaksin akan merumuskan vaksin dari antigen protein secara luas; ini akan menjadi serotipe - independen dan secara teoritis tidak terkait dengan serotipe pengganti. Bentuk vaksin bisa lebih terjangkau dan sangat berguna di negara berkembang, di mana kebutuhannya besar. Vaksin pneumokokus baru dengan perlindungan terhadap serotipe tambahan telah dikembangkan, termasuk 13 - valent vaksin pneumokokus dan 11 - valent pneumococcal conjugate vaksin polisakarida dengan protein D sebagai pembawa, yang mungkin juga memiliki manfaat tambahan terhadap nontypeable H. influenzae OM. Peran strategi imunisasi maternal juga mungkin menarik dalam mengevaluasi manfaat kepada bayi.

Perkembangan mikrobiologi dan resistensi bakteri

Meluasnya penggunaan antibiotik umumnya dikenal menyebabkan resistensi. Antibiotik stres induksi dapat meningkatkan laju transformasi genetik S. pneumoniae dalam upaya untuk menghasilkan fenotipe tahan. Selain itu, paparan tingkat sub - minimum - penghaambat - konsentrasi level antibiotik meningkatkan tingkat mutasi pneumokokus, yang dapat menyebabkan resisten. Antibiotik penisilin secara tradisional merupakan antibiotik pilihan untuk S. pneumoniae, makrolida dan fluoroquinolon juga efektif.

Pusat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Eropa memberikan pengawasan resistensi antimikroba dari 27 negara Eropa dan menunjukkan sedikit peningkatan secara

11

keseluruhan dalam tingkat kerentanan S. pneumoniae terhadap penisilin dan makrolida antara tahun 2009 dan 2011. Data dari tahun 2011 menunjukkan 8,8 % dari isolat S. pneumoniae yang tidak - rentan terhadap penisilin dan 0,02 % resisten; selain itu, 14,6 % dan 14,1 % dari isolat pneumokokus tidak rentan dan resisten terhadap makrolida, masing-masing, dan 5,8 % dari semua isolat tidak rentan terhadap keduanya. Resistensi terhadap fluoroquinolones juga telah demontrasikan. Demikian pula, nontypeable H. influenzae, serotipe utama yang bertanggung jawab untuk OM, sering menghasilkan beta - laktamase, dan dengan demikian resisten terhadap ampisilin, amoksisilin/klavulanat mungkin lebih disukai, tetapi sebuah penelitian di Spanyol menemukan bahwa 13% dari isolat H. influenzae nontypeable bahkan resisten amoksisilin / klavulanat.

Masalah terapi tambahan adalah keterlibatan biofilm di OME. Modus biofilm pertumbuhan kontribusi untuk persisten melalui berbagai mekanisme, termasuk fenotip diubah "persister sel" yang dapat terisi bakteri biofilm; pertahanan oleh matriks eksopolisakarida, yang secara fisik blok mekanisme pertahanan tuan rumah, yang menyebabkan respon inflamasi tidak efektif; dan transfer gen horizontal yang dapat meningkatkan virulence. Tingginya tingkat terulangnya OME, 20% - 25% setelah pengangkatan tabung ventilasi, juga bisa dijelaskan oleh biofilm karena tabung ventilasi menghapus efusi tetapi belum tentu mengobati biofilm yang mendasarinya. Selanjutnya, biofilm dapat mengembangkan perlawanan dan resisten terhadap antibiotik. Bakteri biofilm memiliki tingkat pertumbuhan menurun dibandingkan dengan bentuk planktonik. Matriks dan agregasi bakteri secara fisik dapat memblokir antibiotik dari mencapai beberapa populasi dalam biofilm pada tingkat di atas konsenterasi hambat minimum. Resisten, yang berbeda dari perlawanan dalam hal ini hasil dari mutasi genetik, dapat timbul karena keadaan peningkatan hipermutabiliti. Secara klinis, ini berarti pemberantasan biofilm biasanya membutuhkan tingkat antibiotik yang 10-1,000 kali lebih tinggi dari tingkat yang dibutuhkan untuk menghambat bentuk planktonik. Tingkat antibiotik yang tinggi akan sulit untuk mencapai aman sistemik, tetapi mereka bisa dicapai dengan obat lokal.

Pemahaman bahwa biofilm penting dalam patogenesis OME membuka potensi strategi pengobatan baru berdasarkan pemberantasan biofilm, termasuk metode baru memberikan antibiotik ke lokasi infeksi.

Pemberian obat ke telinga bagian tengah

Pemberian antibiotik lokal langsung ke telinga sebagai pengobatan untuk OM, bisa menjadi strategi yang efisien dan yang lebih aman dalam pandangan risiko toksisitas sistemik, terutama jika dosis tinggi. Secara garis besar, ada dua strategi, pengiriman transtimpanik dan intratimpanik. Pengiriman transtimpanik bergantung pada kemungkinan molekul terapi menyebar melalui gendang telinga, dari saluran telinga ke telinga. Dalam percobaan vivo telah menunjukkan hal ini menjadi strategi masa depan yang menjanjikan, meskipun tidak sedang digunakan klinis. Agen terapeutik juga dapat disampaikan transtimpanik sebagai partikel magnetik, tapi sekali lagi ini tidak sedang digunakan klinis sebagai pengobatan untuk OM. Keterbatasan besar kemungkinan pengiriman transtimpanik

12

berkaitan dengan terbatasnya jumlah obat yang benar-benar dapat melakukan perjalanan melintasi gendang telinga.

Alternatif pengiriman obat langsung ke telinga tengah akan memungkinkan jumlah yang jauh lebih besar obat untuk mencapai lokasi yang dituju. Namun, sisi negatifnya adalah kebutuhan untuk menoreh atau menusuk gendang telinga untuk mencapai pemberian obat. Berbagai metode yang berbeda telah diusulkan, termasuk pengiriman obat dan antibiotik dengan strategi yang terakhir terbukti dapat membasmi S. aureus biofilm in vitro.

Keamanan metode ini harus dinilai sebelum penggunaan klinis secara luas. Setiap obat, serta pembawa pengiriman, memiliki potensi untuk menjadi racun saat dikirim langsung ke telinga dalam jumlah besar. Secara potensial telinga tengah atau telinga bagian dalam dapat dipengaruhi toksisitas, dengan efek pada pendengaran dan / atau keseimbangan. Dengan demikian, pengujian toksisitas komprehensif dibenarkan sebelum aplikasi klinis.

Kesimpulan

OME dan OMA adalah penyebab signifikan morbiditas pasien dan biaya untuk pelayanan kesehatan. Pedoman pengobatan saat ini telah ada, namun kekurangan yang signifikan tetap ada. Kemajuan terbaru dalam bidang mikrobiologi, penelitian biofilm, perkembangan vaksin, genetika, dan pemberian obat menawarkan potensi untuk perawatan yang lebih baik di masa depan.

Ucapan Terima Kasih

Semua penulis telah berpartisipasi cukup dalam tanggung jawab publik atas isi dari artikel ini dan memenuhi syarat sesuai dengan pedoman jurnal.

Pengungkapan

Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.

13