Alergi susu sapi yang menetap sampai usia lebih dari dua tahun A. Dias, A. Santos, J.A. Pinheiro

Klinik Alergi pediatric, Rumah sakit Pediatric Coimbra , Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra, Portugal. Departemen Immunoallergologi, Rumah sakit Universitas Coimbra, Coimbra,Portugal.Diterima 9 April 2009.

Abstrak Latar Belakang: Epidemiologi Alergi susu sapi (CMA) tampaknya berubah dari waktu ke waktu, dengan peningkatan prevalensi dan persisten. Tujuan kami adalah untuk menggolongkan populasi CMA pada anak-anak sampai dengan usia dua tahun, dilanjutkan di Klinik Alergi Anak di tingkat perawatan tersier.

Metode: Penelitian Retrospective anak-anak dengan CMA persisten didiagnosis dari Januari 1997 sampai Juni 2006. Catatan medis dianalisis mengenai: presentasi klinis, tindak lanjut, pengobatan dan akuisisi toleransi. Analisis data dilakukan dengan menggunakan Excel 2007 untuk Windows.

Hasil: Tujuh puluh sembilan anak-anak dimasukkan, dengan usia rata-rata pada gejala pertama dari 3 bulan. Gejala-gejalanya langsung ada 93% manifestasi, pada kulit (87,3%), gastrointestinal (55,7%) dan pernafasan (25,3%). Selama periode follow up, 30% berkembang atopic eksema, 52% asma dan 35% rhinoconjunctivitis. Riwayat keluarga atopi pertama kali diidentifikasi pada 53%. Mayoritas disajikan total IgE serum meningkat (376723 KU/l) dan tes tusuk kulit positif (SPT) ke susu sapi (CM) (79%). SPT ke susu kambing positif dalam 2/3 dari kasus. Lima puluh lima persen memiliki paling sedikit satu paparan CM (reaksi parah di 6%). Selama diet eliminasi CM, 35% pada awalnya diberikan formula dihidrolisis secara ekstensif, 17% formula kedelai, dan 48% keduanya. Pada usia 10 tahun, 44% dari anak-anak tetap bertahan dengan CMA.

Diskusi: Populasi alergi CM pada anak-anak menunjukkan gejala dengan ekspresi kutaneus dalam mayoritas. Reaksi parah terjadi pada kecelakaan yang umum terekspose. Pada usia 10 tahun, 44% dipertahankan CMA, ini menyoroti pentingnya penelitian lebih lanjut dari multidisiplin ilmu.

Kata Kunci:

Atopi; Alergi susu sapi; Alergi makanan; Ketekunan; Toleransi

Pendahuluan

Alergi susu sapi (CMA), seperti jenis lain alergi makanan, diklasifikasikan sebagai IgE dan non IgE-mediated, dan merupakan bentuk alergi hipersensitivitas makanan. Yang terakhir juga termasuk reaksi non-imunologi terhadap makanan, seperti reaksi negatif terhadap makanan kontaminan dan gangguan pencernaan yang dihasilkan dari kelainan enzimatik (misalnya intoleransi laktosa, yang merupakan diferensial diagnosis yang perlu dipertimbangkan ketika dicurigai CMA).1,2

CMA mempengaruhi sekitar 2-3% dari anak-anak di tahun pertama kehidupan. Protein susu sapi biasanya antigen makanan asing pertama yang diperkenalkan ke makanan bayi, sebagian menjelaskan prevalensi tinggi pada alergi makanan ini.3,4

Reaksi alergi terhadap Susu sapi (CM) dapat terjadi segera, yaitu berkembang dalam waktu satu jam setelah paparan CM, yang mungkin menjadi IgE-mediated, atau mungkin reaksi lambat, yaitu berkembang beberapa jam setelah paparan, di mana biasanya terjadi mekanisme implikasi selular.5 Di antara berbagai kemungkinan manifestasi CMA, yang paling umum adalah gejala pada kulit, gastrointestinal dan pernafasan. CMA didiagnosis berdasarkan pada riwayat klinis secara hati-hati, uji prick kulit terhadap susu sapi (CM) dan / atau penentuan serum IgE spesifik untuk CM, penghapusan CM dari makanan bayi (atau makanan ibu dalam hal menyusui) dan CM oral secara tepat, yang bersesuaian. Perlakuan terdiri dari diet eliminasi CM dan gambaran gejala akut ketikakebetulan pajanan terjadi, sesuai dengan publikasi yang baik dan rencana pengobatan tertulis.

Meskipun mekanisme toleransi oral tidak sepenuhnya dipahami, CMA biasanya bersifat sementara dan toleransi telah dilaporkan sampai 80% dari anak-anak pada usia dua tahun(Gambar 1).6

Gambar 1 Perolehan toleransi terhadap susu sapi selama periode pertama umur dua tahun.6

Anak-anak dengan kelainan non-IgE-mediated telah terbukti untuk mengembangkan toleransi lebih awal dan lebih sering daripada mereka yang diperantarai IgE-CMA.7-9 Namun demikian, alergi menetap sampai melampaui usia dua tahun di beberapa anak, pada penghindaran susu sapi(CM) dan tindak lanjut harus kontinu.4,10 Terlepas dari informasi yang terbatas pada akuisisi toleransi kepada CM pada anak-anak yang kronis, data terakhir telah menunjukkan perubahan riwayat alergi susu sapi(CMA), dengan meningkatnya penelitian kemudian hari.7,11 Penelitian ini difokuskan pada populasi anak-anak Portugis dengan alergi susu sapi (CMA) yang melampaui usia dua tahun, mendefinisikan karakteristik klinis dan tingkat CMA resolusi dari waktu kewaktu.

Metode

Anak-anak dengan konsumsi CMA melampaui usia dua tahun ditindak lanjuti khusus di Klinik Alergi Anak dan didiagnosis dengan CMA antara Januari 1997 dan Juni 2006. CMA didiagnosis berdasarkan gejala resolusi setelah menghindari CM selama empat sampai enam minggu dan tidak adanya kekambuhan secara lisan. Pasien tindak lanjut biasanya dimulai pada Klinik Gastroenterologi Anak dan berlanjut pada Klinik Alergi Anak dari usia 2 tahun. Di usia 15 tahun, pasien dipulangkan dan ditindaklanjuti dalam Klinik Alergi dewasa. Mereka dilakukan Tes tusukan kulit (SPT) dan atau penentuan serum IgE khusus untuk menegakkan diagnosis alergi susu sapi dan dari waktu ke waktu untuk menentukan kapan harus melakukan wawancara lisan. Toleransi didefinisikan oleh konsumsi susu sapi (CM) negatif diikuti oleh konsumsi biasa secara kuantitas susu sapi di rumah, tanpa gejala alergi. CMA diperantarai IgE dianggap ketika manifestasi klinis terjadi dalam waktu satu jam setelah terpapar CM, dan ada bukti sensitisation untuk CM baik dengan positif SPT untuk CM (didefinisikan oleh wheal diameter lebih besar dari atau sama dengan 3mm) dan / atau IgE spesifik untuk CM di atas 0,35 KU / l. Setiap kali gejala terjadi melampaui jangka waktu satu jam setelah terkena itu diklasifikasikan sebagai manifestasi tertunda. Kondisi terkait tidak dilibatkan. Catatan medis dianalisis untuk jenis kelamin, usia, gejala klinis, kecelakaan eksposur selama diet eliminasi, komorbiditas, riwayat pribadi (prematur, paparan susu formula selama periode neonatal, umur penyapihan), riwayat keluarga dan CMA atopi, alergi dan hasil tes terkait (perifer eosinophil count, serum IgE total, IgE spesifik untuk CM dan SPT ke CM), pengobatan dan akuisisi toleransi. Data dianalisis menggunakan Excel 2007 untuk windows.

Hasil

Dari Januari 1997 sampai Juni 2006 (9,5 tahun) tujuh puluh sembilan (n = 79) anak-anak dengan CMA melampaui usia 2 tahun, 52% perempuan, ditindaklanjuti di Klinik Alergi. Usia rata-rata onset CMA adalah tiga bulan (standar deviasi 2 bulan). Gejala langsung alergi itu diamati dalam 93% dari anak-anak dan yang paling umum adalah urticaria (78.5%), muntah (53%), Angioedema (45,6%) dan kontak eritema (29%). Tujuh persen telah tertunda manifestasi (satu jam setelah pajanan) terutama sujud (5%), diare (7,6%) dan gagal tumbuh (8,9%). Secara keseluruhan, manifestasi pada kulit yang paling umum (87,3%), diikuti oleh gastrointestinal (55,7%) dan pernafasan (25,3%). Anafilaksis terjadi pada 5,1% dari kasus (Tabel 1).

Tabel 1. frekuensi dari gejala klinis pada alergi susu sapi

Gejala klinisn = 79%

KULIT

Eritem kontak

Urticaria

Angio-oedema

Dermatitis Atopik

Pruritus

GASTROINTESTINAL

Muntah

Diare

Reflux Gastro-oesophageal

RESPIRATORY

Sindrom distress respiratory

Rhinoconjunctivitis

Batuk

Stridor

ANAFILAKSIS

LAIN-LAIN

Gagal tumbuh

kelemahan

Irritabilitas

Hypotonia

Sudoresis

Kulit pucat 69

23

62

36

6

5

44

42

6

1

20

17

5

4

2

4

17

7

4

3

3

1

187,3

55,7

25,3

5,1

21,5

Lebih dari satu sistem yang terlibat dalam 63% dari anak-anak dan kombinasi yang paling umum (48%) adalah seiring gejala saluran pencernaan dan kulit. Selama periode follow up, 30% anak-anak berkembang menjadi dermatitis atopik, 52% asma dan 35% alergi rhinoconjunctivitis. Alergen udara Sensitisation diamati 74% dan alergi makanan lain 61% dari anak-anak. Meski demikian, hanya 32% dari anak-anak dengan sensitisation untuk makanan selain CM terbukti ada alergi terhadap makanan yang sama, yang paling umum adalah telur dan alergi ikan.

Delapan puluh satu persen dari anak-anak yang diteliti diberi formula susu sapi dalam periode neonatal. Usia penyapihan adalah rata-rata tiga bulan (standar deviasi dari 25 hari). Sebuah riwayat keluarga atopi hadir di 53% dan dari CMA dalam 7% dari anak-anak. Mayoritas telah eosinophilia (56%) dan dibesarkan serum total IgE (3767723 KU / l). IgE spesifik untuk CM adalah positif di diagnosa dalam sebagian besar anak-anak (Tabel 2).

Tabel 2. Ig E spesifik pada susu sapi dan kandungan protein pada anak dengan alegri susu sapi persisten

SPT untuk CM adalah positif dalam 79% dari anak-anak, untuk kasein dalam 80%, ke-laktoalbumin di 72% dan blactalbumin di 83%, dengan wheal diameter 876mm untuk CM, 474mm untuk kasein, 676mm ke-laktoalbumin dan 775mm untuk b-laktoalbumin, masing-masing (histamin kontrol positif 672mm) lihat Tabel 3.

Tabel 3. Diameter Undulasi/ ruam (mm) padates tusuk kulit pertama pada susu sapi (CM) dan kandungan protein pada anak dengan alergi susu sapi persisten

SPT ke susu kambing positif dalam dua pertiga dari kasus (wheal diameter 576mm). Selama masa tindak lanjut, anak-anak mengalami empat percobaan makanan oral (OFC) dengan CM rata-rata dan manifestasi itu langsung di sebagian besar kasus (83%). Menghindari CMP direkomendasikan untuk semua anak-anak dengan lisan positif terus-menerus tantangan makanan berbasis pada orang tua dan pengasuh pendidikan (pentingnya CM melakukan diet eliminasi dengan hati-hati,menjelaskan dan rinci informasi tertulis yang diberikan, orang tua atau wali yang diajar untuk membaca semua label). Selama susu sapi penghapusan diet, 35% anak-anak diberikan, pada awalnya, sebuah ekstensif dihidrolisis formula, 17% merupakan formula kedelai dan 48% keduanya, pada berbeda. SPT untuk kedelai adalah positif dalam 14% dari anak-anak; Namun, klinis alergi terhadap kedelai dikonfirmasi pada hanya OFC satu anak. Tiga kasus alergi terhadap dihidrolisis ekstensif rumus (5%) dilaporkan dan dikonfirmasi di OFC. Dalam anak asam amino berbasis formula diberikan sebagai alternatif. Terkadang eksposur ke CM terjadi di 55% (40/73) setidaknya sekali, dengan gejala berat seperti anafilaksis dalam 10% (4 / 40) kasus. Auto-injeksi adrenalin adalah disarankan obat dalam situasi ini.

Pada usia empat tahun, 17,7% dari anak-anak sudah terlalu besar untuk mereka alergi, 31,6% dengan usia 6 tahun, dan 39,2% pada usia 8. Empat puluh empat persen anak-anak bertahan dengan CMA pada usia 10 tahun (Gambar 2).

(Umur/tahun) Gambar 2. Perolehan toleransi susu sapi yang menetap diatas usia 2 tahun pada studi populasi

Tabel 3 Wheal diameter (milimeter) dalam SPT pertama untuk CM dan dengan protein pada anak-anak dengan gigih CMA Wheal uji tusukan kulit diameter (milimeter)

Diskusi Menurut studi baru-baru ini dilakukan pada populasi yang berbeda, CMA epidemiologi tampaknya berubah, dengan prevalensi yang lebih besar pada usia lebih tua CMA.11-14 Namun, ada keterbatasan informasi yang tersedia dalam bidang ini. Dalam studi, terdiri atas populasi anak-anak Portugis dengan CMA toleransi berlebih saat usia akuisisi dan membandingkannya dengan populasi lainnya. CMA juga sama lazim di kedua jenis kelamin dalam studi penduduk, di mana 52% dari anak-anak CMA perempuan. Namun demikian, beberapa penulis menggambarkan dominasi jenis kelamin laki-laki lebih sedikit, yang dapat mengakibatkan prevalensi yang lebih besar penyakit alergi pada laki-laki sampai adolescence.12 CMA gejala biasanya mulai dalam waktu seminggu setelah pengenalan CM dalam makanan bayi sehingga mereka mungkin bervariasi dalam populasi yang berbeda dan dari anak ke anak. Dalam mempelajari gejala pertama dimulai pada usia tiga bulan, yang bertepatan dengan usia rata-rata penyapihan dalam semua anak-anak. Populasi penelitian kami menunjukkan prevalensi yang lebih besar (93%) manifestasi alergi langsung, mungkin IgE-mediated CMA. Manifestasi yang paling umum adalah kulit, seperti urticaria dan Angio-edema, diikuti dengan saluran pencernaan dan gejala pernafasan. Mereka umumnya terkena lebih dari satu organ tubuh, seperti yang diamati dalam studi serupa mana IgE-mediated CMA sama-sama prevalent.7, 12,15 Dalam penelitian kami, SPT ke CM dan protein menunjukkan sama hasil, menyoroti keterbatasan penggunaan mereka yang terpencil ditindak lanjut dari CMA mas anak-anak. Walaupun standar emas untuk diagnosis makanan alergi, OFC adalah memakan waktu, melelahkan teknik, dan bukan tanpa risiko. Dalam upaya untuk mengatasi hal ini dan untuk membantu menentukan kapan untuk melakukan OFC untuk menilai akuisisi toleransi, beberapa penulis telah menyarankan kuantifikasi serum IgE spesifik dan menusuk kulit tes untuk CM untuk memprediksi akuisisi tolerance.6, 10,14,16 Penulis ini menunjukkan bahwa orang-orang yang sebelumnya telah mencapai lebih rendah toleransi CM tingkat IgE spesifik dan lebih kecil diameter di SPT wheal untuk CM.14 Jumlah tinggi OFC dilakukan dalam penelitian kami adalah dibenarkan oleh ketekunan alergi sampai nanti usia dewasa.

Selain itu, melakukan SPT dan IgE spesifik quantifications bukan bagian dari diagnosis awal dan tindak lanjut dalam banyak kasus, yang mungkin suatu keterbatasan dalam penelitian kami. Dalam kelompok ini anak-anak, gejala yang berkembang selama pengamatan mirip dengan yang disajikan pada saat diagnosis. CMA Setelah didiagnosis, penting untuk mengidentifikasi kehadiran faktor risiko reaksi alergi yang parah, seperti mengancam kehidupan sebelumnya reaksi alergi dan / atau kehadiran tidak terkendali asthma.17 jumlah tinggi disengaja CM eksposur selama kita diet eliminasi pasien, dengan reaksi merugikan parah dalam beberapa kasus, menunjukkan perlunya pendidikan yang lebih baik pasien dan keluarga mereka untuk mempertahankan CM penghindaran ketat. Sebuah pilihan hati-hati''diperbolehkan''dan''tidak boleh''makanan, tertulis rencana perawatan dan pendidikan staf sekolah untuk administrasi yang benar darurat obat-obatan, seperti auto-injeksi adrenalin, sangatlah penting.12, 18 Persistensi CMA menyiratkan multidisiplin dan khusus tindak lanjut. Perhatian khusus harus diberikan untuk remaja, yang lebih berisiko reaksi parah, dan untuk kecukupan asupan vitamin D dan kalsium dalam semua umur kelompok, tapi terutama pada bayi, untuk mencegah komorbiditas.17,19Dalam penelitian kami, 81% dari bayi yang baru lahir diberi susu formula dalam CM di Rumah Sakit Bersalin. Neonatal terpapar protein CM kontribusi untuk sensitisation untuk CM. Tujuh persen dari anak-anak CMA sejarah keluarga dan 57% telah dirujuk atopik pribadi dan latar belakang keluarga. Beberapa studi lain mengungkapkan prevalensi tinggi atopik sejarah keluarga dalam kelompok-kelompok anak-anak dengan resiko CMA.13,20,21 Mayoritas anak-anak, dalam penelitian kami, dikembangkan lain alergi selama periode follow up. Atopic dermatitis lebih umum di usia dini dan prevalensi menurun dari waktu ke waktu, yang kontras dengan gejala mengi dan rhinoconjuntivitis, prevalensi yang meningkat dengan usia seperti kita diamati dalam populasi (data tidak ditampilkan). Ini adalah socalled Alergi march''''. Kemudian toleransi telah berhubungan dengan perkembangan asma, rhinoconjuntivitis, atopic dermatitis dan makanan lainnya allergies.7, 8 Sebuah studi menyimpulkan Portugis pada tahun 2005 mengungkapkan insiden yang lebih besar asma dalam kelompok dengan kecenderungan alergi terhadap CM, menyoroti pentingnya tindak lanjut pada anak.22 The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatologi dan Gizi (ESPGHAN) dan American Akademi Pediatri (AAP) merekomendasikan ekstensif dihidrolisis rumus untuk pengobatan lini pertama anak-anak dengan CMA. Susu kedelai adalah alternatif yang lebih murah, tetapi tidak dianjurkan sebelum usia enam bulan, terutama untuk bayi dengan non-IgE mediated CMA.21, 23,24Dalam penelitian kami, selama CM eliminasi diet, kedua formula yang diberikan sebagai alternatif untuk CM, tapi lebih sedikit efek samping yang diamati pada anak-anak pada susu kedelai dibandingkan dengan luas dihidrolisis formula (5% vs 2%). Dalam kasus reaksi buruk untuk dihidrolisis secara ekstensif rumus (untungnya jarang terjadi, tapi terjadi pada 5% dari anak-anak kita), asam amino berbasis formula diberikan sebagai alternative.21, 23,25 Kambing dan susu domba bereaksi silang dengan CM (SPT untuk kasein positif dalam 2/3 dari anak-anak dalam kelompok kami) dan tidak alternatif yang sesuai untuk CM di CMA anak.21, 23 Setelah usia dua tahun, kami mengamati progresif akuisisi toleransi. Namun demikian, pada usia 10 th, 44% dari anak-anak dengan CMA melampaui usia 2 tahun telah terpapar alergi dan diperlukan untuk menghindari produk susu. Hal ini menunjukkan kecenderungan keseluruhan dari 9%. Singkatnya, kelompok ini anak-anak dengan kecenderungan CMA ditandai dengan riwayat keluarga atopi dan gejala setelah paparan CM, kebanyakan kutaneus. Mayoritas mengembangkan kondisi atopik lainnya dari waktu ke waktu, yaitu asma, rhinoconjuntivitis, dan alergi makanan lainnya. Perubahan dalam sejarah CMA, yang kecenderungan dari CMA untuk kemudian mendorong penelitian dari multidisiplin untuk tindak lanjut dari waktu ke waktu. Perhatian khusus harus diberikan untuk pengetahuan pasien dan keluarga mereka dalam rangka mencegah eksposur.

Konflik kepentingan Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan dalam mendeklarasikan jurnal ini.

Referensi

1. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Brijnzeel-Koomen C. tatanama direvisi untuk alergi. Sebuah pernyataan posisi EAACIdari tatanama EAACI gugus tugas. Alergi. 2001; 56: 813-24.

2. Bahna SL. Alergi susu sapi dibandingkan dengan susu sapi intoleransi. AnnAllergy Asthma Immunol. 2002; 89:56-60.

3. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko SM. Pedoman diagnosis dan pengelolaan susu sapi protein alergi pada bayi. Arch Dis Child. 2007; 92:902-8.

4. Host A. Frekuensi alergi susu sapi di masa kanak-kanak. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89:33-7.

5. Schulmeister U, Swoboda aku, Quirce S, de la hoz B, Ollert M, Pauli G, et al. Sensitisasi susu manusia. Clin Exp Allergy. 2007; 38:60-8.

6. Mota HC, Pinheiro JA, Aguilar AA. Alergia sebuah prote'nas melakukan leite de vaca. Acta Pediatr Port. 1999; 30:191-6.

7. Ruiter B, Knol EF, van Neerven RJ, Garssen J, Bruijnzeel-Koomen CA, Knulst AC, et al. Pemeliharaan toleransi terhadap susu sapi diindividu atopik ditandai dengan tingkat tinggi khusus imunoglobulin G4. Clin Exp Allergy. 2007; 37:1103-10.

8. Skripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. Sejarah alam dari IgE-mediated alergi susu sapi. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1172-7.

9. Saarinen KM, Pelkonen AS, F akel sebuah MJ, tentu saja Savilahti E. Klinis dan prognosis alergi susu sapi adalah susu tergantung pada spesifik IgE status. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116:869-75.

10. Sicherer SH, Sampson HA. Alergi makanan. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117:470-5.

11. Garc'a-Ara MC, Boyano-Martinez MT, D'az-Pena JM, Marti 'n - Mon ~ oz MF, Mart'n-Esteban M. Sapi 's susu imunoglobulin spesifik E tingkat sebagai prediktor klinis reaktivitas dalam tindak lanjut dari susu sapi bayi alergi. Clin Exp Allergy. 2004; 34:866-70.

12. Levy Y, Segal N, Garty B, Danon YL. Pelajaran dari klinis Tentu saja dari IgE-mediated alergi susu sapi di Israel. Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18:589-93. 13. Miceli SS, Radzik D, M. Calvani nilai prediksi spesifik imunoglobulin E tingkat diagnosis pertama susu sapi alergi. Sebuah analisis kritis literatur pediatrik. Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18:575-82.

14. Host A, Halken S. Sebuah penelitian prospektif yang alergi terhadap susu sapi di Denmark bayi selama 3 tahun pertama kehidupan. Kursus klinis hubungan dengan imunologi klinis dan jenis hiperpeka reaksi. Alergi. 1990; 45:587-96.

15. Shek LPC, Soderstrom L, Ahlstedt S, Beyer K, Sampson HA. Penentuan tingkat IgE makanan tertentu dari waktu ke waktu dapat memprediksi pengembangan toleransi dalam susu sapi dan telur ayam alergi. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:387-91.

16. Rottem M, Shostak D, S. Foldi nilai prediksi spesifik imunoglobulin E pada hasil susu alergi. Imaj. 2008; 10:862-4.

17. Muraro A, Roberts G, Clark A, Niggemann B, Rance F. pengelolaan anafilaksis di masa kanak-kanak: kertas posisi European akademi allergology dan imunologi klinis. Alergi. 2007; 62:857-71.

18. Christie L, Hine J, Parker JG, W. Burks Alergi makanan pada anak-anak mempengaruhi asupan gizi dan pertumbuhan. J Am Diet Assoc. 2002; 102:1648-51.

19. Novembre E, Vierucci A. Susu alergi / intoleransi dan atopic dermatitis pada masa bayi dan masa kanak-kanak. Alergi. 2001; 67:105-8.

20. Iacono G, Cavataio M, Montalto G, Soressi M, Notarbartolo A, Persistent Carroccio A. protein susu sapi intoleransi dibayi: wajah perubahan penyakit yang sama. Clin Exp Alergi. 1998; 28:817-23.

21. Zeiger RS. Penghindaran penyebab alergi makanan dalam Pencegahan Makanan Alergi pada Bayi dan Anak. Pediatrics. 2003; 111:1662-71.

22. Sampaio G, Prates MS, Morais-Almeida M, Rosado-Pinto J. Sementara versus persistent alergi susu sapi dan pengembangan penyakit alergi lainnya. Alergi. 2005; 60:411-2.

23. Terracciano L, Isoardi P, S. Penggunaan Arrigoni dalam hydrolysates pengobatan alergi susu sapi. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89:86-90.

24. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF, Puntis J, et al. Soy Protein Bayi formula dan Tindak-On Rumus: A Commentary oleh Komite ESPGHAN Gizi. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2006; 42:352-61.

25. Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green CJ. Kemanjuran asam amino berbasis formula dalam meredakan gejala-gejala alergi susu sapi: review sistematis. Klinis dan Eksperimental Alergi. 2007; 37:808-22.

2