BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Transient ischemic attack (TIA) merupakan faktor risiko untuk

stroke iskemik, dan diagnosis klinis TIA adalah kesempatan untuk pencegahan

stroke. Kejadian stroke setelah TIA mudah diketahui, khususnya selama jangka

pendek. Meta-analisis dari penelitian kohort pasien dengan diagnosis klinis TIA

menunjukkan risiko jangka pendek stroke setelah TIA sekitar 3% pada 2 hari, 5%

pada 7 hari, 8% pada 30 hari, dan 9% pada 90 hari. Beberapa penelitian yang

termasuk dalam meta-analisis diikuti pasien dengan TIA untuk waktu yang lama,

menemukan risiko stroke 7% sampai 21% pada 1 tahun setelah TIA. Namun,

kebanyakan studi dari TIA dan risiko stroke difokuskan pada pasien dengan TIA

tanpa merujuk pada kelompok pembanding dari individu bebas TIA. Oleh karena

itu, risiko stroke pada pasien dengan TIA dibandingkan dengan individu bebas

TIA belum bisa diketahui.

Penelitian yang membandingkan kejadian stroke setelah TIA dengan

resiko stroke berdasarkan usia dan jenis kelamin telah menunjukkan bahwa risiko

relatif stroke setelah TIA tertinggi selama periode awal setelah TIA dan kemudian

menurun dari waktu ke waktu namun tetap meningkat untuk beberapa tahun.

Penelitian tentang follow up pasien dengan TIA dan bebas TIA menemukan

bahwa risiko stroke iskemik meningkat lebih dari dua kali lipat pada pasien TIA

selama follow up bertahun-tahun tapi tidak dinilai risiko tersebut jangka pendek

dan jangka panjang. Untuk memperbaiki pengetahuan kita tentang jangka waktu

antara TIA dan risiko stroke iskemik, kami berusaha untuk memperkirakan risiko

insiden stroke iskemik jangka pendek dan jangka panjang terkait dengan diagnosis

klinis TIA pada populasi umum dalam perawatan rutin.

1

1.2. Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengamati dan memperkirakan faktor

resiko jangka pendek dan resiko jangka panjang dari stroke iskemik yang

berhubungan dengan TIA.

1.3. Manfaat

1. Menambah wawasan mengenai penyakit Stroke Iskemik

2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit syaraf.

2

BAB II

TELAAH JURNAL

2.1. Bahan dan Metode Penelitian

2.1.1. Bahan Penelitian

2.1.1.1. Sampel Penelitian

Pria dan wanita dengan hipertensi yang diobati secara farmakologi

dan wanita menopause, usia 30 sampai 79, dengan kunjungan KK > 4 kali

memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian ini dan terdiri dari studi

populasi. Kasus layak dan subyek kontrol yang menolak untuk memberikan izin

catatan medis mereka untuk digunakan dalam penilitian dikeluarkan dari studi.

Sebanyak 93,5% dari semua kasus stroke yang memenuhi syarat dan 89,7% dari

semua subjek kontrol yang memenuhi syarat dimasukkan dalam penelitian.

Kasus peserta yang memenuhi syarat dengan insiden fatal atau fatal stroke

iskemik yang terjadi antara tanggal 1 Juli 1989, dan 31 Desember 2005. Kriteria

diagnostik untuk stroke diadaptasi dari Cardiovaskular Health Study. Stroke

didefinisikan sebagai onset cepat dari defisit neurologis atau perdarahan

subarachnoid dengan defisit bertahan setidaknya 24 jam (kecuali kematian terjadi

dalam waktu 24 jam gejala atau ada bukti adanya iskemik atau lesi hemoragik

pada CT atau MRI yang konsisten dengan gejala) dan ada trauma yang mendasari

otak, tumor, atau infeksi yang menyebabkan timbulnya gejala. Stroke iskemik

didefinisikan sebagai defisit fokal tanpa bukti adanya darah pada CT atau MRI

(kecuali perdarahan sekunder iskemia) atau pembedahan atau otopsi bukti infark.

Insiden kasus stroke iskemik atau hemoragik diidentifikasi oleh International

Classification of Diseases, kode Revisi ke 9 (430 sampai 438) dan International

Classification of Diseases, Kode Revisi ke 10 (G 45 dan I 60 sampai I 64) dari

catatan rawat inap KK, termasuk rumah sakit tetap di fasilitas KK dan di fasilitas

non-KK dan dari catatan kematian Washington State cocok dengan file

keanggotaan KK. Petugas rekam medis Terlatih mengklasifikasikan kasus stroke

iskemik atau hemoragik menggunakan data dari catatan rawat inap atau sertifikat

kematian. Ketika petugas tidak bisa menentukan jenis stroke berdasarkan

diagnosa dokter atau laporan pencitraan, seorang dokter penelitian

3

mengkonsultasikan dengan ahli saraf. Ulasan dokumentasi untuk

mengklasifikasikan jenis stroke. Secara total, 2470 stroke diidentifikasi. Hanya

dikonfirmasi stroke iskemik (n = 1914) dimasukkan dalam analisis ini; stroke

hemoragik (n = 535) dan stroke unclassified (n=21) dikeluarkan. Tanggal indeks

untuk masing-masing kasus ini adalah tanggal stroke.

Subyek kontrol merupakan sampel acak anggota KK disesuaikan dengan

usia (dengan dekade), jenis kelamin, status hipertensi, dan kalender tahun untuk

kasus infark miokard dan seluruh kasus stroke yang telah disebutkan dalam

penelitian sebelumnya. subyek kontrol yang termasuk dalam analisis memenuhi

kriteria yang sama seperti kasus stroke iskemik dan tidak memiliki riwayat stroke.

Tanggal indeks untuk setiap subjek kontrol adalah tanggal yang dipilih secara

acak dalam tahun kalender dimana mereka dipilih sebagai subjek kontrol.

2.1.2. Metode Penelitian

Pengaturan untuk studi ini adalah Kelompok Kesehatan (KK), terintegrasi

sistem kesehatan di Washington State bagian barat. Data untuk analisis ini

diperoleh sebagai bagian dari penelitian yang sedang berlangsung berdasarkan

populasi studi kasus-kontrol dari infark miokard dan stroke, dilakukan antara

anggota KK dari 1989 pasien. Studi ini disetujui oleh Komite Review KK Subyek

Manusia. Pelepasan persetujuan diberikan untuk pasien dengan kesulitan bahasa

atau kesulitan kognitif dan bagi pasien yang telah meninggal. Semua peserta lain

disediakan persetujuan secara verbal melalui telepon atau persetujuan tertulis.

2.1.2.2. Analisis Statistik

Kami menggunakan regresi logistik ganda untuk model asosiasi antara

TIA dan stroke iskemik

2.2. Hasil Penelitian

Penelitian ini melibatkan 1914 kasus stroke iskemik (usia rata-rata,

69,7 tahun; 1282 [67,0%] wanita) dan 9874 subyek kontrol (usia rata-rata, 65,9

tahun; 5304 [53,7%] wanita). Kasus stroke iskemik dibandingkan dengan subyek

control lebih cenderung memiliki kondisi kardiovaskular seperti sebagai penyakit

jantung koroner, gagal jantung kongestif kronis, dan atrial fibrilasi dan memiliki

4

faktor risiko beban vaskular yang lebih besar seperti diabetes dan merokok saat ini

(Tabel 1).

Ada 215 (11,2%) kasus stroke iskemik dan 252 (2,5%) subyek kontrol

dengan TIA sebelum tanggal indeks (Tabel 2). Diantara kasus stroke iskemik

dengan riwayat TIA, stroke lebih sering terjadi pada kelompok yang didiagnosa

TIA dalam beberapa bulan sebelum tanggal indeks, sedangkan antara peserta

kontrol, angka kejadiannya relatif seragam dan prevalensi itu jauh lebih rendah

(Gambar 1).

OR stroke iskemik berkaitan dengan riwayat TIA kapanpun waktunya

adalah 4,21 (95% CI, 3,45-5,14) disesuaikan untuk pencocokan faktor usia, jenis

kelamin, hipertensi, dan tahun kalender, dan 3,85 (95% CI, 3,08-4,82) disesuaikan

5

untuk tambahan faktor risiko stroke iskemik. Analisis untuk waktu TIA paling

baru sebelum tanggal indeks mengungkapkan risiko jangka pendek relatif tinggi

dan risiko jangka panjang relatif cukup tinggi untuk stroke iskemik (Gambar 2).

OR sebenarnya adalah 30,4 (95% CI, 10,4-89,4) untuk TIA 1 bulan sebelum

indeks tanggal, 18,9 (95% CI, 8,58-41,6) selama 1 sampai 3 bulan, dan 3.16 (95%

CI, 1,27-7,82) untuk 4 sampai 6 bulan sebelum tanggal indeks. Untuk TIA 7 bulan

sampai 5 tahun sebelum tanggal indeks, OR berkisar dari 1,88 (95% CI, 0,97

untuk 3.64) ke 4,70 (95% CI, 2,67-8,26). Akhirnya, untuk sebagian TIA > 5 tahun

sebelum tanggal indeks, OR adalah 1,87 (95% CI, 1,22-2,85).

Dalam analisis eksplorasi, ketika kita mengelompokan waktu interval dari

TIA terbaru ke tanggal indeks menjadi satu kategori jangka pendek (< 3 bulan)

dan satu jangka panjang kategori

(> 4 bulan), OR adalah 22,2 (95% CI, 11,8-41,9) untuk TIA < 3 bulan sebelum

tanggal indeks dan 2,58 (95% CI, 2,00-3,32) untuk TIA > 4 bulan sebelumn

tanggal indeks. Pola dari timgginya risiko relative jangka pendek dan cukup

tingginya risiko jangka panjang mirip di semua strata kita diperiksa. Kami

mengamati tidak ada yang signifikan dari OR jangka pendek dan jangka panjang

untuk usia muda (usia 30 sampai 69 tahun) dibandingkan tua (70-79 tahun

kelompok umur) (P 0,24), untuk wanita dibandingkan pria (P 0,06), atau untuk

wanita nonhypertensive dibandingkan wanita hipertensi (P 0,12).

6

BAB III

PEMBAHASAN

Dalam populasi ini meliputi pria dan wanita dengan hipertensi yang

diobati, dan wanita menopause, TIA didiagnosis paling baru dalam 3 bulan

terakhir dikaitkan dengan resiko jangka pendek stroke iskemik lebih besar 20

sampai 30 kali dari risiko stroke iskemik untuk pasien tanpa riwayat klinis TIA.

Risiko stroke iskemik juga tinggi, meskipun ke tingkat yang lebih rendah, untuk

TIA didiagnosis 4 bulan sampai 5 tahun di masa lalu. Untuk pasien dengan TIA

didiagnosis > 5 tahun terakhir, risiko jangka panjang stroke iskemik hampir dua

kali lebih tinggi seperti untuk pasien tanpa riwayat TIA klinis didiagnosis.

Risiko jangka pendek dan jangka panjang yang kami amati dalam

penelitian kami sama dengan risiko yang diamati pada penelitian sebelumnya.

Dalam Proyek Stroke Komunitas Oxfordshire, kejadian stroke diamati di antara

pasien dengan TIA dibandingkan dengan kejadian stroke diperkirakan

berdasarkan usia dan jenis kelamin. usia dan jenis kelamin disesuaikan risiko

stroke setelah TIA diperkirakan 80,0 selama bulan pertama, 13,4 selama tahun

pertama, dan berkisar 4,7-6,4 selama 5 tahun berikutnya, mirip dengan pola yang

diamati pada penelitian kami. Di Rochester, Minn, kejadian stroke diamati antara

pasien dengan TIA dibandingkan dengan stroke yang berdasarkan usia dan jenis

kelamin menghasilkan perkiraan risiko relative sebesar 16,5 selama tahun pertama

setelah TIA dan 9,5 selama periode follow up rata-rata 7 tahun setelah TIA.

Dalam penelitian Rotterdam, risiko relatif stroke setelah TIA diperkirakan

menggunakan perbandingan kohort antara individu TIA bebas dan individu

berpotensi. potensi Resiko stroke iskemik rata-rata 10 tahun follow up,

disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dan skor kecenderungan berdasarkan TIA

dan faktor risiko stroke, diperkirakan 2,5, mirip dengan risiko jangka panjang

dalam penelitian kami.

Kekuatan dari studi kami adalah bahwa kasus stroke iskemik dan subjek

kontrol diambil dari populasi dengan diagnosis klinis TIA didefinisikan secara

prospektif dan didokumentasikan dalam catatan medis sebelum terjadinya stroke.

Kekuatan penelitian kami lainnya adalah proporsi tinggi peserta merupakan

populasi yang melakukan perawatan rutin, pengumpulan data sesuai dengan

7

protokol terstruktur yang sama untuk kasus dan subjek kontrol, dan penyesuaian

untuk faktor risiko stroke dan TIA.

Keterbatasan studi kami adalah kurang rincinya informasi tentang riwayat

TIA antara pasien stroke iskemik dan subyek kontrol. Kami tidak memiliki data

spesifik mengenai karakteristik TIA yang akan memungkinkan digunakan sebagai

kriteria diagnostik TIA, melainkan, kita mengandalkan diagnosis dokter yang

merawat tentang TIA seperti yang didokumentasikan dalam catatan medis. Kami

juga tidak memiliki hasil neuroimaging yang dilakukan pada saat evaluasi klinis

untuk TIA, meskipun neuroimaging telah diakui sebagai komponen penting

diagnosis akurat TIA. Kami tidak memiliki tanggal pertama pernah didiagnosa

TIA secara klinis atau total jumlah TIA di masa lalu (kita hanya memiliki bulan

dan tahun dari TIA paling baru). Oleh karena itu, kami tidak bisa mengatasi

Pertanyaan risiko stroke yang berhubungan dengan TIA pertama. Namun, studi

lain pada pasien dengan riwayat TIA dan stroke mengatakan bahwa distribusi

waktu dari kelompok TIA serangan terbaru ke stroke mirip dengan distribusi

waktu dari kelompok TIA serangan pertama ke stroke. Keduanya, baik yang

kelompok TIA serangan pertama dan kelompok TIA serangan terbaru terjadi pada

ssaat mendekati sebelum stroke bukan jauh sebelum stroke. Keterbatasan lain dari

penelitian kami adalah kemungkinan bias diagnostik, di mana diagnosis masa lalu

TIA dapat membuat pasien lebih mungkin untuk mencari perawatan untuk gejala

stroke dan dokter lebih mungkin untuk mendiagnosa stroke berdasarkan gejala

tertentu. Keterbatasan lain dari studi kami adalah bahwa

pria nonhypertensive tidak dimasukkan, dan data kovariat dikumpulkan untuk

periode waktu sebelum tanggal indeks tidak dibatasi secara pasti untuk periode

waktu sebelum TIA yang paling terakhir. Akhirnya, jumlah TIA terjadi selama

beberapa interval waktu diskrit sebelum stroke kecil; Oleh karena itu, penyesuaian

untuk pembaur tidak begitu baik untuk kategori yang lebih kecil seperti untuk

kategori yang lebih besar.

TIA dan stroke iskemik mempunyai faktor risiko yang sama; Oleh karena

itu, hubungan antara TIA dan stroke iskemik bisa timbul hanya karena faktor-

faktor ini bersama. Namun, ketika kita menyesuaikan model kami untuk faktor

risiko termasuk usia, seks, hipertensi, riwayat penyakit jantung, diabetes, saat ini

8

merokok, dan penggunaan estrogen, hubungan antara TIA dan stroke iskemik

tetap kuat, menunjukkan bahwa TIA tidak hanya penanda untuk faktor risiko

stroke yang tercatat dalam rekam medis, tetapi juga merupakan penanda yang

mendasari risiko iskemik stroke berdasarkan faktor lainnya yang tidak

didokumentasikan dalam catatan medis.

Faktor-faktor yang dapat menjelaskan sebagian hubungan antara TIA dan

iskemik stroke meliputi manifestasi subklinis penyakit pembuluh darah seperti

plak arteri karotis atau stenosis. Kami tidak mengevaluasi dampak dari TIA pada

evaluasi faktor risiko berikutnya dan manajemen diantara peserta penelitian kami.

Upaya pencegahan stroke dimulai atau ditingkatkan setelah TIA mungkin telah

meningkat selama tahun-tahun dalam penelitian kami (1989-2005) karena TIA

menjadi semakin diakui secara luas sebagai kesempatan emas untuk mencegah

stroke. Sejauh ini bahwa stroke iskemik sebenarnya dicegah setelah TIA dalam

populasi yang kami pelajari, hasil kami akan meremehkan hubungan antara TIA

dan stroke iskemik.

Hasil penelitian kami menekankan bahwa baik jangka pendek dan risiko

jangka panjang stroke iskemik relevan untuk pasien dengan TIA. Berdasarkan

bukti dari studi observasional dan eksperimental terakhir, pedoman mencegah

stroke menekankan pentingnya mengevaluasi pasien dengan TIA dan

melaksanakan pengobatan dan mengendalikan faktor risiko Stroke. Berdasarkan

hasil penelitian kami, kesempatan untuk pencegahan stroke lebih efektif dalam

jangka pendek, dalam yaitu 3 bulan pertama setelah TIA, tetapi peluang

pencegahan akan bertahan selama jangka panjang, bahkan 5 tahun lebih setelah

TIA.

BAB III

9

PENUTUP

Kesimpulan yang dapat diambil adalah Risiko stroke iskemik tinggi untuk

pasien yang didiagnosa TIA dalam 3 bulan terakhir dan cukup tinggi untuk TIA

yang didiagnosis 5 tahun lalu apabila dibandingkan dengan pasien yang tidak ada

riwayat TIA.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali

WA. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a

systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med.

2007;167:2417–2422.

2. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient

ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis.

Lancet Neurol. 2007;6:1063–1072.

3. Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, Tu JV, Svenson LW,

Schopflocher DP. The high risk of stroke immediately after

transient ischemic attack: a population-based study.

Neurology. 2004;62:2015–2020.\

4. Correia M, Silva MR, Magalha˜es R, Guimara˜es L, Silva MC.

Transient ischemic attacks in rural and urban northern

Portugal: incidence and short-term prognosis. Stroke.

2006;37:50 –55.

5. Lisabeth LD, Ireland JK, Risser JM, Brown DL, Smith MA, Garcia

NM, Morgenstern LB. Stroke risk after transient ischemic

attack in apopulation-based setting. Stroke. 2004;35:1842–

1846.

6. Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Warlow C. Prognosis of

transient ischemic attacks in the Oxfordshire Community

Stroke Project. Stroke. 1990;21:848–853.

7. Whisnant JP, Matsumoto N, Elveback LR. Transient cerebral

ischemic attacks in a community. Rochester, Minnesota, 1955

through 1969. Mayo Clin Proc. 1973;48:194 –198.

8. Bos MJ, van Rijn MJ, Witteman JC, Hofman A, Koudstaal PJ,

Breteler MM. Incidence and prognosis of transient

neurological attacks. JAMA. 2007;298:2877–2885.

9. Klungel OH, Heckbert SR, Longstreth WT Jr, Furberg CD,

Kaplan RC, Smith NL, Lemaitre RN, Leufkens HG, de Boer A,

11

Psaty BM. Antihypertensive drug therapies and the risk of

ischemic stroke. Arch Intern Med. 2001;161:37– 43.

10. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS,

Raghunathan TE, Weiss NS, Rosendaal FR, Lemaitre RN,

Smith NL, Wahl PW, Wagner EH, Furberg CD. The risk of

myocardial infarction associated with antihypertensive drug

therapies. JAMA. 1995;274:620–625.

11. Price TR, Psaty B, O’Leary D, Burke G, Gardin J. Assessment of

cerebrovascular disease in the Cardiovascular Health Study.

Ann Epidemiol. 1993;3:504–507.

12. Heckbert SR, Weiss NS, Koepsell TD, Lemaitre RN, Smith NL,

Siscovick DS, Lin D, Psaty BM. Duration of estrogen

replacement therapyin relation to the risk of incident

myocardial infarction in postmenopausal women. Arch Intern

Med. 1997;157:1330 –1336.

13. Rodrigues L, Kirkwood BR. Case– control designs in the study

of common diseases: updates on the demise of the rare

disease assumption and the choice of sampling scheme for

controls. Int J Epidemiol. 1990;19:205–213.

14. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S,

Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC,

Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL. Definition and

evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement

for healthcare professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association Stroke Council;

Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on

Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on

Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on

Peripheral Vascular Disease. The American Academy of

Neurology affirms the value of this statement as an

educational tool for neurologists. Stroke. 2009;40:2276–2293.

12

15. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke:

time window for prevention is very short. Neurology.

2005;64:817– 820.

16. Johnston SC. Editorial comment: transient ischemic attacks

are emergencies. Stroke. 2005;36:724.

17. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, Fuller K,

Williams CE, Josephson SA, Hankey GJ, Hart RG, Levine SR,

Biller J, Brown RD Jr, Sacco RL, Kappelle LJ, Koudstaal PJ,

Bogousslavsky J, Caplan LR, van Gijn J, Algra A, Rothwell PM,

Adams HP, Albers GW. National Stroke Association guidelines

for the management of transient ischemic attacks. Ann

Neurol. 2006;60:301–313.

18. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie

K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston

SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm

LH, Tomsick T. Guidelines for prevention of stroke in patients

with ischemic stroke or transient ischemic attack: a

statement for healthcare professionals from the American

Heart Association/American Stroke Association Council on

Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular

Radiology and Intervention: the American Academy of

Neurology affirms the value of this guideline. Circulation.

2006;113:e409–e449.

13