STRUMA MULTINODULAR - PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN M Regina Castro, MD, FACE

Edidemiologi dan manifestasi klinis

Kasus Nodul tiroid sangatlah umum di temukan di situasi klinis dan, walaupun mayoritas bersifat jinak, sekitar 5% dapat bersifat ganas. Prevalensi kasus tiroid sangat berpengaruh dari metode yang digunakan saat mendeteksi kasus tiroid. Dengan meningkatnya penggunaan Ultrasonografi (US) untuk menilai lesi non tiroid di leher, ditemukannya kasus tiroid secara tidak disengaja semakin menignkat. Kasus tiroid sering meningkat seiring dengan usia dan lebih sering di perempuan. Namun, kasus tiroid pada pasien laki laki lebih cenderung mengarah ke ganas, pada pasien denga riwayat terappar radiasi di leher dan kepala, anak anak , dan pada pasien muda (<30) dan pasien tua (>60)

Penilainan pasien dengan kasus nodul soliter yang dapat teraba biasanya mudah dan sering di tambahkan dengan biopsi fine-needle aspiration (FNA) dengan bantuan atau tidak menggunakan ultrasound. Penting diingat bahwa lebih dar 50% pasien dengan nodul soliter yang teraba, pada pemeriksaan ultrasonografi akan ditemukan satu atau lebih nodul yang lain. Penilaian dan penatalaksaan pasien dengan stuma multinodular menjadi lebih sulit di situasi klinis. Nodul yang tidak teraba mempunyai resiko yang sama menjadi ganas seperti nodul tiroid yang teraba dengan ukuran yang kurang lebih sama. Secara umum, pasien dejgan struma multinodular mempunyai resiko lebih rendah menjadi keganasan daripada dengan nodul soliter, beberapa penelitian menunjukan bahwa kedua jenis struma mempunyai reisko yang sama.

Manifestasi klinis pada pasien dengan struma multinodular sangat berbeda beda dan dipengaruhi oleh ukuran dan lokasi struma tersebut serta apakah nodul berfungsi berlebihan atau tidak. Banyak pasien dengan multinodular goiter bisa tidak menunjukan gejala apapun, terutama jika struma berukuran kecil dan kerja dari tiroid bersifat normal. Sedangkan pasien lain dengan struma yang terlihat jelas selama bertahun tahun dengan menunjukan gejala klinis apapun. Namun beberapa pasien dengan pertumbuhan gouter yang terjadi didalam cavitas thorax (struma substernal) dan dapat menyebabkan obstruksi atau penekanan dari organ didalam kavitas tersebut.Kompresi trakea dapat menyebabkan dispneu yang biasanya eksterional. Disfagia atau suara yang serak dapat ditemukan pada pasien dengan struma yang besar yang menekan pada laring. Gejala hipertiroid kadang ditemukan pada sekitar 25% pasien dengan struma multinodular

Penilaian Diagonois

Serum TSH

Evaluasi pasien dengan struma nodular berawal dengan pemeriksaan fisk dan pemeriksaan serum TSH. Jika kadar TSH rendah, yang menandakan gejala hipertiroid dari salah satu nodul yang hiperfungsi dan diperlukan Scintigraphy untuk menentukan fungsi dari nodul tersebut. Kadar TSh yang tinggi sering di hubungkan dengan penyakit Hashimoto. Evaluasi Ultrasonografi dapat membentu dalam membedakan macam macam perbedaan nodul dari nodul tiroid yang sebenarnya. Penelitian terbaru menemukan bahwa kadar TSH merupakan salah satu factor yang mengarah ke keganasan. Studi terhadap 1500 pasien , resiko peningkatan keganasan naik dari

2,8% ketika TSH sekirar <0.4mU/I menjadi 3,7% ketika TSH berada di 0.4 to 0.9mU/l dan meningkat menjadi 29.7% ketika TSH menjadi >5.5mU/l.

Thyroid Scintigraphy

Scintigraphy adalah metode standar untuk pencitraan fungsional tiroid. Pada pasien dengan penyakit gondok nodular dan kadar serum TSH yang rendag , pemeriksaan tiroid dapat menentukan fungsi tiroid menyerap yodium yang berada dalam suatu nodul dibandingkan dengan jaringan tiroid sekitarnya. Kepekaan dari pemindaian adalah ~ 83%, sedangkan pemindaian teknesium sekitar ~91%. spesifiktas tiroid scan sangat rendah m25% untuk radioiodine scan dan 5% -15% untuk teknesium scan. Spesifitas rendah ini dikarenakan ada lesi tiroid lain yang mengganggu penyerapan radioisotopes. Karena akurasi diagnostik yang rendah, utilitas skintigrafi tiroid dalam evaluasi tiroid nodul sangat terbatas dan, saat ini, peran utama dalam mengkonfirmasikan status fungsional dari suatu nodul tiroid.

Ultrasonografi

Teknologi Ultrasonografi sekarang menggunakan resolusi tinggi transduser, suatu metode yang sangat baik untuk mendeteksi nodul tiroid sekecil 1-2mm. Kepekaannya mendekati 95% ,lebih baik daripada metode lain yang tersedia, termasuk radioisotope scanning, computed tomography (CT), dan magnetic resonance imaging (MRI). Ultrasonografi tiroid semakin banyak digunakan sebagai perpanjangan dari pemeriksaan fisik, yang sering menyebabkan epidemi tiroid incidentaloma . Semua pasien dengan tiroid nodular, baik nodul soliter teraba atau MNG, lebih baik dievaluasi dengan US. Ultrasonografi berguna dalam mengkonfirmasikan adanya massa, menentukan apakah itu dari tiroid atau extrathyroidal , menilai apakah lesi adalah tunggal atau ganda, dan membantu pemeriksaan FNA. Dikarenakan tidak ada yang bisa memastikan suatu keganasn hanya dari pemeriksaan ultrasonografi, pemilihan suatu nodul yang akan dibiopsi harus sangat hati hati. Beberapa petunjuk seperti hypoechogenicity, adanya mikrokalsifikasi, peningkatan alur darah atau batas yang irregular yang sering dihubungkan dengan keganasan ,dapat membantu klinisi untuk memilih lokasi untuk dilakukan biopsy FNA. Pasien dengan MNG sebaiknya dilakukan pemeriksaan leher periodik dan ultrasonografi, dan pemeriksaan biopsi yang berulang jika terdapat pertumbuhan yang signifikan dari nodul atau ada tanda tanda yang mengkhawatirkan secara klinis ( suara serak, disfagia, adenopati, dll).

Modalitas pencitraan lainnya

CT dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada pasien dengan tiroid nodul dikarenakan biaya yang tinggi, tapi modalitas pencitraan ini dapat berharga dalam menilai ukuran, perpanjangan substernal, dan hubungan posisi ke sekitar struktur, terutama pada pasien dengan gondok besar, orang-orang dengan diduga ekstensi substernal, dan mereka dengan gejala obstruktif.

Fine-needle Aspiration Biopsy

Teknik ini adalah metode yang paling akurat untuk memilih pasien yang membutuhkan bedah tiroid. Kebanyakan pusat kesehatan setelah memanfaatkan biopsy FNA menghasilkan pengurangan 35% -75% jumlah pasien yang memerlukan operasi, sementara masih ada dua kali lipat atau tiga kali lipat hasil keganasan di thyroidectomy. Pemilihan nodul yang memerlukan biopsi pada pasien dengan MNG sangat sulit. Dengan pengalaman, sampel yang memadai dapat diperoleh sekitar 90%-97% dari aspirasi nodul padat. Sebagai pasien dengan MNG memiliki risiko yang sama untuk keganasan seperti mereka dengan nodul soliter tiroid. Penggunaan Ultrasonografi telah terbukti sangat membantu dalam memilih yang terbaik target nodul untuk FNA, dan sangat membantu pada nodul berukuran kecil (<1,5 cm) dan penting untuk nodul yang tidak teraba yang akan membantu untuk memastikan penempatan yang tepat ujung jarum untuk sampling yang tepat.

Pilihan pengobatan untuk pasien dengan Struma Multinodular

Beberapa modalitas pengobatan tersedia untuk pasien dengan MNGs. Pemilihan pilihan terapi terbaik akan tergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran gondok , lokasi, adanya dan keparahan gejala kompresi, dan adanya atau tidak adanya thyrotoxicosis.

Thyroid-hormone-suppressive Therapy

Dikarenakan TSH dianggap sebagai faktor pertumbuhan untuk sel epitel tiroid, pengobatan dengan levothyroxine dalam dosis yang cukup untuk menekan TSH telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mencegah atau mengurangi pertumbuhan nodul tiroid. Namun, efektivitas dari praktek ini tetap kontrovesial. Terdapat 78 pasien dengan non-toksik gondok diobati dengan levothyroxine atau plasebo selama sembilan bulan dan kemudian diikuti untuk tambahan sembilan bulan menunjukkan penurunan sebesar 58% volume gondok yang dinilai oleh ultrasonografi versus penurunan 4% dalam kelompok plasebo, tetapi efek ini telah hilang setelah terapi levothyroxine diberhentikan .Dari tujuh non-acak pencobaan penekanan terapi untuk struma toksis yang ditemukan bahwa 60% pasien memiliki beberapa penurunan ukuran gondok selama therapy.Penurunan hormone tiroid cenderung terjadi pada tiga bulan pertama perawatan, dan respons yang lebih baik diamati pada pasien dengan goiter yang difus. Efektivitas terapi penekanan levothyroxine mencegah kekambuhan gondok pertumbuhan setelah operasi pengangkatan tiroid parsial kurang jelas. Beberapa percobaan menyarankan bahwa levothyroxine efektif untuk tujuan ini, tetapi uji acak telah gagal untuk menunjukkan penurunan yang signifikan dalam terulangnya penyakit gondok di pasien. Telah disarankan bahwa pada pasien dengan MNG, terapi levothyroxine dapat mencegah pembentukan nodul baru dengan ikut campur dengan proses goitrogenesis, bahkan jika itu tidak menyebabkan regresi nodul.

Radioiodine Therapy

Radioiodine (RAI) telah secara luas dan efektif digunakan untuk pengobatan struma toksik. diberikan secara oral, biasanya dalam dosis tunggal, itu cepat terkonsentrasi dalam jaringan tiroid dan hasil dalam penghancuran nodul toksik selama dua sampai empat bulan. Beberapa

pasien, khususnya dengan hipertiroidisme atau dalam penyembuhkan penyakit struma yang besar, mungkin memerlukan lebih dari satu dosis untuk mencapai euthyroidism. Radioiodine adalah obat yang teakumulasi dalam nodul yang berhiperfungsi dan, karena itu, tingkat hipotiroidisme jauh lebih rendah daripada pada pasien yang dirawat dengan RAI untuk penyakit Grave. Pasien dengan thyrotoxicosis parah, terutama orang tua dan orang-orang dengan penyakit jantung sering pra-diobati dengan obat antitiroid (methimazole [MMI] atau propylthiouracil [PTU]). Ada bukti bahwa PTU, tapi tidak MMI, dapat mengurangi efektivitas terapi RAI berikutnya .Pasein muda dan pasien yang dinyatakan telah sehat tidak memerlukan pra-pengobatan dengan obat antitiroid. Meskipun RAI tidak dianggap sebuah perawatan untuk pasien dengan struma nontoksik, beberapa studi, sebagian besar dari Eropa, telah menunjukkan bahwa itu adalah sebenarnya aman dan effectif. Perawatan ini memiliki keuntungan yaitu pengurangan secara signifikan ukuran gondok (30%-60%), sebagian besarterjadi dalam tahun pertama pengobatan,yaitu dengan perbaikan dalam gejala obstruktif (dyspnea disfagia) pada kebanyakan pasien, dan di salah satu studi RAI menjadi lebih efektif daripada terapi levothyroxine dalam mengurangi ukuran gondok.

Surgery

Pasien Struma toksik yang besar, obstruktif dan substernal atau mereka dengan pertumbuhan terus embemsar dapat dikelola dengan operasi jika mereka memilih risiko bedah. Komplikasi operasi untuk pengangkata stuma yang bedar lebih terlihat daripada pada pasien yang menjalani operasi pengangkatan tiroid servikal ,cedera saraf laring ,trakea, dan kelenjar paratiroid. Sebuah studi hampir 34.000 pasien yang menjalani operasi pengangkatan tiroid sekitar 1,153 (3,4%) telah operasi pengangkatan tiroid substernal. Kelompok terakhir ini adalah pasien yang lebih tua, lebih mungkin untuk memiliki kondisi komorbiditas, jenis kelamin laki-laki, tidak punya asuransi kesehatan, dan untuk menjalani operasi pengangkatan tiroid total, dan cenderung untuk menjalani operasi pengangkatan tiroid untuk keganasan dan memiliki prosedur ini dilakukan di pusat kesehatan dengan jumlah operasi yang relative tinggi. Pasien yang membutuhkan pembedahan untuk substernal gondok harus dirujuk ahli bedah berpengalaman di pusat-pusat kesehatan yang terbaik untuk meminimalkan tingkat komplikasi.

Kesimpulan

Evaluasi dan manajemen pasien dengan gondok nodular sering lebih sulit dibandingkan pasien dengan nodul tiroid soliter. Ada konsensus tentang pentingnya pengukuran serum TSH sebagai langkah awal untuk mengecualikan hiperfungsi nodul (yang memiliki risiko yang sangat rendah untuk keganasan) dan peran sentral ultrasonografi dan biopsi FNA (sebaiknya dengan bantuan Ultrasonografi dalam pengambilan sampel) ketika terdapat suatu nodul yang mencurigakan , dengan tujuan utama untuk menyingkirkan keganasan.Pengawasan berulang dengan Ultrasonografi untuk menilai dari pertumbuhan suatu nodul yang mungkin suatu saat untuk dilakukan aspirasi ulang dengan pemeriksaan FNA. Meskipun beberapa modalitas pengobatan yang tersedia untuk pengelolaan pasien dengan MNG, kemanjuran dari beberapa

perawatan ini, seperti terapi penekanan levothyroxine, kurang jelas dan rasio risiko-manfaat dari setiap pilihan harus hati-hati didiskusikan dengan pasien. Munculnya dalam beberapa tahun terakhir yiaut rhTSH dan potensinya menjanjikan, termasuk penggunaannya dalam pra-pengobatan pasien dengan nontoxic MNGs yang menerima RAI, memungkinkan untuk pengurnagna dosis dari RAI. Namun, saat itu masih belum disetujui oleh US Food and

Drug Administration (FDA) untuk tujuan ini dan lebih ke arah hati-hati dalam penggunaanya ,terutama pada pasien usia lanjut ,orang-orang dengan gondok ukuran besar dan terdapat gejala tekan. Selanjutnya, sebuah studi prospektif terkontrol diperlukan untuk lebih menilai nilai dan aplikasi klinis sebelum penatalaksaan yang definitif dapat ditentukan.