juknis ppdb 2012 2013

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :....................................................................................

2. Tempat/tanggal lahir :....................................................................................

3. Jenis Kelamin :....................................................................................

4. Agama :....................................................................................

5. Nomor Pendaftaran :....................................................................................

6. Diterima di Kelas :....................................................................................

7. Nama Orang Tua :....................................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua :....................................................................................

9. Agama Orang Tua :....................................................................................

10. Nama Wali :....................................................................................

11. Pekerjaan wali :....................................................................................

12. Hubungan Keluarga dengan wali :....................................................................................

13. Alamat Orang Tua/Wali :....................................................................................

Telp./HP :....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah.3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi

pelaksanaan wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.

4. Siap menerima sanksi berupa :4.1.Teguran4.2.Diskor dalam waktu tertentu4.3.Dikembalikan kepada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :Orang tua / wali

(.........................................................)

.......................,...........................2012 Yang membuat pernyataan

(...........................................................)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang tua/wali peserta didik :............................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik :............................................................

3. Alamat Orang tua/wali peserta didik :............................................................

Telepon/HP :............................................................

4. Agama :............................................................

5. Nama Peserta Didik :............................................................

6. Jenis Kelamin Peserta Didik :............................................................

7. Diterima di kelas :............................................................

8. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik :............................................................

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang

bernama ............................................ kelas

............................MI/MTs/MA..........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati

tata tertib madrasah

2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi antara lain :

a. Teguran;

b. Diskor jangka waktu tertentu;

c. Dikembalikan kepada orang tua

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung

jawab.

Mengetahui :Kepala Madrasah

(HJ. Lily Faridah Kamali, S.Ag)NIP. 195411141981032001

.......................,...........................2012 Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali

(...........................................................)

LAPORANTENTANG PPDB MADRASAH NEGERI

TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013

NoJenis

Madrasah

Daya TampungKelas I/VII/X

Jumlah Calon

Peserta didik yang mendaftar

Jumlah yang sudah diterima

Kekurangan/kelebihan peserta didik menurut

Daya tampung

Ruang PesertaDidik

Ruang Peserta didik

Lebih Kurang

Ciwaringin, 2012Kepala Madrasah

MTsN Babakan Ciwaringin


LAPORAN PANITIA PPDB TINGKAT RA/MI/MTs/SMA

TENTANG KASUS-KASUS SELAMA PPDB


No Kasus dan Lokasi

kejadian

Masalah yang

Timbul

Pemecahan

Masalah

Saran Tindak

Lanjut

Ciwaringin, 2012Panitia PPDB MTsN Babakan CiwaringinKetua

Karyadi, S.PdNIP. 196804181994031002

DATA PESERTA DIDIK KELAS VII


Nama Madrasah : MTsN Babakan Ciwaringin

Jenis Madrasah :...................................................................(RMSNMSN,RMBI)

Alamat : Jl. Kebon Melati No. 02 Babakan Ciwaringin Cirebon

Nomor Telepon : 0231-342225

Kecamatan : Ciwaringin

Kabupaten : Cirebon

1. Daya Tampung :................................... Kelas =....................... Orang

2. Peserta Didik Tinggal Kelas :..............orang, melapor = ...................... Orang

3. Peserta didik berprestasi : ..............orang, melapor = ...................... Orang

4. Hasil seleksi Tahap I : ..............orang, melapor = ...................... Orang

5. Hasil seleksi Tahap II : ..............orang, melapor = ...................... Orang

6. Total Peserta Didik yang telah lapor diri

(peserta didik tinggal kelas, peserta didik berprestasi,tahap I, tahap II) =........... Orang

7. Sisa bangku kosong setelah tahap II(No.1-No.7) =.........................Orang




DAFTAR PESERTA DIDIK

YANG DITERIMA TAHUN PELAJARAN 2012 / 2012

No Nama Peserta DidikNama Orang Tua/Wali

Peserta DidikAlamat Rumah Peserta Didik

Telp.




Nomor :Lampiran : .........berkasHal : Pendaftaran Calon Peserta

Seleksi Masuk MTs/MA/SMA/SMK Tahun Pelajaran 2012 / 2013

Kepada Yth,

Sdr, Kepala..............................................

................................................................

.................................

Assalamu'alaikum wr.wb.

Dengan ini kami sampaikan daftar nama peserta didik Madrasah.............................

sejumlah .............. orang sebagaimana terlampir, untuk didaftar sebagai calon

peserta seleksi pada MA/SMA/SMK............................ Tahun Pelajarab 2012 / 2013

dengan syarat yang sudah ditentukan.

Demikian agar maklum dan terima kasih atas kerjasamanya.

KEMENTERIAN AGAMA

MTs NEGERI BABAKAN CIWARINGINJl. Kebon Melati No.02 Babakan Ciwaringin Cirebon 45167

Telepon / Fax. : 0231-342.225

Wassalam,Kepala MadrasahMTsN Babakan Ciwaringin

Hj. Lily Faridah Kamali, S.AgNIP. 195411141981032001

juknis ppdb 2012 2013

Documents