No. Area Klinis Indikator Area Klinis Bidang/ Instalasi

Pengumpul data

1 Asesmen Pasien 1 Angka Kelengkapan Pengkajian Awal

Keperawatan pasien rawat Inap *)Bid. Perawatan

IRNA

2 Angka kelengkapan Pengkajian Awal Medis Bid. Yan Medis

IRNA,

3 Angka kelengkapan pengkajian Gizi pasien rawat inap

Instalasi Gizi

Gizi

2 Pelayanan Laboratorium

4 Angka ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan Analisis Gas Darah Cito di IGD *)

Instalasi Lab

Lab

5 Angka kecepatan penyampaian Nilai Kritis Laboratorium ke DPJP

IRNA,

6 Angka Tidak Terjadinya Kerusakan Sampel Darah

Lab

3 Pelayanan Radiologi

7 Angka Tidak adanya Kejadian Pemeriksaan Foto Ulangan *)

Instalasi Radiologi

Radiologi

8 Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi pasien

9 Angka ketepatan Waktu penyerahan hasil Pemeriksaan Radiologi Cito

10 Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label

4 Prosedur Bedah 11 Angka ketepatan waktu pelaksanaan Operasi Ronde Pertama

Inst. Bedah Sentral

IBS

12 Angka Kesesuaian Diagnosis Pra Dan Paska Bedah *)

IBS

13 Tidak Terjadinya Penundaan pada prosedur pembedahan bukan alasan medis

IBS

14 Kelengkapan Keterisian Laporan Operasi Di Instalasi Bedah Sentral

IBS

5 Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya

15 Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3 macam di ruang rawat inap *)

Inst. farmasi

Farmasi

16 Angka poli farmasi di rawat inap

6 Kesalahan Medi-kasi (Medication Error) & Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

17 Tidak adanya kesalahan peresepan obat pasien rawat inap *)

Inst. Farmasi

Farmasi

18 Laporan insiden kesalahan penyerahan obat pasien rawat jalan

7 Penggunaan Anestesi Dan

Sedasi

19 Angka kejadian Pasien Pasca Pembiusan Meninggalkan Ruang Pulih Sadar Dari RR Ke Rawat Inap sesuai Aldrete Score

Inst. Anestesi

Anestesi

20 Angka Tidak Terjadinya Komplikasi Spinal Anestesi Blok Pada Pasien Operasi Sectio Cessaria Trans Peritoneal (SCTP) *)

Anestesi

21 Angka Kelengkapan Laporan Anestesi Anestesi8 Penggunaan

Darah Dan Produk Darah;

22 Angka digunakannya Darah yang dipesan pada operasi elektif *)

Bid. Jang med

BDRS

23 Angka kejadian reaksi tranfusi IRNA IRNA,IGD

9 Kelengkapan RM 24 Kelengkapan Berkas Rekam Medik Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap Bid.

Rekam Medik

Rekam medik

25 Kelengkapan Rekam Medik informed consent Tindakan Medik *)

Rekam medik

10 Pencegahan Dan Pengendalian

26 Angka kejadian Luka Dekubitus Grade II/ Lebih Akibat Perawatan Di Rumah Sakit

IRNA

Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan;

27 Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer *)

IRNA, PPISurveilance

IPCLN/IPCN

28 Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO) IPCLN/IPCN29 Angka Kejadian Ventilator Associated

Pneumonia ( VAP )IPCLN/IPCN ICU

30 Angka Kejadian Hospital Aquired Pneumonia ( HAP )

IPCLN/IPCN

30 Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) IPCLN/IPCN

11 Riset Klinis 31 Angka tersedianya ethical clearance sebelum pelaksanaan penelitian klinis

Diklit Diklit

32 Angka Ketepatan Waktu Penilaian Kelaikan Etik Sampai Dengan Penyerahan Keputusan Ke Sekretariat Komisi Etik *)

1. JUDUL INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No Standar Judul Indikator Bidang/PJ Pengumpul Data

1 Pengadaan Rutin Pera-latan Kesehatan &Obat Penting Utk Memenuhi Kebutuhan Pasien

1 Kejadian pembelian obat diluar prosedur rutin/insidentil

Ka Bid YanKa Bid Jang Med

Farmasi

2 Angka Kelengkapan Linen Untuk Kamar Operasi Sesuai Stok di OK IGD *)

ILSS

2 Pelaporan Aktivitas Yg Diwajibkan Oleh Peraturan Per-undang -Undangan

3 Angka Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan *)

Ka Bag Keuangan

Keuangan

4 Angka Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Ka Bid RM dan Evapor

Evapor

3 Manajemen Risiko 5 Angka Kejadian Petugas Kesehatan Tertusuk Jarum *)

Ketua Tim Pasien safetyKa Bid Jang Non Med

PPITim pajanan

6 Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh/PAPS

Bidang keperawatan

7 Angka terpenuhinya Tempat Tidur Dengan Pengaman

IPS

8 Angka terpenuhinya Kamar Mandi Dengan Pengaman Pegangan Tangan

Jang med

4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya

9 Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan, Untuk CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yg Dilaksanakan Di IGD*)

Ka Bid Jang MedKa Bid Yan

Radiologi

5 Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga

10 Angka Kepuasan Pelanggan *) Ka.Bag Umum Humas

6 Harapan Dan Kepuasan staf

11 Indeks Kepuasan Staf *) Ka Bag Umum

Kepegawaian

7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis

12 Data 10 Besar Penyakit Di IGD Ka Bid Yan MedKa Bid RM & Evapor

Evapor 13 Data 10 Besar Penyakit Di IRJ

14 Data 10 Besar Penyakit Di IRNA15 Data Kunjungan Pasien Di IGD

Berdasarkan Asal Wilayah16 Data Kunjungan Pasien Di IRJ Berdasarkan

Asal Wilayah *)17 Data Kunjungan Pasien Di IRNA

Berdasarkan Asal Wilayah18 Data Pasien DHF19 Data Pasien TB20 Data Pasien HIV *)

8 Manajemen Keuangan

21 Cost Recovery Rate (CRR) *) Ka Bag Keuangan

Keuangan

9 Pencegahan & Pe-ngendalian Dari Keja-dian yg Dapat Menim-bulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Psn & Staf

22 Petugas Keamanan Melakukan Keliling RS Ka Bag Umum

Umum

23 laporan Tidak adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang hilang *)

2. JUDUL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Standar Judul Indikator Bidang/PJ Pengumpul data

1 Ketepatan Identifikasi Pasien

1 Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap *)

Tim Patient Safety

IRNA

2 Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien IGD

IGD

3 Audit pemahaman Pasien terhadap Pemakaian Gelang Identitas

IRNA. IGD, IRJ

2 Peningkatan Komu-nikasi Yg Efektif

4 Audit Komunikasi Efektif Menggunakan TBaK *)

Tim Patient Safety

IRNA, IGD

3 Peningkatan Keamanan Obat Yg Perlu Diwaspadai

5 Audit Kepatuhan Penyimpanan High Alert Medications *)

Tim Patient Safety

FARMASI

4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

6 Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi Sebelum Pasien dilakukan Operasi (Site Marking) *)

Tim Patient Safety

IRNA, IGD, IBS

7 Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi

IBS

5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

8 Audit Kebenaran petugas dalam melakukan Cuci Tangan 6 Langkah

Komite PPI IRNA, IGD, IBS, IRJ,

Lab, Radiologi

9 Audit Kepatuhan Petugas dalam melakukan Cuci Tangan 5 moment *)

6 Pengurangan Risiko Jatuh

10 Survey Kepatuhan pemasangan Penanda Risiko Jatuh /stiker kuning *)

Tim Patient Safety

IGD, IRNA

11 Kepatuhan pelaporan insiden pasien jatuh

IRNA,IGD,IRJIBS,Anestesi

4. JUDUL INDIKATOR JCI / ILMS

No ILMS Indikator Ket 1 Acute Myocard Infarct Diberikannya loading Aspilet 300-320 mg

pada pasien STEMI di IGD2 Pneumonia Resistensi Pemakaian Antibiotika Pada Pasien

Pneumonia3 Surgical Care

Improvement ProjectKejadian Infeksi Luka Operasi Pasca Pembedahan

4 Perinatal Care Kematian Sepsis Neonatus5 Stroke Pemberian Antitrombotik Bagi Pasien Stroke

İskemik Yang Pulang Dari Perawatan