jnc 8

RESPONSI INTERNAJNC 8

OlehMoh. Arif Kurniawan T.

(H1A 010 026)Pembimbing:

dr. Joko Anggoro, Sp.PDDALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.

Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Interna Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing dr. Joko Anggoro, Sp.PD, yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, 5 Mei 2014

PenulisJoint National Committee 8Pendahuluan

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke, renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi harus memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi hipertensi dapat mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk.Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah guideline yang melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan dengan guideline ini dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan darah tinggi pada orang dewasa. Dalam proses penyusunan JNC 8 terlibat lebih dari 400 orang ahli dibidang hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang pelayanan kesehatan primer, geriatri, kardiologi, nefrologi, perawat, ahli farmasi, ahli evidence-based medicine, ahli clinical-trial, dan ahli survailance. Metodologi yang digunakan dalam JNC 8 adalah metodologi penelitian jenis evidance reviews yang mengarah ke RCT. Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif untuk mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektivitas terapi.

Inti pokok yang menjadi fokus dalam JNC 8 adalah 3 pertanyaan berikut ini, pertama apakah dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?, kedua apakah dengan terapi farmakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai pada batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa penderita hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya? Ketiga pada orang dewasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi manfaat dan kerugian tertentu pada kualitas kesehatan? Perbedaan antara JNC 7 dan JNC 8 TopikJNC 7JNC 8

MetodologiLiteratur review yang tidak sistematis dari para ahli (expert committee) termasuk batasan dari desain penelitiannya.Critical questions dan review criteria didefiniskan oleh para ahli dari berbagai instansi penelitian (expert panel) dan digabungkan oleh team metodologi.

Tinjauan sistematis awal dilakukan oleh ahli metodologi terbatas pada RCT evidance

Peninjauan kembali dari RCT evidance dan rekomendasi dari setiap panel akan disesuaikan dengan protokol standart yang berlaku.

DefinisiMenetapkan hipertensi ke dalam kriteria pre-hipertensi dan hipertensiTidak menetapkan prehipertensi dan hipertensi namun lebih menetapkan thresholds pemberian terapi farmakologi

Tujuan terapi Menetapkan tujuan terapi secara terpisah yaitu untuk terapi hipertensi tanpa komplikasi dan hipertensi disertai dengan penyakit komorbidMenetapkan tujuan terapi yang sama untuk semua populasi kecuali jika terdapat bukti yang kuat untuk menerapkan terapi yang berbeda pada subpopulasi tertentu

Rekomendasi Gaya HidupRekomendasi yang diberikan berdasarkan literature review dan pendapat ahliRekomendasi yang diberikan berdasarkan pada rekomendasi yang telah didukung sejumlah bukti penelitian dari Lifestyle Work Group

Terapi farmakologi Merekomendasikan 5 kelas obat yang dapat dipertimbangkan dalam terapi awal tetapi terapi yang paling direkomendasikan untuk hipertensi tanpa komplikasi adalah thiazide-obat type diuretik dibandingkan kelas obat yang lain.

Beberapa terapi hipertensi yang spesifik di indikasikan khusus pada hipertensi dengan komplikasi seperti DM, CKD, gagal jantung, myocardial infraction, stroke, dan resiko tinggi CVD(termasuk tabel komprehensif yang terdiri dari nama obat dan ukuran dosis obat yang biasa digunakan)Rekomendasi berupa pilihan obat yang terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi spesifik (ACEI atau ARB, CCB atau diuretik), dan dosis obat berdasarkan penelitian RCT.

Rekomendasi obat untuk kondisi ras tertentu, CKD dan DM berdasarkan bukti penelitian RCT

Panel terapi obat yang dibuat dalam tabel merupakan hasil dari clinical trial pada penderita hipertensi dan sudah terbuti memiliki efikasi dan efektivitasnya

Ruang lingkup topic yang dibahasMenunjukan kepada berbagai masalah yaitu metode pengukuran tekanan darah, komponen evaluasi pasien, hipertensi sekunder, kepatuhan terhadap regimen, resistent hipertensi, dan hipertensi pada populasi khusus, berdasarkan literature review dan pendapat ahli.

Ulasan bukti RCT ditujukan untuk menjawab beberapa pertanyaan yang menjadi perioritas utama panel

Proses ulasan sampai terpublikasiDi ulas oleh National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, sebuah koalisi dari 39 orang profesional, masyarakat, dan organisasi sukarela dan 7 lembaga federalDiulas oleh para ahli yang terdiri profesional, masyarakat, dan lembaga federal dan tidak memiliki sponsor.

Menagemen Hipertensi JNC 81. Rekomendasi 1Pada usia 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD) pada systolic blood pressure (SBP) 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP) 90 mmHg dan diturunkan sampai SBP 150 mmHg dan DBP 90 mmHg. (Rekomendasi Kuat-Grade A)2. Corollary Recommendation

Pada populasi umum usia 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan tekanan darah SBP lebih rendah dari target (SBP 140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian ( Pendapat Ahli-Grade E)

3. Rekomendasi 2

Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada DBP 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP 90 mmHg. (untuk usia 30-59 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun, pendapat ahli-Grade E) 4. Rekomendasi 3

Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurukan TD pada SBP 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140 mmHg. (Pendapat Ahli-Grade E)5. Rekomendasi 4

Pada populasi umum usia 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E) 6. Rekomendasi 5

Pada populasi umum usia 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)

7. Rekomendasi 6

Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB), angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker (ARB). (Rekomendasi : Sedang-Grade B) 8. Rekomendasi 7

Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB) (Untuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit hitam dengan diabetes rekomendasi lemah grade C)

9. Rekomendasi 8Pada populasi umum usia 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal (Rekomendasi Sedang-Grade B)

10. Rekomendasi 9Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi yang diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi 6 (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai perkembangan TD dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan 2 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3 dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah mengunakan obat ACEI dan ARB secara bersamaan pada 1 orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai mengunakan terapi obat pada rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari 3 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien.Dosis Obat Hipertensi JNC 8Obat AntihipertensiInisial Dosis Harian, mgDosis Target

RCT, mgJumlah Obat / Hari

ACE inhibitors

1. Captopril50150-2002

2. Enalapril5201-2

3. Lisinopril10401

Angiostensi receptor blockers (ARB)

1. Eprosartan 400600-8001-2

2. Candesartan412-321

3. Losartan501001-2

4. Valsartan40-80160-3201

5. Irbesartan 753001

-Blockers

1. Atenolol25-501001

2. Metoprolol50100-2001-2

Calcium Channel Blockers

1. Amlodipine2,5101

2. Diltiazem extended release120-1803601

3. Nitredipine10201-2

Thiazide-type diuretics

1. Bendroflumethiazide5101

2. Chlorthalidone12,512,5-25

3. Hydrochlorothiazide12,5-2525-1001-2

4. Indapamide1,251,25-2,51

Algorithma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8

Dewasa 18 tahun + Hipertensi

Pengaturan Lifestyle

(terus berlangsung sepanjang terapi)

Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan usia, diabtes, CKD

Umur 60 tahun

Umur < 60 tahun

Semua umur + DM tanpa

CKD

Semua umur +

CKD dengan/tanpa DM

Target TD

SBP < 150 mmHg

DBP < 90 mmHg

Target TD

SBP < 140 mmHg

DBP < 90 mmHg

Target TD

SBP < 140 mmHg

DBP < 90 mmHg

Target TD

SBP < 140 mmHg

DBP < 90 mmHg

Non Kulit Hitam

Kulit Hitam

Inisiasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB, sendiri atau kombinasi

Semua Kasus

Inisiasi thiazide-type diuretic atau CCB, sendiri atau kombinasi

ACEI atau ARB,

sendiri atau kombinasi dengan obat golongan lain

Tidak

Pilih strategi terapi titrasi obat

Dosis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau

Tambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atau

Mulai dengan 2 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetap

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai

Untuk strategi A dan B tambahakan dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB).

Untuk strategi C, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum

Apakah tujuan TD tercapai ?


Ya

Tidak

Tidak

Ya

Populasi CKD & DM

Populasi Umum

tanpa CKD & DM


Tambahkan obat dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB).

Ya

Ya



Tambahkan obat golongan lain ( -blocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi


Lanjutkan terapi dan monitoring

Tidak

Tidak

jnc 8

Documents