PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN DEPUTI BI DANG PENCEGAHAN

DIREKTORAT PELAPORAN Jllr H Djuanda No35 Jakarta 10120 Telp +6221-3850455 Faks +6221-3856826

Email contact-lIsppatkgoid Website wwwppal kgold

Nomor Bf wC71fPN0201Nlf2018

Sifat Biasa

Lampiran 5 (lima) eksemplar

Hal Bimbingan Teknis Registrasi Gathering Reports and Information Processing

System (GRIPS) Bagi Prafesi

Yth Ketua Asosiasi Profesi

Sesuai Lampiran 1

Oi Tempat

Menunjuk Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 43 Tahun 2015 tentang tentang Pihak

Pelapor Dalam Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Peraturan

Kepala (Perka) PPATK Nomor 11 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penyampaian Laporan

Transaksi Keuangan Mencurigakan Bagi Profesi (dapat diakses melalui http jdih_ppatkgoid)

dan hasil pertemuan pada tanggal14 Maret 2018 dapat disampaikan hal-hal sebagai berikut

1 Sesuai ketentuan tersebut di atas Prafesi Akuntan dan Akuntan Publik merupakan Pihak

Pelapor yang memiliki kewajiban untuk menerapkan Prinsip Mengenali Pengguna Jasa

(PMPJ) dan menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan (L TKM) ke PPATK

Sehubungan dengan pelaksanaan kewajiban penyampaian L TKM tersebut Akuntan dan

Akuntan Publik wajib melakukan registrasi terlebih dahulu melalui web Gathering Reports and

Information Processing System (GRIPS) PPATK

2 Selanjutnya Pusat Pembinaan Prafesi Keuangan (PPPK) melalui Surat Nomor Sshy

56fPPPKl2018 tanggal15 Januari 2018 perihal Pemberitahuan Registrasi GRIPS bagi Kantor

Akuntan Publik dan Kantor Jasa Akuntan telah menjelaskan bahwa pendaftaran Kantor Jasa

Akuntan (KJA) dan Kantor Akuntan Publik (KAP) pada GRIPS merupakan bag ian dari

penerapan PMPJ oleh KJA dan KAP yang selanjutnya akan menjadi salah satu ruang lingkup

pemeriksaaan PPPK terhadap KJA dan KAP sejak T ahun 2018

3 Sehubungan dengan hal tersebut di atas PPATK akan menyelenggarakan Bimbingan Teknis

(bimtek) bagi Profesi yaitu Akuntan dan Akuntan Publik yang berada di bawah pengawasan

dan pembinaan PPPK untuk melakukan registrasi GRIPS secara langsung sampai dengan

selesai (submit ke PPATK) Adapun kegiatan bimtek akan diselenggarakan pada haritanggal Selasaf17 Juli 2018

waktu 0800 WIB sd selesai

tempat Harris Hotel Batam Center

Jalan Engku Putri Batam Center Batam 29461

Agenda Sesuai Lampiran 2

u Juni 2018

-2shy

4 Dalam rangka efektifitas pelaksanaan kegiatan dapat kami jelaskan hal-hal terkait kegiatan

bimtek tersebut sebagai berikut

a Jumlah Peserta terdiri dari

i 50 (lima puluh) Kantor Jasa Akuntan (KJA) di wilayah Kepulauan Riau dan sekitarnya

ii 50 (lima puluh) Kantor Akuntan Publik (KAP) di wilayah Kepulauan Riau dan

sekitarnya

b Masing-masing peserta yang mewakili KJA atau KAP diminta untuk melakukan hal-hal

sebagai berikut sebelum kegiatan bimtek dilaksanakan

i Telah menetapkan petugas yang terdiri dari petugas pendaftar petugas pelapor

petugas administrator dan petugas penghubung Petugas tersebut dapat dirangkap

jabatannya dengan memperhatikan aspek pengendalian intern Sebagai contoh KAP

hanya menetapkan 2 (dua) orang staf yaitu Tuan A dan Tuan B dengan pembagian

tugas sebagai berikut

bull Tuan A merangkap sebagai petugas pendaftar dan petugas administrator

bull Tuan B merangkap sebagai petugas pelapor dan petugas penghubung

ii Setelah nama petugas ditetapkan maka petugas yang telah ditunjuk harus mengisi

Surat Pernyataan Petugas Pendaftar Surat Pernyataan Petugas Pelapor Surat

Pernyataan Petugas Administrator dan Surat Pernyataan Petugas Penghubung

sesuai Lampiran 4 secara lengkap dan menandatangani dokumen tersebut di atas

materai Rp 6000- Apabila tidak diisi secara lengkap maka registrasi GRIPS tidak

dapat dilakukan pada saat bimtek berlangsung

iii Apabila terdapat perangkapan tugas sebagaimana contoh butir bi maka

bull Infromasi an Tuan A diisi pad a Surat Pernyataan Petugas Pendaftar dan Surat

Pernyataan Petugas Administrator

bull Informasi an Tuan B diisi pada Surat Pernyataan Petugas Pelapor dan Surat

Pernyataan Petugas Penghubung

iv Surat pernyataan petugas dari keempat petugas tersebut wajib diotorisasi oleh

pejabatpihak yang berwenang pad a masing-masing KJA atau KAP dengan cara

menandatangani dokumen terse but tanpa membubuhkan materai Rp 6000-

v Peserta yang mewakili KJA atau KAP membawa keempat surat pernyataan petugas

yang telah diotorisasi tersebut pada bimtek 17 Juli 2018 Contoh surat pernyataan

petugas yang telah diotorisasi terdapat pada Lampiran 5 untuk dapat dijadikan

sebagai pedoman pengisian surat pernyataan petugas

vi Selain 4 (empat) surat pernyataan petugas yang telah diotorisasi di atas peserta yang

mewakili KJA atau KAP wajib

bull Sudah memiliki informasi sesuai Lampiran 3 sehingga dapat diinput pada saat

melakukan registrasi GRIPS dengan menggunakan 100 (seratus) laptop yang telah

disediakan oleh PPATK Penentuan pejabat yang berwenang diserahkan kepada

masing-masing KJA dan KAP Dalam hal ini staf PPATK dapat melakukan input

informasi untuk registrasi GRIPS pad a saat bimtek apabila diperlukan untuk

membantu peserta

-3shy

bull Mengetahui dan dapat mengakses e-mail Petugas Pendaftar pada saat bimtek

karena persetujuan registrasi GRIPS akan dikirimkan ke e-mailtersebut dan dicetak

sebagai dokumen Hasil Registrasi GRIPS

5 Sehubungan dengan hal terse but di atas kami mengharapkan bantuan Saudara selaku ketua

asosiasi Profesi dalam membantu koordinasi kami dengan IAI dan IAPI Pengurus Wilayah

Kepulauan Riau dan sekitarnya untuk distribusi undangan kepada KJA dan KAP Wilayah

Kepulauan Riau dan sekitarnya sesuai Angka 3 (tiga) dengan persyaratan tersebut di atas

6 PPATK mengharapkan agar registrasi GRIPS yang dilakukan oleh peserta KJA dan KAP

dapat sukses dilaksanakan sebagai tindak lanjut on-site visit Mutual Evaluation (ME)

Indonesia oleh Financial Action Task Force (FATF) on Money Laundering pada bulan

November Tahun 2017

7 Perlu kami sampaikan bahwa peserta tidak dipungut biaya apapun (free) untuk mengikuti

bimtek ini namun apabila terdapat pengeluaran biaya penginapan transportasi dan biaya

lainnya bagi peserta yang hadir maka dibebankan kepada masing-masing peserta bimtek

8 Selanjutnya kami mengharapkan perwakilan dari masing-masing IAPI dan IAI sebagai

pesertaobserver dalam pelaksanaan bimtek tersebut Bagi perwakilan asosiasi yang

hadir sebagai pesertalobserver pad a bimtek tersebut maka seluruh pengeluaran biaya

yang ada menjadi beban anggaran masing-masing asosiasi

9 Mengingat pentingnya acara dimaksud kami mengharapkan agar konfirmasi kehadiran

berupa daftar peserta yang akan menghadiri kegiatan tersebut dapat disampaikan paling

lambat tanggal 12 Juli 2018 kepada Sdri Sdri Dina Syahrita

(dinasyahritappatkqoidHP 0815-8650-9961) dan Sdr Ahmad Fityan

(ahmad fityanppatkqo idHP 0856-9747-9376)

Demikian disampaikan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih

Soegijono Setyabudi

Tembusan Kepada

Yth Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

up Kepala Pusat Pembinaan Profesi Keuangan

-3shy

bull Mengetahui dan dapat mengakses e-mail Petugas Pendaftar pada saat bimtek

karena persetujuan registrasi GRIPS akan dikirimkan ke e-mailtersebut dan dicetak

sebagai dokumen Hasil Registrasi GRIPS

5 Sehubungan dengan hal terse but di atas kami mengharapkan bantuan Saudara selaku ketua

asosiasi Profesi dalam membantu koordinasi kami dengan IAI dan IAPI Pengurus Wilayah

Kepulauan Riau dan sekitarnya untuk distribusi undangan kepada KJA dan KAP Wilayah

Kepulauan Riau dan sekitarnya sesuai Angka 3 (tiga) dengan persyaratan tersebut di atas

6 PPATK mengharapkan agar registrasi GRIPS yang dilakukan oleh peserta KJA dan KAP

dapat sukses dilaksanakan sebagai tindak lanjut on-site visit Mutual Evaluation (ME)

Indonesia oleh Financial Action Task Force (FATF) on Money Laundering pada bulan

November Tahun 2017

7 Perlu kami sampaikan bahwa peserta tidak dipungut biaya apapun (free) untuk mengikuti

bimtek ini namun apabila terdapat pengeluaran biaya penginapan transportasi dan biaya

lainnya bagi peserta yang hadir maka dibebankan kepada masing-masing peserta bimtek

8 Selanjutnya kami mengharapkan perwakilan dari masing-masing IAPI dan IAI sebagai

pesertaobserver dalam pelaksanaan bimtek tersebut Bagi perwakilan asosiasi yang

hadir sebagai pesertalobserver pad a bimtek tersebut maka seluruh pengeluaran biaya

yang ada menjadi beban anggaran masing-masing asosiasi

9 Mengingat pentingnya acara dimaksud kami mengharapkan agar konfirmasi kehadiran

berupa daftar peserta yang akan menghadiri kegiatan tersebut dapat disampaikan paling

lambat tanggal 12 Juli 2018 kepada Sdri Sdri Dina Syahrita

(dinasyahritappatkqoidHP 0815-8650-9961) dan Sdr Ahmad Fityan

(ahmad fityanppatkqo idHP 0856-9747-9376)

Demikian disampaikan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih

Soegijono Setyabudi

Tembusan Kepada

Yth Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

up Kepala Pusat Pembinaan Profesi Keuangan

-4shy

Lampiran Surat

Nomor

Tanggal

Lampiran 1

Bf fPN0201Nlf2018

Juni 2018

LAMPIRAN 1

DAFTAR ASOSIASI PROFESI

No Nama Asosiasi Profesi Jumlah Peserta Workshop

1 Ikatan Akuntan Indonesia (IAI) Penunjukan 50 (lima puluh) KJA masingshy

masing diwakili (1) satu orang

2 Institut Akuntan Publik Indonesia (IAPI) Penunjukan 50 (lima puluh) KAP masingshy

masing diwakili (1) satu orang

-5shy

Lampiran Surat Lampiran 2

Nomor 81 IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 2

AGENDA ACARA BIMBINGAN TEKNIS REGISTRASI GATHERING REPORTS AND INFORMATION

PROCESSING SYSTEM (GRIPS) BAGI PROFESI

I

Batam 16 Juli 2018

WAKTU KEGIATAN PIC

0800 - 0840 Registrasi Peserta PPATK

0840 - 0900

0900 - 0930

Coffee Break

Sambutan oleh Direktur Pelaporan PPATK 8apak Soegijono

Setyabudi

0930 - 1030

bull Kewajiban Penyampaian L TKM kepada PPATK

bull Tipologi Tindak Pidana Pencucian Uang amp

Tindak Pidana Pendanaan T erorisme

Ibu Afra Azzahra

(PPATK)

1030 - 1200 Teknis dan Tata Cara Registrasi GRIPS (1) PPATK

1200 -1330 Ishoma I

1330 - 1500 Teknis dan Tata Cara Registrasi GRIPS (2) PPATK

1500 - 1530 Coffee Break

1530 - 1600 Teknis dan Tata Cara Registrasi GRIPS (3) PPATK

1600 - 1630 Penutup PPATK

-6shy

Lampiran Surat Lampiran 3

Nomor BI IPN0201NII2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 3

HAL-HAL YANG DIPERSIAPKAN UNTUK REGISTRASI GRIPS

1 Peserta sudah memiliki informasi sebagai berikut pada tanggal 16 Juli 2018

No Jenis Informasi lsi Informasi Keterangan

1 Perusahaan I instansi a Nama perusahaan (nama KJA atau nama

KAP) - wajib

b Bentuk badanbentuk usaha yang sesuai

dengan KJA dan KAP

c Nomor NPWP

Wajib

Wajib

Wajib

d Kelompok industri yaitu jenis Profesi Wajib

e

Akuntan atau Akuntan Publik

Perizinan yang terdiri dari informasi jenis

perizinan instansi penerbit nomor

Optionalwajib

f

perizinan dan masa perizinan

Total Aset yang terdiri dari informasi tahun Optionalwajib

aset dan total aset yaitu tahun dan nilai

pad a saat laporan keuangan terkini atau

pad a saat laporan keuangan telah diaudit

g Pemilik yang terdiri dari informasi nama

nomor identitas jumlahpersentase

kepemilikan dan status kepemilikan

Optionalwajib

h Pengurus yaitu pihak yang menjalankan

operasional KJA dan KAP yang terdiri dari

Optionalwajib

informasi nama jabatan tahun menjabat

i

dan periode menjabat

Alamat perusahaan I usaha yaitu alamat

KJA dan KAP yang terdiri dari informasi

nama jalan RTRW kode pos kelurahan

kecamatan kabupaten provinsi nom or

wajib

telepon

2 Peserta sudah

membawa surat

pernyataan petugas

yang telah

ditandatangani oleh

Informasi masing-masing seluruh petugas

yang telah ditetapkan yang terdiri dari

a User name

b Nama

c Tempat dan tanggallahir

Wajib

Wajib

Optional

-7shy

No Jenis Informasi lsi Informasi Keterangan

masing-masing d Identitas (yang terdiri dari informasi jenis Wajib

petugas di atas materai identitas dan nom or identitas)

Rp 6000shy dan telah e Jabatan dan bagian Wajib

diotorisasi oleh pihak f Nomor telepon no telepon seluler dan Wajib

berwenang sebagai nomor faksimili

berikut (contoh surat g Alamat email kerja Wajib

pernyataan petugas h Alamat kantor (yang terdiri dari infromasi Wajib

yang telah diotorisasi nama jalan RTRW kode pos kelurahan

sesuai Lampiran 6) kecamatan kabupaten provinsi)

a Petugas pendaftar

b Petugas pelapor

c Petugas

administrator

d Petugas

penghubung

(formulir yang akan

diisi sesuai Lampiran

5)

Informasi dl atas akan diisl pada saat bimtek tanggal 16 Juh 2018 ketlka registrasl GRIPS

secara online dilakukan

2 Registrasi GRIPS secara online dilakukan melalui web registrasi PPATK Apabila telah

memenuhi ketentuan maka akan langsung disetujui oleh PPATK pada saat itu setelah

penyerahan

a Cetakan Hasil Registrasi GRIPS yang telah diotorisasi oleh pihak berwenang dan

b Surat pernyataan masing-masing petugas yang telah ditandatangani di atas materai

Rp 6000- dan diotorisasi oleh pihak berwenang

-8shy

Lampiran Surat Lampiran 4

Nomor SI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

3 Jabatan

4 Telepon kantor

5 E-mail

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-9shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-10shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama JeJas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-5shy

Lampiran Surat Lampiran 2

Nomor 81 IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 2

AGENDA ACARA BIMBINGAN TEKNIS REGISTRASI GATHERING REPORTS AND INFORMATION

PROCESSING SYSTEM (GRIPS) BAGI PROFESI

I

Batam 16 Juli 2018

WAKTU KEGIATAN PIC

0800 - 0840 Registrasi Peserta PPATK

0840 - 0900

0900 - 0930

Coffee Break

Sambutan oleh Direktur Pelaporan PPATK 8apak Soegijono

Setyabudi

0930 - 1030

bull Kewajiban Penyampaian L TKM kepada PPATK

bull Tipologi Tindak Pidana Pencucian Uang amp

Tindak Pidana Pendanaan T erorisme

Ibu Afra Azzahra

(PPATK)

1030 - 1200 Teknis dan Tata Cara Registrasi GRIPS (1) PPATK

1200 -1330 Ishoma I

1330 - 1500 Teknis dan Tata Cara Registrasi GRIPS (2) PPATK

1500 - 1530 Coffee Break

1530 - 1600 Teknis dan Tata Cara Registrasi GRIPS (3) PPATK

1600 - 1630 Penutup PPATK

-6shy

Lampiran Surat Lampiran 3

Nomor BI IPN0201NII2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 3

HAL-HAL YANG DIPERSIAPKAN UNTUK REGISTRASI GRIPS

1 Peserta sudah memiliki informasi sebagai berikut pada tanggal 16 Juli 2018

No Jenis Informasi lsi Informasi Keterangan

1 Perusahaan I instansi a Nama perusahaan (nama KJA atau nama

KAP) - wajib

b Bentuk badanbentuk usaha yang sesuai

dengan KJA dan KAP

c Nomor NPWP

Wajib

Wajib

Wajib

d Kelompok industri yaitu jenis Profesi Wajib

e

Akuntan atau Akuntan Publik

Perizinan yang terdiri dari informasi jenis

perizinan instansi penerbit nomor

Optionalwajib

f

perizinan dan masa perizinan

Total Aset yang terdiri dari informasi tahun Optionalwajib

aset dan total aset yaitu tahun dan nilai

pad a saat laporan keuangan terkini atau

pad a saat laporan keuangan telah diaudit

g Pemilik yang terdiri dari informasi nama

nomor identitas jumlahpersentase

kepemilikan dan status kepemilikan

Optionalwajib

h Pengurus yaitu pihak yang menjalankan

operasional KJA dan KAP yang terdiri dari

Optionalwajib

informasi nama jabatan tahun menjabat

i

dan periode menjabat

Alamat perusahaan I usaha yaitu alamat

KJA dan KAP yang terdiri dari informasi

nama jalan RTRW kode pos kelurahan

kecamatan kabupaten provinsi nom or

wajib

telepon

2 Peserta sudah

membawa surat

pernyataan petugas

yang telah

ditandatangani oleh

Informasi masing-masing seluruh petugas

yang telah ditetapkan yang terdiri dari

a User name

b Nama

c Tempat dan tanggallahir

Wajib

Wajib

Optional

-7shy

No Jenis Informasi lsi Informasi Keterangan

masing-masing d Identitas (yang terdiri dari informasi jenis Wajib

petugas di atas materai identitas dan nom or identitas)

Rp 6000shy dan telah e Jabatan dan bagian Wajib

diotorisasi oleh pihak f Nomor telepon no telepon seluler dan Wajib

berwenang sebagai nomor faksimili

berikut (contoh surat g Alamat email kerja Wajib

pernyataan petugas h Alamat kantor (yang terdiri dari infromasi Wajib

yang telah diotorisasi nama jalan RTRW kode pos kelurahan

sesuai Lampiran 6) kecamatan kabupaten provinsi)

a Petugas pendaftar

b Petugas pelapor

c Petugas

administrator

d Petugas

penghubung

(formulir yang akan

diisi sesuai Lampiran

5)

Informasi dl atas akan diisl pada saat bimtek tanggal 16 Juh 2018 ketlka registrasl GRIPS

secara online dilakukan

2 Registrasi GRIPS secara online dilakukan melalui web registrasi PPATK Apabila telah

memenuhi ketentuan maka akan langsung disetujui oleh PPATK pada saat itu setelah

penyerahan

a Cetakan Hasil Registrasi GRIPS yang telah diotorisasi oleh pihak berwenang dan

b Surat pernyataan masing-masing petugas yang telah ditandatangani di atas materai

Rp 6000- dan diotorisasi oleh pihak berwenang

-8shy

Lampiran Surat Lampiran 4

Nomor SI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

3 Jabatan

4 Telepon kantor

5 E-mail

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-9shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-10shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama JeJas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-6shy

Lampiran Surat Lampiran 3

Nomor BI IPN0201NII2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 3

HAL-HAL YANG DIPERSIAPKAN UNTUK REGISTRASI GRIPS

1 Peserta sudah memiliki informasi sebagai berikut pada tanggal 16 Juli 2018

No Jenis Informasi lsi Informasi Keterangan

1 Perusahaan I instansi a Nama perusahaan (nama KJA atau nama

KAP) - wajib

b Bentuk badanbentuk usaha yang sesuai

dengan KJA dan KAP

c Nomor NPWP

Wajib

Wajib

Wajib

d Kelompok industri yaitu jenis Profesi Wajib

e

Akuntan atau Akuntan Publik

Perizinan yang terdiri dari informasi jenis

perizinan instansi penerbit nomor

Optionalwajib

f

perizinan dan masa perizinan

Total Aset yang terdiri dari informasi tahun Optionalwajib

aset dan total aset yaitu tahun dan nilai

pad a saat laporan keuangan terkini atau

pad a saat laporan keuangan telah diaudit

g Pemilik yang terdiri dari informasi nama

nomor identitas jumlahpersentase

kepemilikan dan status kepemilikan

Optionalwajib

h Pengurus yaitu pihak yang menjalankan

operasional KJA dan KAP yang terdiri dari

Optionalwajib

informasi nama jabatan tahun menjabat

i

dan periode menjabat

Alamat perusahaan I usaha yaitu alamat

KJA dan KAP yang terdiri dari informasi

nama jalan RTRW kode pos kelurahan

kecamatan kabupaten provinsi nom or

wajib

telepon

2 Peserta sudah

membawa surat

pernyataan petugas

yang telah

ditandatangani oleh

Informasi masing-masing seluruh petugas

yang telah ditetapkan yang terdiri dari

a User name

b Nama

c Tempat dan tanggallahir

Wajib

Wajib

Optional

-7shy

No Jenis Informasi lsi Informasi Keterangan

masing-masing d Identitas (yang terdiri dari informasi jenis Wajib

petugas di atas materai identitas dan nom or identitas)

Rp 6000shy dan telah e Jabatan dan bagian Wajib

diotorisasi oleh pihak f Nomor telepon no telepon seluler dan Wajib

berwenang sebagai nomor faksimili

berikut (contoh surat g Alamat email kerja Wajib

pernyataan petugas h Alamat kantor (yang terdiri dari infromasi Wajib

yang telah diotorisasi nama jalan RTRW kode pos kelurahan

sesuai Lampiran 6) kecamatan kabupaten provinsi)

a Petugas pendaftar

b Petugas pelapor

c Petugas

administrator

d Petugas

penghubung

(formulir yang akan

diisi sesuai Lampiran

5)

Informasi dl atas akan diisl pada saat bimtek tanggal 16 Juh 2018 ketlka registrasl GRIPS

secara online dilakukan

2 Registrasi GRIPS secara online dilakukan melalui web registrasi PPATK Apabila telah

memenuhi ketentuan maka akan langsung disetujui oleh PPATK pada saat itu setelah

penyerahan

a Cetakan Hasil Registrasi GRIPS yang telah diotorisasi oleh pihak berwenang dan

b Surat pernyataan masing-masing petugas yang telah ditandatangani di atas materai

Rp 6000- dan diotorisasi oleh pihak berwenang

-8shy

Lampiran Surat Lampiran 4

Nomor SI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

3 Jabatan

4 Telepon kantor

5 E-mail

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-9shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-10shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama JeJas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-7shy

No Jenis Informasi lsi Informasi Keterangan

masing-masing d Identitas (yang terdiri dari informasi jenis Wajib

petugas di atas materai identitas dan nom or identitas)

Rp 6000shy dan telah e Jabatan dan bagian Wajib

diotorisasi oleh pihak f Nomor telepon no telepon seluler dan Wajib

berwenang sebagai nomor faksimili

berikut (contoh surat g Alamat email kerja Wajib

pernyataan petugas h Alamat kantor (yang terdiri dari infromasi Wajib

yang telah diotorisasi nama jalan RTRW kode pos kelurahan

sesuai Lampiran 6) kecamatan kabupaten provinsi)

a Petugas pendaftar

b Petugas pelapor

c Petugas

administrator

d Petugas

penghubung

(formulir yang akan

diisi sesuai Lampiran

5)

Informasi dl atas akan diisl pada saat bimtek tanggal 16 Juh 2018 ketlka registrasl GRIPS

secara online dilakukan

2 Registrasi GRIPS secara online dilakukan melalui web registrasi PPATK Apabila telah

memenuhi ketentuan maka akan langsung disetujui oleh PPATK pada saat itu setelah

penyerahan

a Cetakan Hasil Registrasi GRIPS yang telah diotorisasi oleh pihak berwenang dan

b Surat pernyataan masing-masing petugas yang telah ditandatangani di atas materai

Rp 6000- dan diotorisasi oleh pihak berwenang

-8shy

Lampiran Surat Lampiran 4

Nomor SI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

3 Jabatan

4 Telepon kantor

5 E-mail

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-9shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-10shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama JeJas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-8shy

Lampiran Surat Lampiran 4

Nomor SI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

3 Jabatan

4 Telepon kantor

5 E-mail

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-9shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-10shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama JeJas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-9shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama Jelas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-10shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama JeJas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-10shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENGHUBUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 Tempatltgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama jelas orang perseoranganNama (Nama JeJas)

yang berwenang apabila Korporasi)

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-11shy

SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1 Nama

2 TempaUtgllahir

3 No Identitas (KTPSIMPASPOR)

4 Jabatan

5 Divisibagian

6 T elepon kantor

7 Handphone

8 Faksmile

9 E-mail

10 Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta

bertanggungjawab atas penyalahgunaan username password dan kode Pelapor Profesi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tempat tanggal bulan tahun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp6000OO

(Nama Jelas)

(Nama jelas orang perseoranganNama yang

berwenang apabila Korporasi)

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-12shy

Lampiran Surat Lampiran 5

Nomor BI IPN0201NI2018

Tanggal Juni2018

LAMPIRAN 5

CONTOH SURAT PERNYATAAN PETUGAS YANG TELAH DIOTORISASI

1 Surat Pernyataan Petugas Administrator

uenA

je~rt5 12 fecruan 1SBC

R) 31090~122amp00003

Panner

Aua~

021 SS~amp89

021 331~4yen

0$12-6788amp90

unoyhcocom

JI luanda Nemor 3E Jakarta Puss 10120

dJlftWdr PIK

Ocmi

1

-13shy

2 Surat Pernyataan Petugas Pelapor

Jakarta 3011 IS51

330904305810005

Pertner

A_ud ~

021 558889

021 3gt~48

OOl109991S~1

tuanty ah oo com

JI Juanda Nomer 36 Jakort Pusat 101 20

f cuIw

-14shy

3 Pernyataan Petugas Penghubung

TU608

Jakarta 30 Ile 1931

RJ ~090m81GOO

Pertnlr

Aurt

021~

021 3~4~~

C8809997~i81

iusntvahccccm

JI Juanda Nomer 36 JaKanS Pusel 1012G

-14shy

3 Pernyataan Petugas Penghubung

TU608

Jakarta 30 Ile 1931

RJ ~090m81GOO

Pertnlr

Aurt

021~

021 3~4~~

C8809997~i81

iusntvahccccm

JI Juanda Nomer 36 JaKanS Pusel 1012G

-15shy

4 Pernyataan Petugas Pendaftar

YlII1g batnndllllJl n dl wah Inl

I NIIlruI Tueo A

2 Jablllll1 Aue

J S r Tclcpon KAntor

bull

KtIl ru anayat1 oocltm

pmyaJ II unl1~meuJ

Omllbm lunu pcmy~ IDl dlbwli den

itn cuhul