ILUSTRASI KASUS DAN BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Yuliana Sari

Nama Wahana : RSUD OKU TIMUR

Topik : Sirosis Hepatis Dekompensata

Tanggal Kasus : 25 Juni 2015

Tanggal Presentasi : 1 Juli 2015

Pendamping : dr. Mona Satriana

Tempat Presentasi : RSUD OKU TIMUR

Objektif Presentasi :

Keilmuan • Ketrampilan • Penyegaran • Tinjauan Pustaka

Diagnostik • Manajemen • Masalah • Istimewa

• Neonatus • Ba

yi

• Anak • Remaja • Dewasa • Lansia • Bum

il

Deskripsi : Laki-laki, 64 tahun, dengan perut yang semakin membengkak 4 bulan sebelum

masuk RS

Tujuan : Membahas diagnosis dan tatalaksana yang tepat mengenai kasus ini

Bahan Bahasan: • Tinjauan

Pustaka

• Riset • Kasus • Audit

Cara Membahas: • Diskusi • Presentasi dan

diskusi

• E-mail • Pos

Identitas Pasien: Nama : Tn. YK

Umur : 64 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Status : Menikah

Alamat : Purwodadi

Pekerjaan : Pensiun

Masuk IGD : 25 Juni 2015

Waktu Pemeriksaan : 25 Juni 2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama

Perut membengkak/membesar

Keluhan Tambahan

Mual muntah, nafsu makan turun, BB turun, sesak nafas, kaki bengkak

Anamnesis (Riwayat Penyakit Sekarang)

Pasien datang dengan keluhan perut yang dirasakan semakin lama semakin

membengkak. Keluhan muncul sejak 4 bulan sebelum masuk RS. Pasien merasa kembung.

Keluhan ini sangat mengganggu aktivitas pasien. Mual dan muntah juga dirasakan, nafsu

makan pasien berkurang. Pasien sangat merasa lemas. Pasien merasa berat badannya

mengalami penurunan.

Selain itu, pasien mengeluh sesak saat melakukan aktivitas seperti saat makan, berjalan

beberapa meter. Kaki pasien juga mengalami bengkak. BAB pasien lancar dan tidak ada

keluhan. BAK pasien normal, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.

Diagnosis : Sirosis Hepatis Dekompensata

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat sebelumny

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat sakit kuning

disangkal, Riwayat sakit batu kantung empedu disangkal, Riwayat Hipertensi , DM dan alergi

disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol (frekuensi sering) saat muda , Riwayat konsumsi

obat-obatan tertentu disangkal, Riwayat pengobatan TB atau antikejang disangkal, Riwayat

penggunaan jarum suntik dan transfusi disangkal.

Riwayat Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal seperti ini.

Daftar Pustaka :

1. Ong Willie T, Ong Anna Liza R. Medicine Blue Book. 8 th edition. Phillipine:

Pines Corner Union Street; 2010, 2011.

2. Widjaja FF, Karjadi T, Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian

Berkelanjutan, Ikatan Dokter Indonesia. Pencegahan Perdarahan Berulang

Pada Pasien Sirosis Hati, Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,

2011

3. Tierner LM, McPhee SJ, Papadokis MA, Current Medical Diagnosis &

Treatment, California: McGraw-Hill, 2008

4. Zulkifli A, Asril B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009

Hasil pembelajaran :

o Mengerti definisi, etiologi serta gejala dan tanda klinis dari sirosis hepatis

o Mempelajari tatalaksana yang tepat dari sirosis hepatis

o Mendiagnosis secara dini kasus sirosis hepatis

o Mempelajari tatalaksana yang tepat dari kasus sirosis hepatis

o Mempelajari komplikasi yang terjadi akibat sirosis hepatis

o Edukasi pasien untuk patuh terhadap pengobatan, serta mengetahui komplikasi-

komplikasi yang mungkin akan terjadi.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif

Pasien datang dengan keluhan perut membengkak sejak 4 bulan SMRS, disertai

dengan mual muntah, nafsu makan turun, BB turun, sesak nafas, serta kaki bengkak. (Terlampir

di anamnesis)

2. Objektif

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Berat Badan : 62 kg

Tanda Vital :

a. TD : 130/90 mmHg

b. Nadi : 81 x/menit

c. Suhu : 36,20 C

d. RR : 18 x/menit

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher   : JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks :

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, spider nevi (-),

ginekomastia (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri simetris , ictus cordis teraba di ICS V midclavicula

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi: BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-),

Nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : perut tampak kencang dan buncit, caput medusa (-)

Auskultasi : BU (+) 3x/mnt

Palpasi :supel, nyeri tekan(-),hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (+),

Perkusi : shifting dullness (+), nyeri ketok (-)

Lingkar perut : 97 cm

Ekstremitas :

Superior : eritema palmaris (-/-), akral hangat, CRT < 2”

Inferior : pitting oedem (+/+) , akral hangat, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : leukopenia, trombositopenia, dan anemia.

Peningkatan kadar SGOT/SGPT, bilirubin

Penurunan kadar albumin

Foto thoraks : efusi pleura minimal

USG Abdomen : chronic parenchymal hepar disease + acites + splenomegali

3. Assesment

Pada pasien ini, didapatkan perut pasien yang semakin membengkak selama 4 bulan

terakhir, lalu dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya undulasi serta pekak alih, dengan

bising usus yang masih normal, sehingga asites dapat ditegakkan. Keluhan yang dirasakan

selama 4 bulan ini menunjukkan bahwa penyakit yang dialami adalah penyakit kronik.

Mekanisme asites yang paling sering di Indonesia adalah transudasi yang terjadi akibat

hipertensi porta dan sirosis hepatis.

Selain itu pasien juga mengeluhkan mual muntah, nafsu makan turun, BB turun, sesak

nafas serta kaki bengkak. Ini semua menunjukan adanya gejala dan tanda sirosis, apalagi

dengan ditemukannya leucopenia, trombostiopenia, anemia, peningkatan kadar

SGOT/SGPT, peningkatan kadar bilirubin serta penurunan kadar albumin. Diagnosa semakin

dipertegak dengan temuan USG Abdomen yang menunjukkan adanya chronic parenchymal

hepar disease, asites dan splenomegali. Sehingga pasien dapat didiagnosa sirosis hepatis

dekompensata.

Pada pasien ini, etiologi sirosis hepatis masih belum dapat ditegakkan, karena riwayat

penyakit terdahulu seperti riwayat sakit kuning, riwayat sakit batu kantung empedu

disangkal, serta riwayat kebiasaan pribadi pasien seperti riwayat pengobatan TB atau

antikejang disangkal, riwayat penggunaan jarum suntik dan transfusi disangkal. Etiologi

yang mungkin pada pasien ini adalah riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol (frekuensi

sering) saat muda,→penyakit hati alkoholik, tetapi ini masih belum dapat dipastikan karena

tidak diketahui seberapa banyak dan seberapa sering pasien mengkonsumsi minuman

beralkohol.

Tetapi pada pasien dengan sirosis hepatis, yang terpenting bukanlah menegakkan

etiologinya, tetapi mencegah terjadinya komplikasi dan terapi untuk memperpanjang angka

harapan hidup.

4. Plan

a. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang maka

pasien ini didiagnosis sebagai Sirosis hepatis.

b. Pengobatan

Diet : rendah garam dan restriksi cairan ( < 1,5lt/ hari), diet protein

1gr/kgBB/hari

Oksigenasi : 2-4lpm nasal canul jika sesak

IVFD : Dextrose 5% 1000cc/24jam

MM :

- Ceftriaxone 1gr /12 jam IV

- Ranitidine 50 mg amp / 12 jam IV

- Spironolakton tab 1 x 100mg tab (pagi) PO

- Curcuma 3 x 1 tab PO

- Furosemid 2 x 40 mg tab PO

- Lactulose syr 2x1 c po

- Vit K 2x1 tab

- Propanolol 1 x 10mg jika terdapat Tachycardia ( F. Nadi > 90x/mnt)" F. Nadi pasien

76x/mnt

- Jika tidak ada perbaikan untuk asites"pungsi asites (abdominal parasintesa)

c. Pendidikan

Dilakukan edukasi terhadap pasien maupun keluarga antara lain:

Edukasi bahwa pasien harus patuh terhadap pengobatan yang diberikan untuk

mencegah komplikasi

Edukasi pola makan dan minum

Menjelaskan prognosis pemyakit ini kepada pasien dan keluarga

d. Konsultasi

Dapat dilakukan konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam.

e. Rujukan

Tidak perlu dilakukan rujukan karena RSUD OKU TIMUR telah memiliki dokter

spesialis dan fasilitas perawatan / pengobatan yang memadai untuk kasus ini.

f. Kontrol

Pasien harus melakukan kontrol untuk mencegah komplikasi, serta mengurangi

keluhan yang ada. Kontrol rutin dapat dilakukan di poliklinik.