jdih.pemalangkab.go.id · 2 5 undang-undang nomor 40 tahun 2007 tentang perseroan terbatas...

BUPATI PEMALANG PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI PEMALANG

NOMOR /30T A H U N 2016

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN

PERUSAHAAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

M em m bang

M engm gat

BUPATI PEMALANG,

a bahw a u n tu k m elaksanakan P e ra tu ran D aerahK abupaten Pem alang Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g Penyelenggaraan P endafta ran P e ru sah aan d an sebagai pedom an dalam p en erap an di lapangan , m aka perlu adanya p e tu n ju k tekn is p e lak san aan Penyelenggaraan P endaftaran P e ru sah aan ,

b bahw a b e rd asa rk an pertim bangan sebagaim anad im aksud dalam h u ru f a, perlu m enetapkan P e ra tu ran B upati ten tan g P etun juk P e laksanaan P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g Penyelenggaraan P endaftaran P e ru sah aan ,

1 U ndang-U ndang G angguan Nomor 228 T ahun 1926 yang telah d iubah dan d isem p u m ak an te rak h ir dengan S taa tsb lad Nomor 450 T ahun 1940,

2 U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950 ten tan g P em ben tukan D aerah -daerah K abupaten dalam Lm gkungan Propm si Ja w a Tengah (B enta N egara Republik Indonesia T ahun 1950 Nomor 24),

3 U ndang-U ndang Nomor 3 T ah u n 1982 ten tan g W ajib D aftar P e ru sah aan (Lem baran N egara R epublik Indonesia T ah u n 1982 Nomor 7, T am bahan L em baran N egara R epublik Indonesia Nomor 3214),

4 U ndang-U ndang Nomor 25 T ahun 1992 ten tan g Perkoperasian (Lem baran N egara Republik Indonesia T ahun 1992 Nomor 116, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia

( Nomor 3502),

http://jdih.pemalangkab.go.id/ http://jdih.pemalangkab.go.id/

2

5 U ndang-U ndang Nomor 40 T ahun 2007 ten tan g P erseroan T erbatas (Lem baran N egara Republik Indonesia T ahun 2007 Nomor 106, T am bahan L em baran N egara R epublik Indonesia Nomor 47,66),

6 U ndang-U ndang Nomor 20 T ah u n 2008 ten tan g U saha Mikro, Kecil, d an M enengah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2008 Nomor 93, T am bahan L em baran N egara R epublik Indonesia Nomor 4866),

7 U ndang-U ndang Nomor 25 T ahun 2009 ten tan g Pelayanan Publik (Lem baran N egara Republik Indonesia T ahun 2009 Nomor 112, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5038),

g U ndang-U ndang Nomor 32 T ahun 2009 ten tan g Perlm dungan dan Pengelolaan Lm gkungan H idup (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2009 Nomor 140, T am bahan L em baran N egara Republik Indonesia Nomor 5059),

9 U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g P em erm tahan Dae ra h (Lem baran N egara T ahun 2014 Nomor 244, T am bahan L em baran Negara Nomor 5587) sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali te rak lu r dengan U ndang-U ndang Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g P erubahan K edua Atas U ndang-U ndang Nomor 23 T ah u n 2014 ten tan g P em erm tahan D aerah (Lem baran N egara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 58, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679),

10 P e ra tu ran Pem erm tah Nomor 32 T ahun 1950 ten tan g P enetapan Mulai B erlakunya U ndang- U ndang Nomor 13 T ahun 1950,

11 P era tu ran Pem erm tah Nomor 79 T ahun 2005 ten tan g Pedom an P em bm aan dan Pengaw asan Penyelenggaraan Pem erm tahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2005 Nomor 165, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4593),

12 P era tu ran Pem erm tah Nomor 18 T ahun 2016 ten tan g Perangkat D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2016 Nomor 114, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia

(Nomor 5887),


3

13 P e ra tu ra n M enteri Perdagangan Nomor 37 /M -D A G /P E R /9 /2 0 0 7 ten ta n g Penyelenggaraan P en d afta ran P e ru sa h a a n seb ag a im an a te lah d iu b ah dengan P e ra tu ran M enteri Perdagangan Nomor 116 /M -D A G /P E R /1 2 /2 0 1 5 ten ta n gP e ru b ah an A tas P e ra tu ra n M enteri P erdagangan Nomor 3 7 /M -D A G /P E R /9 /2 0 0 7 ten tan gPenyelenggaraan P en d afta ran P e ru sa h aa n ,

14 P era tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 10 T ahun 2010 ten tang Izm G angguan (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2010 Nomor 15),

15 P e ra tu ra n D aerah K abupaten Pem alang Nomor 9T ah u n 2015 ten tan g PenyelenggaraanP endafta ran P e ru sa h aa n (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ah u n 2015 Nomor 9, T am b ah an L em baran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 9),

16 P e ra tu ra n D aerah K abupaten Pem alang Nom or 13 T ah u n 2016 ten ta n g P em ben tukan D an S u su n a n P erangkat D aerah K abupaten Pem alang (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2016 Nomor 14, T am bahan L em baran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 14),

MEMUTUSKAN

M enetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK

PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN

PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG

PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

BAB 1

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

D alam P e ra tu ran B upati m i yang d im aksud dengan

1 D aerah ad a lah K abupaten Pem alang2 P em erm tah D aerah adalah B upati sebagai u n s u r penyelenggara

P em en n tah an D aerah ada lah B upati sebagai U nsur penyelengaraan P em eitahan D aerah yang m em im pm p e lak san aan u ru sa np e m e n n tah a n yang m enjadi kew enagan daerah otonom

3 P erangkat D aerah ad a lah u n s u r pem ban tu kepala D aerah d an DewanPerw akilan R akyat D aerah dalam penyelenggaraan u ru s a n

J r ( P em en n tah an yang m enjadi kew enangan D aerah


4

4 Pelayanan T erpadu S a tu P in tu yang se lan ju tnya d isebu t PTSP ad a lah keg iatan penyelenggaraan su a tu perizm an dan non perizm an yang m en d ap at pendelegasian a ta u pelim pahan w ew enang dari lem baga a ta u m stan s i yang memiliki kew enangan perizm an d an non perizm an yang p roses pengelolaannya dim ulai dart tah a p perm ohonan sam pai dengan ta h a p terb it dokum en yang d ilakukan dalam sa tu tem pat

5 D aftar P e ru sah aan ada lah daftar c a ta ta n resm i yang d iadakan m en u ru t a ta u b e rd asa rk an k e ten tu an U ndang-U ndang Nomor 3 T ahun 1982 ten tan g Wajib D aftar P e ru sah aan yang se lan ju tnya d isebu t UU- WDP d a n /a ta u p e ra tu ra n p e lak san aan n y a dan m em uat ha l-ha l yang wajib d idaftarkan oleh setiap p e ru sah aan se rta d isah k an oleh pejabat yang berw enang dari K antor P endafta ran P e ru sah aan

6 T anda D aftar P e ru sah aan yang se lan ju tnya d isebu t TDP ad a lah su ra t ta n d a pengesahan yang d ib en k an oleh K antor P endafta ran P e ru sah aan kepada p e ru sa h a a n yang te lah m elakukan pendaftaran p e ru sa h a a n

7 Form ulir P endafta ran P e ru sah aan ad a lah dafta r lsian yang m em uat d a ta p e ru sa h a a n yang dnsi dan d itanda tangam oleh pemilik, pengurus, a ta u penanggung]aw ab p e ru sah a a n u n tu k m en d ap atk an TDP

8 Pejabat Penerbit TDP adalah pejabat yang bertanggungjaw ab dalam p e lak san aan Pelayanan T erpadu S a tu P intu

9 Perseroan T erba tas yang se lan ju tnya d isebu t perseroan ad a lah b ad an h u k u m yang m eru p ak an p e rsek u tu an m odal, d id m k an b e rd asa rk an perjan jian d an m elakukan keg iatan u sa h a dengan m odal d a sa r yang se lu ru h n y a terbagi dalam saham dan m em enuhi p e rsy a ra tan yang d ite tap k an dalam u n d an g -u n d an g Nomor 20 T ahun 2007 se rta p e ra tu ra n p e lak san aan n y a

10 Koperasi ad a lah b ad an u sa h a yang beranggo takan orang-seorang a ta u b ad an h u k u m koperasi dengan m elandaskan keg ia tannya b e rd asa rk an p rm sip koperasi sekaligus sebagai gerakan ekonom i rakya t yang b e rd asa r a ta s a sas kekeluargaan

11 P e rsek u tu an K om anditer yang se lan ju tn y a d isebu t CV ad alah perseroan yang te rb en tu k dengan cara m em m jam kan uang , yang d id m k an oleh seseorang a ta u beberapa orang persero yang bertanggung jaw ab secara tanggung ren teng d an sa tu o rang persero a ta u lebih yang bertm dak sebagai pem ben pm jam an u an g

12 F irm a yang se lan ju tnya d isebu t Fa ada lah p e rse n k a ta n dagang yang d id irikan u n tu k m enjalankan u sa h a dagang bersam a dibaw ah sa tu n am a yang setiap pesertanya tu ru t bertanggung jaw ab

13 P e ru sa h aa n adalah setiap b en tu k u s a h a yang m en ja lankan keg iatan u sa h a yang bersifat te tap d an te ru s m enerus d an yang didirikan, bekerja se rta berkedudukan di D aerah u n tu k tu ju a n m em peroleh

/k e u n tu n g a n d a n /a ta u laba


5

14 A nak P e ru sah aan ad a lah p e ru sah a a n yang dimiliki secara k e se lu ru h an a ta u sebagian yang d ikendalikan a tau diaw asi oleh p e ru sa h a a n lain yang pad a um u m n y a memiliki se lu ru h a ta u sebag ian te rb esar sa h am /m o d a l yang d item patkan pada an ak p e ru sa h a a n te rseb u t

15 K antor C abang P e ru sah aan adalah p e ru sa h a a n yang m eru p ak an u n it a ta u bagian dari p e ru sa h a a n m duknya yang d ap a t b e rk ed u d u k an di tem pat yang berlam an dan d ap a t bersifa t b e rd in sen d m a ta u bertugas u n tu k m elak san ak an sebagian tugas d a n p e ru sa h a a n m duknya

16 Agen P e ru sah aan ad a lah p e ru sa h a a n yang d iben k u a sa u n tu k m elakukan sebagian a ta u se lu ru h kegiatan dari p e ru sa h a a n lam yang diagem dengan su a tu lka tan a ta u perjan jian

17 Perw akilan P e ru sah aan ad a lah p e ru sa h a a n yang b ertin d ak m ewakili k an to r p u sa t p e ru sa h a a n u n tu k m elakukan su a tu keg iatan d a n /a ta u k ep en g u ru san sesua i dengan kew enangan yang telah d iten tu k an

18 K antor P em ban tu P e ru sah aan ada lah p e ru sa h a a n yang m enangani sebagian tu g as d a n k an to r p u sa t a tau k an to r cabang

19 P e ru sah aan Perorangan ada lah p e ru sa h a a n yang dimiliki oleh pero rangan yang secara p n b ad i be rtindak sebagai p en g u sah a u n tu k m en g u ru s d an m engelola se rta m engaw asi secara langsung sen d in p e ru sa h a a n m iliknya dan tidak m eru p ak an su a tu b ad an h u k u m a ta u s u a tu p e rsek u tu an

20 P e ru sa h aa n b en tu k u sa h a laum ya yang se lan ju tnya d isebu t BUL ad alah P e ru sah aan d iluar b en tu k p e ru sa h a a n Perseroan T erbatas (PT), Koperasi, P e rsek u tu an K om anditer (CV), Firm a (Fa), Perorangan, P e ru sah aan Asmg dengan s ta tu s Kantor P usat. K antor Tunggal, K antor Cabang, K antor Pem bantu , Anak P e ru sah aan , Agen P e ru sa h aa n dan Perw akilan P e ru sah aan Yang te rm asu k p e ru sa h a a n B en tuk U saha Lam nya a n ta ra lam ad a lah P e ru sah aan Um urn (Perum), P e ru sah aan D aerah (PERUSDA/PD)

21 Izm ad a lah lzm tekm s a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan dengan ltu , yang d iterb itkan oleh m stan s i yang berw enang dan d ib en k an kepada p en g u sah a u n tu k d ap a t m en ja lankan keg iatan u sa h a n y a

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) M aksud d ite tapkannya P e ra tu ran B upati m i ad a lah sebagai p e tu n ju k

p e lak san aan penyelenggaraan pendaftaran p e ru sa h a a n

(2) T u juan P e ra tu ran B upati ini adalah u n tu k m enjam m k ep astian h u k u m

alam penyelenggaraan pendaftaran p e ru sa h a a n


6

KEWAJIBAN, WAKTU, TEMPAT

DAN PENGEC U ALLAN PENDAFTARAN

B A B (II

Bagian K esatu

Kewajiban, W aktu dan Tem pat P endafta ran

Pasal 3

(1) Setiap p e ru sa h a a n yang b e rb en tu k PT, Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan B adan U saha lam nya, te rm asu k P e ru sa h aa n Asing dengan s ta tu s K antor P usa t, K antor Tunggal, K antor C abang, K antor Pem ban tu , Anak P e ru sah aan , Agen P e ru sah aan , dan Perw akilan P e ru sah aan yang b e rk ed u d u k an d an m en ja lankan u sa h an y a di D aerah wajib d idaftarkan dalam D aftar P e ru sah aan

(2) P e ru sa h aa n sebagaim ana d im aksud pad a aya t (1) wajib m elakukan p en d afta ran dalam D aftar P e ru sah aan dalam jan g k a w ak tu 3 (tiga) b u lan te rh itu n g sejak p e ru sah a a n m ulai m en ja lankan kegiatan u sa h an y a

Pasal 4

(1) P endaftaran P e ru sah aan d ilakukan di Perangkat D aerah yang m em bidangi PTSP

(2) T anda P endaftaran p e ru sah a a n d ite rb itkan berd asark an pen g u n aan w arna sebagai beriku ta PT berw arna m erah m uda. b Koperasi berw arna krem , c CV berw arna b iru m uda, d Fa berw arna h u ja u m uda, e Perseorangan berw arna pu tih , dan f BUL berw arna unggu m u d a

Bagian Kedua Pengecualian P endafta ran

Pasal 5

P e ru sah aan a ta u kegiatan u sa h a yang d ikecualikan d a n kew ajiban pen d afta ran p e ru sa h a a n sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 3 aya t (1) te rd in d a n

a P e ru sa h aa n Negara,b P e ru sa h aa n kecil perorangan , danc U saha a ta u keg iatan yang bergerak di lu a r bidang perekonom ian yang

sifat d an tu ju a n n y a tidak sem ata-m ata m en can k eu n tu n g an d a n /a ta u


7

Pa sal 6

(1) P enen tuan u sa h a a ta u kegiatan lam nya yang tidak d ikenakan kew ajiban pen d afta ran selain u sa h a a ta u kegiatan sebagaim ana dalam Pasal 5 h u ru f c, sebagai beriku ta Pendid ikan form al (jalur sekolah) dalam segala jem s d an jen jang

yang d iselenggarakan oleh siap ap u n serta tidak dikelola oleh badan u sa h a d a n /a ta u tidak dalam b en tu k b ad an u sa h a yang te rd in dari1 J a s a Pendidikan Tingkat P ra Sekolah,2 J a s a Pendidikan Tingkat Sekolah D asar,3 J a s a Pendidikan Sekolah L an ju tan T ingkat Pertam a,4 J a s a Sekolah M enengah,5 J a s a Pendidikan Jen jan g A kadem ik/U m versitas (In stitu t/

Sekolah Tinggi, Akadem ik, Politekmk), A tau6 J a s a Pendidikan Lam nva

b Pendidikan non form al (jalur lu a r sekolah) yang d ibm a oleh Pem erm tah d an d iselenggarakan oleh s iap ap u n se rta tidak dikelola oleh b ad an u sa h a d a n /a ta u tidak dalam b en tu k b ad an u sa h a yang terd iri d a n

1 J a s a K ursus R um pun K erum ahtanggaan,2 J a s a K ursus R um pun Ja sa ,3 J a s a K ursus R um pun K esehatan,4 J a s a K ursus R um pun B ahasa,5 J a s a K ursus R um pun Kesem an,6 J a s a K ursus R um pun Keraj m an,7 J a s a K ursus R um pun K husus,8 J a s a K ursus R um pun K eolahragaan,9 J a s a K ursus R um pun Pertam an,10 J a s a K ursus R um pun Tehm k, Atau11 J a s a K ursus R um pun Lainnya

c J a s a N otansd J a s a Pengacara/A dvokat dan K onsultan H ukum e P rak tek Perorangan D okter d an P raktek Berkelom pok Dokter, yang

tidak dikelola oleh badan u sa h a d a n /a ta u tidak dalam b en tu k b ad an u s a h a yang terdiri dari1 J a s a K esehatan M anusia,2 J a s a P eraw atan /B idan ,3 J a s a P ara Medis, a ta u4 J a s a K esehatan Hewan

f R um ah sakit, yang tidak dikelola oleh badan u sah a d a n /a ta u tidak dalam b en tu k b ad an u sa h a yang terdiri d a n1 J a s a R um ah Sakit (Umum, K husus), a tau2 J a s a R um ah Sakit Hewan

g Klimk pengobatan , yang tidak dikelola oleh badan u s a h a d a n /a ta u tidak dalam b en tu k badan u sa h a , yang terdiri d a n 1 J a s a Pathologi d an D iagnosa L aboratonum Medis, a ta u

.2 J a s a Klimk Pathologi dan D iagnosa L abora tonum Hewan


8

(2) P e ru sa h aa n sebagaim ana d im aksud pada ay at (1) d ap a t d idaftarkan dalam dafta r p e ru sah a a n dan berhak m em peroleh TDP, apab ila d ikehendaki oleh p e ru sah a a n yang b e rsan g k u tan u n tu k kepentingan te rten tu

BAB IV

TATA CARA PELAPORAN PENYELENGGARAAN

PELAKSANAAN TDP

Pa sal 7

(1) Laporan penyelenggaraan d an p e lak san aan pendaftaran p e ru sah a a n be ru p a

a laporan penyelenggaraan pen d afta ran p e ru sah a a n , dan b tem b u san pengesahan form u hr

(2) T ata C ara Laporan Penyelenggaraan p e ru sah a a n sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) h u ru f a m engisi form ulir dengan form at sebagai beriku ta N am a u sa h a , b Lokasi u sa h a , c N am a pem ohon,d Tanggal p en e tap an dan berlaku SK, e Kegiatan u sa h a pokok, f KB LI,g Perpan jangan , dan h No SK

(3) Penyam paian laporan sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 7 ayat (1) h u ru f a d a p a t d ilakukan secara m anual a ta u elektronik

BAB V

TATA CARA PENDAFTARAN PERUSAHAAN

Bagian K esatu

P endafta ran P e ru sah aan

Pasal 8

(1) P endafta ran p e ru sah a a n d ilakukan oleh pemilik, pengurus, penanggung jaw ab a ta u k u a sa p e ru sah a a n yang sah kepada Pejabat Penerbit TDP

(2) K uasa p e ru sa h a a n sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) tidak te rm asu k k u a sa u n tu k m enandatangam form ulir pendaftaran p e ru sa h a a n


9

(3) P endafta ran p e ru sa h a a n d ilakukan dengan m engisi form ulir dan m elam pirkan dokum en p e rsyara tan

(4) Form at form ulir pendaftaran dan dokum en p ersy ara tan p e ru sah a a n sebagaim ana te rcan tu m pad a Lam piran I dan II m eru p ak an bagian yang tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati m i

Pa sal 9

(1) Pejabat Penerbit TDP m engesahkan pen d afta ran p e ru sa h a a n d an m enerb itkan TDP paling lam bat 2 (dua) hari kerja te rh itu n g sejak form ulir pen d afta ran d an dokum e n p e rsy ara tan sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (3) d iten m a secara lengkap d an b en ar

(2) P en g u ru san d an penerb itan dokum en TDP tidak d ikenakan biaya(3) TDP d ite rb itkan b e rd asa rk an b en tu k p e ru sah a a n dengan

m enggunakan blanko w arn a seba gaim a n a d im aksud dalam Pasal 4 ayat (2) te rcan tu m p ad a L am piran III m eru p ak an bag ian yang tidak te rp isah k an d a n P e ra tu ran B upati m i

Bagian K edua Ja n g k a W aktu TDP

Pasal 10

(1) TDP berlaku u n tu k jan g k a w aktu 5 (lima) ta h u n te rh itu n g m ulai tanggal d iterb itkan

(2) TDP wajib d iperbaharu i paling lam bat 3 (tiga) b u lan sebelum m asa

berlakunya berakh ir(3) Apabila pem egang TDP m engben tikan a ta u m en u tu p kegiatan

u sah an y a , yang bersangku tan wajib m em b en tah u k an dan m engem balikan TDP kepada B upati m elalui Perangkat D aerah yang

m em bidangi PTSP(4) Perangkat D aerah yang m em bidangi PTSP wajib m engeluarkan

k e p u tu sa n p e n u tu p a n p e ru sa h a a n kepada pem egang TDP sebagaim ana d im aksud ayat (3)

(5) Form at k e p u tu sa n p e n u tu p a n p e ru sa h a a n sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (4) te rcan tu m p ad a Lam piran IV m eru p ak an bag ian yang tidak te rp isah k an d a n P e ra tu ran B upati mi

BAB VI

PEMBATALAN TDP

Pasal 11

(1) TDP d m yatakan bata l, apab ila p e ru sah aan yang b ersan g k u tan terbuk ti m endafta rkan d a ta p e ru sa h a a n secara tidak benar d a n /a ta u tidak sesu a i dengan lzin tekm s a tau su ra t ke te rangan yang d ipersam akan

jf' jdengan ltu , dengan m enerb itkan K epu tusan Pem batalan


10

(2) Form at k e p u tu sa n pem bata lan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1) te rcan tu m p ad a Lam piran V m eru p ak an bag ian yang tidak te rp isah k an

dari P e ra tu ran B upati ini

Pasal 12

(1) P e ru sah aan sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 11 ayat (1) wajib m elakukan pen d afta ran u lang sesua i dengan k e te n tu an dalam Pasal 8 dengan m enyertakan TDP asli yang te lah d ibata ikan

(2) P e ru sa h aa n sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 11 d ap a t m engajukan k eb era tan d iserta i dengan a la san k eb era tan kepada Pejabat Penerbit TDP paling lam bat 10 (sepuluh) hari kerja te rh itu n g sejak tanggal K epu tu san Pem bata lan d ite tapkan dengan tem b u san kepada P em erm tah P u sa t d an P em en n tah Provinsi Ja w a Tengah

(3) T erhadap k e p u tu sa n Pejabat Penerbit TDP yang m em uat penolakan a ta s k eb era tan pem batalan daftar p e ru sah a a n , p e ru sa h a a n yang b e rsan g k u tan wajib m elakukan pendaftaran u lang sesu a i dengan k e ten tu an sebagaim ana d im aksud pada ayat (1)

(4) T erhadap k e p u tu sa n Pejabat Penerbit TDP yang m em uat penerim aan a ta s k eb era tan pem bata lan daftar p e ru sah a a n , paling lam bat 3 (tiga) h a ri kerja te rh itu n g sejak tanggal k e p u tu sa n m engesahkan kem bali dafta r p e ru sa h a a n d an m enerb itkan TDP yang te lah d m y atak an benar.

(5) Apabila p e ru sa h a a n tidak d ap a t m enenm a K epu tusan Pejabat Penerbit TDP sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (3), p e ru sa h a a n yang b e rsan g k u tan d ap a t m engajukan kebera tan kepada Pengadilan Negen

Pem alang

BAB VIISANKSI ADMINISTRASI

Pasal 13

(1) Setiap pem ilik TDP yang m elanggar k e te n tu an Pasal 3 ayat (2) d a n /a ta u Pasal 10 ayat (2) d ikenakan sanksi adm im strasi

(2) S anksi adm im stras i sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) b e ru p a

a P en n g a tan tertu lis ,b Pem berhen tian sem en tara , dan c P en cab u tan TDP

Pasal 14

Sanksi adm im stras i p e n n g a tan tertu lis sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 13 ayat (2) d ib en k an berupa p en n g a tan adm im strasi kepada pem egang izm!


11

(2) Sanksi adm im stras i b e ru p a p en n g a tan tertu lis sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1) d ikenakan sebanyak 3 (tiga) kali secara b e rtu ru t- tu ru t m asm g-m asm g u n tu k jangka w aktu 14 (em pat belas) h a ri kerja te rh itu n g sejak tanggal su ra l p en n g a tan sebelum nya d ite rb itkan oleh kepala Perangkat D aerah yang m em bidangi penzinan

(3) Pem egang lzm yang tidak m elaksanakan kew ajibannya setelahberakh irnya jan g k a w aktu p en n g a tan tertu lis ketiga sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2), d ikenakan sanksi pem berhen tian sem en tara keg iatan u s a h a

(4) Sanksi adm im stras i b e ru p a pem berhen tian sem en tara sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (3) d ikenakan u n tu k jan g k a w aktu 2 (dua) b u lan

(5) Pem egang lzin yang tidak m elaksanakan kew ajibannya setelahberakh irnya jan g k a w aktu pem berhen tian sem en tara sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (4), d ikenakan sanksi p e n ca b u ta n lzm u sa h a

BAB VIIIKETENTUAN PE RA LI HAN

Pasal 15

lzm yang d ite rb itkan sebelum d ite tapkannya P e ra tu ran B upati ini m asih te tap berlaku sam pai hab is m asa berlakunya

BAB IXKETENTUAN PENUTUP

Pasal 16

Pada sa a t P e ra tu ran B upati m i m ulai berlaku , m ak a P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 14 T ahun 2010 ten tang P e tun juk P e laksanaan P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 6 T ahun 2009 ten tan g Penyelenggaraan Pendaftaran P e ru sah aan (Berita D aerah K abupaten

/Pem alang T ahun 2010 Nomor 13) d icabu t d an d inyatakan tidak berlaku

'


1 2

Pasal 17

P e ra tu ran B upati m i m ulai berlaku p ad a tanggal d iun d an g k an

Agar setiap orang m engetahm nya, m em en n tah k an pengundangan P e ra tu ran B upati m i dengan penem patannya dalam B erita D aerah

K abupaten Pem alang

D itetapkan di Pem alang, p ad a tanggal iff <p(t<.

D iundangkan di Pem alang p ad a tanggal iff ffeS <&£/£> ,

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEMALANG,

BUDHIRAHARDJO

BERITA DAERAH KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2016 NOMOR /40


LAMPIRAN IPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR TAHUNTENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PEMERINTAH KABUPATEN DINAS

A FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT)

K e p a d e Y th

S e le k uK e p a ia K a n to r P e n d a f ta r a n P e r u s a h a a n

K a b u p a te n .d i -

Y a n g b e r ta n d a ta n g a n d i b a w a h ini m e n g a ju k a n p e r m in ta a n p e n d a f ta r a n p e r u s a h a a n s e b a g a im a n a d im a k s u d U n d e n g U n d a n g

N o m o r 3 T a h u n 1 9 8 2 te n ta n g W a j ib D a f ta r P e r u s a h a a n

1 P e n d a f ta r a n B a ru [__ | P e m b a h a r u a n /P e r p a n ja n g a i _____| P e r u t a h a n |____ *>

2 P e m b a h a r u a n /P e r p a n ja n g a n k e 1 J ____|

1 N a m a P e n g u r u s / I | I i i i |Dllsl d e n g a n h u r u f c e t a k

i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i iP e n a n g g u n g ja w a b '

2 T e m p a t L a h ir i I I i i i I I 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 T g l L a h ir 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 1

3 A la m a t r u m a h [ I I i i i I 1 1 1 I I I 1 1 I I I I I I 1 1 1 1 1 1 I I 1l I I i i I I 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 ! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

P ro p in s i i I I i i i | K a b /K o ta /K o d /a I I I 1 1 1 1 ! 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1K e c a m a ta n i I I i i i I 1 I 1 1 1 1 1 K e lu r a h a n i 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1

A N o m o r T e lp /H P * l_u _ I l l I lL_L 1 1 1 1 1

5 N o m o r K T P /P a s p o r *L L_L_L_L J _I_L1 J M i l l LJ_J_1 J6 K e w a rg a n a g a ra a n l I I i i i 1 i i i i i i i i i i i i i i i i i I I I I i I I

1 N a m a P e r u s a h a a n l I | l i i i i i i i i i i i i i i i I i i i I I I I I 1 I I l l2 A la m a t P e r u s a h a a n I I | I i i i 1 i i i i i i i i I I i I I M l I 1 l 1 1 l I I l l

P ro p in s i I I | I i l l ! 1 1 1 1 1 K a b u p a te n I I I 1 i 1 1 M I I I I 1K e c a m a ta n I I ! I I I I 1 1 1 1 1 i 1 K e lu r a h a n I I I I 1 1 1 1 1 1 I I 1 1 1 1K o d e P o s I I I I N o T e lp [ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I . 1 1 Fax I | | | | 1 1 1 1 1 1 1 1

E -m a i l _L i I I I I M i l l 1 , 1 ........ 1 . .i. 1 I I I I I I I I I 1

N a m a K e lo m p o k P e r u s a h a a n /G r o u p (b ila a d a ) I I I I I I j I ]___ |_ _ __________] _ . l _____ _____________ I I I i

S ta tu s P e r u s a h a a n K a n to r T u n g g a l |___ | K a n to r P u s a t I__ ] K a n t o 'C a b a n g !____| K a n to r P a m b a n tu |___ | P e rw a k i la n [

J ik a K a n to r C a b a n g /K a n to r P e m b a n tu /P e r w a k ila n le n g k a p i d a ta

1 ) N a m a P e r u s a h a a n In d u k

2 ) N o m o r T D P | |

I I I I _L J_L J_J_L__J_l_I_I_I_I_I_I_L I I I I

A la m a t P e r u s a h a a n l I I I I m i i ! I I I I I I I I . l l I I I | | | |i i i I I I I I M i l i I I J i I I I l l I l I I I I I I

P ro p in s i I I I I I I K a b /K o ta K o d y a I I I . I I I I I I I I I I

K e c a m a ta n I I I I I I I I I _____ L J K e lu r a h a n | I I I I I I J _ I I I I

3 L o k a s i U n it P r o d u k s i ( a p a b i la a d a ) |_ I I I I I I I I I J . I j . ____ i L _ L _ L I l I I I J _ J - I I

P ro p in s i I I I I l I I K a b /K o ta /K o d y a M I I I I I I I I I I I L J U4 a N a s a b a h U ta m a B a n k 1 I I I I I I i i i i i l _ L I 2 J _ L I i I I I I I l I I l i

b J u m la h B a n k d im a n a p e r u s a h a a n ini m e n ja d i n a s a b a h i i i

5 N P W P | | I I I I I L I I I I I I I I I I LJ6 B e n tu k P e n a n a m a n M o d a l P M A J P M D N |___ L a in n y a )

7 a T a n g g a l P e n d ir ia n - I I I - I I I | b T a n g g a l m u la i k e g e ta n 1 1 1 J___ I - L I I I I

c J a n g k a w a k tu b e rd ir in y a p e r u s a h a a n | | | ta h u n

8 B e n tu k k e r ja s a m a d e n g a n p ih a k k e t ig a (a p a b s /a a d a ) J a n n g a n In te m a s io n a l J J an n g an N a tio n a l UW a r a b b a Intem asional W arakaba Nasional

O5□

J M &ncfn u >9 a M e r e k D a g a n g (a p a b i la a d a ) i i i i i i i i i I I I I I N o i i i I I s I I I I I |

b P e m e g a n g H a k P a te n (a p a b i la a d a ) i i i i i i i i i I I I J I N o i i I l I I I I JUc P e m e g a n g H a k C ip ta (a p a b i la a d a ) i i i i i i M l - J_L I J, J NO L J_I_L I J..-J _L I I


14

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1 Akta Pendirian

Nomor M i l l | Tanggal Pengesah at I I [ _

Nama No.arts I I I I I I I I I 1 I J_ J___ l . _

Alamat Perusahaan I I M I I I I I I I J_ _J_1 1 j_ L___

I I I I I I 1 1 I I I .. L J_______ L I 1

No Teip I I i I I I I I__ I__ I__LJ_____I

2 Akta Perubahan Terakhir

Nomor [ | | | | Tanggal Pengesah =t I I I

Nama No,aris I I I I I I I I I I I_____ I_____J_________

1 PengesahanMentenHukumdanHAM

Nomor M i l l | Tanggal Pengesah 3 _ ) I L l

4 Persetujuan Menteri Hukum dan HAM Atas Akta Perubahan Anggaran Dasar

Nomor I I I I I I Tanggal Pengesaha- | _ [ L I

5 Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar

Nomor M M I , Tanggal Per.gesahar |_____ | I -

6 Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris

Nomor M i l l 1 Tanggal Pengesaha- __ |_ 1 L I

i .

. L

J___ I I I I l I I M I

.1 J . I J

J. J J J

J L J ___ L

B IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILSKI (SIUP, Sll, SIUJK, HO, SITU, dst)

No Jenis Usaha Nomor Dikeluarkan oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)

Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendin dengan ditandatangam Direktur Utama / pena iggung jawab dan stempel perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan Dirut/Dir Cabang/Penanggungjawab □ Direktur □ Komisaris □

No Kedudukan dalam perusahaan N am a lengkap Tempat tanggal lahir

(1) (2) (3) (4)

Alamat Lenqkap K ode Pos N o m o r Telepon Kewarqanegaraan

(5) (6) (9) (10)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

Bila sebagai Pemegang Saham (K husus K o m isaris /D irektur) K edudukan dalam

perusahaan lainNama Perusahaan

Jumlah saham yang dimiliki (lembar)

Jum lah m odal d isetor

l R P l_(11) (12) (13) (14) (15)

Alamat perusahaanK odePos

N om or TeleponTanggal Mulai

Menduduki Jabatan(16) (17) (18) (19)

Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran sendiri dengan ditandatangam Direktur Utama / penanggung jawab dan stempel perusahaan

JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur) I I I

No Nama Lengkap A lam at Lengkap K ode Pos Nomor Telepon

(D (2) (3) (4) (5)

Kewarganeqaraan NPWP Jum lah saham yg d im ilik i (lem bar) Jumlah modal disetor (Rp)(6) (7) (8) (9)

Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran senciri dengan ditandatangam Direktur Utama / pena trigung jawab dan stempel perusahaan


15

1 Keqiatar Usaha Pokok I ! M i l l I ! M M ! . L. i 1 I.. . I....L I .... 1 1 L 1 M

I i I I I I l I I I I I ; _j - S I I 1 I I I I I I I I

2 Keaiatar Usaha Lain a I i I I I I l I ! I f . [ L 1 1 1 1 1 1__ 1. ...i__i__ 1__ 1__ L__1

I i ! I I I I M i l Il 1 I I ! l I I M 1. 1.... 1...1.....J

b i l l M i l M i l l 1 I I I I I I i l I I 1

I I I i l l ! M M I L J. l i 1 I I I I 1 1 1__1_J

3 Komodi i/Produk U ama | ] j j I l I I I I I I , M M I I I I 1 M 1 l...1

4 Komoditi/Produk Lain a j i I I I I i l l ! ! : . . . . . . I I I I M I I 1 I I 1

b i l l M i l M i J J J _ j , ______M I I M I I I I I I

Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beropems ) - p . . . M i l l I I 1 S I I 1

Terbilarg I I ! I I I I ! I M i l l I I I i l l . 1 . 1 1 I I I I I I I I 1 1 1

Modal dan Saham

1 Modai Oasar Rp I I M I 4 Jar / ar a»ch?r (Lembar) I I 1 ■

2 Modal ditempa kan Rp j I I I 6 t at J r it di re saham Rp 1 1 1 i 1 1 1 1 :

3 Modal dise'or Rp | ! | I ! M __I__ l L l - L . I 1 _______u

Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp I I I. M M 1 I I I I I I M M 1

Jumlah Karyawan WNI ! I J I I i I 1 1 1 | T a J.m Eh I I 1 1 1 M I I 1 I I

Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha

Proriuser j__ | Sub Distributor |__ | Eksportir [ Dissnfct 0 / .- I 'esa15 Gicsi i r n r r |__ [ Pengecer j__ j Agen |__ ;

Jika Produsen untuk perusahaan yang menggurakan mesin agar ren.isi ca a

a Kapasitas *erpasarg M i l M l I I I 1 ^ 4 3. I I I I 1 ! 1 1 I I 1

b Kapasitas produksi per tahun I I I I I I i M 1 i J I S l l d T i i I I I I 1 1 1 1 I I

c Kandurgan Komponen produk tokal !_ 1 1 1 . 1 . 1 . . . . J. 1 " 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 %

Jika Pengecer sebutkan jenis usaha SwalayarLSupenTE me j Tc'serua J^par tre-i Sure | J TokoiKios [ | Lannya

Jems Perusahaan Swasta

Persh Oaerah

jS#Swas.a Tbk.'Go PubliK

Persh Oaerah Tbk.Go Pi t

: £-rieio | ' P ^ t- i rc Trk/Go Publik |

(K a n to r T u n g g a l t id a k p e r lu m e n g is i)

Apabila penba*taran n biiakukan oleh Kar> or Pusati'lnduk agarCisebutkT-s->a Ka> c rC rw ij'Kcn cr — e- rl>a l ■'°erwakiian

No Nam a Perusahaan No TD3 Alam at Perusahaan

d ) (2) ................ ( 4 ) _________ ___ _____________ ____ _

Kab/Kota/Kodya Prc j n«i Kobe Pos

............ ............................................ . p i . . 1 3 m

No Telp Status Perusahaan Jc r«s Ke-gi a11 n Ur r l • e

(8) (9) 10

Kef Apalx a ruanga* Qaaa h n v itrW e K cu ku p age a tw spea ’s a n p ran terse ^d ^ o s^ge* d te f 3 3 3 m M e M - j f f a- t 2 s peruse fles ''

Demikian orm ultr perdaftaran perusahaan mi dnsi der.gan se t ere Ttye ca r apstn c Jiketr ic a1 t a i f r 'erangan tersebu i ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraiuran perundang-urva tua r ra r j b * 1- k i

ti/ K.ete.rflna3n.../ *) Beri tanda J

/ * * ) Coret yang tidak perlu

Gao S tn p e i Per s rh d a n & MsSsra

Tanda ianganPengurus.Penanggurg Jawab

scriaJ i 3 3ian


16

2 Nomor Tarda Da'iar Perusat-aar | j | ; | i i | i __ [ __[__ j Bd l=< s i *

I K E T E R A N G A N P E N D A F T A R A N

a Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor Agenda ! 1 1 Tanaqa _ u . 1 1 ! 1 1 -"araf Petuaas

b Pengawasan/Penelitian Formulir

Targgal I I I I 1 1 1 1 1 1 I Nama | | . M M 1 ! 3ara*Peiugas

c Pengesahan/Penolakan

Targgal L U I...i..I MMMLJd Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor | | i 1 1 1 Targgal | | 1 i I I I I M Nama Pert id M i l l 1 Paraf Petuqas ie Agenda PT

Nomor | j J J J _ J / I I M 1 A ! M M . 1 . M '•« esai 1 i J U_J i l l

II PENGENALAN TEMPAT (Liba. BAGIAN II 2)

Kode Kecama an [__j__ [__|

III GOLONGAN POKOK (UFa! BAGIAN VII A 1)

Koce KBLI j I 1

IV NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN i l ih a i Kolom 2 Buku A te^c? Fenyera 'a r la Per 3err a la r-s in u lir )

Nomor j_ j j | j __|

V CATATAN

1 Afasan Penolakan M M I I I I I M I I M , . J ____ ________ I | | M I I I I I I I

2 Lainla'" U l l I M I I i I I_____________ I J ..... J I I I I I I I I I I I I I I

(k fc r ALA DINAS'

M 3 1 P U E N ,SELAKU

<A grOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

JIPTsml&aaa1 Kepala KPP Pusat

2 Kepaia KPP Propirsi3 Perusahaan yang bersangkutar


PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS

FORMULIR PENDAFTARAN P E R U S A H A A N

KOPERA3I

Kepada Yth

17

SelakuKepala Kantor Pendaflart n PerusahaanKabupatendi -

Yang bertanda tangan di bawah mi mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimans dirnaksud Undang jndang Nomor 3 Tahun 1982 tantang Wajib Daftar Perusahaan

1 Pendaftaran Baru | | Pembaharuan/Perpanjangar |_J Perubahan

2 Pemba ha ruan/Perpanjangan ke I l I

BAGIAN I DATAPEMILIK Duel dengan huruf cetak

1 Nama Pengurus/ I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I l l l .. I ____J _ l _ i __ I__ I__LPenanggungjawab '

2 Tempat Lahir

Alamat rumah

1

I I I I_____L

I I I IJ Tgi Lahir | | | I I I - [

M L __ L L U 1 I I I J

1 1 1 1 , 1 1 1 1 1 1 __ I I I I I I I I I I I I

Kecamatan I Kelurahan 1 1 I I I I I I I I I I 14 Nomor Telp./HP ! I I I I I M l I I I I I !5 Nomor K T P /P a s p o rI I I I I I I I I I I I I I I I I I I6 Kewarganegaraan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IBAGIAN II LOKASI PERUSAHAAN

1 Nama Perusahaan |__ | I I I I M I I I 1 1 I I I I I I I I 12 Alamat Perusahaan | | I I I I I I I I I I I M M ! I I I I I I I I I I I 1 I I

Propinsi I I I I I I I I I I I Kabupaten M i l l 1! I I I I I I I IKecamatan I I I I I I I I I I I Kelurahan 1 1 1 I I I I 1 M 1KodePos I I I I I I No Telp I I I I I I I I I I I I I I Fax 1 M I I 1 1 I I I IE-mail I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 I I I I I I 1

BAGIAN III DATA UMUM PERUSAHAAN

1 Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) |_ I I I I I I I I I I I 1 I I I I I I I I 12 Lokasi Unit Produksi (apabila ada) |_ I I I I I I I 1 I I I I I I I I I I I I 1

Propinsi I I I I I M I | | KatVKotalKodya 1 M I I I I I I I I 1 I I I I3 a Nasabah Utama Bank 1 | | | | | I I I 1 1 I I 1 1 I I ? 1 I I I I I I 1 I I I I I !

b Jumlah Bank dimana perusahaan mi menjadi nasabah I M I4 NPWP I I I I I I I M i l l ___ LI 1 1 M i l5 a Tanggal Pendirian I I I - I I I I I 1 b Tanggal mulai keqiatan | | l - l l I I 16 Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringar International J .lanrgan National

Waralaba Intemasional J Waralaba Nasionai J KSC | ; Mancin J ">

7 a Merek Dagang (apabila ada) I I I I 1 1 I I 1 No | | | | I I 1 I I I I I I 1b Pemegang Hak Paten (apabila ada) |_ I I I I I I I I 1 No M I I I I I I 1 I I I I 1c Pemegang Hak Cipta (apabila ada) [ 11 11 1111 1 No | | I I I I I I I I I I I I

BAGIAN IV LEGALITAS PERUSAHAAN

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

Akta Pendlrlan

Nomor |__ [_

Nama Notans |__ [

Alamat Perusahaan |__ \

L I

No Telp |_ [_Akta Perubahan Terakhir

Nomor

Nama Notans

! Tanggal Pengesahan

I 1 I 1L U I I I

_ L —L L I ___ L I I I I I I IJ_____L i_JL___I I...L.

_I_LJ__ L

Tanggal Pengesahan

I I I I I

L I I I I I I I I I I I I I

I IPengesahan MenterlKoperasI dan UKM

Nomor Tanggal Pengesahan

Persetujuan Menfen Kcperaa dan UKM Atas Akta Perubahan Anggsran Pas r

Nomor I I I I I I Tanggal Pengesahan

FO

RM

UL

IR P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(K

OP

ER

AS

I)


B IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG D1MILIKI (SIUP, Sll, SIUJK HO, SITU

18

No Jems Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)

1

2

3

4

Ket: Apabila mangan pada formuhr tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendin dengan ditandatangani Direktur Jtama/Penanggurg Jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN V DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Pimpinan Perusahaan Pengurus/PenanggugJawab 1__ Pengawas L__

No Kedudukan dalam perusahaan Nama Lengkup Tempat/Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4)

Alamat Tetap Kode POS Nomor Telepon

(5) (6) ___________________ 0 ____________________

Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

Kedudukan dalam pemsahaan lain

Nama Perusahaan

(3) (9) no) (11)

Alamat Perusahaan KodePos

Nomor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

(12) (13) (14) (15)

Ket. Apabila mangan pada fonnulir tidak cukup agar ditulis pada lampiran tersendin dengan ditandatangani Direktur Jtama/Penanggung Jawab Can stempel pemsahaan

BAGIAN VI DATA PEMEGANG SAHAM

A JENIS KEGIATAN USAHA1 Kegiatan Usaha Pokok I : l I : 11 1 l l l l___l i I I I I I I I I I

I I. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I2 Kegiatan Usaha Lain a I I I I I I I I M i I I i I I___ I M l I I I I I I I I I I

b I.. I. I. I I I I I I I I | _ L _ i ____ l____I I i I I I I I I I I I I I

I I I I ................... ' M i l l _L____ I I I I I I I I I I I I I I3 Komoditi/Produk Utama l I j I I I I I I i I M I ____________ M i l I I M l4 Komoditi/Produk Lain a l I I I I I I i I I I I__ L J __ I I l__I I I____ I I I I I I I I I I I

b I l l l I l I i I I L- L U .__ I I L ; I I ....................... ...B Omset perusahaan Int per tahun (setelah perusahaan benpwns) Rp [ J_____| | | ; | I I I I I I l l I

Terbilang l I I I I I I I I I I I I I I I I I M I ______I f I I I I I I I I I I I l I I I I

C Modal

Jems Modal Nilai

(1 ) (2 )1 Modal Sendiri

a Simpanan Pokok b Simpanan Wajib c Dana Cadangan d Hibah

en s \loccl Nila3 (4)

2 I ' c c a I F n a lan 3 A :co a D K tre ra s iL a r C B a 'I i L a r i is

Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp

E Jumlah Karyawan WNI | i i i i M " - l i l t "e ta J jm lah | | | 1 I I I I 1 1 1

F Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha Procuser _ J p— r LJJika Produsen untuk perusahaan ya rg menggurakan mesin ecer mergisi 33 a

a Kapasitas terpasarg M l l l l . 1_ 1____ M L

„ j . J . . . i 1

S a u e r | | | | | 1 I I 1 I I I I

b Kapasitas pronuksi per tahun I I 1 I I 1 I I Lcr 1 L L I 1 I I 1 I I ! 1 1

c Kandungan Komponen produk Lokal 1 1 1 1 1 1 1 % In

1 C

L 1 1 1 %

J Jika Pengecer sebutkar je n s usaba Swalayan/Superma ke “ ost rbe Depa rre r S ere |__j Toko'Kios |__ | Lamnya j__ | 1


19

BAGIAN V I I DATA KHUSUS PERUSAHAAN

1

2

3

BAGIAN

Ben'uk Koperasi

Jems Koperasi

Jumlah Arggo a

Primer Sekonder j__

Simpan pinjam |__ | Konsomer

i i l l I I I i l l

V I I I PENGESAHAN

Pro.iter J zt r aa a

orerc hope esiJasa 1__| Lamnya j___[

Demikian formultr pendafiaran perusahaan in dusi d e rg a r sedenarnya m a ja ><la ci< error ia* "§ i Ke erangan -ersebi.' temyala "dak be ra r maka karru bersedia dituntol sesuai de rgan peraiuran perundang i r ra loan yrny te r <r I u

Tar.da tanganPengurosPenarggung Jawab

Kete ranqan , C f.yo te rp s f •' m «■ i ' a j - &* } Beri tanda v ’ a**) Coret yang tidak perlu

vama

Jabatan

LEMBAR PENGESAHAIWPENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DbSI OLEH PETUGAS KPP)

1 Nama Pe-usahaan I 1 1 I I I I !____________ [_____ i_ _________ , 1 i 1 1 1 I I 1 1 I I 1 I

2 NomorTanda DaftarPerusahaan 1 M M I 1 I___ _ _|__ j ereh s . t __ j___ ) I I 1 I [ 1 I I

I KETERANGAN PENDAFTARAN

a Penyerahan Pertama I Ulangan

Nomor Agerda I I I 1 I___ [ _ i ___1 Targes __ j [_ __ [ j J j _ J ParafPe'ugas [_________ j


Tapggal | | | 1 j | i | j ] | Nama |___J____ [_[____ ___ [_ } u _ j__{__[__1 Paraf Petogas j_________ j

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal ; 1 | |__J_J M i l l

d Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor M i l l Tanggal | I 1 |___j_ J [_ __[ II ma -e -c a a t _ M I N I ; ParafPetugas

II PENGENALAN TEMP AT (Lihat BAGIAN II 2)

Koae Kecam a^r | | | [

III GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VI A 1)

Koce KBLI | l l

IV NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 B i iu Agerca dar Pe-.^s iba ian “ Ormulir)

Nomor j | | j | [

V CATATAN

1 Alasan Perolakan I l I M I i S I_______ I _ _ : L J. 1 I I I I M M I I2 -a,Mam L I...U . 1 1 . 1.. ,1, ,1 , J_ i .1 1_L 1. L. J_i _L_ LA__I I 1 I I I I I I I

f

KEPA £ DINAS ABwPaTEN

SELAKUK E ^ i M f r C F PENDAFTARAN PERUSAHAAN

|

4 f-Tynbusar

Kepaa hPP P<-sat2 Kepaa KPP Propirsi3 Perusaf-aar. yang bersargkutar1


PEMERINTAH KA8UPATEN

DINAS

F O R M U L IR P E N D A F T A R A N P E R U S A H A A N P E R S E K U T U A N K O M A N D IT E R (C V )

epe 33 h

Se'cL l- e p e a k ri.3 3e n d a fta r a r P e ru s a h a a n

•s-bjoa/e i

Y a n g b e h a n d a ta n g a n di b a w a h ini m e n g a ju k a n p e rm in ta a n p e n d a t a er p A -u s a h a a - «-et a ga i it a ta l in a k S J d J n d a n g u n d a n g

N o m o r 3 T a h u n 1 9 8 2 te n ta n g W a jib D a f*a r P e ru s a h a a n

1 P e n d a fta ra n B a ru {___ | P e m b a h a ru a n P e rp a rja - 'a r J - e r b a ar J

2 P e m b a h a ru a n /P e rp a n ja n g a r ke [___j__ jD i i s i d e n g a n h u r u f c e ta k

1 Nam a P e n g u ru s / I | I M I M M I M M . 1 1 M 1 1 I I 1 M 1 1 1 !P enanggun g jaw ab

2 Tempa’ Lahir I I ! I I I M I I I I J 1 1 1 1 T 1 Lahir | | | | | | | | 1 1

3 Alamat rumah I | I I I ! I I I I I I l l . _ L 1 . 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I I 1

l I I I I I I I I I I I I I . L. 1 I I I I 1 I I 1 1 1 I I I I

Propinsi I I I I I I I I | | K ab/<cti Konya J i I I 1 1 1 I I I I I I I I 1

Kecamatan l I I I I I I I M i l I I J Ke jraha I I ! 1 ! 1 1 1 1 I I 1 1 I I

4 Nomor Telp/HP I I I I I I I I

5 Nomor KTP'Paspor | | I 'V r i ' i V I I I ! ...I 1

6 Kewarganegaraan I | L-- I . . . I .J L L I I I I I I ! | . .1_______ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

A

Nama Perusahaan H _ l . _ L - .l_ .I I I I I I I I J _ . J I l . I l l i I I l I I l I

Alamat Perusahaan l I I I l I l I I l I I . J ____ _____ J I J _ _ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Propi nsi I l l I 1 1 I I I I I I __ L_______ I h ao joarer 1 | [_______ 1 1 1 I i I I I I

Kecamatan I I i 1 I H I I 1 1 __ L __ J _ l _ ^ _ T i r a n a 1 1 , 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KoaePos I 1 1 I I I No TelP L 1 1.... 1 1_____ ;. J I J I 1 I I I I 1 I I I I

Email 1 1 I 1 1 I 1 1 I I 1 I 1 I 1 1 I I I L _ . 1 1 1 1 I 1 I I I I

Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) [ [ 1 1 1________ | |__ j_____ |_ [___ 1___ | ; j | [ 1 | | j |

Status Perusahaan KantorTunggal |__ | KantorPuset [_ K=r nrCabt-ng | Kan crPembantu j__ | Perwakilan

Jika KantorCabang/Kan orPembamu'Perwakilan lengkapi da a

1) Nama Perusahaan Irduk j I I j I I l I I l ____ l 1 _l J j _ 1 1 1 1 1 1 1 I [ 1 I

2) Nomor TDP 1 | | | I I 1 1 1 _ J_

Alama: Perusahaan I H 1 1 1 1 1 1 I _______ L _L_______ L M J . 1 I H 1 H 1 I :

Propinsi |__ j j | j | | | | [_ kab'Kc a K od/= 1

Kecamatan L L i , . 1 . . . 1 1 , 1 , 1 I . 1 J J .. j K e i r r n a {_ [ _ j I 1 1 I I 1 1 1

Lokasi Unit Produksi (apabila ada) 1 M | 1 1 1 ______|______J__ L i _L I I I I I I I I IPropinsi [ 1 1 ! | [ | | 1 ____KahlKca Kodya

a Nasabah Utama Bank 1 | | | | | | [ | | j _ 2

b Jumlah Bank dimana perusahaan mi menjadi nasabah [

NPWP l l I M I I I ____________ I I I I

Bentuk Penanaman Modal PMA |__ | PMDN |__ | _3i r r .a j

a Targgal Pendirian | l | | | | | j | __ Ta~g al n j ai ke iaa |__ !

Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada J J a irg a iln 'e r asona [__- n 31 National |____

Wfeiralaba Intemasional [__ M a b p V s c ra l |__ | *SC [ _ ? lanoin |__

b Pemegang Hak Pa*en (apabila ada) i ____j_ j_____ j [ _ ___|_j Nr> [_____ 1 | 1 | | | 1 I I i

c Pemegang Hak Cip'a (apabila ada) | 1 1 I I I j |__ j [ J j No J_| j 1 I I I 1 I__1.

AKTA PENDIRIAN (Apabila ada)

Nomor H i l l I Tanggal Pengesahar

Nama Notaris [__ j___|___|__ |___|___M M . i l l 1 J J L J . 1 1 M I I I 1 I

u

A la m a t P e ru s a h a a n |___ [ __ _


B IZIN4Z1N DAN LEGAUTAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP S l l S I IJ J K n Q S IT U dst

No Jem s Izin Nom or D ike uar<*n C leh Tanggal D ikeluarkan M asa Laku (Th)

1

2

3

4

Kef Apat ‘2 'oangan paoa fomufr fide* cufcup aga o<fu space arnp<ran tersen$r, o? a i >f data ~ar ^>5 Jtt r i i ?j 1 ? . v e5 dsn stonywiperusalBan

Jum lah P im pinan P erusahaan P e ra rg g u rg ja ^ a b |___ | Sekuti Ak f |___ j i e u 3 3 i [___ 5ck l A < if Bar u i____j SekUu Pash 8aru i— 1

Alam at Perusahaan kc-cifPo>

K c tio r Telepon Tanggal M ulai M enduduki Jabatan

0 2 ) (13 (14) (15)

11

Ket &pab a -’uangan paoa *ornoi r (da* co*up agB o tw s pads larnp ran te serd<n oengat 1 s an- ^ r 8 3« f(C J j? / f- sleeps usaha an

JU M LA H P E M E G A N G S A H A M (5e /a /n yang men/abat sebagai Sekutu A fn f t i n Sckuh Dis f 1

No Nam a Lengkap A a rn -J (jkrf Kode Pos No Telp

(1) (2) 1) (4) (5)

K ew arganegaraan NPW P Jin l ih S p in r Yg T mi HR (lembar) Jurriah r^ocal yarg cisetor (Rp )

(6) <7> U! (9)

Xef Ac-ob*a uanpan oada fo>r-ui r (dak cu*uG spy o tu- 5 oaca •arrc ran tersends- dengar 1 j c a -v _ f . a - ?e c J V r •wrpe* perusahaan

A. JE N IS K E G IA T A N USAHA

1 K e o ig .a n Usaha Pokok I | I I I I 1 I I I J j 1 I i I I i M i l

M i l l M i l l ' l l j J _L 1 I l I I I I I I I2 K e g ia an Usaha Lam a j_ I I I 1 1 1 1 1 1 J L J i i ____ L I I I I I I I

1 1 1 ! 1 i 1 I M 1 l 1 J L 1 I I .. I I I l I l .JH I M J i l l ! M i .LJ. i _L

JI I I I I I I I I I I

I I I I | 1 1 1 1 M I L 1 11

I I I I I l I I I I I3 Komodu Produk Uiama [ I I I ! J L J. f l l l l I I I I I I I4 Komoditr'Produk Lam a j_ M i l M ! 1 J L 1 . . I ! I I I J_L i J

b i l l M i l I . L L I _ .1 J _ . __i_L_L L I I I J—l_LJB Omset p e r u s a h a a n mi per t a h u n (selelah perusahaan beroparasi) *0 . 1 J . I I L L I I I I I I I

T e rb ila rg 1 I 1 I ! 1 1 1 . , i ......1......1.....j ..... i...... 1.....J.....1 . L L 1 .1 L L _ j - J j . L J — I— I— I— I— I— L J — I— I— L J

C M o d a l d a n S a h a m

1 Modal Dasar Rp |__ [__ j_[ M I N I [_ (_ [ J N h Io n 3 c trJa h a m R p |__ |__ j_[2 Modal dhempaikan Rp j I I : . I > M i c c r e ‘ 0 S eU tuA ktif j | j | 1 1 1 1 I

3 Modal dise'or Rp I I I M >13'c * i 5 - k j*u Paktif | | |

4 Banyakrya saham (Lembar) [ I I L 1 1 1 J

D T o ta l A s s e t (selelah perusahaan beroperasi) Rp I___ t _ l J J _ . . . i . . i J _______ I M I I I I I I I I I


Jumlah Karyawan WNI I 1 M 1 M ! v A j_ J _ J L

Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha

Prod user, j_j Sub Disiribu or ! j Eksporar j___ j D isrfcUo V '-d e sa e ' 3ro,i

Jika Produsen urtuk perusahaan yang menggunakan mesin 35a ma-tgis a r

a Kapasitas terpasang M M I I L L. i .

22

1 r id r r |__ j Pergecer J Agen ]

I ’ arm L -L L - lJ - j..LJ-1JLLJ-Jb Kapasitas produksi pertahun

c Kartiungar Komporer prod ok

Jika Pengecer sebutkan jenis usaha

1 1 1 1 1 1 ______j_______________ __j ! 1 1 i i 1 1 1 1 1 1 1

Lokal I I I M M I I J , r P(; 1 1 1 1 1 I i I I %

Swalayan/Supemar e! j Tcs-ra D tps r r * r S r e | _ j Toko Kios j__ j Lainnya |__ | !

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila perda*-arars mi dtlakukan oleh Karior p usaMrduk agar dise d., *No Nam a Perusahaan

( i i (2)

KablKota/Kodya

(5)

No Telp ] S tatus Perusahaan

(8) j (9)

II

Kef Apsd a n.sngao pgoa forrrv fM e * cvkup age dt<j*s paoa a^c- ar- tersend- oer-j >

a n sa la p ka ^.rCabctq a to ~en dantuiPerwakilan

Oemikian formuhr penda^taran perusahaar in dtisi dergan seeensrt/a da -us la -ikc -m r z r a te s ar gar •ersebutiemya a tidak berar maka kami bersedia ditumut sesuai dengan pera uran perurdar>g-i.r cargai yar 1 te d <11

Keteranoan ,* ) Beri tantia *

* * ) Corel yang tidak perlu

' . ! ( . _ ( ! ' . ) P i M 3 r f. u T - n

v3Ta

Tancia ta r gapPangeas. Penarggurg Jawab

lrtr-tn

1 Mama Perusahaar j \ \

2 Nomor Tarda Dahar Perusahaan j__ !__

- L _

Be-taa s4 Ij l J - L _ U L _ L _ 1 _ U

I KETERANGAN PENOAFTARAN


NomorAgenda j__ j__ j__ j___ J_ 1__i ___i Tangca [_ J j 1 l 1 ParafPetugas [ _ __ __j

b Pengawasan/Penelrtian Formula-

Targgal [ | | 1 j 1 j__ 1 1 1 1 Nama |____ [_ | _ _ {_ _ [ [_ } _ j_ _ M ParafPetugas | 1

c PengesahanfPenoiakan

Targgal j [ | 1 | 1 )__ M i l

d Dtcatal Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor M l l l l Tangga! 1 j | | I _ J__ __ NaTaPe Cc a! ___ J 1 | M I 1 1 ParafPe’ucas (_____ _

II PENGENALAN TEMPAT (LihatBAGIAN II 2)

Kode Kecamatan j | | 1

III GOLONGAN POKOK (LihatBAGIAN VII A 1 )

Kdoe KBLI I l |

IV NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Liha! Kolom 2 Buku Acs ce 3e r <» a( m t an ^ r e i itv>! cr FcrmuNr)

Nomor l j |__j__ |__ |

V CATATAN

1 Alasan Perolakan l I I I l I M ! I__________ _____________ j_____L I I I I M I M I l I l

2 Lair la ir L ± J _ J _ J _ j L L . . I .. i ....I.....L I _ _L l . L t ! , . I I I I I I i M L I I I l

/I <EF ALA DINAS)

‘■AflJPATEN/

SELAKUKBFa l IvANTOR PENOAFTARAN PERUSAHAAN

NIPTenbosao

Kspaa KPP Pusat 2 Kepaia KPP Propi^s 3 Perusahaar yang be«angkutan


23


DINASFORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PERSEKUTUAN FIRMA (Fa)

Ke £ c c Y m

Seh-u<e a la t e n d Pendaftaran Perusahaan

K c L f t S '

Yang bertarda tangan di bawah mi mergajukan perminiaan perca*'arcn pea sa sa s> bara r era - r a<s jd U rdarg undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan

1 Perda'taran Baru j__ | Pembaharuan Perga" aman [ Ferutehan

2 Pembabarean'Perpaniangan ke

B A G IA N I D A T A P E M IL IK D i i s i dengan l iu r u f c e ta k

1 Nama Pengurus/ j | ! I I I I I . I I I I I I I I I I l I I I I lPerarggungjawab '

2 TempatLahir l l l I I I I I I I I I T i Lehr I I I I I I I I I I I3 Alamat rumah I I I I I I I I ! l I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I l I I I l l I : L I I I I I I I I I I I I I I I I I IPropinsi | I l I _| Kafc'Ko a Kcdya I I I I I I I I I I I I I I I IKecamatan l I I i l l M Ke ura her I I I I I I I I I I M

4 Nomor Telp 'HP i I I I I I I l l5 Nomor KTP'Paspor I I I I I I I L | | |6 Ke.varganegaraan l I l i i l____ J J . j I I I l I I I I I I I I I l lB A G IA N II L O K A S I P E R U S A H A A N

1 Nama Perusahaan L i . .1.. 1 1 1 _L__ J j 1 J L L [ . 1 I I I I 1 I I 1 I I I I2 Alamat Perusahaan |_ I I I I I I - 1 J i 1 1 L M 1 1 I I 1 1 1 1 1 1 1 1 !

Propinsi I I I I I I Kal i p? - r 1 1 1 I I I I I I 1 1 1

Kecamatan I I I I I I 1 1 1 1 -e l raher 1 1 I I 1 1 1 1 1 1 1 I I

Kode Pos l ! I ! No Telp I 1_L i ___ L L .. . L L J 1

1 1 te * 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

E mail I I I I I I I I l l _ J _ J 1 i J_ 1 1 1 1 — L - L - L . . . 1 - I . ... L L L - L - L 1

B A G IA N III D A T A U M U M P E R U S A H A A N

1 Nama Kelompok Perusahaan'Group (bila ada) ! I I I J____ J____ 1 1 I I i i M i i i i2 Status Perusahaan Kamor Turggal i Kantor Pusa J ►va i ot 2a ) ar l a c r Pembantu J Perwakilan |

Jika Kantor Cabang/Kanior Pembantu/Perwakilan lengkapi cet-

1) Nama Perusahaan Induk j | | i i i i l i i 1 I M I I I 1 1 I I 1 1 12] Nomor TDP i l l I I l l l _ __L i

Alamat Perusahaan L_LL_ L L i J i J_ J 1 _J M m .i i i .1 L i_ .li_ .l..M UI— ! 1 j 1 J I . 1 _ L J J _L J 1 _ J _ J . : J L

1 : 1 1 1 1 1 1 L J J 1 J 1 _j .. J i ___L iPropinsi | 1 | | | | 1 1 __ | | < abko e -< cc /a

Kecamatan i i i i i . I J I I KeI r.ha r I . 1 1 I I I I 1 I I I I

3 lokasi Unit Produksi fapabila ada) |_ M i n i I J J 1 1 M J . 1 1 I I I I 1 I I I I

Propinsi M i l l ■nab ' o f K c >3 1 1 1 I I 1 I I M M

4 a Nasabah Utama Bark 1 I I I I I I I . I ' m . j r J 1 1 I I I I 1 M M

b Jumlah Bank dimana perusahaan mi menjadi nasabah „ j i j5 NPWP | | I I I I I M i l l 1 1 1 u6 Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN j J -arr ye [ j7 a Tanggal Perdinan I I I L i b Tang 3 1 r laMeca *■ r . J LMJ 1 1 1 1 J8 Bentuk kerjasama bergar pihak ketiga (apabila ada) sri can I r te i as 0" a Jarrrs Nsstoral u

Waralaba Inierrasional V/arale'sNaso H K3C [ J Marrdin u9 a 'Terek Dagang fapabila ada) I I I I I I 1 M l I I I '■c L 1 1 1 1 I I 1 1 I I I I

b Pemegarg Hak Pa*en (apabila ada) I I I I I I J ______ L u .L. L I '■C 1 1 1 1 I I I I 1 I I I I

c Pemegarg Hak Cipfa (apabila ada) L i I L i_L 1 _ i M L M V|c L L J L i 1 1 1 1 1 I I I If

FO

RM

UL

IR P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(P

ER

SE

KU

TU

AN

FIR

MA

)


24

BAGIAN IV LEGALITAS PERUSAHAAN

A AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1 Akta Pendirian (Apabila aba)

Nomor | ] j | [ l Targgal Pengesebcr __[_ [ __ j __ |____ ]_ J

Nama Notans l I I l I l I ! I I I ' ____ ...i I l . ! . ____L _l_ L i __ i___ !__i___ t l i I I

Alamai Perusahaan j l | | [ | ____j _ _j_ l j i___ J I I I S l I [ I I I

1 1 i i i i i m i r v ’ _i..i . _r j 7 . 7 7 1 1 1 1 1 1 1 1

Teip L I ...L . L . L _ L . . t ....L J L J - J L L . J

2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor l j j l l l Tanggal PengeschgT __ [___ [ ____J __ |_____J

Nama Notans |__ j_ J __ L i __ L i ___L i __L J _____ I _ L L i - U __L J __ L L _ L l L I1 Pengesahan ...

Nomor | | j | | | Tanggal Pengesehf r

B I2IN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP S il S IU J K H O S IT U c s l l

No Jem s Izin Nomor 0 ke lu . ruan C lah Tanggal Diketuarkan Masa Laku (Th)

j 1

! 2

j 3

| ^

Kef. Apab fa nia^gan pads formuu fcola* cu*vp agardiu *s pane fartpra* ie sew** c a no a -» sj .. e 7 t J t i j s j i f » s oar' ste^pei perusahaa’'

BAGIAN V DATA P1MPINAN PERUSAHAAN

Jum lah Pim pinan Perusahaan D iru t /P e ra rg g u g J a w a b [

No Kedudukan dalam perusahaan Nam a lengfrap Tem paUTanggal Lahir

D i (2) :> W

AJamat Tetap Koda Fes Nom or Telepon

(5) (a O )

Kew arganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

(10) i n i

K e d jd u l in d i pm Dc fusahaan an

I 2)

Nam a Perusahaan

(13)

AJamat Perusahaan

(14)

kef Apabta r^gnggn c ada format rtdan curiao eg & a-tu» s poos •s'rp ran tersencri de^q t

Node M>mor Telepon°c s

Tanggal Mulai M enduduki Jabatan

■15) |16) (17)

g % jc '£ stenpa* pe'usa^sar

BAGIAN VI DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A JENIS KEGIATAN USAHA

Keoiatan Usaha Pokok I i i I I;i I I i _ '__1__1 M 1 M I I I I 1 1 I I 1

L L I t i i I J _ . ..... _ J . . . . J 1 I I I M 1 I I 1 M I I

Kegtatan Usaha Lam a i i i i | I t j I I I I I I 1 1 M I I I I 1

M i l I I M i l l _L__J_ L M 1 ! 1 I I 1 I I 1 I I I I 10 I I I I I I I I , I M I I I I I I I I I I I I

I I I I I I .1 _ 1 I I I I I I I I I I 1 I I I IKomoditi'Produk Utama |_ I I I ! I _L.i.. J t L M ! I I I I M I I I I M 1

Komoditi/Produk Lam a [_ | I J__________ L , ! J M I I 1 I I 1 I I M I I

b I I I I I _ L j M _____ I I I I I I I I I I I I IOmset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi Rp

Terbilarg | | | | .[ I I I I I I I I I I I . I . .J I.. L J 1 1 I I I I I I I I

! M 1 I I I I 1 I I 1 1 I IModal dan Saham

1 Modal Dasar Rp [_ I I I I j I J__ L I 1 _J . 1 3rr a i/3 SEhcri(Lembar) I I I I I I I I I2 Modal d empaJean Rp [ I I I I I I J___________ L 5 Mr \ cn r t \ per Saham Rp i 1 1 1 1 1 1 1 I

3 Modal oisetor Rp I I I I J L . L i 1 - J j _ - _ i i __i

1 I ! I I 1 I I I I I I I ITotal Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp 1 . . . I I 1 i 1 1

Jumlah Karyawan WNI I I I I I _ L 1 i V.-4A | i ______ L - « l i n el- I I I I 1 I I 1 1 M M


25

F Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha

Produsen j___ } Sub Distributor j___ j Ekspomr |___J Distridu cr'V-aiaseie ; 33

Jika Produsen u r ’uk perusahaan yarg merngurakan mesir k r nergts u 's

a Kapasitas terpasarg

b Kapasi’as produksi per -ahur

c Kandurgan Komponen produk

Jika P e n g e c e r sebuikar. jems usaha

_ i____ L.

Importr j__ | Pergecer j__ | Ager j__ |

II I I I I I I _____ [ _________ !____j Sa i e r I 1 1 1 I 1 I 1 I I I 1 1

Lokal I 1 1 I _______ J_______ U _ % - I 1 i I 1 1 1 1 ....1 %

S w a ta y a n S u p e r s 1 e [ _ T c * e n 3 J e [ c'ime 5 to e [ _ j T o k o K io s j___| Lam nya

B A G IA N V II K A T E G O R IP E R U S A H A A N


Apabila peTbatparar in dilakukan oleh Kartor Pusa? Irduk agardisebi. <3- f t Sac K i- ci C b a ig F a ro t 3-n |y=r VPenAakilar

No Nama Perusahaan N - TC P Ala mat Perusahaan

in (2) 3) W

Kab/Kota/Kodya

_15L

Prcpi is

3 « rKode Pos

(7)

No Telp Status Perusahaan

(8) (9)

.e n s K ago ?n J s n ia

'cj -

Kg Apadts hangar* pada k y ira 'b a a s ca tup aga spaoa a rp ra n erser'dr, d a n i i i bap ga s j i f 3- r j

B A G IA N V II I P E N G E S A H A N

"erpe perusatiaan

Demikian formulir perdaharan perusahaan mi dusi dergan sees - i . d a ’ cf t is u e v ir ?r her <1 er rgan tersebutsemya a tidak benar maka kami bersedia druntui sesuai dengan pera*uran perundarg-urerre ir /arc o-r etc

Tarda tangarPe gurus-Penanggurg JawaO

Keteranoan car e e <! e

*) Ben tarda ^ u u■"•I Coret vana tidak perlu

L E M B A R P E N G E S A H A N /P E N O L A K A N DAFTAR PERUSAHAAN (D H S I O L E H PETUGAS K P P )

1 Nama Perusahaan

2 Nomor Tarda Dafar Perusahaan __ | Eeilal j c cl

i I I I I I I l l M I__i_I M i l l

I KETERANGAN PENDAFTARAN


Nomor Agenda |_| [ | | | | j Tancca: L_ [ j t i l l ParafPetugas |________ j


Targgal [__ |__| | ; l I l l I l Nama |_______ [ _ j J L J l J _____ j 'ara* Pexgas |_________ (c Pengesahan/Penolakan

Targgal j | j [ | j M i l l

d Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor I M I M Targgal | I l |__ J_J | _ ! _ ] _ J N r-iaP ’r eta [_ I M I I I M Para'Pe'ugas [

II PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II 2)

Koce Kecama^an i l l !

III GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN V I A 1)

KodeKBLI i I I

IV N O M O R U R U T D A F T A R P E R U S A H A A N (Liha! Kolom 2 Buxu mger a P u ye ia l t:r da P re t D l i t " Formulir)

Nomor j j | j | j

V C A T A T A N

1 Alasan Perolakar | l l I M M ! i l I l_______ L__I l I I I I I2 Lair lam L L J .... 1..1 - 1 ..1. [ _ _ L . _ _ _ . . 1 1 M 1 1 1

f EPALA DINAS/ h/vJ.PATENI

SELAKU<zF X A < a NTOR PENDAFTARAN PERJSAHAAN

NIPTemSuSBP

Kepaia KPP Pusat2 Kepaia KPP Proptrs3 Perusahaar yang toersargkutan


PEMERINTAH KABUPATEN DINAS

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)

K e p a d a h

26

Se a K

•\epa c <cr or Pendaftaran PerusahaanY abuoa t-n

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaar pend3~3 an perusa car ^ebajj i a 3 m icKstd Undang undarg Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan

1 Pendaftaran Baru j__ | Pembaharuan/Perdanaigan [ j P - iu t r h 0r [

2 Pembaharuari'Perparjargan ke

B A G IA N I D A T A P E M IL IK

1 Nama Pengurus/ Penarggungjawab

2 TempatLahir

3 Alamat rumah

Propmsi

Kecama an

4 Nomor Telp/HP

J_L

Di is i t le n g a n h u r u f c e ta k

L-L.l _ _L J , . 1 1

L L

LJ_1 l I

j J 1 .1 1

____ LI l . t lJ ___1 l.,U -L.

.L 1 1 I 1 1 11 11 I 11 1

L fh r

11

I 1 I I IK at /K : a ’kodys . I 1 I _ 1 1 1 I__ I__ I__ 1__ L I __ I__ I__ I__ 1__ I

_1 __ j >^r,n;- | I I I I I I I 1 I 1 I 1 II I

5 Nomor KTPPaspor [ I I I I I I L L I l l _ I

6 Kewarganegaraan I I I I I I I ______ L I U 1 L ...B A G IA N II L O K A S I P E R U S A H A A N

1 Nama Perusahaan | I I I I I I - L L I J 1 _ I

2 Alamat Perusahaan | l [ | | _ J _ M i l l L L I l 1 _ L L

Propmsi I I I I I J _ U _____ 'r h ip n e r | |

. I 1 I I I I 1 1 I I I I __ I I I I I 1 I 1 1 1,1 1

Kecamaian

Kode Pos

E mail

No Telp

| | , 1 Te rah an _j_ ____

_ J L _ L 11

_LLI I I 1 I I I I I I 1 L L I i L L I I .1.. L I. 1. LI...

B A G IA N III D A T A U M U M P E R U S A H A A N

1 Nama Kelompok Perusahaan/Group (tula ada) [

2 S’atus Perusahaan KantorTunggal [__ j K a n to rP j5a | J h a a Cacarc

Jika Kantor Cabang'Kantor Pembantu'Perwakilan lergkapi ro ta

1 ) Nama Perusahaan Induk | I I i J_ ; _ J_ i_ _ J J L 1

2) Nomor TDP I I I I I 1 I I 1 . J |

Alamat Perusahaan | j | | | [ | 1 _J J _J_ _ ]_ [ j _[_

I 11 I I I M ~"l I 1 ' i l l ___L illiPropmsi | 1 | | | 1 1 | | j T a b h o r • 'c rya

Kecama.an | 1 I j | | | | J_ j le i aha _ l_Lokasi Unit Produksi (apabila ada) | | I I 1 I I I ______ 1 J________ [ ______

Propmsi 1 | | 1 | | | 1 | J j Tab' oa .Tccya !

a Nasabah U ama Bark 1 | l | l | | l j _ ]_ _ J L L _

b Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

NPWP I I I l I I I I I 1 _ L 1 . ____i _ 1

Bentuk Peranaman Mocal PMA ___| PMDN J__ | Lei - y o

11 1 I M I 1 I I I M< f r o Dembantu j J Perwakilan |

M 11 I I I I M

7 a Tanagal Pendinan b T^.rg j3 i lai 1 e a ar __ J L 1 I I 1 I I8 Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila a d a ) j r c fn Ir ^ r a s cl a Jaingan \aso ra l u

Waralaba Intemasional Viarals aNaso'al J <SO Mandin U 19 a Merek Dagang (apabila ada) L _L L L I No | 1 1 I I 1 1 1 I I 1 I I 1

b Pemegang Hak Pa en (apabila ada) [_ l L l L 1 No I I I I 1 1 1 I I 1 1 I Ic Pemegang Hak Cip'a (apabila ada) 1 __L 1 - - L I No 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I I

FO

RM

UL

IR P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(P

ER

US

AH

AA

N P

ER

OR

AN

GA

N)


27

B A G IA N IV L E G A IIT A S P E R U S A H A A N

IZ IN - IZ IN D A N L E G A L IT A S L A IN N Y A Y A N G D IM IL IK I (S IU P S ll 3IUJK HO SITU lis t)

No Jem s Izin Norn or Ci ( l u i i n O eh Tanggal D ikeluarkan M asa Laku (Th)

1

2

34

_____Kat Apabm ruBngan pada fonrutr bo'ak cutup agardto is papa amp<rart terse no-* c* c c i npa ? t UtBTE e t r j - ^ r g 3 v 6 as" steppe perusahaan

B A G IA N V D A T A P IM P IN A N P E R U S A H A A N

Jum iah Pim pm an Perusahaan Pemibk/PenanggugJawab [

Kew arganegaraan Tanggal Mulai

M enduduki Jabatan

Ked idukan dal an >er js a l p«?r si l

Nam a Perusahaan

(10) in ) (Hi) (13 )

AJamat Perusahaan «cd e ^ jm o r TeleponPos

Tanggal Mulai

Menduduki Jabatan(14) (15) (16) (17)

Ket ApaP*a paoa fprm j r toa* 'Vrcup agar o tm spada ampiran te send* cents fit ra } 'gar j J e - ,iP T 7 ?• t e tarrpe-’ perDsa^aar'

B A G IA N V I D A T A K E G IA T A N P E R U S A H A A N

A . J E N IS K E G IA T A N U S A H A

1 K e q ia 'a n U s a h a P o k o k I ! ! I i l m i i J J 1 i J . J ; I I M I I 1 I I M 1 1 1

| | j | | | l 1 l . J _I 1 i_ M I I 1 I I M 1 1 1

2 K e g ia ta n U s a h a L a m a | | i | | M i l 1 _L_Ljl . I I 1 I I I I M I I 1 1 1

I____i___ 1___ 2___ L _ L L U _ J___ 1_i___ ___________ 1... 1.. 1. i 1 I I i 1 i 1 1t ... i..1 1 1, -- J_________ Lb 1. I I 1 1 1 - 1 J _ L

i_I_1_I_1_I_I_L i 1 J _L 13 Komoditi/Produk Utama | j 1 1 1 1 1 1 1 j J ____ I I 1 I I 1 1 1 1 1 1 14 Komoditi'Produk Lair a 1 _M J. 1 1 J 1 M I I 1 1 1 1 1 1

b 1 I M I M i 1 . _ i ! 1 1 I I 1 1 1 1 1 i 1

B Omset perusahaan mi per tahun (setelah perusahaan bercperasi, Pc

Terbslang I I I I I 1 I I I I I I 1 I I i 1! 1 1 1L I 1 ...J I. .1 .1

1 M 1 I I...i... 1..L.I M I

1 1 1 1 1 1

C Modal dan Saham

1 Mocal Dasar Rp I i I I I I 1 1 1 J _L 1 J . 4 3?r 'a-rs/asf ' rn(Lembar) | | 1 1 12 Modal cnempatkan Rp j_! 1 j L J_1 L i l l 1. 5 \ ci N m r*j er Saham Rp | ! M i l .1 - L . 1

D3 Modal dise’or Rp

Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp

L U 1 L i J

j j

___L ! __l J . J _ __J_i

M i l l ! 1 1 1 1 1 1E Jumiah Karvawan WNI | J_LJ ' '■* 1___ 1 -1 1 j Tt 'a J r 3T M J I ..1. 1 I I I I - L UF K e d u d u k a n d a la m m a la r a n ta i k e g ia ta n u s a h a

Produsen |__ ] Sub Distnbusor j__ j Eksporar |__ j DisMcu o M ho lesa ie rG rts ir

Jtka P r o d u s e n urtuk perusahaan yarg menggunakan mes r age rreng > •? ;

a Kapasitas 'erpasarg

b Kapasuas produks: pertahun

c Kandungan Komponen protiuk

Jika P e n g e c e r sebutkan jenis usaHa

I__ I__ I__ !__ L _ J i . J L

U ...U J__ i i J -.„ 1 _Jlo ka l I I I ________ L____ _J__ i ‘Swalayar'Superrii 4e ! j ^catna/D ap

In p u t ' Pengecer |__ j Agen j__ j

S i i« r

S l u r j | |

r* ' ip i S oie j_ J TokOiKios [ J Lainnya { j


2 8

BAGIAN VII KATEGOR1


Apabtla penca'taran mi dtlakukan oleh Kantor Pusa’ Induk agar diseb fran setiad r a nr Cctbenj a tn J e~ihrn u/Perwaktlar

Kab/Kota'Kodya

_ £ L

No Nam a Perusahaan Mo TCP Alam at Perusahaan

a ) (2) (3) (4)

Pro 3 ins (o)

No Telp Status Perusahaan

(8) (9)

Kode Pos

(7)

Ket Apabia u&ngan paaaforr?>j-,rt'aB«cukup aga d itus caaa lam&ran tersencfin dangr t •• 3 ; ga L- e

BAGIAN VIII PENGESAHAN

Demlkianformulir perdaftaran perusahaan ini dnsi derga *ecercrry \ r?,r .pco la c n - r a it her eterargar tersebuftemyafa teak benar maka kami bersedia dituntut sesuai cengan pera^uran perunca- ira a n g a r ya 'c b* i ku

Keteranqan ,* ) Ben tanba ✓* * ) Coret yang tidak perlu

o S t r p»! I1- i t o E c Ssrai

\a ra

j ta an

Tarda tan g ar

Pengurus Perarggurg Ja vab

LEMBAR PENGESAHAN PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DIISI OLEH PETU6AS KPP)

1 Nama Perusahaan

2 Nomor Tarda Dafiar Perusahaan I I 1 1 i 1 I i _________ |__J s - r f - t a s ' I

I KETERANGAN PEND AFT ARAN


Nomor Agenda I | Tsrcccl I__ J i l 1 1 I Paraf Pe uqas

b Pengawasan/Penelttian Formulir

Targgal [ | I I ! I I. I I I Naira L i [ . I ' I i 1 | Para* Petuqas I

c Pengesahan/Penolakan

Targgal i l l I I I I ! I I d Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor I I I I I I Targgal | i | LLJ - L __t._. f l r i a P . 'u :a L L. i i 1 1 1 Para'- Pe'uqas I

II PENGENALAN TEMPAT (Liha: BAGIAN II 2)

Kode Kecamaian I i I I

III GOtONGAN POKOK (Uha* BAGIAN VII A 1 )

Kode K8 U I | [

IV NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN {Lihat Kolom 2 But i Act reap 'i^ v lr i ja ' ^erreirt-li-m Formulir)

Nomor | | I 1 M

V CATATAN

1 Alasar Penolakan

2 Lam lam

_ J L - _ i_ iJ__

_u M I M M M . i l i _ i _ _ _ _ J . i ...I I I i I l S I M i

<EPrt_A DINAS f t B .P tC bN /

SELAKUf t ~A _\ K UN 'OR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

I

VPTenDusar

Kepae KPP Pusat 2. Kepala KPP Propirsi 3 Perusahaan yang &e sangkutar'


2 9


DINASFORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

BENTUK USAHA LAINNYA (EIUL)

Kepara '

Sel3Kkepala 1-3 cr Pendaftaran PerusahaanKatnpa er

Yang bertanaa tangan bi bawah mi mengajukan permintaan pence*'?ra- pe rus3"r?r seoaga r > r a ci T fk ti. c Unoarg-urdang Nomor 3 Tahun 1982 temang Wajib Da*tar Perusahaan

1 Pendafiaran Baru | j Pembaharuan'Perpar a"ga [ | Pa b?ha

2 Pembaharuan'Perpaniargan ke

1 Nama Pergurus/ Penanggungjawab

2 TempatLahir

3 Alamat rumah

Propmsi

Kecamatan

4 Nomor Tel p/HP

5 Nomor KTP'Paspor

6 Kewargaregaraan

_L_L

Dust d e n g s n h u r u f c e t a *

i _ L . l .L J . J . l .

■J..1..L.J ..L i 1 J _.1 1 .1 I ..I .. J J _L J L

M i l l __1_1J___LJ___ I__

I A: Lehr L M J L J _ J L M ± J _

L . . I I I 1 1 1 1 1 I I I

1.J...1 1 1 I 11 1 IKafc'Ko-f Kenya

I_!_I ____ L. J J__ _ 1 ____ LKe jra a '

_M J_ _ L L Mi.

N a m a P e ru s a h a a n 1Alama! Perusahaan | | I [ | ! [ I i I

Propmsi

Kecama'an

Kode Pos

E mail

L_____t . J J J J J ________L

____ 1 1 J . . . 1 _ L _ L

_________<3b oaten |_______[_J_____ | |

L_1__ 1 1 1__ I NoTelp M MK -w a n a - l________ I

I F3< I 1 I I I I I I I I I

1 Nama Kelompok Perusahaan.'Group (bila ada) j _

2 S a*us Perusahaan KantorTunggal [ I KartorPusa

i l M l i . I I l I I I I I I I I

_ L ± _________I I I M I ! I I I I

Jika Kan’or Cabang.'Kan'or Pembantu Perwakilan lengkapi Pa a

1) Nama Perusahaan Induk j \ | j | | [ j | ________ [__

2) Nomor TDP I I I I I I I I I I I I I

Alamat Perusahaan

Ka o Catang Ka o 3umban>u | j Perwakilan |

__________I________I I I I I I i l I I I I l

l . J ..iI L. 1 I I I I I

Propm si

K e c a m a ta n

_LLl 1 I l I I l l I

lokasi Unit Produksi (apabiia ada)

'abKotakod a [ |_ j | i |_| j jL Ke i u r n _ I I I I I I I

Propmsi | | | | | | | | | K fb /K az Kcdya 1 L L l 1 1 1 1 1 1 I I I I 1

4 a Nasabah, U'ama Bank 1 1 1 1 ! 1 1 1 1 1 L L L i 2 i i i 1 l 1 ! 1 1 1 I I

5

b Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah [

NPWP I I I I 1 1 1 1— _ J

1 M i l 1 i i l 1

6

7

Ben uk Penanaman Modal PMA j__ | PMDN j

a Tanggal Pendinan 1 j

_a r r

L J, f L

I o Ta~33s m lai a pn i i l M i l l

8

c Jangka waktu berdinnya perusahaan I I I tahun

Ben uk kerjasama cengan pihak ketiga fapabiia ada) u g rrg a i Ir em asore ) Jangar \asioral u9

Waralaba lr*errasioral

a Merek Dagang (apabiia ada)L _

. 1

Va-alate \ascnr

I L L ! L j M

J 7SO

i No |

\ 1andin

i i i

u

1 I I 1 1 I I

b Pemegang Hak Pa en (apabiia ada) [_ 1 1 L J 1 l 1 Jo i i i 1 1 1 1 1 1 1 1 1

c Pemegang Hak Cip.a fapabiia ada) [ 1 L M L J No i I i _ L i 1 I I 1 1 1 1


30

A AKTA PENOIRIAN (Apabila ada!

Nomor j j [ | [ Tanggal Pergesaha'' | } J [

Nama N o rris j i [ j [ ; I j j j j

Alamat Perusahaan I J_L1 . _ 1_J_1

_ U ___i_li _t i

No Telp

B IZ IN -IZ IN D A N L E G A U T A S L A IN N Y A Y A N G D IM fU K I (S IU P S I S IU J K H O S IT U d s t )

No Jem s Izin N a n or D < e lta f*a n O leh Tanggal Dtkeluarkan M asa Laku (Th)

h

2

3

4

Jum lah Pim pinan Perusahaan Dirut'Dir Cabang’Peranggugia 3 r c < nr

No K edudukan dalam perusahaan N a n a lengt- ip Tem pat/Tanggal Lahir

d ) (2) 3) (4)

A lam at Tetap Kooe Pcs N om or Tec pon K ew arganegaraan

(5) 6 0 (10)

Tanggal M uiai M enduduki Jabatan

Bila sebagai P em egang Saham (Khusus K o m isans/D irektur)

Jum lah saham yang dim iiiki (lem bar)

Jum lah mode11 Oise cr

(Rp)i n ) (12) (13)

•<ecud i<au cel am j .a s a h a a t lain

(14

AJamat Perusahaan ■Cede Nom or TeieponP)S

Tanggal M uiai M enduduki Jabatan

(16) (17) (18) (19)

te a steppe perusahaan

: : ;s ; 3k 5 :ikk i ■ ■5A J E N IS K E G IA T A N U S A H A

1 Kegia an Usaha Pokok [___J j | j [ [__] ]_

LLLJ_J_ JLL_ L1L L I : I . i . J .L I. L i : l J . J .L

2 Kegia'an Usaha Lam a .I_L_I_l_l___ I 1 _ _

b I_I_I_l_j...i..1.JL.1

KomodiS ''Procuk Usama j ] [ 1 | [ j ! j )

L L I L I M ) I i I 11 I M . L I 1 J L , I 1 1 I M I I 1

L L 1 i_LL_J_I L L L U _L

4 KomocJiti/Procuk Lam a

b

J....I.. I J 1_____ l_L_ L L I . L L . l . M 1. i 1 i 1L .-L L .J -1 —L.J i . J j 1 . L J . i .1...1...1. 1 I 11 I I I 1

B Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroparasi) Rp \ _ ] _ i | | j | | j | I j | |

Terbflang j [ ( I I J _ L L _ L i ____1.1 1..J . 1. 1 IC Modal dan Saham

1 Modal Oasar Rp [ | | | [ | [ | | _J J _ [_ [ _ 4 5ar/a<">a jan^rn (Lembar)

2 Modal anempa-kan Rp i | | [ | | ] | | j_j _ j_ } _J___ 3 \ i e i N m r i er Saham Rp

3 Modal cisetor Rp | I j j | [ [ | |_____ j___ ___ _____ j _ ]_ j ____ j_

_ J . l ... . tD Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp |_

E t Jumlah K a ry a w a n WNI I M I I I l i l V IA L . _ l J J J Tc b IJ meh I I I I j I M I I l I I

I


31

_J Pengecer |___| A g e r |_

K e d u d u k a n d a la m m a ta ra n ta i k e g ia ta n u s a h a

P roc usen |___ I S u b D is tnbu to r [____j E ksportir | | D is j b i t 'T V Z -d e s a e 'S ro s i | J i m o l r

Jika P ro d u s e n un*uk p e ru s a h a a n yan g m e n g g u n a k a n m e s n a c e r n -n g ic i C f 3

a K a p a s h a s te rp a s a rg [ 1 | 1 j | [ L L_ 1 [ 1_ I | S a ia i |__ | | 1 1 | | |__ 1 1 1 1

b K ap as itas p roduksi p e r tahun [ | 1 | | | |_ L j___ ________ S a u i j 1 1 ! 1 1 1 1 1 1 1 1

c K a n d u n g an K o m p o n en produk Lokal | } 1__________ | 1______ J___|___ | c/ r ocr ___ ■__ 1 j [ | | [ 1 | /o

Jika P e n g e c e r seb u tk an je n s u s a h a S w a la y a n S u p e rm a rk e t [ T c s e r o -D e p a - m a n 5 .3 e | ] T o k o K ios [ | L a in n y a

(K a n to r T u n g g a l t id a k p e r lu m e n g is i)

A pabila p e rda f*a ra n in i d ilakukan oleh K a n to r P u sa t/lnd uk aga r d isebu f a i -eoaa Y a " c r Ccbe r g r a x r P e n tc -n 'u P e rw ak ilan

No

d )

Nama Perusahaan No TCP Alam at Perusahaan

(2) (3) <■»>

Kab/Kota/Kodya Proa nst Kode Pos

(5) (S • _________(7)

No Telp Status Perusahaan Jems Kag eta i Lsaaa

(8) (9) r o )

K e f Apab-a rudr<gdn paoa (orr'u>>'‘ t dak cu«up aga d-tuHSpao’a amp an te'send>n genpen te ca 9 gar j j \ P e - j j > v r t z a tempe perusahaan

D em ik ian fo rm u lir pend aharan perusahaan ini dusi dengan s e b e ia n>a dar a ati a m aka kam i bersed ia d itun tu t sesua i deng an pe ra furan u n d a rg a n ya ig te rlc l- u

Keterangan CaDSt^rp**) Ben tanda s* * ) Coret yang tidak perlu

K e r e n ?r ha r <e e ra rg a n *ersebut te m ya ta tidak bena r

Tanca ta rg a nPengurus Penanggung Jawab

Per a 3a f tf-ia

\arr

Jaocta

1 Nam a P e rusahaan [ 1 | [ ; | j [ !

2 N om or T anda Da*tar P e rusahaan | i j j j | | j | j_______[ __ | 5e r ? h > z ’ g [-L I—LJ_L

I K E T E R A N G A N P E N D A F T A R A N

a P e n ye ra h a n P e rta m a / U la n g a n

Nom or A genda 1 I j : 1 I 1 j Tanggal _______j |__ L _ [_A_ I P a ra f Pe’u gas |___________ jb P e n g a w a s a n /P e n e lit ia n F o rm u lir

Tangga l 1 1 1 1_______1 1 1 1 1 Nam a |______ [ _____ ___ ._________ [ _____ [ ____ j _ J °a ra *P e ’u gas |___________J

c P e n g e s a h a n /P e n o la k a n

T a rg g a l ; I I I I I I I I I I

d D ic a ta t D a la m B u k u In d u k P e ru s a h a a n

Nom or I i 1 I 1 I T angga l 1 | I I I 1 [ __L_ J ______J N . n v =>erca a ____ 1 1 1 1 1 1 P a ra f P e tuga s |_______ j

II P E N G E N A L A N T E M P A T (L iha t B A G IA N II 2)

K ode K e cam a tan | |

i l l G O LO N G A N P O K O K (L iha t B A G IA N V I A 1)

Kode K B LI | | |

IV N O M O R U R U T D A F T A R P E R U S A H A A N (L iha t K o lom 2 Buku / g e m a " e n y c n * a ri rt F e r n n m r - c r n u l i r )

N o m or M i l l

V C A T A T A N

1 A lasan P e n o la ka n l l I I I I I I I I l________[ __________[ ______ [ ■ l l I I l I l I | | | l l j j

2 L a .n la .n .... i.... I . L - . L J I I . I , L J i _ L I _ i _ J L l I I l l I I l l I l l I

KEP/S.-A D IN A S S U K U DINAS k A B J = A TEN

S E LA K UK==7 LA k k \T O R P E N D A F T A R A N P E R U S A H A A N

l£.aa*s.fln.,K e p a a K P P P u s a t

2 K e p a a K P P P op m s3 P e ru s a fa s yan g Be s a rg k ta r


32

LAMPIRAN IIPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR TAHUNTENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN P ER ATU R AN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2 0 1 5 T E N TA N G PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

DOKUMEN PERSYARATAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

I PERMOHONAN TDP BARU

a P e ru sa h aa n yang Perseroan T erbatas,1) Fotocopy Akta N otans Pendirian Perseroan,2) Fotocopy Akte P e ru sah aan Perseroan (apabila ada),3) Asli d an fotokopi K epu tusan P engesahan sebagai B adan H ukum

d an p e rse tu ju an p e ru b a h a n bagi PT }rang te lah berb ad an h u k u m sebelum d iberlakukannya U ndang-U ndang Perseroan T erbatas,

4) Fotocopy K artu T anda P enduduk (KTP) Penanggungjaw ab/ D irek tu r U tam a P erusahaan ,

5) Fotocopy Izm U saha a ta u S u ra t K eterangan yang d ipersam akan dengan ltu yang d iterb itkan oleh In stan si yang berw enang;

6) Fotocopy Izin G angguan u n tu k keg iatan u s a h a b a ra n g /ja sa dagang u tam an y a yang m enggangu lm gkungan se tem pat,

7) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak, dan8) M elam pirkan S u ra t K uasa yang sah dari p e ru sa h a a n apab ila

p en g u ru san pen d afta ran d ilakukan oleh k u a sa

b P e ru sa h aa n b e rb en tu k Koperasi1) Fotocopy Akta N otans Pendirian Koperasi yang te lah

m en d ap a tk an pengesahan d a n in stan si yang berw enang,2) Fotocopy K artu T anda P enduduk (KTP) p en g u ru s a ta u

penanggungjaw ab ,3) Fotocopy su ra t pengesahan sebagai b ad an h u k u m d a n pejabat

yang berw enang,4) Fotocopy izm u sa h a a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan

dengan ltu yang d iterb itkan oleh in s tan s i yang berw enang,5) Fotocopy Izm G angguan u n tu k keg iatan u s a h a b a ra n g /ja sa

dagang u tam an y a yang m enggangu lm gkungan se tem pat,6) Fotocopy Nomor Pojok Wajib Pajak, d an7) M elam pirkan S u ra t K uasa yang sah d a n p e ru sa h a a n apab ila

p e n g u ru san pendaftaran d ilakukan oleh k u a sac P e ru sa h aa n yang berb en tu k CV

1) Fotocopy Akta Notaris Pendirian P erusahaan ,2) Fotocopy K artu T anda P enduduk a ta u Paspor p en g u ru s a ta u

penanggungj aw ab,3) Fotocopy izm u sa h a a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan

dengan ltu yang d iterb itkan oleh In s tan si berw enang,


33

4) Fotocopy Izm G angguan u n tu k keg iatan u s a h a b a ra n g /ja sa dagang u tam an y a yang m enggangu hngkungan setem pat,

5) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak, dan6) M elam pirkan S u ra t K uasa yang sah d a n p e ru sa h a a n apab ila

p e n g u ru san pendaftaran d ilakukan oleh k u a sa

P e ru sah aan yang berberituk Fa1) Fotocopy A kta N otans P endm an P e ru sa h aa n (apabila ada),2) Fotocopy K artu T anda P enduduk a ta u Paspor p en g u ru s a ta u

penanggungj awab,3) Fotocopy izm u sa h a a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan

dengan ltu yang diterbitkari oleh In stan si berw enang,4) Fotocopy Izin G angguan u n tu k keg iatan u s a h a b a ra n g /ja sa

dagang u tam an y a yang m enggangu hngkungan se tem pat,5) Fotocopy Nomor Pokok Wajtb Pajak, dan6) M elam pirkan S u ra t K uasa yang sah d a n p e ru sa h a a n apab ila

p e n g u ru san pendaftaran d ilakukan oleh k u a saP e ru sa h aa n yang berberituk perorangan1) Fotocopy A kta Notaris Pendm an P eru sah aan (apabila ada),2) Fotocopy K artu T anda P enduduk a ta u Paspor p en g u ru s a ta u

penanggungj aw ab ,3) Fotocopy izm u s a h a a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan

dengan ltu yang diterbitkari oleh In s tan si berw enang,4) Fotocopy Izm G angguan u n tu k keg iatan u sa h a b a ra n g /ja sa

dagang u tam an y a yang m enggangu hngkungan se tem pat,5) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak, dan6) M elam pirkan S u ra t K uasa yang sah dari p e ru sa h a a n apab ila

p e n g u ru san pendaftaran d ilakukan oleh k u a saP e ru sah aan lam1) Fotocopy A kta Notaris P endm an P e ru sah aan (apabila ada), dan2) Fotocopy K artu T anda P enduduk a ta u Paspor p en g u ru s a ta u

penanggungj aw ab ,3) Fotocopy izin u sa h a a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan

dengan ltu yang diterbitkari oleh In s tan si berw enang,4) Fotocopy Izm G angguan u n tu k keg iatan u sa h a b a ra n g /ja sa

dagang u tam an y a yang m enggangu hngkungan se tem pat,5) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak, dan6) M elam pirkan S u ra t K uasa yang sah d a n p e ru sa h a a n apab ila

p e n g u ru san pendaftaran d ilakukan oleh k u a saK antor Cabang, K antor P em ban tu d an Perw akilan P e ru sah aan1) Fotocopy A kta N otaris P endm an P eru sah aan (apabila ada)a tau

s u ra t p en u n ju k an a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan dengan ltu , sebagai k an to r C abang, k an to r P em ban tu dan Perw akilan,

2) Fotocopy K artu T anda P enduduk a ta u Paspor p en g u ru s a ta u penanggungjaw ab, dan

3) Fotocopy izm u sa h a a ta u su ra t ke te rangan yang d ipersam akan dengan ltu yang d iterb itkan oleh In s tan si berw enang a ta u


34

4) Fotocopy Izm G angguan u n tu k kegxatan u s a h a b a ra n g /ja sa dagang u tam an y a yang m enggangu lm gkungan setem pat,

5) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak, dan6) M elam pirkan S u ra t K uasa yang sah dari p e ru sa h a a n apab ila

p e n g u ru san pen d afta ran d ilakukan oleh k u a sah K antor Agen a ta u Anak P e ru sah aan , P ersyara tan sesu a i dengan

b en tu k k an to r p e ru sah aan n y a , m elam pirkan su ra t k u a sa yang sah d a n p e ru sa h a a n apabila p en g u ru san pen d afta ran d ilakukan oleh k u a sa

II PERMOHONAN PERUBAHAN DAFTAR PERUSAHAANa P e ru sa h aa n yang berbadan h u k u m perseroan te rb a ta s

1) Asli d an fotocopy p e rse tu ju an p e ru b ah an a ta u buk ti p en en m aan p e m b e n tah u a n p e ru b ah an d a n M enten H ukum d an HAM, dan

2) T D P aslib P e ru sah aan berbadan H ukum Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan

P e ru sa h aa n Lain,

1) Asli d an fotocopy R isa lah /B erita A cara /K eterangan sejem s ten tan g p e ru b a h a n te rh ad ap d a ta yang d idaftarkan dalam dafta r P e ru sah aan , dan

2) T D P asli

III PERMOHONAN PEMBARUAN/PERPANJANGAN a TDP Asli,

b N eraca P e ru sah aan (tahun te rak h ir k h u su s u n tu k Perseroan Terbatas),

c S u ra t P ernyataan d a n Pem ohon ten tan g lokasi u sa h a P e ru sah aan ,

IV TDP YANG HILANG ATAU RUSAK a M elam pirkan TDP asli,b S u ra t keh ilangan d a n Kepolisian,

BUPATFFEMALANG,

f , . . . .

,'JUNAEDI

ParafHirarki

KasiKasubag

TLJKa

KPPTSekda

1 / ■ / \

7


35

LAMPIRAN IIIPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR TAHUNTENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

A FORMAT TDP PERSEROAN TERBATAS (PT)

PEMERINTAH KABUPATEN DINAS KABUPATEN

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT)

BERDASARKANUNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 1982

TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN DAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 40 TAHUN 2007

TENTANG PERSEROAN TERBATAS

NOMOR TDP BERLAKU S /D TGL | PENDAFTARANPEMBAHARUAN KE

NAMA PERUSAHAAN STATUS

NAMA PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

NOMOR TELEPON FAX

KEGIATAN USAHA POKOK KBLI

KEPALA DINAS KABUPATEN

SELAKUKEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

(NIP


3 6


TANDA DAFTAR PERUSAHAAN KOPERASI


TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN DAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 1992

TENTANG PERKOPERASIAN

B FORMAT TDP KOPERASI

NOMOR TDP BERLAKU S /D TGL PENDAFTARANPEMBAHARUAN KE

NAMA KOPERASI STATUS


ALAMAT KOPERASI

NPWP

NOMOR TELEPON FAX




(

NIP)


3 7


C FORMAT TDP PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)


TENTANG WAJI8 DAFTAR PERUSAHAAN




ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

NOMOR TELEPON FAX




(

NIP)


3 8


D FORMAT TDP PERSEKUTUAN FIRMA (Fa)

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEKUTUAN FIRMA (Fa)


TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN




ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

NOMOR TELEPON FAX




(

NIP)


39


E FORMAT TDP PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)






ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

NOMOR TELEPON FAX


1



(

NIP)


40


F FORMAT TDP BENTUK USAHA LAINNYA (BUL)

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN BENTUK USAHA LAINNYA (BUL)






ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

NOMOR TELEPON FAX




( )NIP

r ' ' -

BUPATl'PBMALANG,

\ .-'JUNAEDI----------------- --------------------- ----

ParafHirarki

r ----- ■Kasi

KasubagTU

Ka KPPT Sekda

/O/ / ■ t


41

LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR TAHUNTENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

FORMAT KEPUTUSAN PENUTUPAN PERUSAHAAN


DINAS

NOMOR

TENTANG

PENGHAPUSAN DARI DAFTAR PERUSAHAAN KEPALA DINAS KABUPATEN

M enim bang

M engm gat

M enetapkan

KESATU

S u ra t perm ohonan An tanggal sebagai pen g u ru s /penaggung jaw ab (riarna peru sahaan ) “ ” ten tan gP en u tu p an T anda D aftar P e ru sah aan (TDP)

1 U ndang-U ndang Nomor 3 T ahun 1982 ten tan g Wajib D aftar P e ru sah aan (Lem baran N egara Republik Indonesia T ahun 1982 Nomor 7, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 3214),

2 P era tu ran M enten Perdagangan Republik IndonesiaNomor /M -D A G /PER / /2 0 0 7 tanggalten tan g Penyelenggaraan P endaftaran P e ru sah aan ,

MEMUTUSKAN

M enghapus dari daftar p e ru sa h a a n1 N am a P eru sah aan2 A lam at P eru sah aan3 Nomor TDP

KEDUA P enghapusan D aftar P e ru sah aan te rseb u t pad a D iktum KESATU, d isebabkan k a ren a P e ru sah aan tem pat

u sa h a tidak beroperasi lagi k a ren a su d a h dijual


42

KETIGA K epu tusan m i m ulai berlaku pada tanggal d ite tapkan

D itetapkan di p ad a tanggal

Kepala D inas K abupaten Selaku

Kepala K antor P endaftaran P e ru sah aan

( )NIP

T em busan1 B upati,2 Kepala KPP Pusat,3 Kepala KPP Provinsi,4 Kepala D iskoperm dag Kab / Kota / Ko tam a dya5 C am at6 K elu rah an /D esa7 Yang b ersan g k u tan

\

ParafHirarki

KasiKasubag

TUKa KPPT Sekda

i

u / \ A


43

LAMPIRAN VPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR TAHUNTENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

FORMAT KEPUTUSAN PEMBATALAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN DINAS KABUPATEN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KABUPATEN

NOMOR TENTANG

PEMBATALAN DAFTAR PERUSAHAAN KEPALA DINAS KABUPATEN

M em m bang bahw a sete lah diberi perm gatan te rn y a ta p e ru sah a a nm asih m en ja lankan keg ia tan u s a h a yang tidak

sesua i dengan izinnya, m ak a perlu d ibata lkan pendafta rannya d a n D aftar P eru sah aan ,

M engm gat 1 U ndang-U ndang Republik Indonesia Nomor 3 T ahun1982 ten tan g Wajib D aftar P e ru sah aan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 1982 Nomor 7, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 3214),

2 P era tu ran M en te r i Perdagangan R epublik Indonesia Nomor /M -D A G /PER / /2 0 0 7 tanggalten tan g Penyelenggaraan P endaftaran P e ru sah aan ,

MEMUTUSKAN

M enetapkan

PERTAMA M em batalkan d a n D aftar P e ru sah aan a ta s n am aP eru sah aan Alam at P eru sahaan Nomor TDP

KEDUA K epada P e ru sah aan sebagaim ana clim aksud dalamD iktum PERTAMA K epu tusan mi diw ajibkan m elakukan pendaftaran a ta u d ap a t m engajukan k eb era tan tertu lis dengan rnenyebutkan a lasan - a lasan n y a kepada kepala KPP Provm si dengan tem b u san Kepala KPP P u sa t dalam jan g k a w ak tu 10 (sepuluh) h a n kerja se te lah m en en m a p e m b e n tah u a n K epu tusan mi

1


44

KETIGA K epu tusan m i m ulai berlaku pada tanggal d ite tapkan

D ite tapkan di p ad a tanggal

Kepala D m as K abupaten Selaku

Kepala K antor P endafta ran P e ru sah aan

( )NIP

T em busan *1 Kepala KPP Pusat,2 Kepala KPP Provm si,3 Yang b ersan g k u tan


jdih.pemalangkab.go.id · 2 5 undang-undang nomor 40 tahun 2007 tentang perseroan terbatas...

Documents