jasa servis dan suku cadang 4

7/26/2019 Jasa Servis Dan Suku Cadang 4

1/6

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

T.A

Nomor Bukti

Kode Rek

:

:

:

2015

5.2.2.30.04

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran B!" Pu#ke#ma# $$ Negara

%umlah uang : R&. 2.014.000'(

Ter)ilang : "ua *uta em&at )ela# ri)u ru&iah.

!ntuk &em)a+aran : Belan*a %a#a Ser,i-e dan Suku adang / Kendaraan roda 4 "K 20

' "K 124 dan "K 124 dalam rangka kegiatan PendukungPela+anan Ke#ehatan Pada B!" Pu#ke#ma# $$ Negara untuk Bulan

6ei Tahun 2015' #e#uai dengan nota &e#anan dan &erin-ian terlam&ir.

Negara' 13 6ei 2015

PT. SEJAHTERA INDOBALI TRADA

Saiful Ghani, SE

6engetahui

Kua#a Pengguna Anggaran

!PT Pu#ke#ma# $$ Negara

!. Ni Ma" An##a!a"niN$P. 171021 20002 2 005

Setu*u dan una# di)a+ar Tgl

Bendahara Pengeluaran B!"


Ni K$%an# A&u S!i Wah&uniN$P. 1014 200701 2 01

Barang8&eker*aan ter#e)ut telah diterima8 di#ele#aikan dengan lengka& dan )aikPPTK !PT Pu#ke#ma# $$ Negara

!#. I Gu'(i A&u Ma" D)i R"'(u!ini

N$P . 100102 200501 2 014


2/6


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS II NEGARA

Alamat : Jalan Raya Negara-Pengambengan Telp. (0365) 43214

N O T A D I N A S

Ke&ada 9th:

"ari

ari8TanggalNomor

am&iran

Perihal

:

:

::

:

:

Ke&ala !PT Pu#ke#ma# $$ Negara

Pe*a)at Pelak#ana Tekni# Kegiatan !PT Pu#ke#ma# $$ Negara

Senin' 11 6ei 2015028 127 8N"8Pu#k82015

1 /#atu ;a)ung

Permoonan Penga!aan "elan#a Ja$a %er&'$ !an % *a!ang

"alam rangka &elak#anaan Program Peningkatan Pela+anan Ke#ehatan &ada B!" Pu#ke#ma# $$

Negara' kegiatan Pendukung Pela+anan Ke#ehatan Pada B!" Pu#ke#ma# $$ Negara' maka dengan ini

dimohon &engadaan )elan*a *a#a #er,i# dan #uku -adang dengan Ren-ana Anggara Bia+a / RAB

#e)agai )erikut :

NO NAMA BARANG *OLUME

HARGA

SATUAN

JUMLAH

HARGA

+ R - + R -

0 1 2

1


3/6


DINAS KESEHATAN



NOTA PESANAN

N


4/6

BANYAKNYA NAMA BARANG/PEKERJAAN

HARGA

SATUAN

/R&

JUMLAH

/R&

12 ltr


5/6


DINAS KESEHATAN



BERITA A4ARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 028 5 8Pu#k82015

Pada hari ini Ra)u Tanggal Tiga Bela# Bulan 6ei Tahun "ua Ri)u ima Bela#' kami +ang )ertanda

tangan di)a@ah ini :

N a m a : Ni a+an Sarni

N $ P : 12021 1203 2 00

% a ) a t a n : Pen+im&an dan Penguru# Barang !PT Pu#ke#ma# $$ Negara

A l a m a t : %alan Ra+a Negara ( Pengam)engan

Telah menerima )arang +ang di#erahkan oleh Pe*a)at Pelak#ana Tekni# Kegiatan !PT Pu#ke#ma# $$

Negara #e#uai dengan Nota Pe#anan Nomor : 028 132 8NP8Pu#k82015

9ang terdiri dari :

NO NAMA BARANGMERK/

MODEL*OLUME

HARGA

SATUAN

JUMLAH

HARGA

+ R - + R -

0 1 2

Kendaraan roda 4 / "K 20 ' "K

124 dan "K 124 :

1


6/6


DINAS KESEHATAN



ORDER KAS

No !raian Bagian8!nit8$n#tala#i8Ruang%umlah !ang

/R&

1 Pengadaan Belan*a %a#a Ser,i-e dan

Suku adang dalam rangka kegiatan

Pendukung Pela+anan Ke#ehatan Pada

B!" Pu#ke#ma# $$ Negara untuk

Bulan 6ei Tahun 2015

Su). Bagian T! 2.014.000'(

%umlah 2.014.000'(

6engetahui86en+etu*ui

Kua#a Pengguna Anggaran B!"


!. Ni Ma" An##a!a"ni

N$P. 171021 20002 2 005

Pemohon

PPTK !PT Pu#ke#ma# $$ Negara

!#. I Gu'(i A&u Ma" D)i R"'(u!ini

N$P . 100102 200501 2 014

jasa servis dan suku cadang 4

Documents