izin orang tua

2
SURAT IZIN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rejo Sutrisno Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 20 Agustus 1959 Alamat : Jalan Saili RT 04 RW 02 Desa Tegal Rejo, Lawang Kidul, Kabupaten Muara Enim, Sumatera Selatan Selaku orangtua dari mahasiswa tersebut dibawah ini : Nama : Riki Tristanto Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 24 Maret 1994 NIM : 26020212140101 Program Studi : Oseanografi Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Diponegoro Alamat : Jalan Banjarsari Gang Gayamsari No.25A, Tembalang, Semarang Dengan ini memberikan izin untuk mengikuti kegiatan survei di Pontianak pada bulan Agustus – September 2015 yang diselenggarakan oleh Dinas Hidro-Oseanografi Tentara Nasional Indonesia (TNI) Angkatan Laut.

Upload: riki-tristanto

Post on 16-Dec-2015

216 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

SURAT IZIN ORANG TUASaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Rejo Sutrisno

Tempat, Tanggal Lahir: Sragen, 20 Agustus 1959Alamat

: Jalan Saili RT 04 RW 02 Desa Tegal Rejo, Lawang Kidul,

Kabupaten Muara Enim, Sumatera SelatanSelaku orangtua dari mahasiswa tersebut dibawah ini :

Nama: Riki Tristanto

Tempat, Tanggal Lahir: Sragen, 24 Maret 1994

NIM: 26020212140101Program Studi: Oseanografi

Fakultas: Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Diponegoro

Alamat: Jalan Banjarsari Gang Gayamsari No.25A, Tembalang,

SemarangDengan ini memberikan izin untuk mengikuti kegiatan survei di Pontianak pada bulan Agustus September 2015 yang diselenggarakan oleh Dinas Hidro-Oseanografi Tentara Nasional Indonesia (TNI) Angkatan Laut.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Tegal Rejo, 16 Maret 2015

Yang menyatakan,

Rejo Sutrisno