BAB I

INFEKSI SALURAN KEMIH ( ISK ) PADA ANAK

1 DEFINISIInfeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinary Tract Infection (UTI) ialah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria bermakna keadaan dimana kuman bertumbuh dan berkembang biak di dalam traktus urinarius dengan jumlah yang bermakna.2 ETIOLOGI Bakteri penyebab yang paling sering ialah golongan enterobacteriaceae yang berasal dari daerah perineum atau traktus intestinal. E.coli merupakan penyebab 70-80% pada ISK yang biasa (simpleks). Kuman lain yang sering ditemukan ialah golongan Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Streptococcus dan golongan Staphylococcus. Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki laki, sering ditemukan Proteus spesies. Pada perempuan remaja dan pada perempuan yang seksual aktif, sering ditemukan Staphylococcus saprophyticus. ISK nosokomial sering disebabkan E.coli, Pseudomonas sp, Coagulase negative staphylococcus, Klebsiella sp, Aerobacter spesies. 3 KLASIFIKASII. Menurut lokasi infeksi:- ISK bagian atas(Upper UTI) : Infeksi saluran kemih atas terutama parenkim ginjal lazimnya disebut pielonefritis.- ISK bagian bawah(lower UTI) : Infeksi vesika urinaria dan uretra, batas antara ISK atas dan bawah adalah vesiko ureter.II. Menurut gejala: Bakteriuria asimptomatis : ISK yang tidak mempunyai gejala klinik. Bakteruria simtomatis : ISK yang mempunyai gejala klinik yang nyata seperti disuria, polakisuria, piuria, urgency disertai demam atau tanpa demam, sakit pinggang/rusuk/sudut kosto-vertebral atau tanpa sakit pinggang dan lain-lain.III. Menurut Komplikasi : ISK simpleks ( ISK sederhana/ Uncomplicated UTI) : ISK yang tidak disertai kelainan anatomik maupun fungsional saluran kemih. ISK kompleks ( ISK berkomplikasi/ Complicated UTI) : ISK yang disertai kelainan anatomi anatomik atau fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih.4 PATOFISIOLOGIPatofisiologi infeksi saluran kemih sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya (faktor virulensi kuman). Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra.Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen pada neonatus atau secara asending pada anak-anak. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria).Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).5 DIAGNOSIS Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (laboratorium dan pencitraan) pada pasien. Pada anak dengan usia antara 2 bulan hingga 2 tahun dengan demam yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, perlu di pertimbangkan kemungkinan infeksi saluran kemih sebagai pencetusnya.6 MANIFESTASI KLINISISK dapat berlangsung dengan gejala (simptomatis) atau tanpa gejala (asimptomatis). Pada yang simptomatis, makin muda usia anak, gejala klinis makin tidak khas.Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik, yaitu sering demam,sering tidak mau makan, malas minum, muntah, diare,perut kembung, nafas sering tidak teratur dan sering disertai ikterus yang memanjang, dan tanda tanda sepsis.Pada masa bayi, gejala sering berupa panas yang tidak jelas penyebabnya, muntah, nafsu makan kurang, gangguan pertumbuhan, kadang kadang diare atau kencing yang sangat berbau. Pada usia prasekolah dan anak sekolah, gejala ISK umumnya terlokalisir pada saluran kemih, meliputi trias gejala :1. Urgency (Keinginan berkemih lebih sering dan memaksa)2. Polakisuria (Perasaan air seni tidak habis setelah berkemih)3. Disuria (Nyeri sewaktu berkemih) Trias diatas merupakan gejala yang biasa terdapat pada sistitis atau ISK bawahDisuria saja dapat didiagnosa banding dengan vaginitis, uretritis dan manifestasi cacing kremi. Enuresis diurnal ataupun nokturnal dapat juga merupakan manifestasi ISK, terutama pada anak wanita. Adanya sakit pinggang, demam, rasa mengigil,sakit pada daerah sudut costo vertebral merupakan gejala ISK atas(upper UTI) atau pielonefritis akut. Hematuria makroskopis juga merupakan manifestasi ISK yang sering ditemukan. Pada infeksi yang kronis atau kambuh berulang (rekuren) dapat terjadi tanda tanda gagal ginjal menahun atau hipertensi serta gangguan pertumbuhan Infeksi yang asimptomatis pada umumnya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin seorang anak atau pada kegiatan penyaringan ISK pada anak sekolah. 7 PEMERIKSAAN FISIK Pada anak harus dilakukan inspeksi alat genitalia eksterna dan palpasi abdomen. Pada pemeriksaan genitalia anak laki-laki perlu diperhatikan adanya kelainan congenital antara lain hipospadia dan fimosis serta apakah sudah di sirkumsisi. Perabaan pembesaran ginjal unilateral dan bilateral dapat memberi petunjuk adanya hidronefrosis. Pembesaran kandung kemih disertai pengeluaran urin yang tidak lancar menunjukkan adanya valvula uretra posterior pada bayi, laki-laki atau buli-buli neurogenik. Inspeksi pinggang (sakral) perlu dilakukan untul melihat adanya spina bifida. Beberapa sindrom kadang-kadang disertai kelainan saluran kemih misalnya sindrom Prune Belly dan kelainan anorektal.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium yang terpenting untuk menegakan diagnosis ISK ialah biakan urin dan pemeriksaan urin lengkap. Pemeriksaan lain adalah kadar ureum dan kreatinin darahuntuk melihat fungsi ginjal. LED dan CRP untuk membedakan antara ISK atas (pielonefritis) dan bawah (sistitis). Pemeriksaan Antibody Coated Bacteria tidak praktis dilakukan kaena mahal dan hasilnya lambat.1.Biakan urin- Penampungan urin untuk pembiakan dapat dilakukan dengan 3 cara:a. Urin pancaran tengah (midstream urine)b. Kateterisasi kandung kemihc. Pungsi kandung kemih (suprapubic puncture, SPP)Kultur urin menduduki posisi penting (Gold Standard) pemeriksaan ISK.1 Standard yang digunakan berdasarkan jumlah koloni dalam urin (105- 104 CFUs/ml) dan pemeriksaan kultur secara berurutan. 2. Pemeriksaan urin lengkap Leukosituria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adanya ISK. Leukosituria dinyatakan positif bila terdapat lebih dari 5 lekosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya lekosit silinder pada sedimen air kemih menunjukan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosituria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi.Hematuria dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK yaitu bila dijumpai 5-10 eritrosit / LPB sedimen air kemih. Hematuria dapat pula disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain, misalnya urolitiasis, tumor ginjal atau nekrosis papilaris.3. Penghitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diwarnai dengan pewarnaan Gram dengan 1 tetes urin diletakkan di atas gelas objek dan sesudah kering, diwarnai dengan pewarnaan Gram, memberikan korelasi tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan 1 bakteri Gram negatif/lapang pandang dengan minyak imersi maka 88% darinya ditemukan hasil biakan kuman bermakna(significant bacteriuria). Weinberg menyatakan bila ditemukan 2 atau lebih bakteri/ oif 97.6% dari padanya ditemukan biakan bakteri yang bermakna.4. Pemeriksaan PencitraanPencitraan dilakukan pada semua anak yang terbukti menderita ISK untuk pertama kali. Akan tetapi jenis pencitraan yang akan dilakukan tergantung pada umur penderita, manifestasi klinik dan pemeriksaan fisik serta tersedianya alat radiologi yang ada dan ekspertisenya. Jenis pemeriksaaan berbeda pada penderita ISK dengan panas tinggi, apalagi disertai sepsis daripada dengan anak yang hanya mengeluh disuria dan polakisuria. Tujuan utama pemeriksaan pencitraan pada ISK adalah untuk melihat kelainan anatomis yang merupakan factor predisposisi.51. USG (Ultrasonografi). Dengan USG dapat dilihat:a. Struktur anatomis saluran kemih, meskipun fungsinya nolb. Besar/ukuran ginjalc. Dilatasi dari pelviokalises, ureter dan anomali vesika urinaria.d. Batu saluran kemih2. Foto polos abdomen. Jarang dilakukan kecuali ada dugaan kuat kearah batu saluran kemih dan sebagai persiapan pielografi intravena (PIV)3. Pielografi intravena (PIV). Dilakukan bila tidak ada alat pencitraan korteks DMSA. Gambaran PIV sama dengan kombinasi USG dan DMSA. Dosis radiasi DMSA lebih rendah dari PIV dan tanpa zat kontras sehingga kemungkinan alergi.4. MSU (Miksiosisto uretrografi). Dilakukan pada anak berumur dibawah 2 tahun dengan ISK yang disertai gejala panas, karena kemungkinan RVU besar. Pemeriksaan ini masih invasif dengan kateter. Tujuan MSU untuk menilai:a. Refluks vesikoureterb. Valvula uretra posteriorDianjurkan untuk memberi antibiotik 48 jam sebelum pemeriksaan dan bila ditemkan refluks maka segera dilanjutkan dengan antibiotic profilaksis bila belum diberikan sebelumnya. Pada MSU pertama sebaiknya dilakukan dengan zat kontras, tetapi pada pemeriksaan ulang dipakai isotop DTPA (sistografi istop) karena dosis radiasinya lebih rendah. Dengan MSU dapat terlihat adanya refluks vesicourethral pada 30-40% anak.5. Scan DMSA (Dimerkapto succinic acid). Dilakukan untuk menilai parut ginjal. Bila dilakukan saat infeksi akut berlangsung, pada pielonefritis akut berlangsung, pada pielonefritis akut terlihat gambaran filling defect. Sedangkan pada sistitis, ginjal terlihat normal. DMSA dapat dipakai untuk membedakan antara ISK atas dan bawah. Defek fase akut tersebut bias menghilang atau menetap. Bila 6 bulan kemudian, terlihat gambaran defek berarti terjadi parut ginjal permanen. DMSA dapat dipakai untuk melihat fungsi ginjal kanan-kiri secara terpisah, tetapi yang lebih tepat untuk pemeriksaan fungsi adalah scan DTPA. DMSA lebih sensitif dalam menilai parut ginjal dibandingkan USG atau PIV.6. Pemeriksaan Renografi isotop DTPA atau MAG 3. Dilakukan untuk melihat adanya obstruksi dan menilai fungsi ginjal kiri dan kanan secara terpisah.Indikasi pemeriksaan pencitraan pada anak dengan ISK ialah:1. Pada umur 0-2 tahuna.USG pada semua anakb. MSU, dilakukan setelah urin steril atau 4-6 minggu kemudian, hal ini dilakukan kaena RVU banyak terjadic. Scan DMSA untuk menilai kelainan akibat pielonefritis akut 2. Pada umur 2-5 tahun a. USG sistem saluran kemih b. MSU masih perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan RVU c. DMSA dilakukan bila ada kelainan pada pemeriksaan USG dan MSU 3. Pada umur > 5 tahun a. USG sistem saluran kemih b. Bila USG abnormal dilakukan DMSA c. MSU dilakukan bila ditemukan kelainan pada USG atau DMSA.9. PENATALAKSANAANDalam penanganan dan pengobatan perlu dikatahui apakah infeksi terdapat pada traktus urinarius bagian atas (ureter, pielum dan ginjal) atau hanya pada bagian bawah (kandung kemih dan uretra).ISK bagian atas dianggap lebih berat karena dapat mengakibatkan kerusakan ginjal. Membedakan kedua lokasi infeksi ini tidaklah mudah pada seorang anak, terutama pada bayi. Pemeriksaan langsung terhadap infeksi bagian atas dapat dilakukan dengan biakan urin yang diambil dengan kateterisasi dari kedua ureter. Namun hal ini jarang dilakukan pada anak karena bersifat traumatis. Pemeriksaan secara tidak langsung yang memberi petunjuk ke arah ISK bagian atas adalah terdapatnya gejala demam, sakit pinggang, terdapatnya silinder leukosit di urin. LED yang meninggi dan peningkatan kadar C-reaktif. Penurunan fungsi ginjal, hipertensi, azotemia dan terdapatnya parut ginjal pada pemeriksaan radiologis menjurus pada ISK bagian atas.ISK bagian bawah biasanya lebih ringan, umumnya tanpa gejala demam, hanya ditandai dengan gejala lokal seperti disuria, polakisuria atau kencing mengedan. Pada pemeriksaan sedimen urin sering ditemukan leukosit yang berkelompok.Reeves dan Brumfitt, Jodal dkk, membagi metode untuk menentukan lokasi infeksi bagian atas pada traktus urinarius dalam 2 kelompok, yaitu : Cara langsung1. Biakan urin dari kateter ureter2. Biakan urin dari kandung kemih yang sudah disterilkan dengan bladder washout technique3. Biakan langsung dari bahan biopsi ginjal. Cara tidak langsung1. Kadar C-reactive protein (CRP) lebih dari 30 g/ml2. LED / mini LED lebih dari 30 mm/jam3. Adanya antibody coated bacteria dalam sedimen urin4. Dengan X-foto ginjal (PIV atau MSU) dapat dikenali adanya renal scarring atau adanya calyceal blunting, refluk dan lain5. Konsentrasi LDH isoenzim tipe IV dan V meninggi pada urin penderita ISK atas.Tujuan penatalaksanna ISK ialah mencegah kerusakan ginjal yang progresif.A. Pengobatan secara umumTerhadap panas, muntah, dehidrasi dan lain lain. Disamping ISK anak juga dianjurkan untuk banyak minum dan jangan membiasakan menahan kencing.Pengobatan simptomatik terhadap keluhan sakit kencing dapat diberikan fenazopiridin (pyridium) 7-10 mg/kgBB/hari. Di samping itu perlu juga mencari dan mengurangi atau menghilangkan faktor predisosisi seperti obstipasi, alergi, investasi cacing dan memperhatikan kebersihan perineum meskipun usaha ini kadang-kadang tidak selalu berhasilB. Pengobatan khususPenatalaksanaan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu :1. Pengobatan terhadap infeksi akut2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang3. Mendeteksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis, kongenital maupun yang didapat pada traktus urinarius.1. Pengobatan infeksi akutPengobatan yang segera dan adekuat pada fase akut dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan timbulnya pielonefritis kronis. Pada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan umum yang lemah, pengobatan segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman. Pada infeksi akut yang simpel diberikan antibiotik / kemoterapi oral. Obat yang sering dipakai sebagai pilihan utama (primary drug) ialah ampisilin, kotrimoksazol, sulfisoksazol, asam nalidiksat dan nitrofurantoin. Sebagai pilihan kedua (secondary drug) dapat dipakai obat golongan aminoglikosid (gentamisin, sisomisin, amikasin dan lain lain), sefaleksin, doksisiklin dan sebagainya. Pengobatan diberikan selama 7 hari.2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulangDalam pengamatan selanjutnya 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang dan sekitar 50% di antaranya tanpa gejala. Oleh karena itu perlu dilakukan biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3 bulan selama 2 tahun. Setiap infeksi berulang harus diobati seperti pengobatan pada fase akut. Bila relaps atau reinfeksi terjadi lebih dari 2 kali, maka pengobatan dilanjutkan dengan pengobatan profilaksis dengan obat antisepsis urin yaitu nitrofurantoin, kotrimoksazol, sefaleksin atau metenamin mandelat. Pada umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu kali sehari pada malam hari selama 3 bulan. Bila infeksi traktus urinarius disertai dengan kelainan anatomis (disebut ISK kompleks atau complicated urinary infection) maka hasil pengobatan biasanya kurang memuaskan. Pemberian obat disesuaikan 3. Koreksi pembedahanBila pada pemeriksaan radiologis ditemukan obstruksi, maka perlu dilakukan koreksi bedah. Penanganan terhadap refluks tergantung dari derajat stadiumnya. Refluk stadium I sampai III biasanya akan menghilang dengan pengobatan terhadap infeksinya. Pada stadium IV perlu dilakukan koreksi bedah yaitu dengan reimplantasi ureter pada kandung kemih (uretreroneosistostomi). Pada keadaan keadaan tertentu misalnya pada pionefrosis atau pielonferitis atrofik kronis, tindakan nefrektomi kadang perlu dilakukan.Tabel 5. Dosis antibiotika parenteral untuk penatalaksanaan infeksi saluran pada anakJENIS ANTIBIOTIKADOSIS PERHARI

Seftriakson 75mg/kgbb/hari

Sefotaksim 150mg/kg/bb/hari dibagi setiap 6 jam

Seftazidim 150mg/kg/ hari dibagi setiap 6 jam

Sefazolin 50mg/kg/hari dibagi setiap 8jam

Gentamisin 7.5mg/kg/ hari dibagi setiap 6 jam

Tobramysin 5mg/kg/hari dibagi setiap 8jam

Tikarsilin 300mg/kg/hari dibagi setiap 6 jam

Ampisilin 100mg/kg/hari dibagi setiap 6 jam

Umumnya para ahli sependapat bahwa lama pemberian antibiotik untuk penatalaksanaan ISK berkisar 7-10 hari.Pada pasien dengan gejala penyakit tidak berat biasanya cukup antibiotika 7 hari,tetapi pada anak dengan gejala penyakit yang berat, dianjurkan pemberian 14 hari. Antibiotika diberikan selama 2-3 hari parenteral sampai panas turun, kemudian dilanjutkan secara oral. Pada neonatus dengan pielonefritis akut dianjurkan pemberian antibiotika parenteral selama 14 hari secara intravena.Tabel 6 . Pilihan antibiotika oral pada infeksi saluran kemih.JENIS ANTIBIOTIKADOSIS PERHARI

-Amoksisilin 20-40 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis

-Sulfonamida

Kombinasitrimetropim(TMP) Sulfametoksazol(SMX) Sulfisoksazol6-12mgTMP &30-60 mg SMX/kgbb/hr dibagi dalam 2 dosis120-150mg/kgbb/haridibagi dalam 4 dosis

-Sefalosporin:

Sefiksim 8mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis

Sefpodiksim 10mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis

Sefprozil 30mg/kgbb/haridibagi dalam 2 dosis

Sefaleksin50-100mg/kgbb/ haridibagi dalam 4 dosis

Lorakarbef 15-30 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis

Setelah pengobatan fase akut dianjurkan pemberian obat profilaksis sampai ada hasil pemeriksaan pencitraan. Bila ternyata ditemukan ISK kompleks(misal RVU atau obstruksi), pengobatan profilaksis harus diperpanjang sesuai dengan kelainan yang ditemukan.Tabel 7. Pilihan antibiotik profilaksis pada infeksi saluran kemih.JENIS ANTIBIOTIKADOSIS PERHARI

-Trimetoprim(TMP) kombinasi dgn Sulfametoksazol(SMX) 2mg TMP, 10mg SMX/kgbb/hari dosis tunggal malam hari, atau 5 mg TMP 25mgSMX/kgbb/hari/malam hari dua kali seminggu

-Nitrofurantoin 1-2mg/kgbb/hari dosis tunggal malam hari

-Sulfisoksazol 10-20mg/kgbb/hari dibagi tiap 12jam

-Asam nalidiksat 30mg/kgbb/hari dibagi tiap 12jam

-Metenamin mandelat 75mg/kgbb/hari dibagi tiap 12jam

10. KOMPLIKASIInfeksi saluran kemih dapat membawa dampak jangka panjang terhadap fungsi ginjal yaitu berkembangnya uremia dan terjadinya hipertensi. Infeksi parenkim dan pembentukan scar pada ginjal merupakan komplikasi utama yang dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi ginjal, hipertensi dan gagal ginjal. Pembentukan scar ini terjadi pada 10 hingga 15% anak penderita infeksi saluran kemih. Anak dibawah usia 1 tahun memiliki resiko lebih besar mengalami pembentukan scar dibanding dengan anak yang lebih besar. Ketidaktahuan adanya komplikasi terberat ISK akan mendukung semakin meningkatnya resiko pyelonefritis akut dan diperlukan terapi antibiotika secepatnya. ISK yang berulang merupakan episode kedua ISK, dimana anak disertai mono simptomatik enuresis primer,abnormalitas neurologi semakin nyata dan terdapat kelainan anatomi yang sebenarnya harus dihindari.11