FOREGROUND QUESTION

Manakah yang lebih baik, Computed Tomography (CT) atau USG untuk

mendiagnosis appendicitis pada laki-laki yang berusia 30 tahun dengan nyeri

abdomen akut?

EVIDENCE BASED MEDICINE

Evidence Based Medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang

didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan

penderita.  Dalam praktiknya, EBM memadukan antara kemampuan dan

pengalaman klinik dengan bukti-bukti ilmiah terkini yang paling dapat dipercaya

serta nilai-nilai yang diharapkan pasien terhadap penyakit yang dialaminya..

EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan

bukti ilmiah yang tersedia begitu banyak.Pengobatan yang sekarang dikatakan

paling baik belum tentu beberapa tahun ke depan masih dikatakan paling baik

juga. Sedangkan tidak semua ilmu pengetahuan baru yang jumlahnya bisa ratusan

itu kita butuhkan.Karenanya diperlukan EBM yang menggunakan pendekatan

penkankerrian sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual

dokter yang dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya dan disesuaikan dengan

pengalaman dan kemampuan klinis dokter tersebut.

Praktik EBM terdiri atas lima langkah. Kelima langkah EBM itu dikenal dengan

sebutan 5A: Asking, Acquiring, Appraising, Applying, Assessing.(Tabel 1)

Berikut adalah tahapan EBM dalam praktikum ini

A. Step 1 : Asking

Merubah kebutuhan akan informasi (mengenai terapi, pencegahan,

diagnosis, prognosis, etiologi, dll) menjadi pertanyaan yang dapat dijawab.

Merumuskan pertanyaan klinis dengan menggunakan rumus“PICO”:

Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu

kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)?

Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb)

Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard,

plasebo)

Outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan

klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)

Berikut adalah perumusan pertanyaan klinis tentang pasien atau PICO yang

didapatkan dari permasalahan yang ada:

P : Bagaimanakah penegakan diagnosis apendiksitis akut pada pasien

laki-laki yang berusia 30 tahun?

I : Pemeriksaan penunjang apakah yang terbaik atau menjadi gold

standar dalam menegakkan diagnosis apendiksitis akut?

C : Manakah yang terbaik/gold standar antara Ultrasonografi (USG) dan

Computed Tomography (CT) untuk menegakkan diagnosis apendiksitis

akut?

O : Manakah yang lebih efektif untuk mendiagnosis apendiksitis akut

antara CT dan USG?

B. Step 2 : Acquiring

Setelah merumuskan pertanyaan klinis secara terstruktur, langkah berikutnya

adalah mencari bukti-bukti klinis mutakhir yang sahih. Pencarian bukti-bukti

tersebut melalui literatur (literature computer search) karena saat ini

merupakan era cyber medicine Pencarian bukti-bukti biasanya dilakukan

melalui pencarian literatur (literature search). Situs pencarian yang dapat

digunakan antara lain:

1. Sumber bukti sistem:

BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com)

UpToDate (http://www.uptodate.com)

PIER: The Physician’s Information and Education Resource

(http://pier.acponline.org/index.html)

WebMD (http://webmd.com)denan

ACP Medicine (www.acpmedicine.com)

Bandolier (http:// www.ebandolier.com)

2. Sumber bukti sinopsis (CATS / Critically Appraised Topics):

ACP (American College of Physicians) Journal Club

(http://www.acpjc.org)

EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)

POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com)

3. Sumber bukti sintesis:

Cochrane Library (http://www3.

interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)

DARE (www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)

Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club

4. Sumber bukti studi:

MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com)

Embase (www.ovid.com)

Trip database (www.tripdatabase.com)

Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciri-ciri EURECA yaitu

Evidence that is Understandable, Relevant, Extendible, Current and

Appraised yang memiliki arti bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat

diterapkan/ diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian. Gambar di

bawah ini menyajikan algoritma untuk mencari bukti dari artikel riset asli

dengan lebih efisien. Pertama, mulailah dengan memperhatikan judul artikel.

Meskipun hanya terdiri atas sekitar 10-15 kata, judul artikel sangat penting.

Pada praktikum EBM ini, saya memilih sumber bukti dari Pubmed. Berikut

langkah-langkah saya mencari sumber bukti yang relevan dengan foreground

question yang diberikan.

• Buka google

• Tulis di search engine: Pubmed

• Lalu pilih Pubmed Clinical Queries

• Setelah terbuka pilih Clinical Study Categories

• Pada kotak Category, pilih Diagnosis

• Pada kotak Scope, pilih Broad

• Pada kotak search engine, ketik: “compare USG or CT appendicitis acute”

• Lalu pilih jurnal yang sesuai

Pada akhirnya saya memilih jurnal yang berjudul: “Acute Appendicitis :

Meta-Analysis of Diagnostic Performance of CT and Graded Compression

US Related to Prevalence of Disease”

C. Step 3 : Aprraising

EBM merupakan praktik penggunaan bukti riset terbaik yang tersedia

(best available evidence). Tetapi tidak semua sumber bukti memberikan

kualitas bukti yang sama, karenanya perlulah dilakukan suatu penilaian secara

kritis (critical appraisal) terhadap bukti-bukti tersebut berdasarkan validitas,

importance, and applicability. Penilaian inilah yang merupakan langkah

ketiga dalam melakukan EBM. Berikut penjelasan dari tiga komponen dasar

critical appraisal:

Validity : apakah temuan benar? Maksudnya, bukti yang diperoleh dari

sebuah riset tergantung dari desain studi, cara peneliti memilih subjek/

sampel pasien penelitian dan cara mengukur variabel. Semakin tinggi

hierarki desain studi maka semakin valid pula hasil penelitian.

Importance : apakah temuan penting (signifikansi statistik dan

signifikansi klinis). Hal ini dilihat dari kemampuan secara substantif dan

konsisten mengurangi risiko terjadinya hasil buruk (bad outcome), atau

meningkatkan probabilitas terjadinya hasil baik (good outcome).

Applicability : apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya?

Seberapa efektif dan efisien kah temuan studi ini terhadap pasien?

Berikut adalah hasil yang saya dapatkan dari jurnal dengan metode VIA:

V : Artikel yang saya peroleh merupakan sebuah meta-analisis

sehingga berdasarkan hierarki penelitian yang ada, artikel ini termasuk ke

dalam tingkatan Systematic Review dan merupakan tingkatan paling atas

sehingga validitasnya sangat kuat. Dan juga penelitian ini merupakan

penelitian prospektive dimana penelitian dilakukan dari tahun 1966 sampai

dengan 2006. Data-data yang terdapat dalam jurnal ini pula berasal dari

Medline (PubMed), Embase, CINAHL, dan Cochrane databases sehingga

validitasnya tidak diragukan.

Perhatikan nilai kekuatan bukti yang bisa diharapkan dari sebuah desain studi ketika melakukan Critical Appraisal

I : Hal yang saya temukan di dalam artikel yang saya peroleh

menurut saya sangat penting, dikarenakan hal tersebut saya dapat gunakan

untuk memilih apakah Computed Tomography (CT) atau Ultrasonography

(USG) yang terbaik/gold standar dalam menegakkan diagnosis

appendicitis akut pada pasien laki-laki yang berusia 30 tahun.

A : Menurut saya, apa yang saya temukan di dalam artikel yang saya

peroleh dapat digunakan dan diterapkan pada pasien apendiksitis dengan

nyeri abdomen akut karena dalam penelitian ini melibatkan dari 6 studi

yang dilakukan evaluasi pada 671 pasien yang range umurnya antara 26 –

38 tahun sehingga artikel ini dapat diterapkan pada pasien dengan

apendiksitis dengan nyeri abdomen akut dengan usia 30 tahun. Dari jurnal

ini dijelaskan bahwa hasil positif dari CT lebih banyak dalam mendiagnosa

apendiksitis akut dibandingkan dengan menggunakan US. Walaupun

dalam hal radiasi US lebih rendah dibandingakan dari CT , tetapi CT

mempunyai hasil yang jauh lebih baik dari pada US. Dari jurnal ini maka

saya akan menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan CT dengan hasil

tes yang jauh lebih baik dari US sesuai yang dijelaskan pada jurnal ini.

Akan tetapi dalam penerapannya perlu diperhatikan dengan kondisi pasien

secara keseluruhan.

D. Step 4 : Applying

Pada langkah yang ke-4, hal yang perlu dilakukan adalah mengintegrasikan

hasil penilaian secara kritis dengan keterampilan klinis kita dan dengan

keadaan biologis, nilai-nilai dan situasi pasien kita yang unik.

Berdasarkan hasil yang saya dapatkan dari artikel yang dibuat oleh van

Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA

dengan jurnal yang berjudul “Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic

performance of CT and graded compression US related to prevalence of

disease.” Dalam kenyataannya, pasien dengan gejala nyeri abdomen akut

pada appendicitis akut lebih menyukai pemeriksaan USG karena lebih murah

dan lebih terjangkau. Namun kami akan menyarankan untuk melakukan

pemeriksaan CT karena lebih efektif dan pada artikel ini dijelaskan bahwa CT

mempunyai hasil tes yang lebih baik. Perbandingan sensitivity dan spesificity

value untuk CT adalah 91% dan 90%, sedangkan untuk USG adalah 78% dan

83%. Berdasarkan hal tersebut dapat di simpulkan bahwa CT lebih menjadi

pilihan untuk mendiagnosis appendicitis akut dengan tetap memperhatikan

nilai-nilai pasien dan harapan pasien secara keseluruhan.

E. Step 5 : Assesing

Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi dalam melaksanakan langkah 1-4

dan terus berusaha mencari jalan meningkatkan kemampuan.

Langkah 1 adalah asking dengan metode PICO sehingga dapat

merumuskan permasalahan dari kasus.

Langkah 2 adalah Acquiring, mencari literatur di Pubmed Clinical

Queries, dengan menggunakan Boolean Key : and, yaitu acute appendicitis and

US and CT. Sehingga ditemukanlah jurnal “Acute Appendicitis : Meta-Analysis of

Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to

Prevalence of Disease”.

Langkah 3 adalah Appraising dengan menggunakan metode VIA. Jurnal

tersebut merupakan Meta-analysis, dan membahas permasalahan yang telah

dirumuskan dalam PICO. Hasilnya adalah diagnosa menggunakan CT lebih

efektif dibandingkan dengan USG.

Langkah 4 adalah Applying. Dalam penerapannya CT memiliki hasil

diagnostic yang lebih baik khususnya terhadap pasien laki-laki berusia 30 tahun

suspek apendiksitis akut dengan nyeri abdomen akut.

Langkah 1 hingga langkah 4 telah dilakukan sesuai prosedur EBM yang

ditetapkan dan terlihat jelas bahwa EBM membantu dalam memecahkan

permasalahan diagnosa apendiksitis akut. Sehingga didapatkan kesimpulan dari

segi efektifitas dan efisiensi. Diagnosa apendikstis akut dengan CT lebih efektif

dibandingkan USG.

Secara keseluruhan hasil evaluasi kinerja implementasi Evidence Based

Medicine (EBM) berguna untuk memperbaiki penerapan Evidence Based

Medicine (EBM), agar penerapan Evidence Based Medicine (EBM) di masa

mendatang menjadi lebih baik, efektif, dan efisien. Hal ini membuktikan bahwa

langkah-langkah Evidence Based Medicine (EBM) sesungguhnya merupakan

fondasi bagi program perbaikan kualitas pelayanan kesehatan yang berkelanjutan

(continuous quality improvement).

Pada praktikum Evidence Based Medicine (EBM) kali ini, saya mengakui

bahwa penerapan saya dalam pelaksanaaan Evidence Based Medicine (EBM)

masih belum sempurna dan baik. Penerapan langkah-langkah yang ada masih

harus ditingkatkan lagi untuk memperoleh hasil yang lebih maksimal, efektif, dan

efisien.

KESIMPULAN

Evidence Based Medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang

didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan

penderita dan memadukan antara keterampilan klinik dengan bukti-bukti ilmiah

terkini dalam menilai keadaan pasien. EBM diperlukan di era Cyber-medicine ini

karena cepatnya perkembangan ilmu pengetahuan.

Prosedur EBM dikenal dengan istilah 5A yaitu Asking, Acquiring,

Appraising, Applying, dan Audit. Asking yaitu merusmuskan permasalahan

menggunakan metode PICO lalu dilanjutkan dengan mencari literatur dengan

menggunakan Boolean Key pada tahapan Acquiring. Tahap selanjutnya adalah

Appraising yakni penilaian secara kritis dengan metode VIA. Setelah tiga tahap

tersebut selesai dilanjutkan dengan Applying yaitu menerapkan bukti tersebut

pada kondisi yang sebenarnya dan setelah itu dilakukan Audit. Pada tahapan audit

ini dilakukan penilaian dari langkah satu hingga langkah empat dan penilaian

terhadap efektivitas dan efisiensinya.

Berdasarkan foreground question, didapat bahwa diagnosa apendiksitis

akut dengan CT lebih baik dibandingkan dengan USG.

DAFTAR PUSTAKA

Murti Bhisma Prof. 2011.Pengantar Evidence-Based Medicine. Bagian Ilmu

Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret.

van Randen, Adrienne, et al. 2008. Meta-Analysis of Diagnostic Performance of

CT and Graded Compression US Related to Prevalence of Disease.

Radiology.