SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Judul Penelitian : Hubungan Aktifitas Fisik dengan Kejadian Low Back Pain pada Pekerja Home

Industry Tempe di Kelurahan Pasar Minggu

Peneliti : Muthi Melatiara, S.Ked, Tara Wandhita Usman, S.Ked

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No Telepon :

Menyatakan bahwa saya sudah dijelaskan mengenai penelitian di atas dan bersedia untuk

berpartisipasi dalam pengisian kuesioner penelitian tersebut.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..................................2014

Peneliti Yang memberi pernyataan

(...........................................) (...........................................)

KUESIONER PENELITIAN

PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU

Periode Oktober 2014 – Januari 2015

Assalamualaikum wr. wb.

Kami dari Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti dan Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu,

pada kesempatan ini sedang melakukan penelitian mengenai “Hubungan Aktifitas Fisik dengan

Kejadian Low Back Pain pada Pekerja Home Industry Tempe di Kelurahan Pasar Minggu”.

Untuk itu kami mohon partisipasi anda untuk dapat mengisi kuesioner ini demi mendukung

keberhasilan penelitian tersebut. Anda diharapkan menjawab dengan jujur dan menghindari

diskusi dengan orang lain yang akan menyesatkan anda. Jawaban murni dari anda sangat penting

bagi penelitian ini. Kuesioner ini tidak menilai anda secara pribadi. Identitas anda tidak akan

kami catat dan jawaban anda tidak akan kami beritahukan pada siapapun demi menjaga

kerahasiaan anda.

Atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya.

Jawaban anda semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian dan akan DIRAHASIAKAN

I. Karakterisitik Responden

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

Usia :

Alamat :

Status : Menikah / Belum menikah (coret yang tidak perlu)

Pendidikan terakhir :

Merokok : Ya / Tidak (coret yang tidak perlu)

II. Kuesioner IPAQ (International Physical Activity Questionnaire)

Saya akan bertanya kepada anda mengenai waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas

fisik dalam 7 hari terakhir. Mohon jawab setiap pertanyaan walaupun jika anda tidak

menganggap diri anda sebagai orang yang aktif. Pikirkan mengenai aktivitas yang anda kerjakan

di tempat kerja, di rumah, untuk mencapai satu tempat ke tempat lain, dan saat waktu luang yang

anda gunakan untuk rekreasi, ataupun berolahraga.

Sekarang, pikirkan mengenai semua aktivitas berat yang memerlukan usaha fisik yang berat

yang dilakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas berat membuat anda bernapas lebih berat

daripada biasanya dan termasuk pula mengangkat beban berat, digging, aerobik, atau bersepeda

cepat. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang anda lakukan paling tidak selama 10 menit.

1. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik yang berat?

_______________________ hari dalam seminggu

8. tidak tahu/tidak yakin

9. menolak

Jika responden menjawab nol (0), menolak atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 3

2. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan aktivitas fisik yang

berat tersebut?

_______________________ jam / hari

_______________________ menit / hari

998. tidak tahu/tidak yakin

999. menolak

Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Jika

responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, maka

“Berapa lama total waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas berat dalam 7

hari terakhir?”

_______________________ jam / minggu

_______________________ menit / minggu

9 998. tidak tahu/tidak yakin

9999. menolak

Sekarang pikirkan mengenai aktivitas yang memerlukan usaha fisik sedang yang anda lakukan

dalam 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang membuat anda bernapas sedikit lebih berat

dibandingkan biasanya, dan termasuk membawa beban ringan, bersepeda santai atau

berolahraga. Tidak termasuk berjalan. Pikirkan hanya mengenai aktivitas fisik yang anda

lakukan paling tidak selama 10 menit.

3. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik yang sedang?

_______________________ hari dalam seminggu

8. tidak tahu/tidak yakin

9. menolak

Jika responden menjawab nol (0), menolak atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 5

4. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan aktivitas fisik sedang

tersebut?

_______________________ jam / hari

_______________________ menit / hari

998. tidak tahu/tidak yakin

999. menolak

Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Jika

responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, atau

termasuk waktu yang dihabiskan untuk mengerjakan lebih dari satu pekerjaan, maka

“Berapa lama total waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas sedang dalam 7

hari terakhir?”

_______________________ jam / minggu

_______________________ menit / minggu

9 998. tidak tahu/tidak yakin

9999. menolak

Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk berjalan dalam 7 hari terakhir.

Termasuk saat berada di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk pindah dari satu tempat ke

tempat lain, dan aktivitas dengan berjalan lainnya seperti rekreasi, olahraga, atau saat waktu

senggang.

5. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda berjalan selama paling tidak 10 menit

dalam satu waktu?

_______________________ hari dalam seminggu

8. tidak tahu/tidak yakin

9. menolak

Jika responden menjawab nol (0), menolak atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 7

6. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk berjalan dalam hari-hari tersebut?

_______________________ jam / hari

_______________________ menit / hari

998. tidak tahu/tidak yakin

999. menolak

Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk berjalan dalam sehari. Jika responden tidak

dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, maka “Berapa lama total

waktu yang anda habiskan untuk berjalan dalam 7 hari terakhir?”

_______________________ jam / minggu

_______________________ menit / minggu

9 998. tidak tahu/tidak yakin

9999. menolak

Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk duduk pada hari kerja dalam 7 hari

terakhir. Termasuk waktu yang digunakan saat di tempat kerja, di rumah, saat sedang bekerja

dan saat waktu luang. Juga termasuk waktu yang dihabiskan untuk duduk di meja kerja,

berkunjung ke tetangga, membaca, duduk santai atau saat menonton televisi.

7. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda menghabiskan waktu dengan duduk

selama hari kerja?

_______________________ jam / hari

_______________________ menit / hari

998. tidak tahu/tidak yakin

999. menolak

Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan dengan duduk dalam sehari. Jika responden tidak

dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke hari, maka “Berapa lama total

waktu yang anda habiskan dengan duduk pada hari Rabu minggu lalu?”

_______________________ jam di hari Rabu

_______________________ menit di hari Rabu

998. tidak tahu/tidak yakin

999. menolak

Tanggal pemeriksaan ________ /_______ / _______

tanggal / bulan / tahun

Jenis kelamin 1. Perempuan 2. Laki-laki

Anda lahir di tahun berapa? __________

Sudah berapa tahun dan berapa bulan anda menjalani ______ tahun + ______ bulan

pekerjaan ini?

Rata-rata berapa jam dalam seminggu anda habiskan _______ jam per minggu

untuk bekerja?

Berapa berat badan anda? ______ kg

Berapa tinggi badan anda? ______ cm

Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? 1. Ya 2. Tidak

III. Kuesioner Nordic

Cara menjawab kuesioner : Gambar di atas merupakan bagian tubuh yang dimaksud dengan punggung

bawah dalam kuesioner ini. Keluhan nyeri punggung bawah adalah rasa sakit, nyeri, atau perasaan tidak

nyaman di daerah yang diarsir pada gambar di atas dengan atau tanpa penjalaran rasa nyeri ke salah satu

atau kedua kaki (sciatica).

Silahkan jawab kuesioner ini dengan menyilang jawaban yang sesuai di dalam kotak.

Apabila anda menjawab Tidak pada pertanyaan nomor 1, anda tidak perlu menjawab pertanyaan

nomor 2 – 8

2. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan nyeri punggung bawah?0 ⃞ Tidak 1 ⃞ Pernah

PUNGGUNG BAWAH

2. Berapa total waktu keterbatasan kerja normal anda (di rumah maupun di luar rumah) yang disebabkan keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir?

1 0 hari1 1 – 7 hari2 8 – 30 hari3 Lebih dari 30 hari

Apakah anda pernah pergi ke dokter, fisioterapis, atau tukang urut karena keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir ini?

1 Tidak 2 Iya 1. Apakah anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 7 hari terakhir ini?

1 Tidak 2 Iya

1. Apakah anda pernah mengalami nyeri punggung bawah?0 ⃞ Tidak 1 ⃞ Pernah

3. Apakah anda pernah harus berganti pekerjaan atau tugas dalam pekerjaan anda karena keluhan nyeri punggung bawah?0 ⃞ Tidak 1 ⃞ Pernah

⃞�

Apabila dijumlahkan, berapa lama anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir?

0 hari

1 – 7 hari

8 – 30 hari

Lebih dari 30 hari tetapi tidak setiap hari

Setiap hari

6. Berapa total waktu keterbatasan kerja normal anda (di rumah maupun di luar rumah) yang disebabkan keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir?

0 ⃞ 0 hari1 ⃞ 1 – 7 hari2 ⃞ 8 – 30 hari3 ⃞ Lebih dari 30 hari

8. Apakah anda mengalami keluhan nyeri punggung bawah dalam 7 hari terakhir ini?

0 ⃞ Tidak 1 Ya ⃞⃞

5. Pernahkah keluhan nyeri punggung bawah yang anda alami dalam 12 bulan terakhir membuat anda mengurangi aktivitas anda?

a. Aktivitas kerja (baik dirumah maupun diluar rumah)?0 ⃞ Tidak 1 Ya ⃞⃞

b. Aktivitas di waktu senggang? 0 ⃞ Tidak 1 Ya ⃞⃞

7. Apakah anda pernah pergi ke dokter, fisioterapis, atau tukang urut karena keluhan nyeri punggung bawah dalam 12 bulan terakhir ini?

0 ⃞ Tidak 1 Ya ⃞⃞

HASIL PEMERIKSAAN (Diisi oleh petugas peneliti)

Sampel nomor :

a. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

b. Usia : Dewasa / Usia menengah

c. Status Pernikahan : Sudah menikah / Belum menikah

Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm

d. Indeks Massa Tubuh :

e. Durasi Kerja :

f. Masa Kerja :

g. Merokok : Ya / Tidak

h. Pendidikan : Rendah / Tinggi

i. Interpretasi kuesioner IPAQ : Aktivitas ringan / Aktivitas sedang / Aktivitas berat*)

Aktivitas Fisik

Berjalan

Menit/hari

Hari/minggu

Total menit/minggu

Total MET / minggu

Sedang

Menit/hari

Hari/minggu

Total menit/minggu

Total MET / minggu

Berat

Menit/hari

Hari/minggu

Total menit/minggu

Total MET / minggu

*) Aktivitas ringan, bila tidak memenuhi kriteria skor IPAQ kategori 2 atau 3; aktivitas sedang, bila memenuhi

kriteria skor IPAQ kategori 2 yaitu total kombinasi aktivitas fisik berjalan, sedang, dan berat mencapai nilai

MET minimal 600 MET-menit/minggu; aktivitas berat, bila memenuhi kriteria skor IPAQ kategori 1 yaitu

total kombinasi aktivitas berjalan, sedang, dan berat mencapai nilai MET minimal 3000 MET-menit/minggu.

j. Interpretasi Kuesioner Nordic : Tidak terdapat keluhan LBP / Terdapat keluhan LBP

ringan / Terdapat keluhan LBP sedang / Terdapat

keluhan LBP berat**)

Skor

LBP 1

LBP 2

LBP 3

LBP 4

LBP 5- 5A- 5B

LBP 6

LBP 7

LBP 8

TOTAL SKOR