IPAP PTSD Tambahan

Prinsip Umum

I. Evaluasi Awal dan berkala

A. PTSD merupakan gejala umum dan sering kali tidak terdiagnosis. Bukti adanya

prevalensi paparan trauma yang tinggi, (termasuk kekerasan dalam rumah tangga),

maka sangat penting untuk mengetahui riwayat paparan terhadap trauma.

B. Evaluasi awal harus menggunakan kriteria menurut DSM-IV atau ICD-10.

Dengan mempertimbangkan kebanyakan riset tentang PTSD pada umumnya dan

tentang farmakoterapi pada khususnya, menggunakan kriteria DSM-IV, maka dari

itu penggunaan kriteria ini sangatlah berguna.

C. Evaluasi awal harus meliputi penilaian status mental dan riwayat medis yang

menyeluruh dan jika dibutuhkan, dapat dilakukan rujukan yang sesuai untuk

evaluasi medis atau laboratorium.

D. Apabila pada evaluasi awal atau berkala dijumpai respon-respon yang tidak

memadai, pertimbangkan: trauma yang sedang berlangsung, gejala inti yang

berhubungan dengan PTSD yang mepengaruhi cara pengobatan (misalnya resiko

untuk bunuh diri, gejala psikotik, insomnia atau mimpi buruk), penyakit psikiatri

komorbid (termasuk depresi, gangguan bipolar, gangguan cemas lainnya,

penyalahgunaan zat terlarang), diagnosis lain yang mungkin, ketidak patuhan

terhadap rekomendasi pemberian obat, dan masalah proses pengadilan.

E. Pasien dengan gangguan bipolar harus sudah dibuat stabil sebelum

diperkenalkan dengan antidepresan untuk pengobatan PTSD. Hal ini juga berlaku

untuk kelainan-kelainan komorbid (misalnya kelainan psikosis) yang mungkin

perlu diobati terlebih dahulu sebelum dimulainya pengobatan PTSD. Namun,

pada kasus yang lain, pengobatan PTSD juga bisa efektif terhadap kelainan

komorbid, sehingga pada saat yang bersamaan pengobatan dapat dimulai.

F. Instrumen skala penilaian gejala yang terstandardisasi (Standardized Symptom

Rating Scale) samgat berguna untuk penilaian awal (baseline) dan selanjutnya.

II. Pilihan penatalaksanaan: dengan obat, psikososial atau kedua-duanya.

A. Penatalaksanaan awal bisa berupa farmakoterapi atau psikoterapi. Pilihan pasien

dan atau keahlian khusus dari klinisi dapat mempengaruhi pilihan tersebut.

Komorbiditas dapat mempengaruhi jenis obat atau psikoterapi yang dianjurkan,

atau juga mempengaruhi pemilihan penggunaan obat atau psikoterapi.

B. Kedua pendekatan tersebut telah terbukti berhasil, dan tiap pendekatan memiliki

kelebihan dan kekurangan.

III. Gangguan Stres akut (ASD) vs PTSD

Sesaat setelah mengalami kejadian traumatis mayoritas populasi akan

memperlihatkan disstres yang bermakna. Pada sebagian besar orang, gejala

tersebut akan pulih dalam waktu 4 minggu, dan seringkali dalam jangka waktu

10-14 hari pertama. Oleh karena itu, penatalaksanaan farmakologi (atau

psikososial) pada periode ini umumnya harus dihindari, kecuali untuk individu

yang sangat jelas menunjukkan gejala atau yang mengalami disfungsi karena

gejalanya. Dukungan dan pertolongan psikologis merupakan pilihan pengobatan

terhadap distres semacam ini yang dialami segera setelah peristiwa trauma.

A. Penatalaksanaan PTSD kronis lebih mudah dipahami daripada pengobatan stres

akut (ASD=acute stress disorder) atau PTSD akut.

B. Walaupun banyak dokter kelihatannya percaya bahwa jenis pengobatan yang

sama dapat memperbaiki ASD dan PTSD akut (kurang dari 3 bulan), namun

sangat sedikit penelitian yang membahas kondisi ini. Khusus untuk ASD, banyak

bukti kuat yang menunjukkan bahwa CBT efektif terhadap perbaikan gejala dan

pencegahan terjadinya PTSD dikemudian. Hanya ada sedikit studi pendahuluan

mengenai intervensi farmakologis terhadap ASD yang telah dilakukan. Khusus

untuk PTSD akut, dianjurkan untuk tidak menunda pengobatan bagi orang yang

memiliki kriteria diagnostik tersebut.

IV. Obat-obatan dan Respon yang memadai

A. Penderita PTSD yang akan diberikan obat-obatan, dengan beberapa pengecualian,

harus mendapatkan SSRI atau SNRI sebagai obat pilihan pertama.

B. Umumnya respon yang adekwat untuk pengobatan PTSD dengan SSRI terjadi

dalam 4 12 minggu. Orang dapat berharap setidak-tidaknya dengan dosis yang

memadai terjadi respon partial dalam 4-12 minggu. Diasumsikan bahwa dosis

yang memadai atau yang ditoleransi maksimal diberikan selama periode waktu

yang direkomendasikan ini. Jika tidak mendapatkan respon yang memadai, kami

tidak memiliki pengetahuan yang cukup untuk menganjurkan apakah sebaiknya

dosis ditingkatkan atau, ditambah obat lain atau dialihkan pada obat lain. Para

klinisi mungkin menginginkan agar pilihan tetap terbuka sesuai dengan

pendekatan yang mereka sukai. Juga dapat dijumpai kasus yang memerlukan

waktu lebih dari 12 minggu untuk didapatkan respon yang memadai, seperti yang

dilaporkan pada penelitian kohort pasien yang diberikan sertraline, yaitu pasien

yang hanya memberikan respon sebagian pada 12 minggu pertama, berangsur

meberikan respon penuh setelah pengobatan 35 minggu.

C. Sebagian pasien mungkin menunjukkan tanda awal pemburukan ketika mulai

diobati. Pada beberapa kasus hal ini berkaitan dengan dampak efek anxiogenic

SSRI. Pada kasus lain, hal itu mungkin berhubungan dengan diskusi mengenai

trauma dimana pikiran dan perasaan pikiran yang berkaitan dengan trauma belum

pulih.

D. Pasien yang merespon dengan sangat baik terhadap SSRI harus diobati minimal

satu tahun.

E. Benzodiazepin tidak direkomendasikan sebagai terapi tunggal, dan dapat

memperburuk keadaan pada beberapa bulan pertama setelah trauma. Karena

sejumlah antidepresan kelihatan efektif terhadap pengobatan gangguan cemas

menyeluruh dan serangan panik, antidepresan ini patut diperhitungkan untuk

diberikan kepada pasien sebelum pasien diberikan benzodiazepin. Lagipula, tidak

ada hasil penelitian yang dipublikasikan menunjukkan efektivitas benzodiazepin

terhadap PTSD. Jika seorang dokter memilih untuk meresepkan obat-obatan ini

sebagai tambahan untuk meningkatkan efektivitasnya terhadap komorbiditas

gangguan cemas yang residual misalnya gangguan cemas menyeluruh dan

serangan panik, obat-obatan ini harus digunakan sebagai tambahan jika tidak ada

riwayat penyalahgunaan zat psikotropik.

F. Untuk setiap evaluasi terhadap respon pengobatan yang tidak memadai, kami

menganjurkan untuk menilai ulang diagnostik, serta juga mengevaluasi kepatuhan

pasien terhadap pengobatan.

V. Menangani Efek Samping

A. Pasien dengan gangguan cemas, termasuk penderita PTSD sering mengalami

sensitivitas yang berlebihan terhadap efek samping obat-obatan, dan mungkin

membutuhkan titrasi dosis yang lebih perlahan daripada yang diberikan kepada

pasien lain misalnya pasien depresi.

B. Jika efek klinis obat hanya nampak sebagian atau tidak menghasilkan efek sama

sekali, penting untuk memikirkan apakah gejala tersebut adalah akibat respon

obat yang tidak memadai atau merupakan efek samping obat.

C. Efek samping metabolik dan kardiovaskular yang bisa terjadi karena obat-obatan

antipsikotik juga dapat terjadi pada beberapa pasien dengan PTSD kronis yang

menggunakan obat-obatan ini. Efek samping ini termasuk disregulasi glukosa

yang menyebabkan Diabetes Tipe II atau pemburukan diabetes yang sebelumnya

terkontrol, penambahan berat badan, penumpukan lemak di abdominal,

peningkatan trigliserida atau peningkatan kolesterol total dan kolesterol LDL.

Sejalan dengan rekomendasi ini, pengontrolan yang memadai terhadap profil

metabolisme sangat dianjurkan.

D. Ada kemungkinan terjadi interaksi obat yang tidak diharapkan misalnya yang

dimediasi oleh penghambatan atau perangsangan sistem enzim cytochrome P450.

Dengan meningkatnya komorbiditas penyakit medis, sangat mungkin seorang

pasien yang menderita PTSD akan minum obat lain. Maka dari itu dokter harus

terbiasa dengan interaksi obat yang sering terjadi jika menggunakan obat-obatan

ini untuk menanggulangi PTSD.

VI. Dukungan Sosial

Dukungan sosial makin berkurang bagi penderita PTSD (Davidson et al, 1991)

dan perhatian terhadap hal ini harus diberikan sebagai bagian yang penting dalam

proses penyembuhan (Davidson, 2002). Brewin et al (2000), menekankan bahwa

kurangnya dukungan sosial merupakan satu-satunya sebab yang paling penting

sebagai faktor prediksi untuk berkembangnya PTSD setelah trauma.

VII. Respon Plasebo

Kadang-kadang respon awal yang cepat dapat menjadi indikasi tentang adanya

respon palsu atau nonspesifik, seperti yang dikatakan dalam penelitian

tentang depresi. Kita tidak tahu sampai sejauh mana kasus ini relevan terhadap

PTSD, atau bagaimana menanganinya dengan cara yang paling baik. Beberapa

pakar berpendapat bahwa dalam situasi seperti ini pengantian obat lebih

dianjurkan dari pada penambahan obat lain pada obat pertama, tetapi tidak ada

data yang menjelaskan hal ini.

VIII. Pertimbangan Biaya dan manfaat (Cost-benefit consideration)

Biaya sering merupakan pertimbangan yang penting dalam seleksi obat. Namun,

biaya obat-obatan harus dilihat secara lebih luas yaitu dari keseimbangan biaya

dan manfaat yang didapat, oleh karena obat yang lebih murah bisa saja

mempunyai efek samping yang lebih banyak yang malah dapat menyebabkan

beban biaya tambahan. Karena keragaman dalam biaya pengobatan pada satu

negara terhadap negara