YAYASAN EFATA

RS ST. ANTONIUS JOPUKecamatan Wolowaru 86372 - Ende Flores - NTT

Telp: +6281319656784 Email: Jopu_r@yahoo.co.id

Nomor

:

KepadaLampiran:

Yth.Bupati Ende

Perihal

: Permohonan Ijin Pendirian

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan

Rumah Sakit

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ende

di-

EndeYang bertandatangan di bawah ini :

A. Identitas Pemilik Penanggung Jawab :1. Nama lengkap

:

2. Tempat tanggal lahir / umur:

3. Jenis kelamin

:

4. Pekerjaan

:

5. Alamat tempat tinggal

: Jln...............................No...........RT............../RW.......................

Kel./Desa....................Kecamatan................................................B. Identitas Usaha :

1. Nama Perusahaan / Usaha:

2. Bentuk Usaha

: 3. Klasifikasi Usaha

:

4. Jenis Usaha

:

6. Alamat Perusahaan / Usaha: Jln...............................No...........RT............../RW........................

Kel./Desa....................Kecamatan................................................Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Pendirian Rumah Sakit dan sebagai kelengkapan permohonan ini, maka kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemimpin;

2. Foto copy Rekomendasi Bupati;

3. Foto copy Akte Notaris;

4. Foto copy Sertifikat Tanah;5. Foto copy IMB;

6. Foto copy NPWP pemohon;

7. Foto copy Ijin Gangguan yang masih berlaku;

8. Foto copy SIUP

9. Sruktur Organisasi disahkan Direktur Rumah Sakit;

10. Surat Pernyataan;

11. Dokumen UPL UKL;

12. Surat Penunjuk Dokter yang bertanggung jawab;

13. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar;

14. Foto copy Ijazah Pimpinan;

15. Denah Bangunan, SPAL, dan Jaringan Listrik;

16. Surat Petunjuk sebagai Tenaga Medis;

17. Daftar Sarana dan Prasarana lainnya;

18. Map

Snelhekter plastik 1 buah

Map biasa 1 buah

Demikian permohonan, atas perhatian disampaikan terima kasih.

Ende,............................2015

Mengetahui dan Menyetujui,

Hormat Kami,

Lurah / Kepala Desa

(.............................................)

(...............................................) NIP.

Pemohon