PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

DATA UMUM

1. Nama Bioskop :……………………………………………………………………….

2. Alamat :……………………………………………………………………….

3. Nama Pengelola :……………………………………………………………………….

4. Jumlah Karyawan :……………………………………………………………………….

5. Tahun Berdiri :……………………………………………………………………….

6. Izin usaha penomoran :……………………………………………………………………….

7. Tanggal pemeriksaan :……………………………………………………………………….

8. Nama pengambil data :……………………………………………………………………….

9. Tanggal pengambil data :………………………………………………………………………..

DATA KHUSUS

a. Cheklist Pengambilan data Sanitasi Hotel

No VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI YA TDK KET.

1 2 4 5 6 7

1.

A.

PERSYARATAN

KES. LING DAN

BANGUNAN

UMUM

1. Lokasi Ditempat yangluas

Terhindar dari pencemaran lingkungan

Terletak di tempat yang strategis seperti

didekat perumahan

Ditempat yang tinggi dan kering

2. Lingkungan /

Halaman

Bersih

Tidak terdapat genangan air

Penerangan yang cukup

Air limbah mengalir dengan lancar

Terdapat rambu-rambu lalu lintas

Terdapat pagar pembatas

KONTRUKSI

UMUM

1. Lantai Bersih

Bahan Kuat, Kedap air, permukaan rata

Tidak licin dan mudah dibersihkan

Tidak memungkinkan terjadinya

genangan air (miring ke arah saluran

pembuangan)

2. Dinding Bersih

Berwarna terang

Kedap Suara

Kedap Air

3. Atap Tidak bocor/kuat

Tidak memungkinkan terjadinya

genangan air

4. Langit-Langit Tinggi dari lantai min 2,5 m

Kerangka kuat jika terbuat kayu anti

rayap

Berwarna terang

5. Pintu Kuat

Dapat mencegah masuknya serangga

dan tikus

6. Pagar Kuat

Terpelihara

BAGIAN DALAM

RUANG

PERTUNJUKAN

1. Kursi Kuat

Bersih

Lebar min 40 cm

Tinggi kursi dari lanti 48 cm

Tinggi sandaran 38-40 cm

Sandaran kursi tidak tegak lurus

(ergonomi)

Jarak kursi terdepan dengan layar min

6 m

2. Gang/Lalu lintas Lebar lalu lintas utama min 1,6m

lebar lalu lintas keliling ruang

pertunjukan min 50 cm

lalu lintas antara baris kursi untuk jalan

penonton ke tempat duduknya min

40 cm

3. Pintu

bahaya/darurat

Lebar min 1,6 m tinggi 1,8 dan dapat

membuka keluar

Jarak pintu satu dengan lainnya minimal

5 m

Letak pintu bahaya sebelah kanan dan

kiri

Terdapat lampu merah dengan tulisan

yang jelas “Pintu Darurat”

4. Ventilasi Terdapat perlengkapan untuk mengatur

sirkulasi udara

a. Ventilasi Alam (luas ventilasi

15 % dari luas lantai)

b. Ventilasi mekanis (exhauster,

AC)

Kondisi ruangan terasa nyaman/tidak

panas dengan suhu antara 20-25oC

kelembapan diantara 40-50%

5. Pencahayaan System pencahayaan tidak menimbulkan

kesilauan max 150 lux

Tersedia penerangan untuk pembersihan

Kuat penerangan pada setiap tangga 3 fc

6. Proyektor Tidak bergetar

Gambar terlihat jelas

Pertukaran udara pada ruang proyektor

baik

Jarak proyektor dengan layar ± 40m

7. Layar Berwarna putih dengan pinggiran

berwarna gelap

Tinggi dasar layar sejajar dengan

pemandangan pada kursi terdepan

Jarak layar dengan kursi terdepan adalah

minimal 10 m

8. Sistem suara Baik dan jelas

Tidak terlalu keras yaitu antara 80-85dB

Tidak bergema

FASILITAS

SANITASI

1. Jamban Bersih dan terpelihara

Jumlah jamban

Jumlah jamban min 1 buah untuk 60

kursi

Jamban pria dan wanita terpisah

Tersedia Air bersih yang cukup

Terdapat air bersih min 5 fc

Terdapat wash tafel dilengkapi dengan

sabun

Terdapat tissue

Tidak berbau

Terdapat kotak sampah

Lantai tidak licin

Lantai miring kearah saluran

pembuangan

Bebas serangga dan tikus

Penerangan mencukupi

Ventilasi cukup

2. Peturasan Tersedianya air bersih yang cukup

Bersih, tidak berbau dan terpelihara

Jumlah Peturasan

Jumlah peturasan min 1 buah untuk 80

kursi

3. Tempat sampah Tersedia tempat sampah dengan jumlah

yang cukup

Permukaan bagian dalam halus dan

dilengkapi penutup

Mudah diangkat

Dapat menampung jumlah sampai pada

selesai pertunjukan

Terdapat pemilahan sampah organic dan

anorganik

Kuat

Kedap air

Mudah dibersihkan

Apakah ada alat kebersihan

Apakah alat kebersihan berfungsi

dengan baik

4. Pembuangan air

limbah

Saluran air limbah dengan system

tertutup kaedap air

Air limbah mengalir dengan lancar

Dihubungkan dengan roil kota atau

diolah dalam SPAL

\

Lain-Lain

1. Kotak P3K Tersedia min 1 kotak P3K yang berisi

obat-obatan sederhana

2. Pemadam

kebakaran

Tersedia alat pemadam kebakaran yang

berfungsi baik dan mudah dijangkau

Terdapat penjelasan tentang cara Fire

Fog penggunaannya

3. Ruang Tunggu Bersih

Tertata rapih dan menarik

Terdapat tempat sampah yang cukup

Terdapat tempat putug rokok

Lantai tidak licin dan mudah

dibersihkan

Lantai miring kea rah saluran

pembuangan

Dinding berwarna terang

4. Ruang Telepon Bersih

Masih berfungsi dengan baik

Digunakan untuk umum

5. K3 Karyawan Tersedia APD

APD memenuhi syarat

Jumlah APD mencukupi

Tidak pernah terjadi kecelakaan kerja

Terdapat jamsostek bagi karyawan

Ada sanksi tidak menggunakan APD

B. Quesioner Pengambilan Data Sanitasi Bioskop

DATA UMUM

1. Sejarah :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

2. Struktur Organisasi :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Jumlah Kursi :.....................................................................................................

4. Jumlah karyawan :....................................................................................................

Pria :....................................................................................................

Wanita :....................................................................................................

5. Tingkat Pendidikan Karyawan:

a. Sekolah menengah atas:.............................................................................................

b. Diploma :............................................................................................

c. Sarjana :............................................................................................

6. Jumlah karyawan yang memiliki kartu kesehatan:.........................................................

7. Jumlah pengunjung rata-rata perhari:..............................................................................

DATA KHUSUS

A. Penyehatan Air Bersih

1. Sumber Air Bersih yang digunakan?

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Berapa sumber air bersih yang digunakan?

.................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3. Berapa kebutuhan per hari?

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

4. Bagaimana pendistribusiannya?

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

5. Apakah sumber air bersih pernah tercemar?

.................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

6. Jika pernah, tercemar oleh apa ? Bagaimana cara penyelesaiannya?

.................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

7. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas air bersih ?

.................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

8. Jika pernah, pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan ?

a. Mikrobiologi (.................)

Parameter yang diperiksa :

Bagaimana hasilnya

: .............................................................................................................................

...........................................................................................................................................

..............

b. Kimia (.................)

Parameter yang diperiksa :

Bagaimana hasilnya :

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.............................................................................................................

c. Fisik (.................)

Parameter yang diperiksa :

Bagaimana hasilnya :

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.............................................................................................................

9. Apabila dalam hasil pemeriksaan kualitas air terdapat parameter yang menyimpang dari

standar, hal apa yang dilakukan ?

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

10. Apabila ada hasil inspeksi sanitasi yang menunjukkan tingkat resiko tinggi, hal apa yang

dilakukan ?

.................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

B. Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS)

1. Berapa rata-rata volume sampah perhari?

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

2. Berapa jumlah tempat sampah yang disediakan ?

................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3. Jenis sampah apa yang dihasilkan ?

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

4. Berapa kali dalam seminggu pembuangan sampah ke TPA dilakukan?

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

5. Dimana tempat akhir pembuangan sampah ?

................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

C. SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)

1. Berapakah rata – rata volume limbah cair yang dihasilkan dalam setiap harinya ?

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Apakah terdapat pengolahan limbah?

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

3. Bagaimana cara pengolahan limbah cair yang dihasilkan di bioskop?

................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

4. Apakah pernah dilkukan pemeriksaan limbah cair di Bioskop?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

5. Jika pernah, parameter apa yang diukur dan bagaimana hasilnya ?

................................................................................................................................................

...................................................................................................................................... .....

6. Apakah saluran perpipaan limbah cair berada diatas saluran perpipaan air bersih ?

..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

D. Halaman

1. Berapakah luas halaman bioskop ?

................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

2. Alat apa yang digunakan untuk membersihkan halaman?

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3. Berapa kali frekuensi penyapuan halaman dilakukan ?

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

E. PEKERJA DAN APD

1. Berapa jumlah petugas kebersihan

1. Halaman :................................................................

APD yang digunakan :...............................................................

2. Ruang dalam dan luar bioskop :................................................................

APD yang digunakan :................................................................

3. Pengolahan sampah dan limbah cair :..........................................................

APD yang digunakan :................................................................

2. Berapa jumlah petugas pengoperasi proyektor :..................................................................

APD yang digunakan :.................................................................