INFEKSI PARU NON TB

Priyanti ZS

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI

RS Persahabatan, Jakarta

PNEUMONIAPendahuluan

• Definisi pneumonia• SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga

2001 : infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2

• SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 : pneumonia & Influenza penyebab kematian no 6

• Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti

• Penyebab kematian tinggi di dunia• Di Amerika penyebab kematian ke-6

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia :

1. Mekanisme pertahanan paru2. Kolonisasi bakteri di saluran napas3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

Etiologi :

a. Bakteri - tipik : gram (+), gram (-) aerob

maupun anaerob

- atipik : mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae,SARS

b. Jamurc. Protozoa

Patogenesis• Masuknya mikroorganisme ke saluran

napas bawah1. Inhalasi langsung dari udara2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring

dan orofaring3. Perluasan langsung dari tempat-

tempat lain4. Penyebaran hematogen

Pembagian Pneumonia secara klinis

1. Community acquired pneumonia = (pneumonia komuniti)2. Hospital acquired pneumonia =

pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS

3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan tubuh rendah

Cara mendapatkan kuman penyebab pneumonia :• Dahak, darah• Cairan pleura• Melalui bronkoskopi

– sikatan bronkus - BAL– bilasan bronkus

• Transtorakal aspirasi• Transtrakeal aspirasi

dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%

Pneumonia komuniti :

• Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS • Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Akhir-akhir ini banyak gram negatif

Gambaran klinis :

• Tanda-tanda infeksi saluran napas akut• Demam, suhu tubuh meninggi• Nyeri otot, sendi• Batuk, sputum purulen/mukoid kadang-

kadang ada darah

Pemeriksaan Fisis :

• Dada sakit tertinggal waktu bernapas

• Suara napas bronkial atau menurun• Ronki basah halus - ronki basah

kasar

Gambaran Radiologis :• Pemeriksaan penunjang• S.pneumoniae : “Air bronkogram”

(P.lobaris)• Klebsiella : Penebalan (“bulging”),

fissura interlobar• Pseudomonas : gambaran bronko-

pneumonia• Virus : mikoplasma,pneumonia

interstitial

Laboratorium

• Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul)• LED meninggi • Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri• Kultur darah (+) : 20-25%

penderita• Ureum meninggi, kreatinin normal

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik

Tanda dan gejala P.atipik P.tipik

• Onset gradual akut• Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil• Batuk non produktif produktif• Dahak mukoid purulen• Gejala lain nyeri kepala,mialgia, jarang

sakit tenggorokan • Gejala di luar paru sering lebih jarang• Pewarnaan gram flora normal atau spesifik kokus gram (+) atau

(-)• Radiologis “patchy” konsolidasi lobar• Laboratorium lekosit,/normal kadang lebih tinggi

rendah• Gangguan fungsi hati Sering jarang

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di masyarakat menurut PORT

Karakteristik penderita Jumlah poin

Faktor demografi• Usia : laki-laki umur (tahun) perempuan umur (tahun) - 10• Perawatan di rumah + 10• Penyakit penyerta

– keganasan + 30– penyakit hati + 20– gagal jantung kongestif + 10– penyakit cerebrovaskular + 10– penyakit ginjal + 10

Karakteristik penderita Jumlah poin

Pemeriksaan fisis• Perubahan status mental + 20• Tekanan darah sistolik < 90 mmHg + 20• Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15• Nadi > 125 kali/menit + 10

Hasil laboratorium/Radiologis• Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30• BUN > 30 mg/dl + 20• Natrium < 130 meg/liter + 20• Glukosa > 250 mg/dl + 10• Hematokrit < 30% + 10• PO2 < 60 mmHg + 10

• Efusi pleura + 10

Tabel 3. Derajat skor risiko

Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan

Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalanII < 70 Rawat jalanIII 71 - 90 Rawat inap/

Rawat jalanSedang IV 91 - 130 Rawat inap Berat V > 130 Rawat inap

Any of :• Confusion*• Respiratory rate ≥ 30/min• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg)• Age ≥ 65 years

Score 1 point for each feature present

CRB-65 score

0 1 or 2 3 or 4

Likely suitable forHome treatment

Consider hospitalreferral

Urgent hospitaladmission

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time

Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the community(CRB-65 score) UPDATED 2004

Any of :• Confusion*• Urea > 7 mmol/l• Respiratory rate ≥ 30/min• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg)• Age ≥ 65 years

Score 1 point for each feature present

CURB-65 score

0 or 1 2 3 or more

Likely suitable forHome treatment

Consider hospitalSupervised treatment

Options may includea. Short stay in-patientb. Hospital supervised

out-patient

Manage in hospital asSevere pneumonia

Assess for ICUAdmission especially ifCURB-65 score = 4 or 5

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less ,or new disorientation in person, place or time

Figure 2. Severity assessment used to determine the management of CAP in patient admitted to hospital (CURB-65 score) UPDATED 2004

Pneumonia di masyarakat yang beratKriteria minor :

• Frekuensi napas > 30/menit• PaO2/FiO2 < 250 mmHg• Rontgen paru : bilateral• Rontgen paru > 2 lobus• Tekanan sistolik < 90 mmHg• Tekanan diastolis < 60 mmHg

Kriteria mayor :

• Membutuhkan ventilasi mekanik• Infiltrat bertambah > 50%• Membutuhkan vasopressor > 4

jam (septik shok)• Serum kreatinin > 2 mg/dl

Kriteria ICU :

• 1 atau 2 gejalah mayor- Membutuhkan ventilasi mekanik- vasopressor > 4 jam

• 2 dari 3 gejala minor- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg

- Rontgen kelainan bilateral- Tekanan sistolik < 90 mm Hg

INDIKASI RAWAT1. Skor PORT > 702. Skor ≤ 70 bila salah satu dari :

- Frekuensi napas > 30/ menit- PaO2/FiO2 < 250 mmHg- Foto toraks kelainan bilateral

- Foto toraks melibatkan > 2 lobus- Tekanan sistolik < 90 mmHG

- Tekanan diastolik > 60 mmHg3. Pneumonia NAPZA

PENATALAKSANAAN • Terdiri atas antibiotik dan suportif• Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman

penyebab dan uji resistensi• Alasan emperis antara lain :

– Penyakit berat mengancam jiwa– Bakteri patogen yg diisolasi bukan

penyebab – Hasil pembiakan bakteri perlu waktu

ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI

Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks

Tidak ada infiltrat Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis pneumonia

Di tatalaksana sebagaiDiagnosis lain Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap

Rawat jalanRawat inap

Terapi empiris

Pemeriksaan bakteriologisMembaik Memburuk

R. rawat biasa R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empirisdilanjutkan Membaik Memburuk Terapi kausatif

Faktor modifikasi ATS 2001

• Pneumokokkus resisten terhadap penisilin– Umur lebih dari 65 tahun– Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan

terakhir– Pecandu alkohol– Penyakit gangguan kekebalan– Penyakit penyerta multipel

• Kuman enterik gram negatif Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung

paru Mempunyai kelainan penyakit mutipel Riwayat pengobatan antibiotik

• Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10mg/hari Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Kurang gizi

Penderita pneumonia komuniti dibagi menjadi :1. Penderita rawat jalan Pengobatan suportif/simptomatik

– Istirahat di tempat tidur– Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi– Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum

obat penurun panas– Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan

ekspektoran

Pemberian antibiotika, (sesuai bagan)

2. Penderita rawat inap non ICU Pengobatan suportif/simptomatik

– Pemberian terapi oksigen– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan

koreksi kalori dan elektrolit– Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotika (sesuai bagan)

3. Penderita rawat inap di ICU Pengobatan suportif/simptomatik

– Pemberian terapi oksigen– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan

koreksi kalori dan elektrolit– Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotika (sesuai bagan) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

Petunjuk terapi empiris menurut PDPI

1. Rawat jalan Tanpa faktor modifikasi :

– Gol. β laktam atau β laktam + anti β laktamase Dengan faktor modifikasi :

– Gol. β laktam + anti β laktamase– Fluorokuinolon respirasi

Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru

2. Rawat inap Tanpa faktor modifikasi :

– Gol. β laktam + anti β laktamase iv atau– Sefalosporin G2, G3 iv atau– Fluorokuinolon respirasi iv

Dengan faktor modifikasi : - Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru

3. Ruang rawat intensif Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas :

- Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi

iv ada faktor risiko infekai pseudomonas :

- Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti

pseudomonas (siprofloksasin) iv atau

Aminoglikosida iv

ada faktor risiko infekai pseudomonas: Bila curiga atipik : Sefalosporin

antipseudomonas iv atau

karbapenem iv + aminoglikosida iv +

makrolid baru atau fluorokuinolon

respirasi iv

Terapi sulih (switch therapy)

• Menurunkan biaya perawatan• Mencegah infeksi nosokomial• Waktu perawatan berkurang

Kriteria suntik ke oral :

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi2. Tidak ada kelainan saluran cerna3. Tidak panas + 8 jam4. G/K membaik5. Lekosit normal/menuju normal6. C.kreatif protein menuju normal

• Sequential (obat sama, potensi sama)• Switch over (obat berbeda, potensi

sama)• Step down (obat sama atau berbeda,

potensi lebih rendah)

Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan

Salah diagnosis Diagnosis sudah benar

Gagal jantungEmboliKeganasanSarkodiosisReaksi obatPerdarahan

Faktor penderita Faktor obat Faktor bakteri

•Kelainan lokal(sumbatan oleh benda asing)•Respons penderita yang tidak adekuat•Komplikasi

•Super infeksi paru•empiema

•Salah memilih obat•Salah dosis/cara pemberian obat•Komplikasi•Reaksi obat

•Kuman resisten terhadap obat•Kuman patogen yang lain•Bakteri (mikobak- teria atau nokardia)•Nonbakterial (jamur atau virus

Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan

Dikutip dari (IDSA 2001)

INDIKASI PULANG

Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan salah satu dibawah ini :- Suhu > 37, 80 C- Nadi > 100 menit- Frekuensi napas > 24/ minute- Diastoloik < 90 mmHg- saturasi oksigen < 90%- tidak dapat makan per oral

Pengobatan pneumonia atipik

• Golongan tetrasiklin :– tetrasiklin : 4 x 500 mg– doksisiklin : 2 x 100 mg

• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg– makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr klaritromisin 2 x 500 mg

azithromisin 1 x 500 mg rokstromisin 1 x 300 mg

– Kuinolon

Prognosis

• Pada umumnya baik tergantung :– Faktor penderita– Kuman penyebab– Pemberian antibiotika tepat dan adekuat– Perawatan yang baik/intensif

Komplikasi :

• Abses paru• Empiema• Perikarditis• Meningitis

Pneumonia Nosokomial :

• Kekerapan :– di Amerika angka kesakitan no 2– terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang

dirawat di RS– angka kematian : 20-25% makin di ICU

• Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam masa perawatan di RS tidak dlm masa inkubasi

• Etiologi : banyak disebabkan gram (-)

Diagnosis pneumonia nosokomial

• Rontgen dada terdapat infiltrat baru ditambah 2 diantaranya– suhu tubuh > 380C– sekret purulen– Lekositosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Perwarnaan GRAM• Kultur resistensi sputum dan kultur

darah 2 set dari tempat berbeda aerob/anaerob

• Analisa gas darah• Jika tak respon pakai cara invasif

FAKTOR RISIKO PENYEBAB HAP/VAP

• Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir• Dirawat di RS ≥ 5 hari• Tingginya freukensi resisten antibiotik di masyarakat

atau di RS• Penyakit imunosupresi dan atau pemberian imunoterapi • Risiko faktor HAP - Infus dirumah - Dirawat 2 hari atau > 90 hari - kronik dialisis - Riwayat Kel MDR

TERAPI EMPIRIK HAP pada pasien tanpa risioko MDR onset dini

• S pneumonia β laktam +anti β laktam• H influenzae atau• MRSA Sefalosporin G3• Gram negatif nonpseudomonal - E coli Kuinolon respirasi ( Levo, - K pneumoniae moksi, gati ) - Enterococcus Sp - Proteus - Serratia marcescens

TERAPI EMPIRIK HAP UNTUK SEMUA DERAJAT, ONSET LANJUT ATAU FAKTOR RISIKO MDR

Patogen Potensial

• Patogen MDR tanpa atau dengan patogen pada Tabel 1

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL)Acinetobacter sp

Methicillin resistenStaphylococcus aureus (MRSA)

Terapi Antibiotik Kombinasi

Sefalosporin antipseudomonal (Sefepim, seftasidim, sefpirom)atauKarbapenem antipseudomonal (Meropenem, imipenem)atauβ-laktam / penghambat β laktamase(Piperasilin – tasobaktam)

ditambahFluorokuinolon antipseudomonal (Siprofoksasin atau levofloksasin)atauAminoglikosida(Amakin, gentamisin atau tobramisin)

ditambahLinesolid atau vankomisin atau teikoplanin

Skema terapi empirik untuk HAP atau VAP

Suspek HAP, VAP(semua derajat)

Onset lanjut (> 5 hari) atau terdapat faktor risiko untuk MDR

Tidak Ya

Antibiotik spektrum terbatas (Tabel 1)

Antibiotik spektrum luas untuk patogen

MDR (Tabel 2)

Lama pengobatan • Sangat induvidual tergantung

– Beratnya penyakit– Respon pengobatan cepat/lambat– Ada tidaknya kuman patogenP. aeruginosa atau Acinobacter spp

mungkinKambuh, gagal, kematian tinggiMetisilin sensitif S. aureus keberhasilan

95%, Lama pengobatan 7-10 hari

Respons pengobatan• Dapat dilihat dari : - gejala klinis - laboratorium - foto toraks - perbaikan dari organ yg mengalami kegagalan • Respon klinis belum dapat dilihat pada 24-72

jam

Perburukan/tidak respon1. Diagnosis bukan pneumonia2. Faktor penderita

misal : umur > 60 th, pakai alat bantu napas

1. Faktor bakteri misal ; resisten, P. aeruginosa 1. Komplikasi selama pengobatan misal;Infeksi ditempat lain, abses

Pneumonia pada daya tahan tubuh rendah :• Definisi : pneumonia yang terjadi akibat

terganggunya sistem kekebalan tubuh• Misalnya pada penderita AIDS

penderita transplantasi penderita keganasan

• Penatalaksanaannya tergantung penyakit yang mendasarinya

BRONKIEKTASISPendahuluan

• Definisi : Secara anatomi,dilatasi bronkus, disertai destruksi bronkus bersifat menetap dan kronik

• Kekerapan :• Distribusi umur dan jenis kelamin

Gambaran PA

• Bentuk silindrik (tubular)• Bentuk varikosa (fusiform)• Bentuk kistik (sakular)

Patogenesis

1. Infeksi2. Obstruksi bronkus3. Gangguan mekanisme pembersihan4. Kelainan kongenital5. Gangguan Immunologis6. Idiopatik BE

Gambaran Klinis• Tak semua mempunyai keluhan atau

gejala• Gejala disebabkan karena BE atau

penyakit yang mendasarinya• Batuk kronik produktif• Batuk darah• Demam• Sakit dada• Sesak napas

Elli S :

• < 10 ml/hari : BE ringan• 10 - 150 ml/hari : BE sedang• > 150 ml/hari : BE berat

EKSASERBASI

• Sering mendapat antibiotika• Infeksi bakteri akut• Ditemukan 4 dari 9 gejala eksaserbasi• Gejala meningkat : nyeri ketika napas

GEJALA EKSASERBASI

- Peningkatan jumlah sputum

- Peningkatan sesak

- Peningkatan batuk

- Suhu > 38.00C

- Peningkatan mengi

-Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance

- Penurunan fungsi paru

- Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru

- Perubahan suara napas

*In a study by O’Donnell et al, 69 a patient with four of these symptoms was defined as having an acute exacerbation

Pemeriksaan fisis:• Tergantung luas penyakit, derajat, ada/

tidaknya obstruksi• Sering dijumpai :

– ronki basah, biasanya di basal paru– jari tabuh

Gambaran radiologis :• Tipe silindrik : gambaran linier• Tipe varikosa : tergantung derajat

pelebaran bronkusnya• Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan

atau tanpa air fluid level• Bila gambaran rontgen tak jelas :

tomogram atau CT scan toraks• Diagnosis pasti : bronkografi

Laboratorium :

• Umumnya dalam batas-batas normal• Lekositosis proses supuratif aktif

Faal Paru :

• Umumnya normal• Kasus berat, kelainan obstruksi dan

restriksi• Hipoksemia

Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan umum2. Pemberian antibiotika jika eksasebasi3. Fisioterapi4. Pembedahan5. PencegahanAntibiotika dan fsisioterapi sangat penting pada eksaserbasi

PADA KEADAAN KHUSUS– Bronkodilator– Kortikosteroid– Dietary supplementation– Oksigen– pembedahan

Lama pemberian antibiotika

• Minimal 7-10 hari• Sputum kultur resistensi tergantung

keadaan mis penderita rawat inap tidak respon terhadap pengobatan

ANTIBIOTIC

• Penderita ringan / sedang:– Amoxicillin– Tetracycline– Trimethoprin -sulfamethoxazole– New macrolide– Second generation cephalosporin– quinolones

• The duration : 7-10 days

• Sedang / berat: IV– Aminoglikosid– Antipseudomonal :

• cephalosporin G3• Fluoroquinolone: siprofloksasin, levofloksasin

MAKROLID• Eritromisin 500mg oral b.i.d selama 8 minggu

– Memperbaiki fungsi paru dan jumlah sputum menurun

• Roksitromisin 4mg/kg BB oral b.i.d selama 12 minggu– Mengurangi jumlah sputum ,leukosit dan

hiperreaktif bronkus

• Azitromisin :– Pencegahan eksaserbasi pada BE

Komplikasi :

• Kelainan pada paru :– pneumonia– empiema

• Kelainan di luar paru :– abses otak– sinusitis

Prognosis :

Tergantung dari faktor pencetus• Luas penyakit• Ada/tidak komplikasi• Penyakit yang mendasarinya• Kebiasaan merokok, alkoholisme