PENYEBA RA N INFEKS I RONGG A M UL UT5 Penyebaran infeksi dari fokus primer ke tempat lain dapat berlangsung melalui beberapa cara, yaitu transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen), transmisi melalui aliran limfatik (limfogen), perluasan langsung infeksi dalam jaringan, dan penyebaran dari traktus gastrointestinal dan pernapasan akibat tertelannya atau materi infektif. 1. Transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen) Gingiva, gigi, tulang penyangga, dan stroma jaringan lunak di sekitarnya merupakan area yang kaya dengan suplai darah. Hal ini meningkatkan kemungkinan masuknya organisme dan toksin dari daerah yang terinfeksi ke dalam sirkulasi darah. Di lain teraspirasinya

pihak, infeksi dan inflamasi juga akan semakin meningkatkan aliran darah yang selanjutnya menyebabkan semakin banyaknya organisme dan toksin masuk ke dalam pembuluh darah. Vena-vena yang berasal dari rongga mulut dan sekitarnya mengalir ke pleksus vena pterigoid yang menghubungkan sinus kavernosus dengan pleksus vena faringeal dan vena maksilaris interna melalui vena emisaria. K arena perubahan tekanan dan edema menyebabkan penyempitan pembuluh vena dan karena vena pada daerah ini tidak berkatup, maka aliran darah di dalamnya dapat berlangsung dua arah, memungkinkan penyebaran infeksi langsung dari fokus di dalam mulut ke kepala atau faring sebelum tubuh mampu membentuk respon perlawanan terhadap infeksi tersebut.M aterial septik (infektif) yang mengalir melalui vena jugularis internal dan eksternal dan kemudian ke jantung dapat membuat sedikit kerusakan. Namun, saat berada di dalam darah, organisme yang mampu bertahan dapat menyerang organ manapun yang kurang resisten akibat faktor -faktor predisposisi tertentu. 2 . Transmisi melalui aliran limfatik (limfogen) Seperti halnya suplai darah, gingiva dan jaringan lunak pada mulut kaya dengan aliran limfatik, sehingga infeksi pada rongga mulut dapat dengan mudah menjalar ke kelenjar limfe regional. Pada rahang bawah, terdapat anastomosis pembuluh darah dari kedua sisi melalui pembuluh limfe bibir. Akan tetapi anastomosis tersebut tidak ditemukan pada rahang bawah. k elenjar getah bening regional yang terkena adalah sebagai berikut:

Sumber infeksi KGB regional Gingiva bawah Submaksila Jaringan subkutan bibir bawah Submaksila, submental, servikal profunda Jaringan submukosa bibir atas dan bawah Submaksila Gingiva dan palatum atas Servikal profunda Pipi bagian anterior Parotis Pipi bagian posterior Submaksila, fasial Banyaknya hubungan antara berbagai kelenjar getah bening memfasilitasi penyebaran infeksi sepanjang rute ini dan infeksi dapat mengenai kepala atau leher atau melalui duktus torasikus dan vena subklavia ke bagian tubuh lainnya. 1. Perluasan langsung infeksi dalam jaringan Perluasan langsung infeksi dapat terjadi melalui penjalaran material septik atau organisme ke dalam tulang atau sepanjang bidang fasial dan jaringan penyambung di daerah yang paling rentan.T ipe terakhir tersebut merupakan selulitis sejati, di mana pus terakumulasi di jaringan dan merusak jaringan ikat longgar, membentuk ruang (spaces), menghasilkan tekanan, dan meluas terus hingga terhenti oleh barier anatomik. Ruang tersebut bukanlah ruang anatomik, tetapi merupakan ruang potensial yang normalnya teriis oleh jaringan ikat longgar.K etika terjadi infeksi, jaringan areolar hancur, membentuk ruang sejati, dan menyebabkan infeksi berpenetrasi sepanjang bidang tersebut, karena fasia yang meliputi ruang tersebut relatif padat. Perluasan langsung infeksi terjadi melalui tiga cara, yaitu: Perluasan di dalam tulang tanpap o i n t i n g

Area yang terkena terbatas hanya di dalam tulang, menyebabkan osteomyelitis. K ondisi ini terjadi pada rahang atas atau yang lebih sering pada rahang bawah. Di rahang atas,

letak yang saling berdekatan antara sinus maksila dan dasar hidung menyebabkan mudahnya ketelibatan mereka dalam penyebaran infeksi melalui tulang. Perluasan di dalam tulang denganp o i n t i n g

Ini merupakan tipe infeksi yang serupa dengan tipe di atas, tetapi perluasan tidak terlokalisis melainkan melewati tulang menuju jaringan lunak dan kemudian

membentuk abses. Di rahang atas proses ini membentuk abses bukal, palatal, atau infraorbital. Selanjutnya, abses infraorbital dapat mengenai mata dan menyebabkan edema di mata. Di rahag bawah, pointing dari infeksi menyebabkan abses bukal. Apabila pointing terarah menuju lingual, dasar mulut dapat ikut terlibat atau pusa terdorong ke posterior sehingga membentuk abses retromolar atau peritonsil ar. Perluasan sepanjangb idang fasial yang

M enurut HJ Burman, fasia memegang peranan penting karena fungsinya

membungkus berbagai otot, kelenjar, pembuluh darah, dan saraf, serta karena adanya ruang interfasial yang terisi oleh jaringan ikat longgar, sehingga infeksi dapat menurun. Di bawah ini adalah beberapa fasia dan area yang penting, sesuai dengan klasifikasi dari Burman: Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda Regio submandibula Ruang (space) sublingual Ruang submaksila Ruang parafaringeal Penting untuk diingat bahwa kepala, leher, dan mediastinum dihubungkan oleh fasia, sehingga infeksi dari kepala dapat menyebar hingga ke dada. Infeksi menyebar sepanjang bidang fasia karena mereka resisten dan meliputi pus di area ini. Pada regio infraorbita, edema dapat sampai mendekati mata.T ipe penyebaran ini paling sering melibatkan rahang bawah karena lokasinya yang berdekatan dengan fasia. 1. Penyeb aran dari traktus gastrointestinal dan pernapasan Bakteri yang tertelan dan produk-produk septik yang tertelan dapat menimbulkan tonsilitis, faringitis, dan berbagai kelainan pada lambung. Aspirasi p roduk septik dapat menimbulkan laringitis, trakeitis, bronkitis, atau pneumonia. Absorbsi limfogenik dari fokus infeksi dapat menyebabkan adenitis akut dan selulitis dengan abses dan

septikemia. Penyebaran hematogen terbukti sering menimbulkan infeksi lokal di tempat yang jauh. Infeksi oral dapat menimbulkan sensitisasi membran mukosa saluiran napas atas dan menyebabkan berbagai gangguan, misalnya asma. Infeksi oral juga dapat nmmemperburuk kelainan sistemik yang sudah ada, misalnya tuberkulosis dan diabet es melitus. Infeksi gigi dapat terjadi pada seseorang tanpa kerusakan yang jelas walaupun pasien memiliki sistem imun yang normal. Pneumonia dapat disebabkan oleh aspirasi material infeksi, terutama pada kelainan periodontal yang lanjut. T uberkel basil dapat memasuki tubuh melalui oral, yaitup o c k e t periodontal danf l a p gingiva yang terinfeksi yang meliputi molar ketiga. Infeksi oral, selain dapat memperburukT B paru yang sudah ada, juga dapat menghambat respon tubuh dalam melawan efek kaheksia dari penyakitT B tersebut. II. 2 L okasi Fokus Oral K ondisi mulut yang patologis yang sering menjadi sumber infeksi adalah: y Pulpa terdegenasi yang masih vital, infeksi periapikal dengan gigi yang sudah tanpa pulpa, dan gigi nonvital y K ista y Infeksi residual setelah ekstraksi y Gigi impaksi atau gigi yang tererupsi sedemikian dan terjadilah periocoronitits y Gingivitis, stomatitis, dan gingivitis nekrotikans ulsertafif y Pocket periodontal, terutama ketika supurasi y F urred dan fissured tongue y T onsil lingua terinfeksi

PENYEBA B TERJ A DINYA TR ISMUS P A DA KA SUS P IP I BENGK A K1 Ruang mandibula posterior meliputi submaseterik dan pterigomandibular. K eduanya berhubungan dengan ramus. Ruang submaseterik terletak di sebelah lateral ramus sedangkan ruang pterigomandibular terletak di sebelah medial ramus dan dibatasi oleh m. Pterygoideus medialis. Regio molar bawah merupakan sumber utama infeksi untuk kedua ruang posterior tersebut. Apabila regio ini mengalami infeksi akut, maka sering diikuti trismus.T hrismus merupakan dampak dari pembengkakan pada ramus mandibula yang mengenai otot masseter. y K apan pertama kali keluhan tersebut dirasakan? y Sudah berapa lama pasien mengalami pembengkakan? y Apakah ada rasa sakit? (rasa sakit menunjukkan adanya infeksi misalnya abses atau selulitis, trauma atau infeksi sekunder karena tumor ganas dan kista. Lesi lain biasanya tidak menimbulkan rasa sakit) y Pernahkah ada cairan yang keluar dari lesi? (pada infeksi akan keluar caran secara spontan, intraoral atau ke daerah wajah) y Apakah ada rasa raba yang hilang (tanpa rasa) di bibir bawah atau wajah? (dapat menunjukkan adanya lesi yang berkembang dengan cepat atau pembuluh saraf yang langsung terlibat) Pada 25iagnose diketahui awalnya4 hari yang lalu pasien mengalami rasa sakit gigi yang luar biasa. Setelah itu, terjadi pembengkakan pada sisi sebelah kanan bawah belakang dan pasien mengeluhkan ada rasa sakit yang kompleks R iwayat medis y

Dapat memberikan tanda penting untuk diagnosis y Riwayat medis yang tidak lengkap dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan pasien, dokter gigi, juga staf pendukung lainnya. R iwayat gigi terdahulu y Seberapa sering anda menyikat gigi dan berapa lama? y Seberapa sering anda mengunjungi dokter gigi sebelumnya? y K apan terakhir mengunjungi dokter gigi anda dan apa yang dilakukan oleh dokter gigi tersebut? y Pernahkah anda bermasalah dengan perawatan sebelumnya? Dari riwayat gigi terdahulu dapat diketahui bahwa kemungkinan infeksi dapat disebabkan oleh perawatan endodontic sebelumnya (apabila gigi yang mengalami sakit pernah dirawat endodontic dan ternyata terjadi kegagalan perawatan namuntidak cepat ditnggulangi sehingga terbentuk abses). Perawatan gigi sebelumnya juga dapat berhubungan dengan anastesi. R iwayat keluarga Bila dicurigai akan adanya diagnosis yang melibatkan kondisi herediter, tambahakan catatan rinci tentang kesehatan, usia, dan riwayat medi s dari orang tua, kakek nenek, saudara kandung, dan anak anak. Riwayat sosial T ujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran tentang gaya hidup pasien yang memungkinkan berpengaruh besar pada kesehatan umum dan kesehatan gigi pasien. PEM ERIK SAANK LINIS Pemeriksaan klinis terdiri atas 3 tahapan utama : 1. Pengamatan penampilan dan kesehatan umum pasien

2. Pemeriksaan ekstraoral y K epala, wajah, leher y M ata y Bibir y Nodus limfatik y K elenjar saliva y Sendi temporo mandibula y Otot otot pengunyahan 3. Pemeriksaan intraoral y Lapisan mukosa y Lidah y Dasar mulut Palatum durum dan palatum molle y K elenjar saliva y Aliran saliva y Periodontium y Gigi geligi

T ahap tahap pemeriksaan pada kasus pembengkakan : Dengan hati hati lakukan palpasi pada pembengkakan untuk mencari asal lesi, misalnya tulang, kulit, kelenjar limfatik. Catat ukuran, bentuk, dan warna lesi, Perhatikan apakah ada nyeri tekan, kemerahan atau rasa panas (menunjukkan adanya inflamasi atau infeksi) Periksa konsistensi Lunak : contohnya lipoma, udema K enyal : contohnya epulis fibrosa, selulitis Sangat keras : contohnya kanker metastasis Periksa fluktuasi.M enunjukkan adanya cairan dalam lesi, misalnya abses dan kista pada jaringan lunak. T entukan apakah pembengkakan itu melekat pada kulit di atasnya dengan cara menggeser kulit di atas lesi. Bila ada perlekatan kemungkinan lesi tersebut adalah abses atau keganasan. RADIOGRAFI Pemeriksaan ini membantu menegakkan 27iagnose, yakni pada gambaran radiografi dapat terlihat abses, kista ataupun tumor. Selain itu, apabila abses berkembang semakin parah atau sampai pada tahap selulitis, maka akan terjadi kerusakan pada tulang alveolar. Pada gambaran radiografi dapat terlihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi. Apabila inflamasi disebabkan oleh impaksiM 3, maka pada ro foto dapat pula diketahui posisiM 3 yang sangat berperan dalam penentuan perawatan selanjutnya. PEM ERIK SAANT AM BAHAN (K ULT UR) Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan jenis mikroorganisme atau bakteri yang menyebabkan infeksi, bakteri gram positif aerob atau gram 2 8ocal28io anaerob. Sehingga juga memudahkan dalam antibiotic yang akan digunakan. Hasil diagnosis Dari kata kunci yang didapatkan pada skenario, kemungkinan terjadi

infeksi odontogenik (gigi yang sakit merupakan vocal infeksi), dimana terjadi inflamasi dan terb entuk ab ses. Adapun pem bengkakan (a bses) yang mungkin terjadi dengan gejala trismus, demam, dan terjadi pada regionb awahb elakang di antaranya : y A bses dentoalveolar akut y A bses submandibular y A bses submasseter y A bses pterigomandibular PENA NGA NA N Y A NG TEPA T PA DA KA SUS2 Prinsip Perawatan Infeksi. Untuk menangani infeksi dentoalveolar akut, maupun abses fasial, berikut ini beberapa pertimbangan yang perlu diperhatikan: Dilakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien secara detail Drainase pus, disaat pus terdapat pada jaringan. Ini dicapai: (1) melalui saluran akar (2) dengan insisi intraoral (3) dengan insisi ekstraoral ( 4 ) sepanjang alveolus pada pencabutan.T anpa evakuasi pus, misalnya dengan pemberian antibiotic saja, infeksi tidak dapat dihilangkan. M elakukan pengeburan pada gigi yang menjadi sumber infeksi selama inflamasi tahap inisial, untuk mengeluarkan eksudat melalui saluran akar, bersamaan dengan terapi panas. Pada cara ini, dihindari penyebaran inflamasi dan rasa sakit pada pasien. Drainase juga bisa dilakuk an dengan trepanasi pada tulang bagian bukal disaat saluran akar tidak dapat dijangkau. Antisepsis terhadap daerah yang akan dilakukan insisi dengan larutan antiseptik. Dilakukan anastesi pada daerah yang akan dilakukan insisi dan drainase abses, dengan teknik blok dan juga anestesi infiltrasi peripheral di sekitar

area yang terinflamasi, untuk menghindari resiko terhadap mikroba yang mungkin menyebar ke jaringan yang lebih dalam. Perencanaan insisi, agar: Cedera terhadap pembuluh nadi dan pembuluh darah besar serta nervus bisa dihindari. Drainase yang cukup. Insisi dilakukan superficial, pada titik terendah dari akumulasi purulen, untuk menghindari rasa sakit pada pasien dan sebagai jalan keluar pus (sesuai dengan gaya gravitasi) Insisi sebaiknya tidak dilakukan pada daerah yang kelihatan, dengan alas an estetik; jika mungkin, insisi dilakukan secara intraoral. Insisi dan drainase abses seharusnya dilakukan pada waktu yang tepat. Yakni, pada saat pus telah terakumulasi pada jari ngan lunak dan berfluktuasi selama palpasi, yaitu pada saat dilakukan penekanan dengan ibu jari dan jari tengah, terdapat pergerakan seperti gelombang, oleh cairan didalam abses. Jika insisi dilakukan secara premature, biasanya terdapat sedikit perdarahan, rasa sakit tidak hilang dan edema tidak reda. Lokalisasi pus yang tepat pada jaringan lunak (jika tidak terdapat fluktuasi) dan insisi drainase harus dilakukan setelah interpretasi dari beberapa data; misalnya, pastikan bagian yang paling lunak d i pembengkakan selama palpasi, kemerahan pada kulit atau mukosa dan titik rasa yang paling sakit pada saat dilakukan penekanan. Area ini diindikasikan sebagai daerah insisi superficial dengan menggunakan scalpel. Jika tidak terdapat indikasi dari akumulasi pus, bisa dilakukan kumur-kumur dengan air hangat chamomile untuk meningkatkan perkembangan abses dan untuk memastikan bahwa abses telah matang. Hindari aplikasi kompres panas secara ekstraoral, karena ini dapat memberikan peningkatan resiko pada pengeluaran pus melalui kulit (drainase spontan).

Drainase abses pertama-tama dilakukan dengan hemostat yang digunakan pada kavitas dengan ujung yang tertutup, kemudian dimasukkan ke dalam kavitas secara perlahan-lahan dan ujungnya dibuka. Pada saat yang sama, jaringan lunak pada region tersebut dipijat secara perlahan, untuk memudahkan keluarnya pus. Penempatan rubber drain didalam kavitas dan dilengkapi dengan penjahitan serta sedikit bagian dari ujugn rubber drain pada bagian yang telah di insisi, bertujuan agar insisi tetap terbuka untuk drainase lanjutan dari akumulasi yang baru Pencabutan pada gigi yang menyebabkan infeksi secepat mungkin, untuk memastikan dengan segera drainase dari material inflamasi dan eliminasi dari bagian yang terinfeksi. Ekstraksi dihindari jika gigi dapat dipertahankan, atau jika ada peningkatan resiko terhadap komplikasi yang serius pada kasus dimana pencabutan gigi sangat susah. Pemberian antibiotic, disaat pembengkakan menyebar, dan khususnya jika pasien merasa demam, dan infeksi menyebar ke daerah fasial, tanpa memperhatikan apakah terdapat adanya pus atau tidak. T erapi antibiotic biasanya empiris, sebab pada kenyataannya butuh waktu untuk meperoleh hasil dari kultur sampel.K arena, mikroorganisme yang sering terdapat pada infeksi odontogenik yaitu streptococci (aerob dan anaerob), penicillin tetap menjadi antibiotik yang dipilih untuk perawatan.

Penanganan ab ses dentoalveolar akut insisi abses intraoral dan penempatan hemostat untuk memfasilitasi drainase pus Penempatan karet drain pada kavitas dan stabilisasi dengan jahitan pada satu sisi insisi. Penanganan ab ses Sub mandib ular insisi kulit untuk drainase abses submandibular.

Abses submasseter.A . Ilustrasi gambar penyebaran abses ke dalam ruang submasseter.B. Foto klinis pembengkakan ekstraoral pada sisi kiri. Penanganan ab ses pterygomandib ular Insisi untuk drainase dilakukan pada mukosa pada oral kavitas dan, lebih spesifik sepanjang mesial puncak temporal. Insisi seharusnya panjang 1,5 cm dan dalam 3-4 mm. Hemostat lengkung lalu diinsersikan , yang mana diarahkan ke posterior dan lateral hingga berkontak dengan permukaan medial dari ramus. Abses didrainase, sehingga pus dapat dikeluarkan melalui shaft instrument. Ilustrasi gambar yang menunjukkan penyebaran abses dentoalveolar ke dalam ruang fascial yang saling berhubungan, di sepanjang crest temporal mesial. Panjang insisi 1,5 cm dan kedalamannya mencapai 3-4 cm. Diinsersikan curved hemostat, yang diarahkan ke posterior dan lateral sampai berkontak dengan sisi medial ramus. Dilakukan drainase abses, sehingga pus dapat keluar melaluis h a f t instrumen.

Insisi untuk drainase abses pterigomandibular TERA PIA NTIBIOTIK1 T erapi antibiotic yang dilakukan secara luas mengakibatkan meningkatnya jumlah pasien yanga l e r g i danr e s i s t e n s i beberapa organism terhadap obat. Dua hal tersebut harus dipertimbangkan apabila akan melakukan terapi dengan antibiotik. Selain itu sebaiknya didapatkan riwayat lengkap sebelumnya, karena respons negative yang terjadi pada pengobatan sebelumnya bukan merupakan jaminan bahwa pengobatan selanjutnya aman, yakni tidak terjadi laergi silang pada kelompok obat tertentu yang akan diberikan. Pemberian antibiotic terutama secara oral bisa mereduksi flora gastrointestinal yang terlibat dalam sintesis vitamin K . Apabila seseorang mempunyai kelainan pembekuan darah yang disebabkan karena penyakit hepar, atau terapi warfarin (Coumadin), maka terapi antibiotic dapat menyebabkan tertundanya proses pembekuan darah atau terjadi perdarahan spontan. Belumnya bukan merupakan jaminan bahwa pengobatan selanjutnya. Penggunaan antib iotik Apabila memungkinkan, sebaiknya pemilihan obat didasarkan pada hasil

smear/pewarnaan gram, kultur dan tes sensitivitas. Antibiotic yang dipilih diresepkan dengan dosis yang adekuat dan jangka waktu yang memadai. Dosis subklinis tidak efektif dan bisa mengakibatkan terjadinya resistensi pada bakteri pathogen tertentu.K ombinasi antibiotic tertentu misalnya satu atau dua macam obat yang biasanya digunakan di Rumah Sakit untuk infeksi -infeksi yang serius. T erapi antibiotic kombinasi yang biasanya dilakukan adalah suatu antibiotic dalam darah selama -1 jam. Secara umum kegunaannya sangat dibatasi yakni pada orang yang menderita kelainan ginjal. Clindamycin bersifat bakterisid, yatu dengan cara menghambat sintesis protein.W alaupun clindamycin efektif terhadap sebagian bakteri gram positif, indikasinya terutama untuk perawatan infeksi yang disebabkan oleh coccus gram positif anaerob dan batang gram negative. Clindamycin dicadangkan untuk infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri anaerob yang rentan terhadap obat ini, dan pada kasus dimana respon terhadap penicillin kurang baik. Indikasi lainnya dalah pada pasien yang mengalami infeksi yang parah dan alergi terhadap penicillin. Metronidazole M etronidazole adalah anti protozoa mulut ( T richomonas, Entamoeba) dan antibakteri. Cara kerja bakteriosidnya dengan jalan mengganggu sintesis DNA. Obat ini bisa diabsorpsi dengan baik apabila diberikan secara oral, dan terserap dengan baik pada kebanyakan cairan dan jaringan tubuh termasuk saliva dan cairan serebrospinal.M etronidazole efektif untuk bakteri anaerob. Apabila digunakan pada kasus campuran (anaerob dan aerob), maka perlu ditambahkan antibiotic yang sesuai untuk infeksi aerob. Pada kondisi penyakit hepar yang parah, dosisnya dikurangi. Efek samping yang paling sering terjadi adalah mual, disertai dengan sakit kepala, anoreksia dan kadang-kadang muntah. Tetracyclin T etracycline merupakan obat yang bersifat bakteriostatis yang bekerja dengan jalan menghambat sintesis protein.T etracycline tidak dianjurkan sebagai obat utama untuk infeksi orofasial yang serius. Obat ini sebaiknya digunakan apabila tes sensitivitas menunjukkan perlunya pemberian obat tersebut, atau obat lain

tidak ada, atau pasien alergi terhadap obat utama. Untuk membantu absorpsinya, sebaiknya obat ini diminum 1-2 jam sebelum atau sesudah makan.T etracycline yang digunakan selama odontogenesis, yaitu pertengahan kedua masa keha milan sampai anak berumur8 tahun, bisa mengakbatkan perubahan warna pada gigi (kuning, abu-abu, coklat). Obat-obatan topical biasanya sering diberikan dalam b entuk kombinasi dengan yang lain supaya spektrumnya lebih luas misalnya Bacitracin, Neomycin, Gramicidine, Polymyxin B atau kombinasi lainnya. EVA L UA S I S ETE L A H PERA W A TA N(1 ,6 )

Setelah dilakukan pembedahan dilakukan, maka dokter gigi akan memberikan obat-obat paska operasi agar penyembuhan luka akibat pembedahan mudah sembuh , namun tugas dokter gigi tidak hanya sampai dengan pemberian obat obatan, tetapi juga harus mengevaluasi hasil perawatan, apakah obat yang telah diberikan telah sesuai atau apakah ada komplikasi -komplikasi yang terjadi setelah pembedahan. Ada pun yang mungkin terjadi setelah pembedahan, yaitu: 1. alergi terhadap pemberian obat antibiotik pemberian antibiotik penicillin sering menimbulkan reaksi alergi terhadap pasienn, dan ketika evaluasi perawatan da pasien mengalami alergi terhadap antibiotik yang diberikan yaitu penicillin maka dapat diganti dangan antibiotik erythromycin. Erythromycin Indikasi : digunakan untuk mengobati bakteri seperti abses gigi akut, terutama mereka yang alergi terhadap penicillin. Sediaan: 250 mg dan 500 mg tablet , 250 mg kapsul, oral suspensi 125 mg/5 ml,250mg/5ml dan 500mg/5m/ serta 1 g bubuk untuk rekontruksi intervena Dosis: 200-500 mg empat kali sehari. Anak-anal dibawah umur8 tahun 50 % dari dosis dewasa K ontra indikasi : untuk pasien yang mengalami penyakit hati. Efek : reaksi hipersensitivitas, nyeri dada, gangguan pendengaran (1 ) 2.T rismus

T rismus: jika setelah pembedahan dan masih trismus maka dapat dilakakuna heat therapy dilakukan pengompresan kurang lebih 20 m enit setiap jam sampe gejala mereda. Dan bias juga dilakukan pemijitan di daerah temporo mandibular join 3. Hematome