induksi pada kehamilan posterm

7/27/2019 Induksi Pada Kehamilan Posterm

1/46

INDUKSI PERSALINAN PADA KEHAMILAN

POSTERM DENGAN IUFDPEMBIMBING :

Dr. Amuransyah, Sp.OG

Noor Ain bt Mohd Hariri030.08.290

KEPANITERAAN KLINIK KEBIDANAN

RUMAH SAKIT OTORITA BATAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 2 MEI 2013

13 JULI 2013


2/46

PENDAHULUAN

Induksi persalinan - tindakan terhadap ibu hamilyang belum inpartu, baik secara operatifmaupun medikasi, untuk merangsang timbulnyakontraksi rahim sehingga terjadi persalinan.

kehamilan postterm- kehamilan di atas 42minggu.

IUFD - usia kehamilan lebih dari 20 minggudimana janin sudah mencapai ukuran 500 gramatau lebih.


3/46

KEHAMILAN POST TERM

Definisi

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu

atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid

terakhir.

Persalinan postterm menunjukkan kehamilan

berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) ataulebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir

dengan siklus haid rata-rata 28 hari.


4/46

Etiologi

Hormonal- Penurunan kadar esterogen pada kehamilan normal

umumnya tinggi. kadar progesteron tidak cepat turunwalaupun kehamilan telah cukup bulan, sehinggakepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang.

- Menjelang persalinan terdapat penurunan progesteron,peningkatan oksitosin tubuh dan reseptor terhadapoksitosin sehingga otot rahim semakin sensitif terhadaprangsangan. Pada kehamilan lewat waktu terjadisebaliknya, otot uterus tidak sensitif terhadaprangsangan, karena ketegangan psikologis atau kelainanpada uterus.


5/46

- Hereditas-karena post matur sering dijumpaipada suatu keluarga tertentu. anakperempuannya akan mengalami kehamilanpostterm.


6/46

Kortisol janin akan mempengaruhi plasentasehingga produksi progesteron berkurang dan

memperbesar sekresi estrogen, selanjutnyaberpengaruh terhadap meningkatnya produksiprostaglandin.

Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus,

hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjarhipofisis pada janin akan menyebabkan kortisoljanin tidak diproduksi dengan baik sehinggakehamilan dapat berlangsung lewat bulan.


7/46

Fungsi plasenta memuncak pada usiakehamilan 38-42 minggu, kemudianmenurun setelah 42 minggu Sirkulasiuteroplasenta berkurang sampai 50%.Volume air ketuban juga berkurang

karena mulai terjadi absorpsi.


8/46

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksusFrankenhauser akan membangkitkan kontraksiuterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekananpada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali

pusat pendek dan bagian bawah masih tinggikesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinyakehamilan postterm.


9/46

Diagnosis

Syarat mendiagnosis kehamilan lewat waktu: HPHT jelas. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan

Doppler, dan 19-20 minggu dengan fetoskop). Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur

kehamilan kurang dari atau sama dengan 20 minggu. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat

haid.

USG : ukuran diameter biparietal, gerakan janin dan jumlah airketuban.:pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan

umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion(AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematanganplasenta.


10/46

Resiko

Gangguan pertumbuhan janin

Gawat janin,

Kematian janin dalam rahim.

Sindroma postmaturitas :kulit keriput dantelapak tangan terkelupas, tubuh panjang dan

kurus, vernic caseosa menghilang, wajah sepertiorang tua, kuku panjang, tali pusat selaputketuban berwarna kehijauan.


11/46

Penurunan fungsi plasenta

Makrosomia:dapat menyebabkan distosia bahu.

Cairan ketuban menjadi hijau pekat.

Aspirasi air ketuban

Distosia : aksi uterus tidak terkoordinir, janinbesar, dan moulding (moulage) kepala kurang.Sehingga sering dijumpai partus lama,kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, dan

perdarahan postpartum.


12/46

KEMATIAN JANIN DALAM UTERUS

Definisi

WHO : kematian pada usia janin 20 minggu dan

berat janin waktu lahir diatas 1000 gram. Pada dasarnya untuk membedakan IUFD dengan

aborsi spontan, WHO danAmerican College ofObstetricians and Gynaecologists telah

merekomendasikan bahwa statistik untuk IUFDtermasuk di dalamnya hanya kematian janin intrauterine dimana berat janin 500 gr atau lebih,dengan usia kehamilan 22 minggu atau lebih.


13/46

Etiologi

tidak dapat diketahui sekitar 25-60%-insidenmeningkat seiring dengan peningkatan usia

kehamilan

Faktor Ibu 5-10%:

- Ketidakcocokan golongan darah dan Rh darah

Ibu dengan janin- Berbagai penyakit pada ibu hamil

- Trauma saat hamil

- Infeksi pada ibu hamil


14/46

- Prolonged Pregnancy (kehamilan diatas 42 minggu)

- Hamil pada usia lanjut- Ruptur uteri- Kematian Ibu- Gerakan Sangat Berlebihan-Kelainan kromosom

- Malformasi janin- Kehamilan multiple- Intra Uterine Growth Restriction

Faktor Palsenta 25-35%

- Insufisiensi plasenta- infark plasenta- infeksi plasenta dan selaput ketuban- solusio plasenta.


15/46

Faktor Resiko

1. Status sosial ekonomi rendah2. Tingkat pendidikan ibu yang rendah3. Usia ibu >30 tahun atau


16/46

Diagnosis

a. Anamnesis- tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari ataugerakan janin sangat berkurang,- merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambahkecil atau kehamilan tidak seperti biasanya- penurunan berat badan.- Nyeri perut hilang timbul atau menetap- bisa didapatkan perdarahan pervaginam.

b. Pemeriksaan Fisik- idak kelihatan gerakan-gerakan janin- tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tuakehamilan,- tidak akan terdengar denyut jantung janin.


17/46

c. Pemeriksaan Lab

- Dapat ditemukan hipofibrinogenemia-dapatterjadi hemoragik post partum.

d. Pemeriksaan Penunjang- USG,didapatkan gerak dan denyut jantung anaktidak ada- X-Ray : Spaldings sign - tulang-tulang tengkorakjanin saling tumpah tindih, pencairan otak dapatmenyebabkan overlapping tulang tengkorak.

: Nanjouks sign - tulang punggung janinsangat melengkung: Roberts sign tampak gelembung-

gelembung gas pada pembuluh darah besar* ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam.


18/46

Patologi Anatomi

Maserasi: Kulitnya mengelupas dan terdapat bintik-bintik merah

kecoklatan oleh karena absorbsi pigmen darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur. Tulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat

mudah satu dengn yang lainnya. Cairan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung pigmen

darah.

Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2 jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali.Stadium maserasi I Timbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh-lepuh ini mula-mula berisi cairan

jernih kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah janinmati.

Stadium maserasi II Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.

Terjadi setelah 48 jam janin mati.Stadium maserasi III Terjadi kira-kira 3 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan

hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit.


19/46

Penatalaksanaan

Observasi dahulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastiandiagnosis : 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan.

Pasti : diberitahu secara hati-hati.Biarkan pasienmenyesuaikan secara psikologis terhadap kematian janin

tersebut Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin,terutama pada kehamilan lanjut, koagulopati maternal dapatterjadi.Setelah 3 minggu, lakukan pemeriksaan koagulasiyang termasuk hitung trombosit, kadar fibrinogen, waktuprotrombin, partial tromboplastin time (PTT), dan analisis

produk degradasi fibrinogenserta lakukan secara serial. konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanyaberupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columnavertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edemascalp.

Konfirmasi dengan USG


20/46

Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa

persalinan spontan, lakukan penanganan aktif -nilai servik :Servik matang, : akukan induksi persalinan denganoksitosin atau prostaglandin.serviks belum matang : lakukan pematangan serviks

dengan prostaglandin atau kateter foley Persalinan dengan seksio sesarea merupakan

alternatif Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya

untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagijanin yang meninggal tersebut.

Pemeriksaan patologi plasenta dilakukan untukmengetahui adanya patologi plasenta dan infeksi.


21/46

Komplikasi

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),yaitu adanya perubahan pada proses pembekuan

darah yang dapat menyebabkan perdarahanatau internal bleeding.

Infeksi

Koagulopati maternal dapat terjadi walaupun inijarang terjadi sebelum 4-6 minggu setelahkematian janin.


22/46

Evaluasi

pemeriksaan otopsi pada janin - Plasenta danmembrannya harus diperiksa juga secara teliti,

termasuk kultur.

Analisa kromosom dari sample cairan amnion,darah janin dan jaringan - janin dismorfik,

memiliki retardasi pertumbuhan, hidrofik ataumemiliki anomali atau tanda lain dari kelainankromosom.


23/46

INDUKSI PERSALINAN

Definisi

Tindakan terhadap ibu hamil yang beluminpartu, baik secara operatif maupun medikasi,

untuk merangsang timbulnya kontraksi rahimsehingga terjadi persalinan.

Akselerasi persalinan- sudah inpartu.


24/46

Indikasi Kehamilan postterm- Ibu hamil tidak merasakan

adanya kontraksi atau his. ibu menderita tekanan darah tinggi, terkena

infeksi serius, atau mengidap diabetes. Perdarahan Antepartum Ketuban pecah Kematian janin dalam rahim.

Penyakit kongenital janin yang mayor misalnya :anensefalus,hidrosefalus, hidronefrosis, hidrops fetalis.

Kehamilan lewat waktu - Fungsi plasenta

menurun


25/46

Berdasarkan tingkat kebutuhan penanganan:

Indikasi darurat:1) Hipertensi gestasional yang berat2) Diduga komplikasi janin yang akut,keadaan gawat janin

atau gangguan pertumbuhan janin

3) PJT (IUGR) yang berat4) Penyakit maternal yang bermakna (DM,penyakit ginjal)5) APH yang bermakna dan Korioamnionitis

b. Indikasi segera (Urgent)

1) KPD saat aterm atau dekat aterm2) PJT tanpa bukti adanya komplikasi akut3) DM yang tidak terkontrol4) Penyakit iso-imun saat aterm atau dekat aterm


26/46

c. Indikasi tidak segera ( Non urgent )

1) Kehamilan post-term

2) DM terkontrol baik

3) Kematian intrauterin pada kehamilansebelumnya

4) Kematian janin

5) Problem logistik (persalinan cepat, jarak kerumah sakit)


27/46

Kontra Indikasi

Kontraindikasi absolut adalah :1. Disproposi sefalopelvik absolute.2. Gawat janin.3. Vasa previa.

4. Malposisi dan malpresentasi.5. Riwayat seksio sesaria klasik sebelumnya.

Kontraindikasi yang sifatnya relatif adalah :

1. Perdarahan antepartum.2. Grande multiparitas.3. Riwayat seksio sesaria sebelumnya (SSTP)4. Malposisi dan malpresentasi.5. Gemelli


28/46

Risiko Melakukan Induksi

Adanya kontraksi rahim yang berlebihan.

stress pada bayi

Dapat merobek bekas jahitan operasi caesar.

Emboli - air ketuban yang pecah masuk kepembuluh darah dan menyangkut di otak ibu,

atau paru-paru.


29/46

Cara induksi partus

Untuk dapat melakukan induksi persalinan perludipenuhi beberapa kondisi dibawah ini, yaitu:

Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni

serviks sudah mendatar dan menipis dan sudahdapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, serta sumbuserviks mengarah ke depan.

Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD).

Tidak terdapat kelainan letak janin yang tidakdapat dibetulkan.

Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke

dalam rongga panggul.


30/46

a) Cara kimiawi

Yaitu dengan cara memberikan obat-obatanyang merangsang timbulnya his.

Cara yang dulu di pakai, sekarang tidak dikerjakan lagi, hanya untuk diketahui yaitu:

Pemberian kina : obat yang diberikan adalahtablet kina bisulfat 0,2 gr diberikan 1 tabletsetiap jam dengan dosis 5-6 tablet

Cara sekarang banyak di pakai, yaitu:


31/46

Pemberian Prostaglandin

meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks

Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkandilatasi.

peningkatan kadar kalsium intraseluler,sehingga menyebabkan kontraksi ototmiometrium.

Risiko - hiperstimulasi uterus dan efek samping

maternal seperti mual, muntah, diare, dandemam.


32/46

Misoprostol

dosis optimal dan pemberian interval dosis 25mcg intravagina setiap empat sampai enam jamdi forniks posterior vagina .

Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25mcg, naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6jam.Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakaidan jangan lebih dari 4 dosis atau 200 mcg.

Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis yanglebih pendek hiperstimulasi, yaitu kontraksiyang berakhir lebih dari 90 detik atau lebih darilima kontraksi dalam 10 menit selama dua kali.


33/46

Oksitosin . RL 500 cc yang diisi dengan sintosinon 5 IU secara intravena Tetesan dimulai dengan 8 tetes permenit dinaikan 4 tetes

setiap 30 menit.

kontraksi rahim tidak muncul dihentikan .Pasien dengan infus oksitosin harus diamati secara cermat

untuk kemungkinan timbulnya tetania uteri, tanda-tandaruptur uteri , maupun tanda-tanda gawat janin.Bila kontraksirahim timbul secara teratur dan adekuat maka kadar tetesanoksitosin dipertahankan. Sebaiknya bila terjadi kontraksirahim yang sangat kuat, jumlah tetesan dapat dikurangi atausementara dihentikan.Infus oksitosin ini hendaknya tetapdipertahankan sampai persalinan selesai yaitu sampai 1 jamsesudah lahirnya plasenta.Evaluasi kemajuan pembukaanserviks dapat dilakukan dengan periksa dalam bila his telahkuat dan adekuat.


34/46

b) Cara mekanis

Memecahkan ketuban (amniotomi) Stripping of the membranes dapat

meningkatkan aktivitas fosfolipase A2 danprostaglandin F2 (PGF2 ) dan menyebabkan

dilatasi serviks secara mekanis yang melepaskanprostaglandin


35/46

Teknik amniotomi adalah sebagai berikut :

Dilakukan pemeriksaan pelvis untukmengevaluasi serviks dan posisi bagianterbawah janin.

Denyut jantung janin diperiksa (direkam)sebelum dan setelah prosedur tindakandilakukan .

Bagian terbawah harus sudah masuk panggul .

Membran yang menutupi kepala janindilepaskan dengan jari pemeriksa.


36/46

Alat setengah kocher (cervical hook)

dimasukkan melalui muara serviks dengancara meluncur melalui tangan dan jari (sisipengait mengarah ke tangan pemeriksa .Selaput ketuban digores atau dikait untukmemecahkan ketuban .Keadaan cairan amnion diperiksa (jernih,berdarah, tebal atau tipis, mekonium)


37/46

Dilatasi serviks uteri

a) Kateter FoleyPemasangan kateter Foley transervikal.

Tidak boleh dikerjakan pada kasus perdarahan antepartum, ketuban pecah dini atau infeksi.
http://lh6.ggpht.com/-D4x-dhlu1lw/ToGNkQDP_BI/AAAAAAAAB90/gj2BVou2njA/s1600-h/image[4].png


38/46

Teknik: Pasang spekulum pada vagina Masukkan kateter Foley pelan-pelan melalui servik

dengan menggunakan cunam tampon.

Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteriinternum

Gelembungkan balon kateter dengan memasukkan20 ml air

Diamkan kateter dalam vagina sampai timbulkontraksi uterus atau maksimal 12 jam Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkannya

dan kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin.


39/46

b) Dilatator servik higroskopik

Dilakukan dengan batang laminaria. Dilakukanpada keadaan dimana servik masih belum

membuka. Pemasangan laminaria dalam kanalisservikalis.

Tempoh : 12 18 jam kemudian kalau perludilanjutkan dengan infus oksitosin.


40/46


41/46

Cara kombinasi kimiawi

Adalah pemakaian cara kombinasi antaracara kimiawi diikuti dengan cara mekanis,misalnya amniotomi dengan pemberianoksitosin drip atau pemecahan ketuban dan

pemberian prostaglandin per oral dansebagainya. Pada umumnya cara kombinasi akan lebih

berhasil. Kalau induksi partus gagal sedangkan

ketuban sudah pecah sedangkan pembukaanserviks tidak melalui syarat untuk pertolonganoperatif pervaginam, satu-satunya jalan adalahmengakhiri kehamilan dengan seksio sesarea.


42/46

Komplikasi a. Terhadap Ibu 1) Kegagalan induksi.

2) Kelelahan ibu. 3) Inersia uteri partus lama. 4) Tetania uteri yang dapat menyebabkan solusio

plasenta, ruptura uteri dan laserasi jalan lahir lainnya. 5) Infeksi intra uterin.

6) Dapat merobek bekas jahitan operasi caesar. Hal inibisa terjadi pada yang sebelumnya pernah dioperasicaesar, lalu menginginkan kelahiran normal.

7) Emboli.


43/46

Terhadap janin1) Trauma pada janin oleh tindakan. Janin

akan merasa tidak nyaman sehingga dapatmembuat bayi mengalami gawat janin (stress

pada bayi).

2) Prolapsus tali pusat.

3) Infeksi intrapartal pada janin.

4) Janin bisa aspirasi air ketuban.


44/46

KESIMPULAN

Kehamilan postterm adalah kehamilan dengan usialebih dari 42 minggu atau lebih berdasarkan

perhitungan usia kehamilan dengan menggunakanHPHT. Kehamilan postterm dapat menyebabkanpelbagai komplikasi pada janin,seperti kematiandalam rahim.

Apabila diduga kematian janin,haruslah dilakukanpemeriksaan untuk mendapatkan kepastian dengan

jika tidak lahir spontan dalam 2 minggu,induksipersalinan harus dilakukan supaya tidak memberikesan yang buruk pada ibu.


45/46

Supaya kehamilan posterm ini seterusnya

kematian janin dapat dicegah,asuhan antenatalyang baik harus diberikan kepada ibu hamil. Sebagai dokter umum,kita haruslah

memberikan konseling,informasi dan edukasi

kepada para ibu khususnya yang memilikisosioekonomi rendah dan berpendidikan rendahagar mereka tidak memandang ringan tentangkepentingan asuhan antenatal.Informasi pentingtentang perkembangan kehamilan serta gejala-gejala yang mungkin timbul harus diberikansupaya ibu lebih waspada dengan kelainan yangtimbul sepanjang kehamilan.


46/46

induksi pada kehamilan posterm

Documents