Indeks katzmerupakan instrument pengkajian sederhana yang digunakan untuk menilai kemampuan fungsional AKS (Aktivitas Kehidupan Sehari-hari), dapat juga untuk meramalkan prognosis dari berbagai macam penyakit pada lansia. Adapun format Indek Katz sbb :

INDEKS KATZ( Indek Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari Hari )========================================================Nama Klien :Tanggal :Jenis Kelamin : L / PUmur :.Tahun TB / BB : Cm / kgAgama :.Suku :.Gol.Darah :Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan TinggiAlamat :.

SkoreKriteria

AKemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil, berpakaian dan mandi

BKemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.

CKemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi dan satu fungsi tersebut.

DKemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

EKemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

FKemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

GKetergantungan pada ke lima fungsi tersebut.

Lain LainTergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE ) merupakan instrument pengkajian sederhana yang digunakan untuk mengetahui kemampuan seseorang dalam berfir atau menguji aspek aspek kognitif apakah ada perbaikan atau semakin memburuk.

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )( Menguji Aspek Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )

NilaiPasienPertanyaan

Maksimum

Orientasi

55( Tahun ) ( Musim ) ( Tanggal ) ( Hari ) ( Bulan apa sekarang ) ?

55Dimana kita : ( Negara bagian 0 ( Wilayah ) (Kota) ( Rumah sakit ) (Lantai ) ?

Registrasi

33Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.

Perhatian dan Kalkulasi

52Seri 7s 1 poin untuk setiap kebenaranBerhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja kata ke belakang

Mengingat

33Meminta untuk mengulang ketiga objek diatasBerikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa

99Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi ( 1 poin )

Nilai Total

Keterangan :Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. Bottom of Form