3. Sistem Motorik

Impuls motorik untuk gerakan volunter terutama dicetuskan di girus presentralis lobus

frontalis (Korteks motorik primer, area 4 Broadmann) dan area kortikal di sekitarnya (neuron

motorik pertama). Impuls tersebut berjalan di dalam jaras serabut yang panjang (terutama

traktus kortikonuklearis dan traktus kortikospinalis/jaras piramidal), melewati batang otak

dan turun ke medula spinallis ke kornu anterius, tempat mereka membentuk kontak sinaptik

dengan neuron motorik kedua-biasanya melewati satu atau beberapa interneuron perantara.

Serabut saraf yang muncul dari area 4 dan area kortikal yang berdekatan bersama-sama

membentuk traktus piramidalis, yang merupakan hubungan yang paling langsung dan

tercepat antara area motorik primer dan neuron motorik di kornu anterius. Selain itu, area

kortikal lain (terutaa korteks premotorik, area 6) dan nuklei subkortikalis (terutama ganglia

basalia) berpartisipasi dalam kontrol neuron gerakan. Area-area tersebut membentuk

lengkung umpan-balik yang kompleks satu dengan lainnya dan dengan korteks motorik

primer dan serebelum ; Struktur ini mempengaruhi sel-sel di kornu anterius medula spinalis

melalui beberapa jaras yang berbeda di medula spinalis. Fungsinya terutama untuk

memodulasi gerakan dan untuk mengatur tonus otot.

Impuls yang terbentuk di neuron motorik kedua pada nuklei nervi kranialis dan kornu

anterius medula spinalis berjalan meewati radiks anterior , pleksus saraf (di regio servikal dan

lumbosakral) serta saraf perifer dalam perjalannnya ke otot-otot rangka. Impuls dihantarkan

ke sel-sel otot melalui motor end plate taut neuromuskular.

Lesi pada neuron motorik pertama di otak atau medula spinalis biasanya menimbulkan

paresis spastik, sedangkan lesi neuron motorik orde kedua di kornu anterius, radiks anterior ,

saraf perifer atau motor end plate biasanya menyebabkan paresis flasid. Defisit motorik

akibat lesi pada sistem saraf jarang terlhat sendiri-sendiri; biasanya disertai oleh berbagai

defisit neuropsikologis dalam berbagai bentuk, tergantung pada lokasi dan sifat lesi

penyebabnya.

Komponen Sentral Sistem Motorik dan Sindrom klinis akibat Lesi yang Mengenainya

Bagian sentral sistem motorik untuk gerakan volunter terdiri dari korteks motorik primer

(area 4) dan area korteks di sekitarnya (terutama korteks premotor, area 6), Serta traktus

kortikobulbar dan traktur kortikospinalis yang berasal dari area kortikal tersebut.

Area Korteks Motorik

Korteks motorik primer (Girus presentralis) merupakan sekumpulan jaringan kortikal yang

terletak di sisi yang berlawanan dengan sulkus sentralis dari korteks somatosendorik primer

(di girus post-sentralis) dan meluas ke atas dan melewati tepi superomedial hemisfer serebri

menuju permukaan medialnya. Area yang merepresentasikan tenggorokan dan laring terletak

pada ujung inferior korteks motorik primer; di bagian atasnya , secara berkesinambungan

adalah area yang merepresentasikan wajah; eksterimatas atas , badan dan ekstremitas bawah.

Struktur ini merupakan “Homonkulus motorik” terbalik, yang bersesuaian dengan “

homonkulus somatosensorik” girus post-sentralis.

Neuron motorik tidak hanya ditemukan di area 4, tetapi juga di area korteks di sekitarnya.

Namun, serabut yan menghantarkan gerakan volunter halus terutama berasal dari girus pre-

sentralis. Girus ini merupakan lokasi neuron piramidalis (sel betz) besar yang khas, yang

terletak dilapisan selular kelima korteks dan mengirimkan aksonnya yang bermiyelin tebal

dan berdaya konduksi cepat ketraktur piramidalis. Dahulu, traktus piramidalis seluruhnya

dianggap terdiri dari akson-akson sel betz, tetapi sekarang diketahui bahwa akson sel tersebut

hanya berjumlah 3,4-4% jumlah serabut. Komponen serabut terbesar sebenarnya berasal dari

sel-sel piramidalis dan sel-sel fusiformis area 4 dan 6 brodmann yang lebih kecil. Akson yang

berasal dari area 4 membentuk sekitar 40% dari seluruh serabut traktus piramidalis; sisanya

berasal dari area frontalis lain, dari area 3, 2, dan 1 korteks somatosensorik parietal (area

sensorimotor) dan dari area lain dilobus parietal. Neuron motorik area 4 memediasi gerakan

volunter halus pada sisi tubuh kontralateral; oleh sebab itu, traktur piramidalis menyilang.

Stimulus elektrik langsung pada area 4, seperti saat tindakan pemindahan syaraf, biasanya

mencetuskan kontraksi masing-masing otot, sedangkan stimulus pada area 6 mencetuskan

gerakan yang lebih luas dan kompleks, misalnya pada seluruh ekstremitas atas atau bawah.

Traktus Kortikospinalis (Traktus Piramidalis)

Traktus ini berasal dari korteks motorik dan berjalan melalui substantia alba serebri (Corona

radiata), Krus posterius kapsula interna (Serabut terletak sangat berdekatan disini), Bagian

sentral pedunkulus serebri ( krus serebri), Pons , dan basal medula ( Bagian anteriot) , tempat

traktus terlihat sebagai penonjolan kecil yang disebut piramid. Piramid medula (terdapat satu

pada masing-masing sisi) memberikan nama pada traktus tersebut. Pada bagian ujung bawah

medula, 80-85% serabut piramidal menyilang di sisi lain di deccucasio piramidum. Serabut

yng tidak menyilang disini berjalan menuruni medula spinal di fenikulus anterior ipsilaterlal

sebagai traktus kortikospinalis anterior ; serabut ini menyilang lebih ke bawah ( biasanya

setingkat segmen yang dipersarafinya), melalui komisura anterior medula spinalis. Pada

tingkat servikal dan torakal , kemungkinan juga terdapat beberapa serabut yang tetap tidak

menyilang dan mempersarafi neuron motorik ipsilateral di kornu anterius, sehingga otot-otot

leher dan badan mendapatkan persarafan korikal bilateral. Mayoritas serabut traktus

piramidalis menyilang di dekukasio piramidum, kemudian menuruni medula spinalis di

funikulus lateralis kontralateral sebagai traktus kortispinalis lateralis. Traktus ini mengecil

pada area potong-lintangnya ketika berjalan turun kebawah medula spinalis, karna beberapa

serabutnya berakhiir di masing-masing segmen disepanjang perjalanannya. Sekitar 90% dari

semua serabut traktus piramidalis berakhir membentuk sinaps dengan interneuron, yang

kemudain menghantarkan impuls motorik ke neuron motor α yang besar di kornu anterius,

serta ke neuron motorik ¥ yang lebih kecil.

Traktus Kortikonuklearis (Traktus Kortikobulbaris)

Beberapa serabut traktus piramidalis membentuk cabang dan massa utama ketika melewati

otak tengah dan kemudian berjalan lebih ke dorsal menuju nuklei nervi kranialis motorik .

Serabut yang mepersarafi nuklei batang otak ini sebagian menyilang dan tidak menyilang.

Nuklei yang menerima input traktus piramidalis adalah nuklei yang memediasi gerakan

volunter otot-otot kranial melalui nervus kranialis V ( nervus trigeminus), Nervus kranialis

VII (Nervus fasialis), Nervus krnaialis IX, X , XI ( Nervus glossofaringeus , Nervus vagus

dan nervus aksesorius), Serta Nervus kranialis XII ( Nervus Hypoglossus).

Traktus Kortikosensefalikus. Ada pula sekumpulan serabut yang berjalan bersama-sama

dengan traktus kortionuklearis yang tidak berasal dari area 4 atau area 6 , tetapi berasal dari

area 8 , lapang mata frontal. Impuls dari serabut-serabut ini memediasi gerakan mata

konjugat , yang merupakan proses motorik yang kompleks. Karena asal dan fungsinya yang

khas , jaras yang berasal dari lapang mata frontal memiliki nama yang berbeda ( traktus

kortikomesensefalikus ) meskipun sebagian besar penulis , menganggap jaras ini sebagai

bagian dari traktus kortionuklearis.

Traktus Kortikomesensefalikus berjalan bersama dengan traktus piramidalis ( tepat di bagian

rostralnya, di krus posterius kapsula interna) dan kemudian mengarah ke bagian dorsal

menuju nuklei nervi kranialis yang memediasi pergerakan mata , yaitu nervus kranialis III ,

IV , dan VI ( Nervus okulumotorius, Nervus troklearis dan nervus abdusens). Area 8

mempersarafi otot-otot mata secara ekslusif dengan cara yang sinergis, bukan secara

individual. Stimulasi pada area 8 mencetuskan deviasi tatapan konjugat ke sisi kontralateral.

Serabut-serabut traktus kortikomesensefalik tidak langsung berakhir pada neuron motor

nuklei nervi kranialis III , IV dan VI; Situasi anatomis di daerah ini rumit dan masih belum

dipahami.

Komponen Sistem motorik sentral lainnya.

Sejumlah jaras-jaras sentral selain traktus piramidalis, memiliki peran penting pada

pengendalian fungsi motorik. Suatu kelompok serabut yang penting ( traktus

kortikopontosereblaris) menghantarkan informasi dari korteks serebri ke serebelum,

kemudian input yang ditimbulkannya memodulasi gerakan terencana . Serabut lain berjalan

dari korteks ke ganglia basalia (terutama korpus striatum= nukleu kaudatus dan putamen),

Subtantia nigra , dan formatio retikularis batang otak, serta nuklei lainnya ( misalnya ,

ditektum mesensefali). Pada masing-masing struktur tersebut , Impul dihantarkan melalui

interneuron ke traktus eferen yang berproyeksi ke motor neuron di kornu anterius. Medula

spinalis-traktus tektospinalis, traktus ruprospinalis , traktus retikulospinalis , traktus

vestibulospinalis dan traktus lainnya). Traktus-traktus tersebut memungkinkan serebelum ,

ganglia basalia , dan nuklei motorik di batang otak untuk mempengaruhi fungsi motorik di

medula spinalis.

Traktus Motorik Lateral dan Medial di Medula Spinalis

Traktus motorik di medula spinalis secara anatomi dan fungsional terpisah menjadi dua

kelompok; kelompok lateral , yang terdiri dari traktus kortikospinalis dan traktus

ruprospinalis , serta kelompok medial , yang terdiri dari traktus retikulospinalis , traktus

vestibulospinalis dan traktus tektospinalis ( kuypers,1985). Traktus lateral terutama

berproyeksi ke otot-otot distal (terutama di ekstremitas atas) dan juga membuat hubungan

propriospinal yang pendek. Serabut-serabut ini terutama berperan pada gerakan volunter

lengan bawah dan tangan , untuk kontrol motorik halus yang tepat dan terampil. Sebaliknya ,

traktus medial mempersarafi neuron motor yang terletak lebih medial di kornu anterius dan

membuat hubungan propriospinal yang relatif panjang. Serabut ini terutama berperan pada

gerakan tubuh dan ekstremitas bawah (postur dan gait).

Lesi-lesi pada Jaras Motorik Sentral

Patogenesis paresis spastik sentral. Pada fase akut suatu lesi di traktus kortikospinalis, refelks

tendon profunda akan bersifat hipoaktif dan terdapat kelemahan flasid pada otot. Refleks

muncul kembali beberap hari atau beberapa minggu kemudian dan menjadi hiperaktif, karna

spinde otot berespon lebih sensitif terhadap regangan dibandingkan dengan keadaan normal,

terutama fleksor ekstremitas atas dan ekstensor ekstremitas bawah. Hipersensitifitas ini

terjadi karna hilangnya kontrol inhibisi sentral desendens pada sel-sel fusi motor ( neuron

motor ¥) yang mempersarafi otot. Dengan demikian, serabut-serabut otot intrafusal

teraktivasi secara permanen.(prestreched) dan lebih mudah berespon terhadap peregangan

otot lebih lanjut dibandingkan normal. Gangguan sirkuit regulasi panjang otot mungkin

terjadi yaitu berupa pemendekan panjang target secara abnormal pada fleksor ektremitas atas

dan ekstensor ektremitas bawah. Hasilnya adalah peningkatan tonus spastik dan

hiperrefleksia, serta tanda-tanda traktus piramidalis dan klonus. Diantara tanda-tanda traktus

piramidalis tersebut terdapat tanda-tanda yang sudah dikenal baik pada jari-jari tangan dan

kaki, seperti tanda babinski ( ekstensi tonik ibu jari kaki sebagai respons terhadap gesekan di

telapak kaki ).

Paresis spastik selalu terjadi akibat lesi susunan saraf pusat ( otak dan/atau medula spinalis )

dan akan terlihat lebih jelas bila terjadi kerusakan pada traktus desendens lateral dan medial

sekaligus ( misalnya pada lesi medula spinalis ). Patofisiologi spastisitas masih belum

dipahami, tetapi jaras motorik tambahan jelas memiliki peran penting, karena lesi kortikal

murni dan terisolasi tidak menyebabkan spastisitas.

Sindrom paresis spastik sentral. Sindrom ini terdiri dari:

- Penurunan kekuatan otot dan gangguan kontrol motorik halus

- Peningkatan tonus spastik

- Refleks regang yang berlebihan secara abnormal, dapat disertai oleh klonus

- Hipoaktivitas atau tidak adanya refleks ekstreoseptif ( refleks abdominal, refleks

plantar, dan refleks kremaster )

- Refleks patologis ( refleks babinski, oppenheim, gordon, dan mendel-bekh-terev, serta

disinhibisi respons hindar [flight], dan

- ( awalnya massa otot tetap baik

Lokalisasi lesi pada sistem motorik sentral

Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri, seperti pada tumor, infark, atau cedera traumatik,

menyebabkan kelemahan sebagian tubuh sisi kontralateral. Hemiparesis yang terlihat pada

wajah dan tangan ( kelemahan brakhiofasial ) lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain

karena bagian tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas, temuan klinis

khas yang berkaitan dengan lesi yang lokasi tersebut (a) adalah paresis ekstremitas atas

bagian distal yang dominan, konsekuensi fungsional yang terberat adalah gangguan kontrol

motorik halus, kelemahan tersebut tidak total ( paresis, bukan plegia ), dan lebih berupa

gangguan flasid, bukan bentuk spastik, karena jaras motorik tambahan (nonpiramidal)

sebagian besar tidak terganggu. Lesi iritatif pada lokasi tersebut (a) dapat menimbulkan

kejang fokal.

Jika kapsula interna terlibat akan terjadi hemiplegia spastik kontralateral-lesi pada level ini

mengenai serabut piramidal dan serabut non piramidal, karena serabut kedua jaras tersebut

terletak berdekatan. Traktus kortikonuklearis juga terkena, sehingga terjadi paresis nervus

fasialis kontralateral, dan mungkin disertai oleh paresis nervus hipoglosus tipe sentral.

Namun, tidak terlihat defisit nervus kranialis lainnya karena nervus kranialis motorik lainnya

mendapat persarafan bilateral. Paresis pada sisi kontralateral awalnya berbentuk flasid (pada

“fase syok”) tetapi menjadi spastik dalam beberapa jam atau hari akibat kerusakan pada

serabut-serabut nonpiramidal yang terjadi bersamaan.

Lesi setingkat pedunkulus serebri, seperti proses vaskular pendarahan, atau tumor,

menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat disertai oleh kelumpuhan nervus

okulomotorius ipsilateral.

Lesi pons yang melibatkan traktus piramidalis (contohnya pada tumor, iskemia batang otak,

pendarahan) menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral. Biasanya, tidak

semua serabut traktus piramidalis terkena, karena serabut-serabut tersebut menyebar di

daerah potong-lintang yang lebih luas di daerah pons dibandingkan di daerah lainnya

(misalnya, setingkat kapsula interna). Serabut-serabut yang mempersarafi nukleus fasialis dan

nukleus hipoglosalis telah berjalan ke daerah yang lebih dorsal sebelum mencapai tingkat ini;

dengan demikian, kelumpuhan nervus hipoglosus dan nervus trigeminus atau nervus

abdusens ipsilateral.

Lesi pada piramid medula dapat merusak serabut-serabut nonpiramidal terletak lebih ke

dorsal pada tingkat ini. Akibatnya, dapat terjadi hemiparesis flasid kontralateral. Kelemahan

tidak bersifat total (paresis, bukan plegia). Karena jaras desendens lain tidak terganggu.

Lesi traktus piramidalis di medula spinalis. Suatu lesi yang mengenai traktus piramidalis

pada level servikal menyebabkan hemiplegia, spastik ipsilateral; ipsilateral karena traktus

tersebut telah menyilang pada level yang lebih tinggi, dan spastik karena traktus tersebut

mengandung serabut-serabut piramidalis dan non piramidalis pada level ini, lesi bilateral di

medula spinalis servikalis bagian atas menyebabkan kuadriparesis atau kuadriplegia.

Sebuah lesi yang mengenai traktus piramidalis di medula spinalis torasika menimbulkan

monoplegia ipsilateral pada ekstremitas bawah. Lesi bilateral menyebabkan paraplegia.

Daftar pustaka

1. Baehr M , Frotscher M. Diagnosis topik neurologi DUUS. Jakarta . Penerbit buku

kedokteran EGC. 2014 ; hal 48-57