IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Ny. NNo. MR:Ruangan: CempakaHari/tanggalDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi

Jumat, 8 Mei 2015Jam 10.15 wibDx IGangguan sesnsori persepsi : halusinasi pendengaran.SP 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Meyapa klien dan memperkenalkan diri. selamat pagi ibu, kami mahasiswa dari STIKes SU dan kami sedang praktek di ruangan ini. Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai klien.kalau boleh tau, nama ibu siapa ? sering dipanggil apa ? Membuat kontrak interaksi yang jelas.bolehkah kah kita berbincang-bincang selama 10 menit ibu ? maunya dimana ? Memberikan kesempatan klien mengungkapkan perasaannya mengenai hal yang dirasakan selama ini. Mendengarkan ungkapan klien dengan empati. Membuat kontrak selanjutnya.besok kita jumpa lagi ya bu, untuk membicarakan tentang suara-suara bisikan yang ibu dengar. Jam berapa ibu ? jumpanya di mana ibu ?S : klien mengatakan mau berkenalan dan klien mau menyebutkan namanya.O : saat berkenalan klien berbicara sopan, mau berjabat tangan, ekspresi tenang, klien terkesan terbuka.A : masalah teratasi sebagian, hubungan saling percaya mulai terbina.P : pertahankan hubungan saling percaya. Pertemuan selanjutnya tentang membicarakan mengenai halusinasi pendengaran.

Jumat, 8 Mei 2015Jam 13.05 wib Klien dapat mengenal halusinasinya. Mengucapkan salam terapeutik kepada klien. Menanyakan atau mengingatkan kontrak yang telah disepakati. Membantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi. Menjelaskan kepada klien tentang halusinasinya. Mengevaluasi kemampuan klien. Membuat kontrak selanjutnya.S : klien mengerti bahwa suara-suara yang didengarnya tidak nyata.O : klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi, timbulnya halusinasi.A : masalah teratasi, klien mengenali halusinasinya.P : intervensi dilanjutkan untukl pertemuan selanjutnya.

Sabtu, 9 Mei 2015 Jam 10.05 wib Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Mengucapkan salam terapeutik. Menanyakan atau mengingatkan kontrak sebelumnya. Mendiskusikan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik. Melatih klien cara mengontrol halusinasi dengan menghardik. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mepraktekkan cara menghardik halusinasi. Mengevaluasi kemampuan klien. Membuat kontrak selanjutnya.S : klien mengatakan Pergi,pergi.. kamu suara palsu,, kamu tidak nyata.. jangan ganggu aku lagi .O : klien sudah bisa menghardik halusinasinya.A : masalah teratasi, klien sudah dapat mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik.P : intervensi dilanjutkan ke SP 2 tentang mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.

Sabtu, 9 Mei 2015 Jam 13.20 wibSP 2 :Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Memberikan salam terapeutik. Mendiskusikan cara mengontrol halusinasi. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Mengingatkan topik pembicaraan yang kemarin. Mengevaluasi kemampuan klien. Mempbuat kontrak pertemuan selanjutnya.S : klien mengatakan sudah bisa mengontrol halusinasinya dengan bercakap-cakap.O : klien tampak sudah bisa mengontrol halusinasinya dengan bercakap-cakap dengan orang lain.A : masalah teratasi, klien dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.P : intervensi dilanjutkan ke SP 3 dengan topik mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas terjadwal.

Sabtu, 9 Mei 2015 Jam 13.00 wibSP 3 :Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifitas terjadwal. Memberikan salam terapeutik. Mendiskusikan aktivitas yang dilakukan. Menyusun aktivitas harian yang dapat dilakukan. Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan klien. Mengevaluasi kemampuan klien. Membuat kontrak selanjutnya.S : klien mengatakan sudah punya jadwal sehari-hari.O : klien tampak beraktivitas setiap hari dengan jadwal yang sudah dibuat.A : masalah teratasi, klien sudah mampu melakukan aktifitas secara terjadwal.P : pertemuan berikutnya dilanjutkan ke SP 4 dengan topik mengontrol halusinasi dengan cara meminum obat secara teratur dengan prinsip 6 benar.

Minggu, 10 Mei 2015 Jam 09. 45 wibSP 4 :Mengkonsumsi obat secara teratur sesuai anjuran dokter. Memberikan salam terapeutik. Mendiskusikan cara minum obat. Menjelaskan manfaat obat yang dikonsumsi. Menjelaskan nama dan bentuk serta warna obat yang di konsumsi klien. Mengevaluasi semua kegiatan yang sudah di ajarkan kepada klien.S : klien mengatakan dapat mengenali obat dan jumlah obat yang dikonsumsi dalam sekali minum.O : klien memperhatikan obat yang diberikan oleh perawat dan klien mengetahui jam berapa diminum.A : masalah teratasi, klien dapat menyebutkan jenis obat dan kegunaan obat untuk mengontrol halusinasinya.P : pertemuan selanjutnya, lanjut SP 1 untuk isolasi sosial : menarik diri.

Minggu, 10 Mei 2015 Jam 10. 20 wibDX IIIsolasi sosial : menarik diri.SP 1 : Klien menyadari penyebab isolasi sosial : menarik diri. Memberikan salam terapeutik. Menanyakan kepada klien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain. Menanyakan kepada klien apa yang menyebabkan klien tidak bisa berinteraksi dengan orang lain.

S : klien mengatakan penyebab klien menyendiri adalah malu karena keadaanya.O : klien tampak menunduk namun klien tampak senang mengungkapkan perasaannya.A : masalah teratasi, klien mengetahui penyebab klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain.P : intervensi dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.

Minggu, 10 Mei 2015 Jam 13.30 wib Mengenal keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian jika tidak bergaul dengan orang lain. Mengucapkan salam terapeutik. Menanyakan perasaan klien saat ini. Mendiskusikan keuntungan bila klien memiliki banyak teman. Mendiskusikan kerugian bila klien tidak berinteraksi dengan orang lain.S : klien mengatakan mulai berinteraksi dengan orang lain.O : klien mengulurkan tangan untuk berkenalan dengan perawat yang lain.A : masalah teratasi, klien mapu berinteraksi dengan orang lain.P : intervensi dilanjutkan ke SP 2 dengan topik membantu klien berinteraksi dengan 2 orang atau lebih.

Senin, 11 Mei 2015 Jam 12.10 wibSP 2 :Membantu klien berinteraksi dengan dua orang atau lebih. Mengucapkan salam terapeutik. Membuat kontrak dengan orang lain untuk melakukan perkenalan dengan klien. Mendorong klien untuk dapat berinteraksi. Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya.S : klien mengatakan mulai berinteraksi dengan orang lain.O : klien mengulurkan tangan untuk berkenalan dengan perawat yang lain.A : masalah teratasi, klien mapu berinteraksi dengan orang lain.

Senin, 11 Mei 2015 Jam 14.25 wibDx IIIGangguan konsep diri : Harga diri rendah.SP 1 :Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. Memberikan salam terapeutik. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki seperti mebersihkan ruangan. Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaan. Memberikan pujian yang positif kepada klien

S : klien membantu membersihkan ruangan.O : kontak mata baik, klien tersenyum.A : masalah teratasi, klien mampu mengungkapkan perasaannya.P : intervensi dilanjutkan ke SP 2.

Selasa, 12 Mei 2015 Jam 10. 30 wibSP 2 :Menetapkan, memilih, melatih dan menyusun rencana kegiatan yang sesuai dengan kemampuan klien. Memberikan salam terapeutik. Memperhatikan respon kondusif dan menjadi pendengar aktif. Memberikan contoh aktifitas pelaksanaan yang dapat klien lakukan seperti : mencuci piring, dll. Membantu klien menyusun rencana aktivitas sehari-hari. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan setelah pelaksanaan kegiatan. Mengevaluasi kemampuan klien.S : klien mengatakan tidak mempunyai rencana susunan kegiatan.O : kontak mata baik dan klien tersenyum.A : masalah teratasi, klien mengungkapkan perasaannya.P : intervensi di lanjutkan kep SP 3.

Selasa, 12 Mei 2015 Jam 14.00 wibSP 3 :Melatih klien untuk mampu melakukan kedua. Memberikan salam terapeutik. Mendiskusikan dengan kemampuan lain yang dapat dilakukan, misalnya mengangkat air. Menggali kegiatan yang dimiliki klien. Memberikan reinforcement positif atas kerja klien.S : klien mengatakan mampu membersihkan ruangan.O : klien tampak membersihkan ruangan.A : masalah teratasi.P : lanjutkan intervensi evaluasi kembali masalah yang sudah teratasi.