MR. 4flR.ilDt2014

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo MakassarJl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Telp. (0411) 584675-584677

FORMULIR PENGKAJIAN GIZI

Nama Nomor Rekam Medis

Tanggal Lahir '. c. L / P Ruangan :

Diagnosa Medis:

Antropometri

BeratBadan : kg TB/PB : cmIMT : kg/m2 L|LA : cmTinggi Lutut : cm

1. Pasien Dewasa Skor IMT dengan standar:

3. Skor Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3 - 6 terakhira. BBhilang 10 o/o : Skor 2

4. Skor asupan gizi untuk pasien akuta. Ada asupan gizi > 5 hari : Skor 0b. Tidak ada asupan giz i > 5 hari : Skor 2

Jika pasien tidak bisa ditimbang maka lakukan pengukuran LILA5 Klasifikasi LLA untuk orang dewasa :

2 Klasifikasi Status gizi untuk anak standar grafik CDC : ( BB menurut TB )

()

()

()

()

()

Tanggal,..... .. Jam : ............Nama dan Tanda Tangan

a. IMT 20 ( > 30 obese)b. tMT 18,5 - 20c. IMT < 18,5

a. >90-110%b. 70 - 90 o/oc. < 7O o/o

a. >85%b. 70,1 - 84,9 0/oc. < 70 o/o

: Skor 0: Skor 1: Skor 2

: Skor 0. Skor 1: Skor 2

: Skor 0: Skor 1:Skor 2 $

TOTALSKOR =INTERPRETASI SKOR:. Berisiko rendah ( 0 ) : monrtoring setelah 7 hari perawatan. Risiko menengah ( 1 - s 3 ) : Monitoring asupan selama 3 hari. RisikoTinggi ( > 3 ) : Bekerjasama dengan TIM Dukungan Gizi

Dietisien/Ahli Gizi Ruangan

1t2