8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM10

http://slidepdf.com/reader/full/ijin-operasional-madrasah-format-pm10 1/2

 

K E M E N T E R I A N A G A M A

KANTOR KABUPATEN GARUTJalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos – 44151

Format PM-10 Rekomendasi

KOP KANKEMENAG.............(1)--------------------------------------------------------------------------------------------

REKOMENDASI IZIN PENDIRIAN MADRASAH Nomor: .............................(2)

Menindaklanjuti Surat dari..........................(3) Nomor ................(4) Tanggal ....................(5) PerihalPermohonan Izin Pendirian Madrasah, setelah kami melakukan verifikasi dokumen persyaratanadministratif, teknis, dan kelayakan yang telah ditetapkan sebagaimana tertuang dalam Berita Acara

Hasil VerifikasiDokumen Persyaratan Administratif, Teknis, dan Kelayakan Nomor .................(6)Tanggal .................(7) dan hasil verifikasi lapangan Nomor .................(8) Tanggal .................(9),

dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan

 pendirian Madrasah:

 Nama Madrasah : .........................................(10)Alamat Madrasah : .........................................(11)

 Nama Penyelenggara : .........................................(12)Akte Notaris : .........................................(13)

Pengesahan Akte Notaris : .........................................(14)Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................(15)

Kepala,......................................(16)

 NIP. ...............................(17)

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PM-10 

 NOMORURAIAN

ISIAN

(1)

Diisi Kop SuratKankemenagKab/Kota

setempat

(2)Diisi nomorsurat

rekomendasi

(3)

Diisi nama

lembaga calon penyelenggara

(4)

Diisi nomor

surat permohonan

izin pendirian

madrasah dariorganisasi calon

 penyelenggara

(5)

Diisi tanggal

surat permohonan

izin pendirian

madrasah dari

lembaga calon penyelenggara

(6)

Diisi nomor

Berita AcaraHasil Verifikasi

Dokumen

PersyaratanAdministratif,

Teknis, dan

Kelayakan

(7)

Diisi tanggal

Berita AcaraHasil Verifikasi

DokumenPersyaratan

Administratif,

8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM10

http://slidepdf.com/reader/full/ijin-operasional-madrasah-format-pm10 2/2

 

K E M E N T E R I A N A G A M A

KANTOR KABUPATEN GARUTJalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos – 44151

Teknis, dan

Kelayakan

(8)

Diisi nomorBerita Acara

Hasil VerifikasiLapangan

(9)

Diisi tanggalBerita AcaraHasil Verifikasi

Lapangan

(10)

Diisi nama

madrasah yang

akan didirikan

(11)Diisi alamatmadrasah yang

akan didirikan

(12)

Diisi nama

organisasi calon penyelenggara

(13)

Diisi nomor dan

tanggal aktenotaris lembaga

calon

 penyelenggara

(14)

Diisi nomor dan

tanggal

 pengesahanakte notarislembaga calon

 penyelenggara

olehKemkumham

RI

(15)

Diisi tempat

kedudukan penerbitan surat

diikuti dengan

tanggal, bulan,dan tahun

 penerbitan surat

(16)

Diisi namaKepala Kantor

Kementerian

Agama

Kabupaten/Kotasetempat

(17)

Diisi NIP

Kepala Kantor

KementerianAgama

Kabupaten/Kota

setempat

Format PM-11