repository.unimus.acrepository.unimus.ac.id/2808/2/bab ii.pdfkeperawatan yang dilakukan dengan cara...

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar

1. Terapi Intravena

a. Definisi Terapi Intravena

Menurut Tamsuri (2007), terapi intravena adalah tindakan

keperawatan yang dilakukan dengan cara memasukkan cairan

tambahan bagi tubuh melalui intravena dengan bantuan infus set

yang bertujuan untuk memenuhi atau mengganti cairan dan

elektrolit tubuh yang hilang. Sedangkan menurut Darmadi (2010),

Terapi intravena adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh,

melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik)

untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari

tubuh.

Terapi intravena (IV) digunakan untuk memberikan cairan

ketika pasien tidak dapat menelan, tidak sadar, dehidrasi atau syok,

untuk memberikan garam yang dirperlukan untuk mempertahankan

keseimbangan elektrolit, atau glukosa yang diperlukan untuk

metabolisme dan memberikan medikasi (Perry & Potter, 2006).

b. Tujuan Terapi Intravena

Tujuan dari terapi intravena yaitu untuk memberikan atau

menggantikan cairan tubuh yang mengandung air,

elektrolit,vitamin, protein, lemak, dan kalori, yang tidak dapat

http://repository.unimus.ac.id


7

dipertahankan secara adekuat melalui oral, memperbaiki

keseimbangan asambasa, memperbaiki volume komponen-

komponen darah, memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-

obatan kedalam tubuh, memonitor tekanan vena sentral (CVP),

memberikan nutrisi pada saat sistem pencernaan mengalami

gangguan (Perry & Potter, 2006).

c. Tempat Pemasangan Infus

Menurut Perry & Potter (2006), vena-vena tempat

pemasangan infus antara lain di Vena Metakarpal, vena sefalika,

vena basilica, vena sefalika mediana, vena basilika mediana, vena

antebrakial mediana.

Kozier et al (2004) menjelaskan bahwa, lokasi pemasangan

infus bervariasi sesuai dengan usia, durasi pemasangan, cairan yang

diberikan, dan kondisi vena klien. Area pemasangan pada pasien

bayi adalah vena didaerah kulit kepala dan kaki, sedangkan lokasi

pemasangan infus pada bayi dan anak adalah:

a. Ekstremitas atas: vena meta karpal dan vena sefalik.

b. Ekstremitas bawah: vena dorsalis pedis, vena sefanus besar.

c. Vena kulit kepala: vena temporal, vena posterior auricular, dan

vena metopic.

d. Indikasi dan Kontraindikasi Pemberian Terapi Intravena

Menurut Perry & Potter (2006), indikasi pada pemberian

terapi intravena antara lain pada seseorang dengan penyakit tertentu



8

dan membutuhkan cairan tambahan. Pemberian obat melalui

intravena langsung masuk ke dalam jalur peredaran darah, misalnya

pada kasus infeksi bakteri dalam peredaran darah (sepsis), sehingga

memberikan keuntungan lebih dibandingkan memberikan obat oral,

keadaan ini sering terjadi meskipun pemberian antibiotika intravena

hanya diindikasikan pada infeksi serius. Antibiotika oral (dimakan

biasa melalui mulut) pada kebanyakan pasien yang dirawat di rumah

sakit dengan infeksi bakteri, sama efektifnya dengan antibiotika

intravena dan lebih menguntungkan dari segi kemudahan

administrasi rumah sakit, biaya perawatan, dan lamanya perawatan.

Menurut Darmadi (2008), kontraindikasi pada pemberian

terapi intravena antara lain Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan

infeksi di lokasi pemasangan infus. Insersi di daerah lengan bawah

pada pasien dengan gagal ginjal menjadi kontraindikasi pemberian

cairan intravena, karena lokasi ini akan digunakan untuk

pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan

hemodialisis (cuci darah).

e. Komplikasi Terapi Intavena (Infus)

Menurut Darmadi (2010) beberapa komplikasi yang dapat

terjadi dalam pemasangan infus yaitu:

1. Hematoma, yakni darah mengumpul dalam jaringan tubuh

akibat pecahnya pembuluh darah arteri vena atau kapiler, hal ini



9

terjadi akibat penekanan yang kurang tepat saat memasukkan

jarum, atau “tusukan” berulang pada pembuluh darah.

2. Infiltrasi, yakni masuknya cairan infus ke dalam jaringan sekitar

(bukan pembuluh darah), terjadi akibat ujung jarum infus

melewati pembuluh darah.

3. Plebitis atau bengkak (inflamasi) pada pembuluh vena, terjadi

akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketat dan benar.

4. Emboli udara, yakni masuknya udara ke dalam sirkulasi darah,

terjadi akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke

dalam pembuluh darah, rasa perih/sakit dan reaksi alergi akan

terjadi dalam kasus ini.

2. Flebitis

a. Pengertian Flebitis

Flebitis didefinisikan sebagai inflamasi vena yang

disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik. Hal ini

dikarakteristik dengan adanya daerah yang memerah dan hangat di

sekitar daerah penusukan atau sepanjang vena, seperti atau rasa

lunak di daerah penusukan atau sepanjang vena dan

pembengkakan. Insiden flebitis meningkat sesuai dengan lamanya

pemasangan jalur intravena, perawatan pada lokasi insersi,

komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan

tonisitasnya), ukuran dan tempat kanula dimasukkan, pemasangan



10

jalur IV yang tidak sesuai dan masuknya mikroorganisme pada saat

penusukan (Smeltzer and Bare, 2010).

Menurut Infusion Nursing Society (INS, 2006) flebitis

merupakan peradangan pada tunika intima pembuluh darah vena,

yang sering diketahui sebagai komplikasi pemberian terapi infus.

Peradangan didapatkan dari mekanisme iritasi yang terjadi pada

endhothelium tunika intima vena, dan perlekatan tombosit pada

area tersebut.

b. Klasifikasi Flebitis

Menurut INS (Infusion Nursing Society) tahun 2006,

pengklasifikasian phlebitis didasarkan pada faktor penyebabnya.

Ada empat kategori penyebab terjadinya phlebitis yaitu kimia,

mekanik, agen infeksi atau bakteri, dan post infus. Umumnya

Phlebitis terjadi pada hari ke 2-3 pasca pemasangan intravena.

1) Chemical Phlebitis (Phlebitis kimia)

a) Faktor pH dan osmolaritas cairan infus yang ekstrem selalu

diikuti risiko flebitis tinggi, pH larutan dekstrosa berkisar

antara 3 – 5, dimana keasaman diperlukan untuk mencegah

karamelisasi dekstrosa selama proses sterilisasi autoklaf, jadi

larutan yang mengandung glukosa, asam amino dan lipid

yang digunakan dalam nutrisi parenteral bersifat lebih

flebitogenik dibandingkan normal saline. Obat suntik yang



11

bisa menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain

kalium klorida, vancomycin, amphotrecin B,

cephalosporins, diazepam, midazolam dan banyak obat

khemoterapi. Larutan infus dengan osmolaritas > 900

mOsm/L harus diberikan melalui vena sentral.

b) Mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut

sempurna selama pencampuran juga merupakan faktor

kontribusi terhadap flebitis. Jadi, kalau diberikan obat

intravena masalah bisa diatasi dengan penggunaan filter 1

sampai 5 µm

c) Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan

bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus dengan

osmolaritas > 500 mOsm/L Misalnya Dextrose 5%, NaCl

45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose

5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin. Kateter

yang terbuat dari silikon dan poliuretan kurang bersifat iritasi

dibanding politetrafluoroetilen (teflon) karena permukaan

lebih halus, lebih thermoplastik dan lentur. Risiko tertinggi

untuk flebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil

klorida atau polietilen.

2) Mechanical Phlebitis (phlebitis mekanik) Phlebitis mekanikal

sering dihubungkan dengan pemasangan atau penempatan

katheter intravena. Penempatan katheter pada area fleksi lebih



12

sering menimbulkan kejadian phlebitis, oleh karena pada saat

ekstremitas digerakkan katheter yang terpasang ikut bergerak

dan meyebabkan trauma pada dinding vena. Penggunaan ukuran

katheter yang besar pada vena yang yang berlumen kecil juga

dapat mengiritasi bagian intima dari vena, disamping itu

fixasi yang kurang tepat dapat menyebabkan inflamasi atau

Phlebitis. (The Centers for Disease Control and Prevention,

2002). Contoh :

a) Alat infus abbocath (ONC/Over The Needle Canulla),

bertujuan untuk terapi jangka panjang dan pasien yang

agitasi atau pasien yang aktif. Manfaatnya : lebih nyaman

bagi klien, ada tempat mengecek aliran darah balik,

kerusakan pada vena sedikit. Adapun kerugiannya : lebih

sulit dimasukkan kedalam pembuluh darah vena.

b) Alat infus Through The Neddle Canulla (venflon), bertujuan

untuk terapi jangka panjang dan pasien yang agitasi atau

pasien yang aktif. Manfaatnya : kerusakan vena lebih kecil,

lebih nyaman bagi klien dan tersedia dalam berbagai ukuran

panjang. Adapun kerugiannya yaitu biasanya untuk lansia

menimbulkan kebocoran (The Centers for Disease Control

and Prevention, 2002).

3) Backterial Phlebitis (Phlebitis Bakteri)



13

The Centers for Disease Control and Prevention menganjurkan

penggantian kateter setiap 72-96 jam untuk membatasi potensi

infeksi (Darmawan, 2008).

4) Post Infus Phlebitis

Phlebitis post infus juga sering dilaporkan kejadiannya sebagai

akibat pemasangan infus. Phlebitis post infus adalah peradangan

pada vena yang didapatkan 48 – 96 jam setelah pelepasan infus.

Faktor yang berperan dengan kejadian phlebitis post infus,

antara lain :

a) Tehnik pemasangan katheter yang tidak baik.

b) Pada pasien dengan retardasi mental.

c) Kondisi vena yang kurang baik.

d) Pemberian cairan yang hipertonik atau terlalu asam.

e) Ukuran katheter terlalu besar pada vena yang kecil.

c. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Flebitis

Banyak faktor telah dianggap terlibat dalam terjadinya phlebitis.

Menurut Perry dan Potter (2005) faktor tersebut terdiri dari faktor

internal (usia, status nutrisi, stress, keadaan vena, kondisi penyakit

pasien) dan faktor eksternal.

Faktor Internal terdiri dari:

1) Usia



14

Pertahanan terhadap infeksi dapat berubah sesuai usia. Pada usia

lanjut ( >60 tahun) vena menjadi rapuh, tidak elastis dan mudah

hilang ( kolaps), begitu juga dengan pasien anak vena yang kecil

dan keadaan yang banyak bergerak dapat mengakibatkan kateter

bergeser dan hal ini yang bisa menyebabkan plebitis (Potter and

Perry, 2005).

2) Status Gizi

Pada pasien dengan gizi buruk mempunyai vena yang tipis

sehingga mudah rapuh, selain itu pada gizi buruk daya tahan

tubuhnya kurang sehingga jika terjadi luka mudah terkena infeksi

(Potter and Perry, 2005).

Untuk menilai keadaan gizi pasien dapat menggunakan rumus

Index Massa Tubuh adalah:

1. Untuk berat badan ideal usia 1-6 bulan dapat menggunakan

rumus:

BBL (gram) + (usia x 600 gr)

2. Untuk berat badan ideal usia 1-6 bulan dapat menggunakan

rumus:

BBL (gram) + (usia x 500 gr)

3. Berat badan ideal balita (0 – 5 tahun) dapat menggunakan

rumus:

BBI anak = 2n + 8



15

4. Berat Badan Ideal pada orang dewasa dapat dihitung dengan

rumus (dalam kg)/Tinggi Badan2 (dalam m), kriteria penilaian

:

a) Obesitas tipe 2 (>=30)

b) Obesitas tipe 1 (25 s/d <30)

c) Overweight (23 s/d <25)

d) Normal (18,5 s/d <23)

e) Underweight ( <18,5 )

3) Stres

Tubuh berespon terhadap stress dan emosi atau fisik melalui

adaptasi imun. Rasa takut akan cedera tubuh dan nyeri sering

terjadi pada anak-anak, konsekuensi rasa takut ini dapat sangat

mendalam dimana anak-anak yang mengalami rasa takut dan nyeri

karena pengobatan akan merasa lebih takut terhadap nyeri dan

cenderung menghindari perawatan medis, dengan menghindari

pelaksanaan pemasangan infus/berontak saat dipasang bisa

mengakibatkan plebitis karena pemasangan yang berulang dan

respon imun yang menurun (Wong, 2009).

4) Keadaan vena

Vena yang sering terpasang infus mudah mengalami

Flebitis(Potter and Perry, 2005).

5) Faktor penyakit



16

Penyakit yang diderita pasien dapat mempengaruhi terjadinya

plebitis, misalnya pada pasien Diabetes Militus (DM) yang

mengalami aterosklerosis akan mengakibatkan aliran darah ke

perifer berkurang sehingga jika terdapat luka mudah mengalami

infeksi (Darmawan, 2008).

6) Jenis Kelamin

Wanita yang menggunakan kontrasepsi kombinasi (mengandung

estrogen dan progesteron, oral atau suntikan) mudah mengalami

plebitis (Darmawan, 2008).

Faktor Eksternal terdiri dari:

1) Faktor Kimia: Terdiri dari pH dan osmolaritas cairan infus yang

ekstrem, mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut

sempurna selama pencampuran, bahan kateter, kecepatan pemberian

infus dan obat (kecepatan yang tidak cepat kurang menyebabkan

iritasi daripada pemberian cepat).

2) Faktor mekanis: faktor mekanis dikaitkan dengan penempatan

kateter. Kateter yang dimasukkan pada daerah lekukan sering

menghasilkan phlebitis mekanis, dalam hal ini ukuran kateter

disesuaikan dengan ukuran vena dan difiksasi dengan baik.

3) Faktor bakterial: Pendeteksian dan penilain phlebitis bisa dilakukan

dengan cara melakukan aseptik dressing. Menurut Lee KE (2000),

perawatan infus dilakukan tiap 24 jam sekali guna melakukan



17

pencegahan adanya phlebitis dengan cara melakukan pendeteksian

dan penilaian adanya phlebitis akibat infeksi bakteri, sehingga

kejadian phlebitis dapat dicegah dan diatasi secara dini. Sedangkan

menurut Perry dan Potter (2005), infeksi yang terkait dengan

pemberian infus dapat dikurangi dengan mempertahankan sterilisasi

sistem intravena saat mengganti larutan dan balutan, penggantian

larutan dan balutan sekurang-kurangnya setiap 24 jam.

d. Diagnosa dan Pengenalan Tanda Flebitis

Menurut Brunner dan Sudarth (2002) phlebitis ditandai

dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di

daerah penusukan atau sepanjang vena. Menurut Zahra (2010) ciri-

ciri phlebitis adalah terjadinya kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan

pada area insersi.

Tabel 2.1 Derajat pengukuran Flebitis

Kriteria Klinik

Derajat Eritem

a

Nyeri Edema Vena teraba

keras

Vena merah

memanjang

Drainase

purulen

0 a) - - - - -

1 + +/- - - - -

2 + + + - - -

3 + + + + 1 inci -

4 + + + + > 1 inci -



18

Sumber: Infusion Nurse Society: Standards of Practice (dalam

Alexander et al, 2010)

Gambar 2.1

Derajat Pengukuran Flebitis

B. Konsep dasar asuhan keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian anak yang mengalami infeksi dalam hal ini yaitu flebitis

menurut Buku Ajar Keperawatan Pediatrik edisi 2 (2) antara lain riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan

diagnostic.

a. Riwayat Kesehatan



19

Riwayat kesehatan terdiri atas riwayat kesehatan dimasa lalu, termasuk

riwayat kehamilan ibu; riwayat kesehatan keluarga, dan riwayat

penyakit saat ini, dan juga terapi yang digunakan di rumah. Riwayat

kesehatan dahulu mungkin penting untuk mengetahui kekurangan

imunisasi yang dianjurkan, infeksi maternal selama kehamilan atau

persalinan, pelahiran sulit yang lama, atau gangguan imun. Riwayat

keluarga mungkin penting terkait kurang imunisasi atau gangguan

infeksi atau gangguan menular saat ini. Ketika memperoleh riwayat

penyakit saat ini, cari tahu mengenai hal berikut ini:

1) Semua yang diketahu terpajan gangguan infeksi.

2) Riwayat imunisasi.

3) Riwayat penyakit yang menular.

4) Demam.

5) Nyeri tenggorokan.

6) Letargi.

7) Malaise.

8) Penurunan nafsu makan.

9) Muntah, diare, batuk.

10) Ruam (pada anak yang lebih tua tanyakan untuk diskripsi yaitu:

apakah sakit? Apakah gatal?)

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik anak yang menderita gangguan infeksi, antara lain

inspeksi, observasi, dan palpasi.



20

1) Inspeksi dan Observasi

Mulai pemeriksaan fisik dengan inspeksi dan observasi. Kaji

kulit, mulut, tenggorokan, dan rambut anak untuk mengetahui

adanya lesi atau luka. Catat warna, bentuk, dan distribusi semua lesi

atau luka terutama pada daerah yang telah dipasang infus. Kaji

apakah ada eksudat dari lesi atau luka. Penjelasan yang menyeluruh

dan akurat penting untuk membantu dalam mengidentifikasi ruam

dan organisme penyebab. Observasi goresan atau luka insersi,

gelisah, menghindari menggunakan bagian tubuh, atau melindungi

bagian tubuh yang sakit. Observasi afek, tingkat energy, dan

interaksi anak dengan pengasuh. Letargi dapat mengidentifikasikan

infeksi. Observasi jika ada secret dari hidung, batuk, atau kesulitan

nafas.

Kaji status hidrasi, inspeksi mukosa oral, membrane mukosa

kering dan pucat dapat mengidentifikasikan dehidrasi. Observasi

tanda dehidrasi lainnya, seperti mata cekung dan tidak ada air mata

ketika menangis.

Mengkaji tanda-tanda vital dapat memberikan informasi

lebih mengenai kondisi anak. Peningkatan suhu dapat

mengidentifikasikan infeksi. Sering kali takipnea dan takikardia

menyertai demam, hipotensi juga dapat terjadi.

2) Palpasi



21

Palpasi kulit untuk mengkaji suhu, kelembapan, tekstur, dan

turgor. Pada anak yang mengalami flebitis, kulit mungkin terasa

hangat dan lembab akibat demam. Turgor mungkin menurun akibat

dehidrasi. Pada bayi palpasi fontanel, jika fontanel cekung, bayi

mungkin mengalami dehidrasi. Palpasi ruam untuk mengtahui

apakah menonjol atau datar. Gambaran keseluruhan ruam yang

tampak datar dapat membantu mengidentifikasi penyakit anak.

c. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium dan diagnostic umum mendiskusikan

pemeriksaan yang paling sering digunakan oleh dokter dan perawat.

Contoh perawat harus familiar dengan cara uji yang dilakukan,

kegunaan uji, dan hasil normal dan abnormal. Pengetahuan juga

diperlukan untuk memberikan edukasi pada anak dan keluarga yang

berkaitan dengan pemeriksaan.

2. Diagnosa

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada anak yang mengalami

Flebitis akibat terapi Intravena menurut Standart Diagnosa Keperawatan

Indonesia (SDKI), antara lain:

a. Hipertermia.

Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal suhu tubuh.

Penyebab :

1) Dehidrasi



22

b) Terpapar lingkungan panas

c) Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)

d) Ketidakseimbangan pakaian dengan suhu ruangan

e) Peningkatan laju metabolisme

f) Respon trauma

g) Aktivitas berlebihan

h) Penggunaan incubator

Gejala :

1) Subjektif

2) Objektif

a) Suhu tubuuh diatas nilai normal

b) Kulit merah

c) Kejang

d) Takikardi

e) Takipnea

f) Kulit terasa hangat

Konsdisi klinis terkait :

1) Proses infeksi

2) Hipertiroid

3) Stroke

4) Dehidrasi

5) Trauma

6) Prematuritas



23

b. Nyeri Akut

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab :

1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

2) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, prosedur

operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan tanda Mayor :

1) Subjektif : Mengeluh nyeri

2) Objektif :

a) Tampak meringis

b) Bersikap protektif

c) Gelisah

d) Frekuensi nadi meningkat

e) Sulit tidur

Gejala dan tanda Minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif :

a) Tekanan darah meningkat

b) Pola nafas berubah



24

c) Nafsu makan berubah

d) Proses berfikir terganggu

e) Menarik diri

f) Diaforesi

Kondisi klinis terkait :

1) Kondisi pembedahan

2) Cedera traumatis

3) Infeksi

4) Sindrom coroner akut

5) Glaucoma

c. Gangguan Integritas Kulit

Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan

(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang kartilago, kapsul

sendi, dan ligament)

Penyebab :

1) Perubahan sirkulasi

2) Perubahan nutrisi

3) Kekurangan/kelebihan volume cairan

4) Penurunan mobilitas

5) Bahan kimia iritatif

6) Efek prosedur invasive

7) Suhu lingkungan yang ekstrem

8) Factor mekanis dan factor elektris



25

9) Efek samping terapi radiasi

10) Kelembapan

11) Proses penuaan

12) Neuropati perifer

13) Perubahan pigmentasi

14) Perubahan hormonal

15) Kurang terpapar informasi tentang menjaga integritas kulit

Gejala dan tanda Mayor :

1) Subjektif : (tidak tersedia)

2) Objektif :

a) Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan tanda Minor :

1) Subjektif : (tidak tersedia)

2) Objektif :

a) Nyeri

b) Perdarahan

c) Kemerahan

d) Hematoma


1) Imobilisasi

2) Gagal jantung kongestif

3) Gagal ginjal

4) Infeksi



26

5) Diabetes militus

6) Imunodefisiensi

d. Risiko infeksi

Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik.

Faktor Risiko :

1) Penyakit kronis

2) Efek prosedur invasive

3) Malnutrisi

4) Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan

5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

a) Gangguan peristaltic

b) Kerusakan integritas kulit

c) Perubahan sekresi pH

d) Penurunan kerja siliaris

e) Ketuban pecah lama

f) Ketuban pecah dini

g) Merokok

h) Statis cairan tubuh

6) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :

a) Penurunan hemoglobin

b) Imunosupresi

c) Leukopenia



27

d) Supresi respon inflamasi

e) Vaksinasi tidak adekuat


1) AIDS

2) Luka bakar

3) Penyakit paru obstruksi kronis

4) Diabetes militus

5) Tindakan invasif

6) Kondisi penggunaan terapi steroid

7) Penyalahgunaan obat

8) Ketuban pecah dini

9) Kanker

10) Gagal ginjal

e. Risiko ketidakseimbangan volume cairan.

Definisi : berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau

percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstitial, dan

intraseluler.

Factor risiko :

1) Prosedur pembedahan mayor

2) Trauma/perdarahan

3) Luka bakar

4) Apheresis

5) Asites



28

6) Obstruksi intestinal

7) Peradangan pancreas


1) Prosedur pembedahan mayor

2) Penyakit ginjal dan kelenjar

3) Perdarahan

4) Luka bakar

3. Intervensi

Rencana Asuhan Keperawatan menurut Kyle, Terry, & Susan Carman

dalam Buku Ajar Keperawatan Pediatrik edisi 2:

a. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh: Hipertermia

1) Identifikasi Hasil dan Evaluasi:

a) Anak akan mempertahankan suhu dalam tingkat adaptif dan

nyaman serta tetap hidrasi.

b) Suhu berkisar 37.5 C atau kurang.

c) Anak akan mengungkapkan tanda nyaman selama periode febril.

d) Anak menunjukan tanda hidrasi adekuat.

2) Rencana Tindakan :

a) Kaji suhu minimal 4 sampai 6 jam, 30 sampai 60 menit setelah

antipiretik diberikan dan dengan semua perubahan kondisi.

b) Gunakan tempat dan alat pengukur yang sama agar didapatkan

hasil yang akurat.



29

c) Berikan antipiretik sesuai instruksi dokter ketika anak

mengalami ketidaknyamanan atau tidak dapat memenuhi

kebutuhan metabolik demam.

d) Beritahu dokter mengenai perubahan suhu tubuh.

e) Kaji asupan cairan dan anjurkan asupan oral atau berikan cairan

intravena sesuai instruksi dokter.

f) Jaga linen atau pakaian agar tetap bersih dan kering.

g) Gunakan tindakan nonfarmakologis.

b. Nyeri Akut


a) Nyeri pada anak dapat berkurang.

b) Anak dapat mengungkapkan tidak adanya nyeri atau adanya

penurunan nyeri menggunakan penilaian nyeri.

c) Bayi atau anak akan menunjukkan penurunan aktivitas menangis

dan kemampuan istirahat yang nyaman.


a) Kaji nyeri dan respon terhadap intervensi secara sering

menggunakan skala nyeri.

b) Berikn analgesic dan anti pruritus sesuai instruksi untuk

meredakan nyeri.

c) Berikan kompres dingin ke area pruritus untuk menurunkan

inflamasi dan menyejukkan pruritus.



30

d) Jaga kuku jari anak tetap pendek untuk menghindari cedera ke

kulit.

e) Anjurkan anak menekan daripada menggaruk area pruritus agar

mencegah terjadinya luka yang berkelanjutan.

f) Berikan cairan dengan sering.

g) Pakaikan baju yang longgar.

h) Gunakan aktivitas diversional dan distraksi yang tepat sesuai

tingkat perkembangan anak.

c. Gangguan Integritas Kulit


a) Anak akan memperoleh kembali integritas kulit.

b) Tidak menunjukkan peningkatan kerusakan kulit.

c) Anak atau orang tua mampu menjelaskan atau

mendemonstrasikan tindakan untuk melindungi dan

memperbaiki kulit dan asuhan yang tepat untuk setiap lesi.


a) Pantau kulit untuk menegtahui perubahan warna, suhu,

kemerahan, bengkak, hangat, nyeri, dan tanda infeksi.

b) Dukung asupan cairan dan nutrisi.

c) Jaga kebersihan daerah luka.

d) Jaga agar kuku anak tetap pendek.

e) Anjurkan anak agar menekan bukan menggaruk area pruritus.



31

f) Gunakan anti pruritus atau krim topical.

d. Risiko infeksi.


a) Anak tidak menunjukkan tanda atau gejala infeksi local ataupun

sistemik.

b) Anak dan keluarga akan menunjukkan tindakan hygiene.


a) Pantau tanda-tanda vital.

b) Panatu lesi kulit untuk tanda-tanda infeksi local.

c) Pertahankan teknik aseptic dan cuci tangan yang baik.

d) Berikan antibiotik sesuai program.

e) Anjurkan diet bernutrisi dan hidrasi yang tepat.

f) Ajarkan anak dan keluarga mengenal kewaspadaan seperti

mencuci tangan, etika saat batuk, dan membuang tisu.

e. Risiko kekurangan volume cairan


a) Volume cairan akan dipertahankan dan seimbang.

c) Mukosa oral lembab dan berwarna merah muda.

d) Turgor kulit elastis.

e) Haluan urine minimal 1 hingga 2 ml/kg/hari.




32

a) Berikan cairan Intravena yang diprogramkan.

b) Anjurkan cairan oral ketika anak mampu.

c) Kaji tanda hidrasi adekuat.

d) Pantau asupan dan haluaran.

C. Konsep Dasar Penerapan Evidence Based Nursing Practice

1. Kompres Basah

Kompres dingin, lembab, dan basah adalah memberi rasa dingin pada

daerah kulit menggunakan kain atau kassa yang telah dicelupkan pada

air biasa, air es, ataupun cairan antiseptic sehingga memberi efek rasa

dingin. Tujuan dari tindakan ini adalah dapat menghilangkan rasa nyeri

akibat edema ataupun trauma, mencegah kongesti kepala,

memperlambat denyut jantung, mempersempit pembuluh dara dan

mengurangi arus darah local. Selama tindakan kompres, kulit klien

diperiksa setelah 5 menit pemberian, jika dapat ditoleransi oleh kulit

maka diberikan dengan suhu 15oC. Kompres ini dapat dilakukan secara

bersih atau steril (Potter&Perry, 2012).

Tujuan: (Asmadi, 2008)

a. Menurunkan suhu tubuh.

b. Mencegah peradangan meluas.

c. Mengurangi kongesti.

d. Mengurangi perdarahan setempat.

e. Mengurangi rasa sakit pada suatu daerah setempat.



33

Indikasi:

a. Klien dengan suhu tubuh yang tinggi.

b. Klien dengan radang, memar.

c. Klien dengan batuk dan muntah darah.

Cara pemberian Kompres dingin basah dengan larutan antiseptic

Persiapan alat:

a. Mangkok bertutup steril.

b. Bak steril berisi pinset anatomis 2 buah, beberapa kain kassa steril.

c. Cairan antiseptic.

d. Perlak dan pengalas

e. Handscoon

Prosedur:

a. Dekatkan alat dengan klien.

b. Pasang sampiran.

c. Cuci tangan

d. Pasang perlak pengalas pada bagian bawah daerah yang akan

dikompres

e. Mengaduk cairan aseptic agar tidak ada endapan.

f. Menuangkan cairan pada kom steril.

g. Masukkan kassa dalam cairan.

h. Memeras kassa dan meletakkan pada bagian yang akan dikompres

lalu balut.

i. Memasang kain busur selimut.



34

j. Merapikan klien.

k. Membereskan alat.

l. Mencuci tangan.

m. Mendokumentasikan.

Hal yang perlu diperhatikan:

a. Kain kassa harus sering dibasahi agar tetap basah.

b. Pada luka kotor, kassa diganti tiap 1-2 jam

c. Perhatikan kulit sekitarnya.

SOP Kompres Aloe vera

2. Standart Operating Procedure Kompres Basah menggunakan media Larutan

Lendir Aloe vera sebagai antiseptic.

a. Pengertian

Penerapan kompres Aloe vera adalah tindakan kompres basah

dengan menggunakan media gel Aloe vera 100% yang telah didinginkan

sebagai antiseptic, kompres ini dilakukan pada luka insersi akibat terapi

intravena.

b. Manfaat

Tindakan kompres dingin menggunakan cairan antiseptic (Aloe

vera) ini bermanfaat untuk mengurangi nyeri dan juga mencegah perluasan

peradangan karena efek dari gel Aloe vera yang dingin dan memiliki

kandungan bradikinin yang dapat menurunkan nyeri, mengandung luteol,

beta sitosterol, compesterol yaitu suatu steroid alami yang berperan kuat



35

sebagai anti inflamasi, mengandung asam salisilat yang menghambat

prostaglandin pada reaksi inflamasi, menghambat cyclooxigenase (COX2),

yaitu enzym yang menyebabkan inflamasi melalui jalur asam arachidonat.

Aloe vera juga mengandung enzim carboxypeptidase, suatu senyawa

glikoprotein yang efektif dalam mengurangi nyeri akibat inflamasi.

c. Tujuan

1) Menurunkan suhu tubuh.

2) Mencegah peradangan meluas.

3) Mengurangi kongesti.

4) Mengurangi perdarahan setempat.

5) Mengurangi rasa sakit pada suatu daerah setempat.

d. Indikasi

1) Klien dengan suhu tubuh yang tinggi.

2) Klien dengan radang, memar.

3) Klien dengan batuk dan muntah darah.

e. Kontraindikasi

1) Luka mayor, pasca trauma akut.

2) Gangguan sirkulasi, hal ini dapat mengganggu nutrisi jaringan lebih

lanjut dan menyebabkan kerusakan jaringan.

3) Alergi atau hipersensitivitas terhadap dingin



36

f. Persiapan alat:

1) Kom kecil

2) Cairan antiseptic yang diperlukan yaitu larutan lendir Aloe vera yang

telah didinginkan

3) Larutan NaCl 0.9%

4) Bak instrument berisi pinset anatomis 2

5) Kassa steril 5 x 5 cm

6) Pembalut klip atau hypafix

7) Pengalas

8) Handscoon

9) Sampiran

g. Cara Pelaksanaan

1) Tahap pra Interaksi

a) Melakukan verifikasi data.

b) Cuci tangan.

c) Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar.

2) Tahap Orientasi

a) Memberikan salam kepada pasien sebagai pendekatan terapeutik.

b) Menjelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan, prosedur tindakan,

dan sensasi yang akan dirasakan selama tindakan kompres.

c) Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan.



37

3) Tahap kerja

a) Menyiapkan alat.

b) Memasang sampiran.

c) Mencuci tangan.

d) Memasang alas dibawah bagian yang akan dikompres.

e) Membersihkan daerah yang mengalami Flebitis dengan larutan

NaCl.

f) Mengaduk cairan aseptic (lendir Aloe vera) agar tidak ada endapan.

g) Menuangkan cairan gel Aloe vera pada kom steril.

h) Masukkan kassa dalam cairan gel Aloe vera.

i) Memeras kassa dan meletakkan pada bagian yang akan dikompres

lalu balut dengan kassa.

j) Memasang perekat.

k) Merapikan klien.

l) Membereskan alat.

4) Tahap terminasi

a) Observasi dan melakukan evaluasi tindakan.

b) Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.

c) Berpamitan dengan pasien dan keluarga.

d) Mendokumentasikan tindakan.

3. Aloe vera

a. Pengertian Aloe vera



38

Lidah buaya atau Aloe vera merupakan sejenis tumbuhan

yang sudah dikenal sejak ribuan tahun silam dan digunakan sebagai

penyubur rambut, penyembuh luka, dan perawatan kulit. Tumbuhan

ini dapat ditemukan dengan mudah di kawasan kering di Afrika.

Seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi,

pemanfaatan tanaman lidah buaya berkembang sebagai bahan baku

industry farmasi dan kosmetik serta sebagai bahan makanan dan

minuman kesehatan (Azwar Agoes, 2015)

b. Karakteristik Lidah buaya

Menurut Azwar Agoes (2015), Lidah buaya merupakan

tumbuhan berbatang pendek yang tidak terlihat karena tertutup

dedaunan dari tanaman lain. Aloe vera yang bertangkai panjang juga

muncul dari batang melalui celah-celah daun. Batang ini dapat

distek untuk mebudidayakan perkembangbiakan tanaman. Daun

dari lidah buaya ini berbentuk pita dengan helaian yang memanjang,

berdaging tebal, tidak bertulang, berwarna hijau keabu-abuan,

banyak mengandung air, dan banyak mengandung getah atau lender

seagai bahan baku obat. Tanaman lidah buaya tahan akan

kekeringan karena di dalam daunnya banyak mengandung cadangan

air. Bentuk daun lidah buaya menyerupai pedang dengan ujung

meruncing, permukaan daun dilapisi lilin dengan duri lemas ditepi.

c. Komposisi kimiawi



39

Berdasarkan hasil penelitian tanaman ini kaya akan

kandungan zat-zat seperti enzim, asam amino, mineral, vitamin,

polisakarida, dan komponen lain yang sangat bermanfaat bagi

kesehatan antara lain aloin, barbaloin, isobarbaloin, aloeimodin,

aloenin, dan aloesin (Azwar Agoes, 2015).

d. Penggunaan dalam Pengobatan Tradisional

Lidah buaya memiliki rasa pahit dan bersifat dingin,

sehingga berkhasiat antiradang, pencahar, dan parasitisida.

Tanaman ini masuk ke meridian jantung, hati, dan pancreas.

Lidah buaya karena khasiatnya yang beragam sering

dijadikan bahan campuran dalam shampoo, minuman, obat cacing,

luka bakar, bisul, luka bernanah, amandel, sakit mata, keseleo,

kosmetik, dan jerawat. Berikut adalah cara penggunaan lidah buaya

dalam mengobati Luka bakar dan bisul.

Luka terbakar: cuci bersih daun lidah buaya, ambil bagian dalamnya,

dan tempelkan pada bagian yang terkena luka bakar.

Bisul: lumatkan daun lidah buaya lalu tambahkan sedikit garam,

kemudian tempelkan pada bisul.

e. Penelitian

WHO monograf membuktikan dalam uji klinisnya bahwa

preparat Aloe vera dapat mempercepat penyembuhan luka dengan

memacu aktivitas makrofag dan fibroblast yang dilakukan oleh

karbohidrat kompleks dan acemannan. Hal lain yang juga berhasil



40

dibuktikan adalah sifatnya yang sebagai anti inflamasi karena

aktivitas zat yang dapat memacu bradikinase, dan menghambat

tromboksan B-2. Oleh karena itu Aloe vera segar juga digunakan

untuk pengobatan luka.

Menurut penelitian Wahyono E. dan Kusnandar (2002),

khasiat lidah buaya antara lain antiinflamasi, anti jamur, antibakteri,

dan membantu proses regenerasi sel. Disamping dapat menurunkan

kadar gula, mengontrol tekanan darah, dll.



repository.unimus.acrepository.unimus.ac.id/2808/2/bab ii.pdfkeperawatan yang dilakukan dengan cara...

Documents