icterus

PRESENTASI KASUS NEONATUS

Oleh : Usi Yusnitaswari

Identitas Pasien

Nomor register : 193972

Nama : Bayi Ny. Sunarsih

Hari/Tgl Lahir : 15 Juni 2007

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kalianyar nggrogot ngsnjuk

Identitas Orangtua

Ibu Ayah

Nama : Ny. Sunarsih Nama : Tn. Siswoko

Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia

Alamat : Kalianyar nggrrogot nganjuk

Keluhan Utama

Panas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Panas hari minggu pagi, terus menerus disertai warna kuning pada mata dan bayi

malas minum. Tidak muntah, tidak diare. selama dirumah bayi minum asi dan pasi

SGM 1,karena asinya keluar sedikit. Bayinya sering tidur jadi jarang dikasih ASI/

PASI. Ibu pantangan makan, tidak boleh makan berkuah, sayur. Dibawa ke bidan

dan dirujuk ke RSUD Jombang

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat penyakit Sosial : -

Riwayat Kehamilan Ibu

Kehamilan yang pertama (G1P0000A000)

Tidak ada riwayat penyakit sebelum kehamilan.

Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat, hanya

melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu dan mencuci.

Riwayat imunisasi TT 1x pada awal kehamilan (trimester I)

Selama kehamilan, tiap 1 bulan sekali selalu kontrol ke bidan

Total kenaikan berat badan selama hamil 13Kg selama hamil.

Riwayat Persalinan

Persalinan terjadi di Rumah bersalin ditolong oleh bidan

Usia kehamilan 40-41 minggu

Bayi lahir pada hari jumat tgl 15 Juni 2007 pukul 18.00 WIB

Bayi lahir spontan per vaginam bayi lahir langsung nangis

Sisa ketuban tidak tahu

Letak bayi (presentasi) : kepala

Pemeriksaan Fisik Tanggal 17 Juni 2007, pukul 13.15, di

Ruang Anggrek RSUD Jombang

Bayi datang dengan keluhan utama panas, lahir di Rumah Bersalin kiriman bidan,

lahir hari jumat, tanggal 15/06/07 jam 18.00 WIB dengan riwayat persalinan bayi dg

usia kehamilan 40-41 mgg lahir spontan per vaginam, langsung nangis

Vital Sign :

- HR : 140 x/menit, reguler

- RR : 88 x/menit

- Suhu axilla : 39,8 °C

- Capillary Refill Time : >2 detik

Antropometri :

- B Lahir : 3500 gram

- BB saat masuk : 2670 gram

- Panjang badan lahir : 52 cm

- Lingkar Kepala

mo : 38 cm, fo : 34 cm, sob : 33 cm

Sistem Neurologis :

- Aktivitas : Lemah

- Tingkat Kesadaran : Compos mentis

- Pergerakan : Dengan rangsangan nyeri

- Tonus otot : Menurun

- Pupil : Pupil bulat isokor

- Membuka Mata : Lemah

- Menangis : Lemah

- Fontanela : Cekung

- Sutura : Terpisah

- Kejang : -

- Refleks : moro (+), rooting (+), sucking (+), telan (+)

Sistem Respirasi

- Warna Kulit : Pucat

- Pernafasan : Lemah, retraksi (+), stridor (-), grunting (-)

- Suara Nafas : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh -/-

- Dinding dada : Pergerakan simetris, retraksi (+) supra sternal dan sub

costa

Sistem Kardiovaskuler

- Bunyi jantung : S1-S2 tunggal, reguler, bising (-)

- Precordial : Pulsasi (-)

- Epigastrium : Pulsasi (-)

Sistem Gastrointestinal

- Bising Usus : Normal

- Tumpah/Emesis : -

- Dinding Perut : Supel, tympani, distended (-), darm countur (-),

meteorismus (-), turgor kulit menurun, hepar/lien tak

terabaa.

Sistem Genitourinaria

- Rugae scrotum : +

- Anus Imperforata : -

- BAK dan BAB : +

Usia Kehamilan

Usia kehamilan 40-42 minggu berdasarkan “Ballot score”

Status dan Resume

Penderita datang dengan panas sejak pagi, terus menerus disertai warna kuning

pada mata dengan riwayat kurang minum dan Ibu pantangan makan. Pada

pemeriksaan fisik di temukan keadaan umum lemah sekali HR 140x/m, RR 88x/m, t

38.9, Capilary Refill Time : ›2detik, An (+/+), Ikt (+/+) kremer 4, Dysp (+/+), Mata

agak Cowong, Bibir kering, Retraksi suprasternal (+), subcostal (+/+), BAK terakhir

4jam yang lalu.

Diagnosa Banding

Ikterus Hemolitik

Ikterus Obstruktif

Ikterus hepatik

Kern Ikterus

Prolonged Ikterus

Diagnosa Sementara

Neonatus Cukup Bulan

Sesuai masa kehamilan

Spontan

Asfiksia sedang

Observasi Febris

Ikterus neonatorum

Dehidrasi berat

Pemeriksaan Penunjang (18 Juni 2007)

Hematologi

- Hb : 12,3 mg/dl (11,4 – 17,7 g/dl)

- Trombosit : 116.000/cmm ( 150.000 – 350.000/cmm )

- Leukosit : 20.200/cmm ( 4.700 – 10.300/cmm )

- HCT : 38,3 % ( 37 – 48 % )

- Gol.darah ibu/anak : A/A

- Evaluasi HDT

Eritrosit : normokrom normositer

Leukosit : kesan jumlah meningkat, sel muda (-)

Trombosit : kesan jumlah menurun

Kimia Klinik

- Bilirubin T : 8,4 ( 0,3 – 1,0 g/dl)

- Bilirubin D : 1,4 ( < 0,25 mg/dl )

Imunologi

- CRP : Negatif

Planning Diagnosa

• Darah lengkap

• Tes kadar bil. Total, bil. Indirec, bil. Direct

• Kadar G6PD

• Golongan darah ibu dan bayi

• Uji Coombs

Terapi Ruangan

O2 head box

puasa

infus RL 100cc – D100,18 300/24jam

Termoregulasi

Inj.Cefo 2x150 mg i.m

Pamol 0.3cc

kompres dingin

NGT

Observasi

Komplikasi

A. SSP (ensefalopati/kern icterus)

Derajat I :

- Lethargi

- Malas minum

- Hipotoni

Deajat II ;

- Irritable

- Tonus meningkat

- Kejang

- Hipertermi

- Bayi bisa meninggal

Derajat III ;

- Opistototus

- Jangka lama terjadi gejala berupa gangguan motorik, pendengaran

(cerebral palsy)

B. Saluran cerna

Diarhea akibat hiperosmolar dalam usus

Diagnostik

Anamnesis

Riwayat ikterus pada anak sebelumnya

Riwayat pembesaran anemis dengan pembvesaran hati, limpa atau

pengangkatan limpa dalam keluarga

Riwayat penggunaan obat sebelum ibu hamil

Riwayat infeksi materbal, ketuban pecah dini

Riwayat trauma persalinan, asfiksia

Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini

Pembagian Ikterus Menurut Pembagian Kremer

Derajat

IkterusDaerah Ikterus Perkiraan kadar

bilirubin

I Daerah kepala dan leher 5,0 mg%

II Sampai badan atas 9,0 mg%

III Sampai badan bawah hingga tungkai

11,4 mg%

IV Sampai daerah lengan, kaki bawah, lutut 12,4 mg%

V Sampai daerah telapak tangan

dan kaki

16,0 mg%

Ikterus

Definisi

Adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa oleh karena

adanya bilirubin pada jaringan tersebut, akibat kadar peningkatan bilirubin dalam

darah (FK. UNAIR, 2004)

Bila kadar bilirubin darah melebii 2mg%, maka ikterus akan terlihat,

namun pada neonatus, ikterus masih belum terlihat, meskipun kadar bilirubin

darah sudah melampaui 5mg%. Hiperbilirubinemia neonatorum

memperhitungkan, diutamakan bilirubin indirect, meningkatnya kadar bilirubin

total pada minggu I kelahiran. Kadar normal max. Adalah 12-13 mg% (205-220

µol/L) (FK.UI,1985)

Etiologi

Bila timbul pada hari I (24 jam pertama)

- Inkompatibilitas darah Rh, ABO, atau golongan lain

- Infeksi intrauterin oleh toxoplasma, syfilis, virus, atau bakteri)

- Defisiensi enzim G6PD

Pemeriksaan :

Bilirubin serum berkala, darah lengkap, golongan darah ibu dan bayi, uji

Coombs, tes penyaring defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi hepar bila

perlu.

Bila timbul pada hri ke II (24-72 jam sesudah lahir)

- Ikterus fisiologis

- Masih ada kemungkinan karena inkompatibilitas darah Rh, ABO atau

golongan lain, jika peningkatan kadar bilirubin cepat (melebihi 5mg%/24

jam)

- Defisiensi G6PD

- Sferositosis, eliptosis

- Dehidrasiasi asidosis

- Defisiensi enzim eritrosit lainnya

Pemeriksaan ;

Darah lengkap, bilirubin serum berkala, tes penyaring G6PD

Bila timbul 72 jam sampai akhir minggu pertama

- Septicaemia (sepsis)

- Defisiensi G6PD

- Pengaruh obat

- Sindrom criggler-Najjar

- Sindrom Gilbert

Bila timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

- Obstrusksi

- Hipotiroidsme

- Breastmilk Jaundice

- Infeksi

- Neonatal hepatitis

- Galaktosemia

Pemeriksaan

Bilirubin (direct, indirect) serum berkala, darah tepi, tes penyaring G6PD,

biakan darh, biopsi hepar bila ada indikasi.

Patofisiologi

Kondisi icterus, berkaitan dengan metabolisme RBC

Degradasi Hb Fe+ globin↓

Biliverdin↓

Bil. Indirect sumber lain↓

Albumin (tanpa ini tdk bisa masuk hepar)↓

Hepar cellBilirubin ditangkap oleh protein ligandin

↓Dikonjugasi oleh enzim glukoronil tranferase

↓Bilirubin direct

↓ hidrolisis oleh β glukoronidaseUrobilinogen

↓Sterkobilin

1. Ikterus Pra Hepatik

Terjadi akibat produksi bilirubin meningkat yang terjadi pada hemolisis sel darah

merah (ikterus hemolitik). Jika terjadi disfungsi sel hati kapsitas sel hati untuk

konjugasi terbatas bilirubin indirect meningkat disertai peningkatan bilirubin

direct diekresikan urobilinogen meningkat dalam tinja.

2. Ikterus Pasca Hepatik (obstruksi)

Bendungan saluran empedu peningkatan bi. Konjugasi regurgitasi

kedalam sel hati masuk peredaran darah masuk ginjal diekresikan

bil. Dlm urin (+).

Bendungan sal. Empedu juga menyebabkan pengeluaran bilirubin kedalam

saluran pencernaan berkurang tinja berwarna dempul, dan urobilinogen

dalam tinja dan air kemih menurun.

Penyumbatan/bendungan empedu ;

- Intrahepatik penyumbatn diantara sel hati dan ductus koledokus

- Extra hepatik sumbatan dalam ductus coledocus

3. Ikterus Hepatoseluler

Terjadi akibat kerusakn sel hati, dimana konjugasi bilirubin terganggu bil.

Direct meningkat

Bendungan dalam sel hati bil. Darah regurgitasi kedalam sel hati

peningkatan bil. Konjugasi.

Bendungan dalam sel hati juga menyebabkan penurunan ekresi sal.

Pencernaan tinja pucat sterkobilinogen menurun.

S17-06-2007

Lemah sekali, Sesak (+), febris

18-06-2007Lemah, gerakan lemah, Sesak

(+), tangis kuatO HR140x/mnt, RR 88x/m, tax

39,8 °C BB 3670Kepala :An(+), Ikt(+) kr 3,

Dysp(+) Cyn (-) PCH (-)

Leher : pembsaran KGB (-)Thorax: simetris, Retraksi (+)

supra sternal dan subcostal,

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/- Abdomen: Supel, H/L TTB,

met (-) BU (+) NGenetalia : anus (+), BAB (+),

BAK 4 jam yllEkstrimitas: akral hangat

HR138x/mnt, RR 80x/m, tax 37,2 °C BB 2740

Kepala :An(+), Ikt(+) kr 3, Dysp(+) Cyn (-) PCH (-)

Leher : pembsaran KGB (-)Thorax: simetris, Retraksi

(+) supra sternal dan

subcostal, Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)


met (-) BU (+) NGenetalia : anus (+), BAB

(+), BAK (+)Ekstrimitas: akral hangat

A

NCB-SMK-SPT-ASF SDG- ICT NEO- OF dgn

Dehidrasi berat

NCB- SMK-SPT-ASF SDG- ICT NEO- SEPSIS

P O2 head box, puasa infus RL 100cc – D100,18 Termoregulasi Inj.Cefo 2x150 mg i.m Pamol 0.3cc,kompres

dingin NGT Observasi

O2 head box Inf. D10 0,18 % S 300cc/24

jam AA 6% 50cc Inj.meronem 3x35 mg drip

dlm D5 30 cc ASI/PASI→NGT 10x5 cc Transfusi PRC 30 cc

prelsix 3mg i.v diulang interval 6jam

Termoregulasi

19-06-2007 20-06-2007

S Lemah, tangis lemah, sesak +

Lemah, sesak +

O HR156x/m,RR 64x/mnt, Tax 36,6° C BB 2750Kepala :An(-), Ikt(+) kr 4,



(+) supra sternal dan

subcostal, Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)


met (-) BU (+) NGenetalia : anus (+), BAB

(+), BAK+Ekstrimitas: akral hangat

Retensi : 12cc kecoklatan

HR138x/mnt, RR 86x/mnt, Tax 35,6° C BB 2750Kepala :An(+), Ikt(+) kr 5,



(+) supra sternal dan subcostal,

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)


met (-) BU (+) NGenetalia : anus (+), BAB (+),

BAK+Ekstrimitas: akral hangatRetensi : 14 cc kecoklatan

A NCB- SMK-SPT-ASF SDG- ICT NEO- SEPSIS

NCB- SMK-SPT-ASF SDG- ICT NEO- SEPSIS

P O2 head box, puasa D100,18 300cc/ 24jam Termoregulasi Inj.Cefo 2x150 mg i.m AA50 cc Observasi

O2 head box, puasa D100,18 250cc/ 24jam Termoregulasi Imipenam 3x50 mg AA50 cc Foto terapi 1x 24 jam Transfusi PRC 30 cc

prelsix 3mg i.v diulang interval 6jam

Observasi

19-06-2007 20-06-2007

S Lemah, tangis lemah, sesak

+

Lemah, sesak +

O HR156x/m,RR 64x/mnt, Tax

36,6° C BB 2750

Kepala :An(-), Ikt(+) kr 4,

Dysp(+) Cyn (-)

PCH (-)

Leher : pembsaran KGB (-)

Thorax: simetris, Retraksi

(+) supra sternal

dan

subcostal,

Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop

(-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel, H/L TTB,

met (-) BU (+) N

Genetalia : anus (+), BAB

(+), BAK+

Ekstrimitas: akral hangat


HR138x/mnt, RR 86x/mnt, Tax

35,6° C BB 2750

Kepala :An(+), Ikt(+) kr 5,

Dysp(+) Cyn (-) PCH

(-)


Thorax: simetris, Retraksi (+)

supra sternal dan

subcostal,

Cor : S1S2 tunggal, murmur

(-), gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel, H/L TTB, met

(-) BU (+) N

Genetalia : anus (+), BAB (+),

BAK+


Retensi : 14 cc kecoklatan

A NCB- SMK-SPT-ASF SDG-

ICT NEO- SEPSIS

NCB- SMK-SPT-ASF SDG-

ICT NEO- SEPSIS

P O2 head box, puasa

D100,18 300cc/ 24jam

Termoregulasi

Inj.Cefo 2x150 mg i.m

AA50 cc

Observasi

O2 head box, puasa

D100,18 250cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x50 mg

AA50 cc

Foto terapi 1x 24 jam

Transfusi PRC 30 cc prelsix

3mg i.v diulang interval

6jam

Observasi

S

21-06-2007

Lemah, gerak lemah sesak

+

22-06-2007

Lemah, tangis lemah, sesak +

O HR118x/m,RR 86x/m, Tax

36,2° C BB 2750


Dysp(+) Cyn (-)

HR128x/m,RR 90x/m, Tax 36° C

BB 2750


Dysp(+) Cyn (-) PCH

PCH (-)

Leher : pembsaran KGB

(-)


(+) supra sternal

Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-),

gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel, H/L TTB,

met (-) BU (+) N


(+), BAK+

Ekstrimitas: akral dingin


(-)



supra sternal


(-), gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel, H/L TTB, met

(-) BU (+) N


BAK+



A NCB- SMK-SPT-ASF

SDG- ICT NEO-

SEPSIS


ICT NEO- SEPSIS


D100,18 300cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg

AA50 cc


Observasi

O2 head box, puasa

D100,18 350cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x50 mg

Observasi

S

23-06-2007

Lemah, tangis lemah

24-06-2007

Lemah, tangis lemah

O HR138x/m,RR 94x/m, Tax

36,4° C BB 2750


Dysp(+) Cyn (-)

PCH (-)


(-)

HR150x/m,RR 98x/m, Tax 35.6°

C BB 2750


Dysp(+) Cyn (-)

PCH (-)




(+) supra

sternal

Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-),

gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel,

hepatomegali

2x2x0, met (-)

BU (+) N


(+), BAK+


Retensi : -

supra sternal


(-), gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel, hepatomegali

2x2x0, met (-) BU (+)

N


BAK+


Retensi : -

A NCB- SMK-SPT-ASF

SDG- ICT NEO- sepsis


ICT NEO- sepsis


D100,18 300cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg


ASI/PASI 8x10cc

sonde

Urdafax 3x 35 mg

Observasi

O2 head box, puasa

D100,18 300cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg


ASI/PASI 8x 20cc sonde

Urdafax 3x 35 mg


Observasi

S

25-06-2007

Lemah

26-06-2007

Lemah

O HR130x/m,RR100x/m,Tax

36,4° C BB 2870


Dysp(+) Cyn (-)

PCH (-)


(-)


(+) supra sternal

Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-),

gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

HR124x/m,RR 64x/m, Tax

35,6° C BB 3050


Dysp(+) Cyn (-)

PCH (-)


Thorax: simetris, Retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop

(-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel,

hepatomegali 1x1x0,

Abdomen: Supel,

hepatomegali

1x1x0, met (-)

BU (+) N


(+), BAK+


Retensi : -

met (-) BU (+) N


BAK+


Retensi : -

A NCB- SMK-SPT-ASF

SDG- ICT NEO- sepsis

NCB- SMK-SPT-- ICT

NEO- SEPSIS

P O2 head box,

D100,18 300cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg


ASI/PASI 8x20cc

sonde

Urdafax 3x 35 mg

Observasi

O2 nasal

D100,18 300cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg


ASI/PASI 8x20cc sonde

Urdafax3x 35 mg

Observasi

S

27-06-2007

Lemah, gerak tidak aktif

28-06-2007

Lemah, gerak tidak aktif

O HR140x/m,RR 92x/m,

Tax 35,6° C BB

2990


Dysp(-) Cyn (-)

PCH (-)


(-)

Thorax: simetris,

Retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-),

gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel,

hepatomegali


36,5° C BB 3000


Dysp(-) Cyn (-)

PCH (-)



Cor :S1S2 tunggal, murmur

(-), gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel, H/L ttb, met

(-) BU (+) N


BAK+


Retensi : -

1x1x0, met (-)

BU (+) N


(+), BAK+


Retensi : -

A NCB- SMK-SPT- ICT

NEO-

NCB- SMK-SPT-- ICT

NEO

P

D100,18 300cc/

24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg

ASI/PASI 8x20cc

Urdafax 3x 35 mg

Observasi

D100,18 300cc/ 24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg

ASI/PASI 8x20cc

Urdafax 3x 35 mg

Observasi

S

29-06-2007

Sesak (-),

30-06-2007

Sesak (-),

O HR140x/m,RR 92x/m,

Tax 35,6° C BB 3200


Dysp(-) Cyn (-)

PCH (-)


(-)

Thorax: simetris,

Retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-),

gallop (-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel,H/L ttb,

met (-) BU (+) N


(+), BAK+


Retensi : -


35,6° C BB 3070


Dysp(-) Cyn (-)

PCH (-)



Cor : S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop

(-)

P :Rh-/- Wh -/-

Abdomen: Supel,H/L ttb, met

(-) BU (+) N


BAK+


Retensi : -

A NCB- SMK-SPT- ICT NCB- SMK-SPT- ICT

NEO- NEO-

P D100,18 300cc/

24jam

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg

ASI/PASI 8x20cc

Urdafax 3x 35 mg

Observasi

Termoregulasi

Imipenam 3x 50 mg

ASI/PASI 8x40cc

Urdafax 3x 35 mg

Observasi

icterus

Documents