HUBUNGAN TUBERKULOSISDENGAN DIABETES MELITUS

ASTRI INDAH PRAMESWARIPembimbing : Dr. I Made Mardika, Sp. PD,

MARS. FINASIM

PPDS I PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUP PERSAHABATANRSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

JAKARTA

Tinjauan PustakaNovember2013

Pendahuluan• WHO 2011 8,5-9,2 juta kasus/tahun dan 1,7 juta

kematian TB masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia

• Prevalens DM 285 juta 438 juta (2030)• Penekanan respon imun pada DM infeksi M. tb

TB ( risiko TB 2-3 x lipat)• DM gejala TB, respon lambat pengobatan,

peningkatan mortalitas dan reaktivasi TB• TB intoleransi glukosa dan memperburuk kontrol

glikemik pasien DM

HUBUNGAN TB DAN DM

Risiko tuberkulosis pada diabetes mellitus• Root, 1934 kejadian TB pada orang dewasa dengan

DM banyak ditemukan terutama dengan kontrol glikemik yang buruk

• Philadelphia, 1952 8,4% TB paru pada DM dibandingkan dengan 4,3% TB non DM, TB pada DM lebih dari 10 tahun (17%) < 10 tahun (5%)

• Korea RR TB pada DM 3,47 dibandingkan non DM HbA1c > 7%

HUBUNGAN TB DAN DM

Gangguan fungsi imun pada diabetes mellitus

• DM penurunan sistem imun seluler penurunan limfosit T dan netrofil + penurunan produksi TNF α, IL-1β serta IL-6

• Gangguan fungsi makrofag ROS, kemotaksis dan fagositik menurun

• Infeksi oleh basil tuberkel gangguan pada sitokin, makrofag-monosit dan populasi sel T CD4/CD8

• Glikosilasi non enzimatik gangguan fungsi mukosilier dan neuropati otonom abnormalitas tonus basal jalan napas

reaktifitas bronkus dan bronkodilatasi

Tabel 1. Gangguan fungsi imun dan fisiologi paru penderita DM

Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complication of diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am.1995;9:65-96

Kelainan fungsi imunologi paru pada DM

Disfungsi fisiologis paru pada DM

Gangguan kemotaksis, perlengketan, fagositosis dan mikrobisida polimorfonuklear

Reaktifitas bronkial berkurang

Penurunan monosit perifer dengan gangguan fagositosis

Penurunan elastic recoil dan volume paru

Buruknya fungsi transformasi sel blast menjadi limfosit

Penurunan kapasitas difusi

Cacat fungsi opsonisasi C3. Sumbatan mukus pada saluran napas

Penurunan respons ventilasi terhadap hipoksemia

HUBUNGAN TB DAN DMHiperglikemia akibat tuberkulosis• Nichols, tahun 1957 178 pasien TB, 5% DM dan

22% kelainan TTGO• Alisjahbana dkk 13% pasien TB DM, lebih besar

dibandingkan kontrol tanpa TB 3,2% DM• Nigeria pasien TB dengan gangguan TTG setelah

3 bulan diberi OAT TTG normal• Tanzania 506 TB dengan BTA (+) 11 DM (4%),

82 GTG(16,2%)

Guptan dan Shah prevalens DM 0,9%, GTG 8,8%

HUBUNGAN TB DAN DM

Intoleransi glukosa pada tuberkulosis• Stress akut, demam, inaktifitas sekresi hormon

stres kadar gula darah• Kadar IL-1 dan TNF α sekresi hormon anti

insulin• Kasus TB berat pankreatitis kronis dan kalsifikasi

defisiensi insulin absolut• Protein transporter asam lemak pada basil tuberkel

meningkatkan ambilan asam lemak rantai panjang disregulasi homeostasis energi

HUBUNGAN TB DAN DM

Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis• Dr. Phillip Schwarz TB menyebabkan amiloidosis

pankreas melalui proses imunologi DM• Reaksi toksik-alergi pankreatitis toksin M.tb dan

mediator inflamasi amiloidosis• Tuberkel bakteri dalam darah atau penetrasi jaringan

perkejuan KGB abdominal menyerang organ pankreas kalsifikasi dan amiloidosis

Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis

• Lazarus dan Folk kalsifikasi pankreas menyebabkan 23%-50% insidens DM

• Elias dan Markovits proses reaksi silang antigen HSP-65 destruksi sel beta pankreas oleh limfosit antibodi HSP-65 IDDM juvenile

GAMBARAN RADIOLOGI TB-DM• Sosman dan Steidl pola radiologi khusus terdiri

dari konfluen, kavitas, lesi berbentuk baji menyebar dari hilus menuju bagian tepi zona bawah paru

• Jabbar dkk 173 pasien TB-DM lapang bawah paru 36%, lesi bilateral 47%, efusi pleura 32%, kavitas > laki-laki (32%)

• Anand dkk 50 pasien TB-DM lesi di lapang bawah paru 84%, lesi bilateral 32%, kavitas paru 20%

lesi di lapang bawah paru, mengenai banyak lobus dan kavitas multipel

DERAJAT KEPARAHAN TB-DM & HASIL PENGOBATAN

• DM beban awal mikobakteri tinggi waktu konversi sputum lebih lama tingkat kekambuhan

• Pasien TB-DM membutuhkan waktu lebih lama untuk konversi sputum kecepatan konversi tidak jauh berbeda, yaitu antara 2-3 bulan

• TB DM : derajat keparahan penyakit yang lebih buruk, lesi paru lebih banyak, dan perubahan paru yg lebih besar saat penyembuhan

• DM TB : kadar gula yang lebih tinggi, kemungkinan besar untuk terjadi koma dan mikroangiopati, gagal pengobatan dan kematian

PENATALAKSANAAN TB-DM

Interaksi OAT dengan OHO• Rifampicin inducer kuat enzim sitokrom

P450 hepar menurunkan kadar sulfonilurea (gliklazid, gliburide, glipizide dan glimepirid) dan biguanid

Monitoring kadar gula darah dan penyesuaian dosis OHO

PENATALAKSANAAN TB-DM

Interaksi OAT dengan OHO• Isoniazid neuropati perifer yang dapat

memperburuk atau menyerupai neuropati diabetik

Suplemen vitamin B6 atau piridoksin selama pengobatan TB - DM

• DM gangguan farmakokinetik OAT• DM + BB yang tinggi + kadar glukosa darah

tinggi konsentrasi rifampin plasma• Nijland dkk. kadar rifampisin plasma 53%

lebih rendah pada pasien TB-DM• DM perubahan penyerapan obat oral,

penurunan ikatan protein dengan obat, insufisiensi ginjal, perlemakan hati, gangguan bersihan obat

Prinsip pengobatan TB-DM1. Pengobatan tepat2. DM dg kontrol glikemik buruk dirawat3. Insulin kontrol gula darah4. OHO DM ringan5. Keseimbangan glikemik keberhasilan terapi OAT

(target GDP <120 mg% dan HbA1c <7%)6. Monitoring ESO7. Durasi OAT kontrol diabetes dan respon pasien8. Penanganan komorbid, dan malnutrisi

Rasionalisasi pemberian insulin pada TB-DM1. Infeksi TB berat2. Hilangnya jaringan dan fungsi pankreas pada TB

pankreas3. Kebutuhan diet kalori dan protein yang tinggi serta

kebutuhan efek anabolik4. Terdapat interaksi antara OHO dengan OAT5. Terdapat penyakit hepar yang meyertai

menghambat penggunaan OHO

PenapisanPenapisan DM pada pasien TB• Penapisan DM menyinkirkan kemungkinan

terjadinya komorbid DM• Anamnesis + fingerstick glucometer assay metode

penapisan sederhana dan ekonomisPenapisan TB pada DM• Pemeriksaan medis teratur + foto toraks dua tahun

sekali• Usia > 40 tahun atau BB < 10% BB ideal

pemeriksaan lebih ketat

Kesimpulan

1. DM menyebabkan kerusakan pada fungsi imun dan fisiologis paru meningkatkan risiko infeksi maupun reaktifasi TB, memperpanjang konversi sputum, meningkatkan risiko gagal pengobatan

2. TB GTG dan DM proses infeksi dan kerusakan pankreas

3. Gambaran foto toraks TB-DM atipikal infiltrat lebih luas, pada lobus bawah paru, kavitas multipel dan efusi pleura

4. Interaksi antara OHO dan OAT insulin5. Penapisan TB pada DM insidensi TB tinggi

Terima kasih