hubungan hiperurisemia pada saat masuk ...eprints.ums.ac.id/50610/1/naskah publikasi.pdfdari...
TRANSCRIPT
HUBUNGAN HIPERURISEMIA PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT
DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS PADA KEJADIAN STROKE
ISKEMIK
Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh:
NURUL HIDAYAH
J500130069
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
i
ii
iii
1
UBUNGAN HIPERURISEMIA PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT
DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS PADA KEJADIAN STROKE
ISKEMIK
Abstrak
Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan kanker
serta penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia. Stroke merupakan penyakit
pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal dan atau global munculnya
mendadak, progresif, dan cepat, yang dapat menyebabkan defisit neurologis
mendadak dan merupakan akibat dari iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.
Faktor penyebab defisit neurologis yang mendadak diantaranya adalah kadar asam
urat yang tinggi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
hiperurisemia pada saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada
kejadian stroke iskemik. Penelitian observasional analitik non eksperimen
dengan pendekatan cross sectional, pengambilan sample dengan purposive
sampling sejumlah 36 pasien stroke iskemik, 18 pasien stroke iskemik kadar asam
urat tinggi dengan defisit neurologis dan 18 pasien stroke iskemik kadar asam urat
normal dengan defisit neurologis yang dilakukan di RS PKU Aisyah Boyolali dan
RS PKU Muhammadiyah Delanggu. Data diperoleh dari data sekunder dan data
primer dengan kuesioner. Jumlah penderita stroke iskemik yang memiliki kadar
asam urat tinggi sebanyak 18 pasien (50,0%) dari 36 pasien, sedangkan pada
pasien dengan kadar asam urat normal sebanyak 18 pasien (50,0%) dari 36
pasien. Hasil analisis data didapatkan nilai p = 0.239 dan CC= 0,316.Kesimpulan
dari penelitian ini adalah tidak ada hubungan antara kadar asam urat tinggi pada
saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik.
Kata kunci : Hperurisemia, Stroke Iskemik, defisit neurologis
Abstract
Stroke is the third most populous of the disease after heart disease and cancer as
well as disease causes of disability in the world. A stroke is a disease of the brain
form impaired nerve function and local or global emergence of sudden,
progressive, and quickly, which can cause sudden neurological deficit and is a
result of ischemia or brain nerves circulation hemoragi. Neurological deficits
cause factors that spur of the moment are high levels of uric acid. the purpose of
this research is to know the relationship of the hiperurisemia at the time of
entering the hospital with neurological deficits on the incidence of ischemic
strokes. Analytic observational study of non cross sectional approach with
experiments, taking of samples with a purposive sampling a number of 36 patients
of ischemic stroke, ischemic stroke patients 18 uric acid levels high with
neurological deficits and ischemic stroke patients 18 levels of uric acid is normal
with neurological deficits in Boyolali Aisha PKU and PKU Muhammadiyah
Delanggu. Data obtained from the primary data and secondary data by
questionnaire. the number of ischemic stroke sufferers who have high uric acid
2
levels by as much as 18 patients (36%) of the reaction flask 50.0 patients, whereas
in patients with normal uric acid levels by as much as 18 patients (36%) of the
reaction flask 50.0 patients. The results of the analysis of data obtained the value
of p = 0239 and CC = 0.316. the conclusion from this study is there is no
relationship between high uric acid levels at the time of entering the hospital with
neurological deficits on the incidence of ischemic strokes.
Keyword: Hiperurisemia, ischemic stroke, neurological deficit
1. PENDAHULUAN
Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal
dan atau global munculnya mendadak, progresif, dan cepat (Riskesdas, 2013).
Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan
kanker, serta merupakan penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia.
Penderita terbanyak pada stroke saat ini yaitu stroke iskemik. Sekitar 80-85%
adalah stroke iskemik dan 15-20% adalah stroke hemoragik (Hutajulu et al.,
2015). Data International Classification of Disease yang diambil dari National
Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukkan rata-
rata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000 penderita (Irdelia et al.,
2014). Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus
stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecatatan (PERDOSSI,
2011). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar Kementrian Kesehatan di tahun
2013 menunjukkan telah terjadi peningkatan prevelensi stroke di Indonesia dari
8,3 per 1000 penduduk (per mil) pada 2007 menjadi 12,1 per 1000. Prevalensi
penyakit stroke tertinggi terjadi di Sulawesi Utara (10.8 per mil), Yogyakarta
(10,3 per mil), sedangkan prevalensi di Jawa Tengah (12,3 %) per mil.
Obesitas sentral adalah kegemukan yang didominasi penumpukan lemak
dibagian abdomen yang disertai dengan peningkatan risiko sebagai penyakit
kronis termasuk penyakit arteri koroner, diabetes, hipertensi, stroke dan jenis-
jenis kanker tertentu (Hartono, 2006). Obesitas disebabkan oleh pemasukan
makanan yang lebih besar daripada pemakaiannya oleh tubuh sebagai energy
(Guyton & Hall, 2007).
Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam
urat serum diatas normal. Kadar asam urat >7 mg/dl pada laki-laki dan >6
mg/dl pada perempuan dipergunakan sebagai batasan hiperurisemia (Putra et
3
al., 2014). Kejadian yang pasti dari hiperurisemia saat ini masih belum jelas.
Prevelensi hiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara 2,3 sampai 17,6 %
(Setiati et al., 2014). Menurut survei epidemiologik yang di Jawa Tengah atas
kerjasama WHO-COPCORD terhadap 4.683 sampel Secara keseluruhan
prevalensi kedua jenis kelamin adalah 17,6% (Dianati, 2015).
Beberapa studi juga menunjukkan hubungan antara asam urat dengan
hipertensi, obesitas, penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular. Lebih dari
70% penderita dengan hiperurisemia mengalami obesitas, lebih dari 50%
dengan hipertensi, 10-25% meninggal akibat penyakit ginjal (Mansur et al.,
2015). Terdapat kesamaan orang yang mengalami hiperurisemia dan yang
obesitas yaitu pola makan yang tidak terkontrol. Adapun faktor-faktor yang
berhubungan dengan kejadian hiperurisemia adalah jenis kelamin, asupan
karbohidrat, asupan purin dan IMT (Pacifico et al., 2009).
Kegemukan meningkatkan risiko hipertensi, diabetes melitus, dan
aterosklerosis. Obesitas adalah faktor risiko yang sangat menentukan tingkat
keparahan hipertensi. Semakin besar massa tubuh seseorang semakin banyak
darah yang dibutuhkan untuk menyuplai oksigen dan nutrisi ke otot dan
jaringan. Proses inflamantori yang dipengaruhi oleh obesitas akan mengarah
pada komplikasi seperti hipertensi, aterosklerosis, dyslipidemia, ketahanan
insulin, dan diabetes mellitus (Nasrul & Sofitri, 2012).
Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik untuk mengetahui apakah ada
pengaruh antara hiperurisemia dengan obesitas sehingga mengakibatkan defisit
neurologis pada kejadian stroke iskemik.
2. METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode penelitian observasional analitik
dengan rancangan penelitan Cross Sectional. Tempat penelitian dilakukan di
Penelitian ini dilakukan di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU
Muhammadiyah Delanggu pada bulan Oktober - November 2016. Populasi
yang diambil dalam penelitian ini adalah penderita stroke iskemik di RS PKU
Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah Delanggu yang telah
memenuhi kriteria retriksi untuk diambil sebagai subyek penelitian.
4
Pengambilan sampel penelitian menggunakan metode non probability
sampling dengan teknik purposive sampling yang didasarkan pada
pertimbangan tertentu yang telah memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan
peneliti. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka dalam penelitian diperoleh
sampel sebanyak 36 responden. Kriteria sampel yang digunakan pada
penelitian ini adalah pasien pria dan wanita yang menderia stroke iskemik,
pasien telah dilakukan pemeriksaan kadar asam urat, pasien berusia 25-60
tahun, pasien dengan pemeriksaan CT Scan, dan pasien dengan kondisi tidak
stabil. Teknik pengambilan data sekunder dalam penelitian ini dengan
menggunakan kuisioner NIHSS untuk mengukur defisit neurologis pasien
stroke iskemik, dan data primer menggunakan data rekam medis untuk
menunjukan kadar asam urat serum tinggi pada pasien stroke iskemik. Teknik
analisis data menggunakan uji statistik chi square.
3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3. 1 HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU
Muhammadiyah Delanggu pada bulan November-Desember 2016.
Karakteristik sampel pada penelitian ini disajikan pada tabel sebagai berikut:
Tabel 1. Distribusi Kejadian Stroke Iskemik Menurut Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Jumlah Presentase
Laki –laki 15 41.7%
Perempuan 21 58.3%
Total 36 100%
Sumber : data primer (2017)
Tabel 2. Distribusi Sampel Menurut Umur
Umur Jumlah Presentase
34-50 4 11.1%
51-68 27 75.0%
69-85 5 13.9%
Total 36 100%
Sumber : data primer (2017)
Tabel 3. Distribusi Sampel Menurut Asam Urat dengan Hipertensi
5
Hipertensi Kadar Asam Urat Jumlah
pasien Tinggi Normal Total
Ya N 13 10 23 36
% 36.1% 27.8% 63.9% 100%
Tidak N 8 5 13
% 22.2% 13.8% 36.1%
Sumber : data primer (2017)
Tabel 4. Distribusi Sampel Menurut Asam Urat dan Glukosa Darah
Kadar Glukosa Darah Kadar Asam Urat Jumlah
pasien Tinggi Normal Total
Tinggi N 14 10 24 36
% 38.9% 27.8% 66.7% 100%
Normal N 8 4 12
% 22.2% 11.1% 33.3%
Sumber : data primer (2017)
Tabel 5. Hasil Analisis Uji Kelayakan Menggunakan Uji Lambda, Penelitian
Hubungan Kadar Asam Urat Saat Masuk Rumah Sakit dengan Defisit
Neurologis pada Pasien Stroke Iskemik.
Kadar Asam Urat Defisit Neurologis
Total P CC Ringan Sedang Berat
Tinggi N 4 9 5 18
0.239 0.316
% 11.1% 25.0% 13.9% 50.0%
Normal N 8 9 1 18
% 22.2% 25.0% 2.8% 50.0%
Total N 12 18 6 36
% 33.3% 50.0% 16.7% 100.0%
Sumber : data primer (2017)
3.2 PEMBAHASAN
Berdasarkan perhitungan statistik dari data yang telah diperoleh dari
penelitian di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah
Delanggu, maka hasil penelitian ini dapat dijabarkan sebagai berikut :
Tabel 1. karakteristik sampel pada penelitian ini menunjukan bahwa
pasien perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki. Hasil penelitian ini
sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh (Liza et al., 2014) yang
menyatakan bahwa stroke iskemik itu lebih banyak terjadi pada perempuan
sekitar (58%) dibandingkan laki-laki (42%). Pada tabel 4.1 menunjukkan
6
bahwa sebagian besar perempuan pada penelitian ini telah berusia >50 tahun,
yang artinya telah mengalami masa menopause dan terjadi penurunan kadar
hormon estrogen. Hormon estrogen sendiri berfungsi memberikan proteksi
terhadap proses aterosklerosis, sehingga apabila terjadi penurunan kadar
hormon estrogen tersebut maka dapat meningkatkan risiko terjadinya stroke.
Meskipun pada tinjauan pustaka didapatkan bahwa terjadinya stroke iskemik
paling banyak pada laki-laki namun dari penelitian sebelumnya hasil yang
didapatkan masih beragam.
Tabel 2. menunjukan bahwa kejadian stroke iskemik terbanyak pada
usia 51-68 tahun yaitu sebanyak 27 pasien (75.0%). Menurut (PERDOSSI,
2011) distribusi pasien stroke menurut usia adalah penderita usia dibawah 45
tahun sebesar 11.8%, usia 45-64 tahun 54.2% dan usia >65 tahun sebesar
33.5%, hal ini menunjukan bahwa usia 45-64 tahun memiliki risiko lebih
besar untuk mengalami stroke iskemik. Selain itu penelitian ini berhubungan
dengan penelitian yang dilakukan oleh (Nasution, 2007) yang menyatakan
bahwa semakin bertambahnya umur, risiko penyakit stroke semangkin tinggi,
hal ini berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah. Ketika pembuluh darah
tidak berfungsi dengan baik maka akan meningkatkan proses aterosklerosis
yang disebabkan oleh penimbunan plak dalam dinding pembuluh darah
sehingga dapat menyebabkan penyempitan pada pembuluh darah. Umur
merupakan salah satu risiko utama stroke, insiden stroke meningkat hampir
dua kali lipat setelah umur 51 tahun.
Tabel 3. menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik dengan
hiperurisemia dan tekanan darah tinggi 13 pasien (36.1%) sedangkan yang
tekanan darah normal 8 pasien (22.2%). Secara teori menjelaskan hubungan
hiperurisemia dengan hipertensi, hipertensi akan berakhir pada penyakit
mikrovaskuler dengan hasil akhirnya berupa iskemia jaringan yang akan
meningkatkan sintesis asam urat melalui degradasi ATP menjadi adenin dan
xantin (Mansur et al., 2015). Selain itu penelitian ini berhubungan dengan
penelitian yang dilakukan oleh (Weir et al.,2003) yang menjelaskan bahwa
hiperurisemia juga sebagai prediktor kejadian hipertensi dan penyakit jantung
7
koroner. Sehingga peningkatan kadar asam urat ini pada penderita hipertensi
dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas penyakit kardiovaskular. Pada
penderita hipertensi akan mengakibatkan dinding pembuluh darah mengalami
kerusakan. Kerusakan pada dinding pembuluh darah tersebut akan
mengaktifkan sistem pembekuan darah sehingga pembuluh darah diotak akan
mengalami penyumbatan. Pada kejadian stroke iskemik akan semakin
memburuk jika tekanan darah semangkin tinggi (Liza et al., 2014).
Tabel 4. menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik dengan
hiperurisemia dan kadar glukosa darah tinggi sebanyak 24 pasien (66.7%)
sedangkan kadar glukosa darah normal sebanyak 12 pasien (33.3%).
Menunjukkan bahwa pasien dengan riwayat DM memiliki risiko lebih besar
terjadinya stroke iskemik dibandingkan dengan orang yang tidak mempunyai
riwayat DM karena peningkatan kadar glukosa dalam darah dapat
meningktkan risiko terjadinya aterosklerosis. Pada penderita DM terjadi
gangguan pada pembuluh darah berupa mikroangiopati dan makroangiopati
yang diperberat dengan faktor dislipidemia. Namun risiko relatif untuk stroke
secara linier berhubungan dengan kadar asam urat pada penderita diabetes.
Pada sindroma metabolik peningkatan kadar asam urat bertanggung jawab
dalam terjadinya disfungsi endotel (Weir at al., 2003).
Pada table 5. pasien stroke iskemik hiperurisemia dengan defisit
neurologis ringan sebanyak 4 pasien (11.1%), defisit neurologis sedang 9
pasien (25.0%), defisit neurologis berat 5 (13.9%). Sedangkan untuk pasien
stroke iskemik kadar asam urat normal dengan defisit neurologis ringan
sebanyak 8 (22.2%) pasien, defisit neurologis sedang sebanyak 9 (25.0%),
defisit neurologis berat 1 (2.8%). Hasil analisis data dengan uji Lambda
menggunakan program SPSS 20.0 for Windows didapatkan hasil yang tidak
signifikan nilai p=0.239, dengan demikian nilai p menunjukkan bahwa tidak
ada hubungan yang bermakna antara hiperurisemia pada saat masuk rumah
sakit dengan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik. Sedangkan
untuk mengentahui kekuatan hubungan antara dua variable menggunakan
Contingency Coefficient didapatkan hasil cc=0.316. Perbedaan hasil
8
penelitian dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Hartono (2005)
di Semarang dengan mengunakan studi prospektif dengan perhitungan sampel
menurut Lemeshow dengan pengambilan data primer yang didapatkan hasil
kadar asam urat normal dan kadar asam urat tinggi menunjukan perbedaan
yang bermakna pada NIHSS. (x2 = 46,139, p =0.000) yang artinya semakin
tinggi kadar asam urat sewaktu masuk akan berpengaruh terhadap terjadinya
perubahan skor NIHSS. Didapatkan korelasi negatif yang bermakna pada
kadar asam urat sewaktu masuk dengan perubahan skor NIHSS hari ke 7 (p=
0,000) semakin tinggi kadar asam urat maka perubahan skor NIHSSnya
semakin kecil dengan koefisien korelasi sebesar (0,498).
Perbedaan penelitian ini dengan penelitan yang lain adalah, penelitan
ini mengambil sampel tidak hanya pada satu rumah sakit yang memiliki
karakteristik khusus, tetapi penelitan ini mengambil sampel pada beberapa
rumah sakit di kota Solo dan sekitarnya, pengambilan sampel pada penelitian
ini menggunakan data sekunder dan data primer. Data sekunder dengan
menggunakan rekam medis, data primer mengukur langsung pada pasien
dengan menggunakan skor NIHSS.
Keterbatasan pada penelitian ini yaitu rancangan pada penelitian ini
sulit untuk mengukur faktor risiko secara akurat karena dalam penelitian ini
langsung dilakukan dalam satu waktu yang singkat sehingga tidak bisa
diketahui hubungan sebab akibat pada penelitian ini. Keterbatasan lain pada
penelitian ini yaitu banyak variabel perancu yang masih belum dapat
dikendalikan serta jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini masih
sedikit.
1. PENUTUP
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, tidak didapatkan hubungan
yang signifikan antara hiperurisemia pada saat masuk rumah sakit dengan
defisit neurologis pada pasien stroke iskemik (P=0.239, CC=0.316).
9
PERSANTUNAN
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tulus
kepada: DR. Dr. E. M. Sutrisna, M.kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta, Dr. Erna Herawati., Sp.KJ Selaku
Kepala Biro Skripsi, Dr. Iwan Setiawan, Sp.S, M.kes selaku pembimbing
utama skripsi, Dr. Retno Sintowati, M.Sc selaku ketua penguji skripsi, Dr.
Arne Laksmiasanti, SpTHT-KL., M.kes selaku anggota penguji, segenap dosen
dan staff Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, Keluarga
tercinta, dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan skripsi ini.
DAFTAR PUSTAKA
Culleton, B.F., Larson, M.G., Kannel , W.B. & Levy, D., 2006. Serum uric acid
and risk for cardiovascular disease and death: The franingham heart study.
Damhudi, D., Irawaty, D. & Hariyati, R.T.S., 2012. Efektifitas Metode NIHSS
dan ESS Dalam Membuat Diagnosa Keperawatan Aktual Pada Pasien
Stroke Berat Fase Akut. Jurnal Keperawatan Indonesia, 15, p.1.
Darmawan, A., Tugasworo, D. & Pemayun, T.G.D., 2011. Hiperglikemia Dan
Arterisklerosis Arteri Karotis Interna Pada Penderita Pasca Stroke
Iskemik. 45.
Dianati, N.A., 2015. Gout and hyperuricemia. Lampung: J MAJORITI. Vol. 4,
No. 3.
Fonarow, G., 2012. Reationship of Nationa Institutesl of Health Stroke Scale
(NIHSS) to 30-Day Mortality in Medicare Beneficieries With Acute
Ischemic Stroke (AIS). American Heart Association.Vol. 1,No. 1
Ginsberg, L., 2008. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Penerbit Erlangga..
Gofir, A., 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.
Gofir, A. & Indera, 2014. Hitung Angka leukosit Sebagai Salah Satu Prediktor
Prognosis Functional Outcome dan Lama Perawatan Rumah Sakit Pada
Stroke Iskemik Akut. Media Litbangkes, 24, pp.67-74.
Husnah & Chamayasinta, D.R., 2013. Hubungan Pengetahuan Diet Purin Dengan
Kadar Asam Urat Pasien Gout Arthritis. 13.
Hutajulu, N.I., Taujidi, A.A. & Fridayanti, 2015. Gambaran Hematokrit Pada
Pasien Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad
Provindi Riau. 2.
10
Johnson, R.J., 2003. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension ang
cardiovascular and renal disease? Hypertension. 41: 1183-90.
Junaidi, I., 2011. Stroke waspadai ancamannya. Yogyakarta: ANDI..
Kabi, G.Y.C.R., Tumewah, R. & Kembuan, M.A.H.N., 2015. Gambaran Faktor
Risiko Pada Penderita Stroke Iskemik Yang Dirawat Inap Neurologi
RSUP PROF.DR.R.D. Kandou Manado Periode Juli 2012-Juni 2013.
Jurnal e-Clinic(eCI),Vol. 3,No. 1, pp.1,2.
Young K.S, James P. Guevara, Kyoung Mi Kim, Hyon K. Choi, Daniel F.
Heitjan, Daniel A. Albert. 2009. Hiperuricemia and Risk of Stroke: A
Systematic Reviewand Meta-Analysis. American College of
Rheumatology, Vol. 61, No. 7
Lumbantobing, S.M., 2004. Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.W. & Setiowulan, W., 2000. Kapita
Selekta Kedokteran. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
MD, J., 2015. Stroke Momok Yang Menakutkan. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Misbach, J., 2011. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta:
FKUI.
Misnadiarly, 2007. Rematik Asam Urat - Hiperurisemia, Artharitis Gout. Jakarta:
Pustaka Obor Populer.
Nasrul, E. & Sofitri, 2012. Hiperurisemia Pada Pra Diabetes. Padang: Jurnal
Kesehatan Andalas. Vol. 1, No. 2.
Notoatmodjo, S., 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Patricia, H., Kembuan, A.H.N.M. & Tumboimbela, M.J., 2015. Karakteristik
Penderita Stroke Iskemik yang di rawat inap di RSUP Prof. DR. R. D.
Kandau Manado Tahun 2012 - 2013. Jurnal e-Clinic, 3. Vol. 3,No. 1.
Penghimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2011. Guideline Stroke. Jakarta:
PERDOSSI.
Price, S.A. & Wilson, L.M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC.
Purwantini, S., 2000. Hiperurisemia sebagai faktor resiko strike infark di RSUP
DR. Sardjito Yogyakarta.
Putra, T.R. 2014. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publisshing.
Rasyid, A. & Soertidewi, L., 2007. Unit Stroke Manajemen Stroke Secara
Komprehensip. Jakarta: FKUI.
11
Rianawati, S.B., Aurora, H. & Nugrahanitya, Y., 2015. Hubungan antara tekanan
darah pada saat masuk stroke unit dengan hasil keluaran klinis penderita
stroke trombosis akut. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, 01,
p.69.
Riset Kesehatan Dasar, 2013. Kementerian Kesehatan RI.
Setiati, S., Idrus Alwi, Aru W Sudoyo, Mascellus Simadibratak K, Bambang
Setiyohadi, Ari Fahrial Syam., 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Diponogoro 71 Jakarta Pusat: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
Setyopranoto, I., 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Yogyakarta: CDK.
vol. 38
Sherwood, L., 2012. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC.
Susanto, T., 2013. Asam Urat Deteksi, Pencegahan, Pengobatan. Yogyakarta:
Buku Pintar. hal.16
Utami, P., 2003. Tanaman Obat Untuk Mengatasi Rematik dan Asam Urat.
Jakarta: Agromedia. hal. 30
Waring, W.S., Webb, D.J. & Maxwell, S.R., 2000. Uric acid as a factor for
cardiovascular disease. 93 : 707-13.
Zhankov, S., 2007. Uric acid reduces nitrioxide (NO) bioaval ability in
endothelial ceiis by activasing the L arginise/ arginase pathway. 21 :745
51.