PEMERINTAH KOTA MALANG

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALAJalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. MojokertoE-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

NO

:Hal

:Lampiran:

Kepada Yth Bapak/ibu . Wali dari ..

Di ..Dengan hormat.

Mengharap kehadiran Bapak/Ibu orang tua/Wali murid pada : Hari

: Tanggal: Jam

: Tempat: SMP MANDALA Ruang Menemui: . Keperluan: . Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Kepala SMP MANDALA

Konselor M. Hasan Nahzarani, Spdi

.Catatan :YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALAJalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. MojokertoE-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

NO : Hal : Kunjungan Rumah Kepada Yth

Bapak/ibu ____________________ Wali dari _____________________ Di ___________________________ SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HOME VISIT

( KUNJUNGAN RUMAH )

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: N I P

: Pangkat dan golongan: Jabatan

: Kepala Dengan ini menugaskan kepada

Nama

:

N I P

:

Pangkat dan golongan:

Jabatan

:

Selaku Konselor / Wali Kelas / Guru SMP MANDALA untuk mengadakan kunjungan

Ke rumah bapak/ibu/wali murid pada :

Hari dan tanggal

:

Jam

:

Keperluan membicarakan permasalahan putrs/putrid bapak ibu yaitu,

Nama

:

Kelas

:

No. Induk

:Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Mengetahui Kepala SMP MANDALA

KonselorM. Hasan Nahzarani, Spdi

..HAL : Kesediaan Menerima

K e p a d a

Kunjungan rumah.

Yth : Bapak Kepala SMP MANDALA

DiDengan hormat.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: ___________________________________________ Alamat

: ___________________________________________ ___________________________________________Adalah orang tua / wali dari :

N a m a

: ___________________________________________ Kelas / Jurusan: ___________________________________________ Nomer Induk: ___________________________________________Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menerima kunjungan Konselor / Wali Kelas/

Guru SMK Negeri 2 Malang ke rumah kami pada :

Hari

: ___________________________________________ Tanggal

: ___________________________________________ Jam

: ___________________________________________Guna membicarakan masalah yang dihadapi oleh putra/putrid kami tersebut diatas

Sesuai dengan surat saudara tertanggal _________________________________Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mojokerto, .. Hormat Kami

Orang tua/wali siswa

...

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALAJalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. MojokertoE-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

NO : I. IDENTITAS SISWA

A. Nama siswa

: ___________________________________________ B. Nama orang tua / wali: ___________________________________________ C. Alamat /no. Telepon: ___________________________________________II. TUJUAN KUNJUNGAN

: ___________________________________________ ___________________________________________III. HASIL WAWANCARA : ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

IV. KESIMPULAN

: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Mojokerto,

Kepala Sekolah Konselor / Guru

M. Hasan Nahzarani, Spdi

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALAJalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. MojokertoE-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG KUNJUNGAN RUMAHA. Topik Permasalahan/bahasan: _______________________________________________ _______________________________________________B. Bidang Bimbingan

: _______________________________________________C. Jenis Kegiatan

: _______________________________________________D. Fungsi Kegiatan

: _______________________________________________ _______________________________________________E. Tujuan Kegiatan

: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________F. Subyek yang bermasalah

: _______________________________________________

G. Ringkasan Masalah

:______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

H. Alamat rumah yang dikunjungi :______________________________________________________________________________