1

2

3

4

INSTRUMEN DETEKSI DINI NON MEDIS NO KEGIATAN YA TIDAKA1 Sayapergikeluarrumah2 Sayamenggunakantransportasiumum(online,angkot,bus,taksi,keretaapi,pesawat)3 Sayatidakmenggunakanmaskerpadasaatberkumpuldenganoranglain4 Sayaberjabattangandenganoranglain5 Sayatidakmembersihkantangandenganhandsanitizer/tissubbasahsebelumpegangkemudimobil/motor6 Sayamenyentuhbenda/uangyangjugadisentuhoranglain7 Sayatidakmenjagajarak1,5meterdenganoranglainketikabelanja,bekerja,belajar,ibadah8 Sayamakandiluarrumah9 Sayaminumairhangatdancucitangandengansabunsetelahtibaditujuan10 SayaberadadiDesatempatpasientertularB11 Sayatidakpasanghandsanitizerdidepanpintumasuk,untukmembersihkantangansebelumpeganggagangpinturumah12 Sayatidakmencucitangandengansabunsetelahtibadirumah13 Sayatidakmenyediakanhandsanitizer/tissubasah,masker,sabunantiseptic,bagikeluargadirumah14 Sayatidaksegeramerendambajudancelanadiluarrumahkedalamairpanas/sabun15 Sayatidaksegeramandikeramassetelahtibadirumah16 SayatidakmensosialisasikanceklistpenilaianresikopribadikepadakeluargadirumahC17 Sayadalamseharitidakkenamatahariminimal15menit18 Sayatidakjalankaki/berolahragaminimal30menitsetiaphari19 SayajarangminumvitaminCdanE,dankurangtidur20 Usiasayadiatas60tahun21 Sayamempunyaipenyakit(jantung,diabetes,gangguanpernapasankronis)

JikatotaljawabanYA0-7=ResikoRendahJikatotaljawabanYA8-14=ResikoSedangJikatotaljawabanYA15-21=ResikoTinggi

POTENSITERTULARDILUARRUMAH

POTENSITERTULARDIDALAMRUMAH

DAYATAHANTUBUH(IMUNITAS)

TOTALJAWABANYA

Jika total jawaban YA 0-7 = Resiko Rendah Jika total jawaban YA 8-14 = Resiko Sedang Jika total jawaban YA 15-21 = Resiko Tinggi

5

6

7

8

9