hipoxia janin

Hipoksia Janin William Chandra / 11-2010-212 Pembimbing : Dr. Afra F Tangdialla,SpOG RSU. Bhakti Yudha

Pendahuluan Hipoksia adalah suatu keadaan terjadinya kekurangan oksigen didalam jaringan. Hipoksia janin terjadi karena gangguan pertukaran gas serta transpor oksigen dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan oksigen dan dalam menghilangkan karbondioksida. Gangguan ini dapat berlangsung hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan. Etiologi 1. Malpresentasi janin 2. Multiparitas 3. Distosia bahu 4. Prolaps tali pusat 5. Lilitan tali pusat di leher 6. Ruptur uteri 7. Solutio plasenta 8. Plasenta previa 9. Gangguan his (hipertoni dan tetani)\ Diagnosis Hipoksia Janin 1. Pemeriksaan Fisik a. b. c. d. a. Perkiraan berat janin dan penentuan tinggi fundus uteri dibandingkan Auskultasi denyut jantung janin (normal 120 160 dpm) Pengamatan gerakan janin (minimal 10 gerakan dalam 12 jam atau 2 Pengamatan cairan amnion Kardiotokografi (CTG) Kardiotokografi merupakan pemeriksaan denyut jantung janin dan perubahan-perubahannya yang terjadi akibat adanya aktivitas uterus dan /atau dengan usia kehamilan secara menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena

gerakan dalam 4 jam) 2. Pemeriksaan penunjang

Page | 1


gerakan janin selama masa kehamilan dan persalinan. 1. Penilaian denyut jantung janin Frekuensi dasar denyut jantung janin Gambaran denyut jantung janin dalam pemeriksaan kardiotokografi ada dua macam, yaitu : Denyut jantung janin basal (basal fetal heart rate), yakni frekuensi dasar (baseline rate) dan variabilitas (variability) denyut jantung janin saat uterus dalam keadaan istirahat (relaksasi). Perubahan periodik (reactivity), merupakan perubahan denyut jantung janin yang terjadi saat ada gerakan janin atau kontraksi uterus. 2. Variabilitas denyut jantung janin Variabilitas denyut jantung janin adalah gambaran osilasi yang tak teratur, yang tampak pada rekaman denyut jantung janin. Variabilitas denyut jantung janin diduga terjadi akibat keseimbangan interaksi dari sistem simpatis (kardioselektor) dan parasimpatis (kardiodeselerator). Akan tetapi ada pendapat lain mengatakan bahwa variabilitas terjadi akibat rangsangan di daerah kortek otak besar (serebri) yang diteruskan ke pusat pengatur denyut jantung di bagian batang otak dengan perantaraan n.vagus. Pada keadaan hipoksia otak, terjadi gangguan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi otak, dalam rekaman kardiotokografi akan tampak adanya perubahan variabilitas yang makin lama akan makin rendah sampai menghilang (bila janin tidak mampu lagi mempertahankan mekanisme hemodinamik diatas). 3. Perubahan periodik denyut jantung janin Bila terjadi peningkatan frekuensi yang berlangsung cepat (> 1-2 menit) disebut suatu akselerasi (acceleration). Peningkatan denyut jantung janin pada keadaan akselerasi ini paling sedikit 15 dpm diatas frekuensi dasar dalam waktu 15 detik. Bila terjadi penurunan frekuensi yang berlangsung cepat (< 1-2 menit) disebut deselerasi (deceleration). Akselerasi

Page | 2


Merupakan respon simpatis, dimana terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung janin, suatu respon fisiologik yang baik (reaktif). Ciriciri akselerasi yang normal adalah dengan amplitudo > 15 dpm dari gambaran denyut jantung, lamanya sekitar 15 detik dan terjadi paling tidak 2 kali dalam waktu rekaman 20 menit. Deselerasi Deselerasi denyut jantung janin adalah penurunan frekuensi denyut jantung janin secara periodik berhubungan dengan adanya kontraksi uterus (uniform) atau yang tidak berhubungan dengan kontraksi uterus (non-uniform). 1) Deselerasi dini (Early deceleration) Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal/fisiologis dimana terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi saat ini disebabkan oleh penekanan kepala janin oleh jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang reflek vagus. Deselerasi dini ditandai dengan: penurunan amplitudo tidak lebih dari 20 dpm, lamanya deselerasi < 90 detik, frekuensi dasar dan variabilitas masih normal, timbul dan menghilangnya bersamaan/sesuai dengan kontraksi uterus. 2) Deselerasi variabel (Variable deceleration) Deselerasi variabel ditandai dengan gambaran deselerasi yang bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitudo dan bentuknya. Biasanya terjadi akselerasi sebelum (akselerasi pra deselerasi) atau sesudah (akselerasi pasca deselerasi) terjadinya deselerasi. Deselerasi variabel dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty yaitu deselerasi mencapai 60 dpm atau lebih dibawah frekuensi dasar denyut jantung janin dan lamanya deselerasi lebih dari 60 detik. Bila terjadi deselerasi variabel yang berulang terlalu sering atau deselerasi variabel yang memanjang (prolonged) harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut. Deselerasi variabel ini terjadi akibat penekanan tali pusat

Page | 3


pada masa hamil atau kala I. Penekanan tali pusat ini dapat terjadi karena lilitan tali pusat, tali pusat menumbung atau jumlah air ketuban berkurang (oligohidramnion). Selama variabilitas denyut jantung janin masih baik, biasanya janin tidak mengalami hipoksia yang berarti. 3. Deselerasi lambat Deselerasi lambat ditandai dengan waktu timbulnya sekitar 20 30 detik setelah kontraksi uterus dimulai, berakhirnya sekitar 20 30 detik setelah kontraksi uterus menghilang, lamanya kurang dari 90 detik, timbulnya berulang pada setiap kontraksi dan beratnya sesuai dengan intensitas kontraksi uterus, frekuensi dasar denyut jantung janin biasanya normal atau takikardi ringan, tetapi pada keadaan hipokia yang berat bisa terjadi bradikardi. Deselerasi lambat dapat terjadi pada beberapa keadaan yang pada dasarnya semua bersifat patologis. Penurunan aliran darah pada sirkulasi ibu akan menyebabkan janin mengalami hipoksia. Apabila janin masih mempunyai cadangan O2 yang mencukupi dan masih mampu mengadakan kompensasi keadaan tersebut maka tidak tampak adanya gangguan pada gambaran kardiotokografi selama tidak ada stress yang lain. Non Stress Test (NST) Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan gerakan/aktivitas janin. Adapun penilaian NST dilakukan terhadap frekuensi dasar denyut jantung janin (baseline), variabilitas dan timbulnya akselerasi yang sesuai dengan gerakan/aktivitas janin. Interpretasinya :

1. Reaktif yaitu bila :

Page | 4


a.) terdapat paling sedikit 2 kali gerakan janin dalam 20 menit pemeriksaan yang disertai adanya akselerasi paling sedikit 10 15 dpm b.) frekuensi dasar Djj diluar gerakan janin antara 120 - 160 dpm c.) variabilitas denyut jantung janin antara 6 25 dpm 2. Non Reaktif a.) tidak didapatkan gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan atau tidak ditemukan adanya akselerasi pada setiap gerakan janin b.) variabilitas denyut jantung janin mungkin masih normal atau berkurang sampai menghilang. 3. Hasil pemeriksaan NST disebut abnormal (baik reaktif ataupun non reaktif) apabila ditemukan : a.) Bradikardi b.) Deselerasi 40 atau lebih dibawah (baseline) atau denyut jantung janin mencapai 90 dpm, yang lamanya 60 detik atau lebih. Contraction Stress Test (CST) Pemeriksaan CST dimaksudkan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. Interpretasi CST : 1. Negatif : o o o o 2. Positif : o o Terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% Terdapat deselerasi lambat yang berulang, meskipun kontraksi dari jumlah kontraksi tidak adekuat o Variabilitas denyut jantung janin berkurang atau menghilang Frekuensi dasar denyut jantung janin normal Variabilitas denyut jantung janin normal Tidak didapatkan adanya deselerasi lambat Mungkin ditemukan akselerasi atau deselerasi dini

Page | 5


3. Mencurigakan : o Terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% dari jumlah kontraksi o Terdapat deselerasi variabel o frekuensi dasar denyut jantung janin abnormal. Bila hasil CST yang mencurigakan, maka pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam. 4. Tidak memuaskan (unsatisfactory) o Hasil rekaman tidak representatif misalnya oleh karena ibu gemuk, gelisah atau gerakan janin berlebihan o Tidak terjadi kontraksi uterus yang adekuat 5. Hiperstimulasi o Kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit o Kontraksi uterus lamanya lebih dari 90 detik (tetania uteri) o Seringkali terjadi deselerasi lambat atau bradikardi. b. Velosimeter doppler arteri umbilikalis Ultrasonografi Doppler adalah teknik noninvasif untuk menilai aliran darah dengan mengetahui impedansi aliran ke hilir. Rasio sistolik/diastolik (S/D) arteri umbilikalis, yaitu indeks yang paling sering digunakan, dianggap abnormal apabila meningkat melebihi persentil ke-95 menurut usia gestasi atau apabila aliran diastolik tidak ada atau berbalik arah. Indeks yang paling mudah dihitung adalah rasio kecepatan aliran sistolik maksimum terhadap kecepatan aliran diastolik akhir minimal, atau rasio S/D. Dengan mengevaluasi aliran darah selama diastol, rasio S/D akan menghasilkan perkiraan resistensi ke hilir. Pada wanita hamil, arteri uterina dan umbilikalis biasanya mempertahankan aliran darah diastolik sedangkan jaringan pembuluh di plasenta ditandai dengan resistensi yang rendah dan aliran darah yang tinggi. Karena itu rasio S/D yang paling bermanfaat diperoleh dari arteri uterina ibu atau arteri umbilikalis janin, dan menghasilkan suatu perkiraan tidak langsung cukup-tidaknya aliran darah ke janin. Kecepatan aliran darah di vena

Page | 6


umbilikalis dan sirkulasi otak janin juga pernah dipelajari. Karena kecepatan diastolik di pembuluh-pembuluh janin yang terletal lebih sentral- misalnya aorta desendens-rendah, rasio S/D di bagian lain sirkulasi janin kurang bermanfaat. c. Pemeriksaan pH darah janin Keasamaan darah ditentukan oleh keseimbangan kadar hidrogen dan bikarbonat. Pemeriksaan pH darah janin dilakukan dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya oleh beberapa ahli. d. Profil biofisik Pemeriksaan profil biofisik dilakukan dengan menggunakan alat USG real-time dan kardiotokografi. Berbagai modifikasi atas penilaian profil biofisik Manning telah dilakukan oleh banyak peneliti. Wiknjosastro memperkenalkan cara penilaian fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP) berdasarkan penilaian USG, NST, dan USG Doppler, untuk memprediksi adanya asfiksia dan asidosis janin pada pasien-pasien preeklampsia dan eklampsia. Aktivitas biofisik janin dipengaruhi oleh beberapa keadaan antara lain faktor farmakologis dan fisiologis. Hipoksemia (asfiksia) janin akan menyebabkan aktivitas biofisik berkurang atau menghilang. Obat-obat yang menekan aktivitas susunan saraf pusat (SSP) akan menurunkan aktivitas biofisik bahkan menghilangkan beberapa kegiatan biofisik janin (sedativa, analgetik, anestesi). Obat-obat yang merangsang SSP dan keadaan hiperglikemia akan meningkatkan aktivitas biofisik. Aktivitas biofisik janin juga bervariasi, sesuai dengan siklus tidur-bangunnya janin, gerakan nafas janin juga akan berkurang menjelang persalinan. Di sisi lain siklus istirahat/kegiatan dan perubahanperubahan kadar gula darah dapat mempengaruhi secara fisiologis parameterparameter biofisik.

Page | 7


e.

Oksimetri denyut janin (fetal pulse oximetry) Pada janin, pemantauan saturasi oksigen dapat membantu dalam

mendeteksi adanya hipoksia. Oksigen didalam darah terdiri dari dua bentuk. Di dalam plasma, sekitar 1% dari oksigen tidak berikatan dan berperan penting dalam difusi oksigen. Sedangkan 99% sisanya berikatan dengan hemoglobin (oksihemoglobin) dan kadarnya dapat diukur baik secara invitro dengan cooximetry dan secara invivo dengan menggunakan pulse oximetry (oksimetri denyut). Penatalaksanaan (Resusitasi Intrauterine) Apabila ditemukan bukti klinis terjadinya hipoksia pada janin, maka resusitasi intrauterin perlu dilakukan. Bila kriteria pengamatan janin secara elektronik disebut tidak meyakinkan, perlu dilakukan upaya pemeriksaan yang lebih spesifik atau segera dilakukan resusitasi intrauterin, kriteria tersebut adalah bila didapatkan satu atau lebih gambaran sebagai berikut:

Page | 8


o DJJ basal 100 110 x/menit tanpa akselerasi o DJJ basal < 100 dengan akselerasi o Peningkatan variabilitas: > 25 x/menit selama > 30 menit o Deselerasi lambat (sedikitnya 1 dalam 30 menit) o Variabilitas berkurang: < 5x/menit selama > 30 menit o Deselerasi lambat persisten (>50% kontraksi) selama > 15 menit o Takikardia > 160x/menit dengan variabilitas jangka panjang < 5x/menit o Saturasi oksigen janin < 30% bila diukur menggunakan oksimetri denyut Pada keadaan gawat janin, persalinan harus segera diakhiri. Sambil menunggu tindakan yang sesuai dalam melahirkan janin, maka hendaknya dilakukan resusitasi intrauterin. Langkah-langkah resusitasi intrauterin secara umum dimaksudkan untuk membuat kondisi janin menjadi stabil dalam waktu sesingkat mungkin agar kehamilan dapat berjalan terus atau setidaknya kehamilan tersebut dapat dikontrol dan persalinan yang aman dapat dilakukan pada keadaan yang tidak gawat darurat. Beberapa teknik resusitasi intrauterin diantaranya adalah: 1. Memperbaiki sirkulasi darah di dalam rahim Deselerasi lambat biasanya berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah intervili. Tindakan yang dapat dilakukan untuk memperbaiki keadaan ini diantaranya : a. Posisi ibu : Semua pasien dengan dugaan gawat janin harus dibaringkan pada posisi miring. b. Pemberian cairan Tidak jarang wanita dalam persalinan kurang intake per oral dalam waktu lama. Keadaan ini mengakibatkan kekurangan cairan tubuh secara total. Walaupun demikian keadaan pasien masih dapat dalam keadaan baik, nadi dan tekanan darah stabil. Stabilnya fungsi alat vital ibu ini mungkin dengan mengorbankan sirkulasi darah arteri uterina yang mengakibatkan gangguan sirkulasi janin. Bila ada tanda-tanda gawat janin, ibu perlu diberi cairan melalui infus. Bila infus sudah diberikan,

Page | 9


perlu tetesan dipercepat. Pada janin dengan gambaran deselerasi lambat perlu diberi cairan substitusi seperti Ringer Laktat atau NaCl fisiologis untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang. Kadang-kadang cara ini dapat membantu memperbaiki sirkulasi uteroplasenter. c. Relaksasi rahim Bila sedang dalam pemberian oksitosin drip, tindakannya adalah hentikan oksitosin drip, kemudian beri obat-obat tokolitik seperti : Ritodrin intravena atau terbutalin subkutan. Dengan mengurangi atau menghilangkan stress yang mungkin ditimbulkan oleh kontraksi rahim, diharapkan janin akan kembali ke keadaan normal. Kadang-kadang frekuensi kontraksi rahim terlalu banyak (lebih dari 5 kali kontraksi per 10 menit) sehingga sedikit waktu untuk janin mendapatkan oksigen dari sirkulasi uteroplasenter. 2. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat Untuk memperbaiki deselerasi variabel yang berat perlu dikerjakan seluruh tindakan resusitasi pada kasus seperti gangguan sirkulasi darah uterus. Perlu perhatian khusus pada masalah: o Posisi ibu : Merubah posisi ibu dari tidur miring menjadi posisi Trendelenburg atau knee-chest o Posisi kepala janin : Bila sudah terjadi prolaps tali pusat, dapat diperbaiki dengan menekan kepala janin agar tidak menekan tali pusat, sampai saat operasi dilakukan. Beberapa kepustakaan tidak menganjurkannya, dengan alasan karena tali pusat dan kepala itu licin sehingga hasilnya diragukan dan tidak etis.

o Memperbaiki oksigenasi janin

Page | 10


Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin tinggi terhadap oksigen. o Memberikan infus cairan amnion Dengan memberikan infus cairan melalui kanalis servikalis akan mengembangkan rongga rahim, dan akan mengurangi kompresi rahim terhadap tali pusat. Hasil resusitasi intrauterin dinilai berdasarkan perubahan-perubahan atasparameter yang sebelumnya dipakai untuk memutuskan dilakukannyaresusitasi intrauterin. Belum ada kesepakatan mengenai berapa lama resusitasi intrauterin dapat dilakukan, tetapi pada kasus-kasus gawat janin sebaiknya waktu antara ditegakkannya diagnosis gawat janin hingga dilakukannya operasi (decision to incision time) tidak melebihi 30 menit

Page | 11


Page | 12


Kesimpulan o o Deteksi dini hipoksia janin intrauterin sangatlah penting untuk Cara sederhana untuk mendeteksi hipoksia intrauterin yaitu dengan mengetahui kesejahteraan janin dan prognosis janin setelah lahir. perkiraan berat janin dan penentuan tinggi fundus uteri dibandingkan dengan usia kehamilan, auskultasi denyut jantung janin, pengamatan gerakan janin, pengamatan cairan amnion. Dengan kemajuan teknologi, hipoksia pada janin dapat dideteksi lebih dini yaitu dengan menggunakan kardiotokografi, velosimetri Doppler arteri umbilikalis, pemeriksaan pH darah janin, biofisik profil dan juga o Dalam mengambil kesimpulan adanya hipoksia janin serta bagaimana pengelolaan selanjutnya, perlu dipertimbangkan macam-macam faktor serta data klinik sehingga tindakan yang akan diambil benar-benar merupakan tindakan yang sesuai dan diperlukan.

Page | 13


Daftar Pustaka 1. Wiknjosastro, Gulardi H. Gawat janin. Dalam : Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h. 419-25 2. Pdpersi. Janin hadapi resiko mortalitas lebih besar. 2002: September. Di unduh dari: http://www.pdpersi.co.id. Diakses tanggal 1 Maret 2010. 3. Cuningham FG, Gant NF, Lenovo KJ dkk. Obstetri Williams. Edisi.21. Jakarta: EGC; 2004. 4. Tucker SM, Miller LA, Miller DA. Mosbys pocket guide series fetal monitoring a multidisciplinary approach. Sixth edition. California: Mosby Elsevier; 2008. 5. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP. Fetal heart monitoring. Third edition. California: Lipincott Williams & Wilkins; 2003. 6. Abadi A. Kardiotokografi janin. Dalam: Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. H. 170-83.

Page | 14

hipoxia janin

Documents