JOURNAL READINGHYPOCALCEMIAUpdates in diagnosis and management for primary care

Ria Evasari030.08.205Nur Nadrah030.08.310Universitas Trisakti

Tujuan

• Untuk menyediakan dokter keluarga dengan pendekatan berbasis bukti untuk diagnosis dan pengelolaan hipokalsemia.

Metode

• Pengumpulan artikel dari MEDLINE dan EMBASE 2000-2010, yang memfokuskan pada diagnosis dan pengelolaan hipokalsemia. Kebanyakan studi memberikan bukti tingkat II atau III. Referensi dari makalah yang bersangkutan juga dicari artikel yang relevan.

ABSTRAK

Hipokalsemia kronis : 1)↓ PTH atau vit. D,

2) resistensi

Fokus pengobatan : suplemen Ca dan vit. D

(+ magnesium, jika defisiensi)

>intensif: diuretik thiazide, pengikat fosfat, dan diet rendah garam

dan fosfor

Defisit Ca akut dan mengancam jiwa :

Ca i.v.

Komplikasi terapi: hiperkalsiuria, nefrokalsinosis,

gangguan ginjal, kalsifikasi jaringan lunak.

Terapi dibatasi oleh fluktuasi kalsium serum

Efek terapi secara keseluruhan belum

ada penelitian

DISKUSI (abstrak)

Dokter keluarga memainkan peran penting dalam mendidik pasien tentang pengelolaan jangka panjang dan komplikasi hipokalsemia.

Saat ini, penanganan adalah suboptimal, ditandai oleh fluktuasi kalsium serum

Kurangnya persetujuan terhadap terapi hormon untuk hipoparatiroidisme.

KESIMPULAN (abstrak)

Hipokalsemia (<2,1 mmol/L) • Kelainan biokimia; bisa asimptomatik, bisa terjadi krisis

akut yang mengancam jiwa• Biasanya akibat ↓ vit. D atau hipoparatiroidism, atau

resistensi • Obat: bifosfonat, cisplatin, antiepilepsi, aminoglikosida,

diuretik, dan PPI (bukti tingkat III)

Kadar Ca serum ( 2,1 – 2,6 mmol/L)• 3 hormon pengatur Ca utama : PTH, vitamin D, kalsitonin• Efek spesifik pada usus, ginjal, tulang • Sebagian terikat protein, sebagian sebagai ion bebas

fisiologis aktif• ≈ kadar albumin, sebelum diagnosis hiper/hipokalsemia

LATAR BELAKANG

1,25-dihydroxyvitamin D : meningkatkan penyerapan kalsium di usus dan fosfor, dan membantu pada proses remodeling tulang. 4

,

6

Kekurangan Vitamin D (25-hidroksivitamin D [25 (OH) D] <75 nmol / L) masih umum di anak-anak dan orang dewasa. 1

,

2

,

4

,

7

,

8

Penurunan dalam penyerapan kalsium di gastrointestinal hingga 50%, sehingga hanya 10% - 15% kalsium makanan dalam usus diserap. 4

DISKUSIKadar vitamin D ↓

Sintesis kulit berkurang (karena paparan sinar

matahari terbatas, pigmentasi kulit, atau

penipisan kulit karena usia ↑).

Penyerapan ↓, katabolisme ↑, gangguan hidroksilasi oleh hati atau ginjal untuk membentuk 1,25-dihydroxyvitamin D

Kelainan genetik pada metabolisme vitamin D. 1 , 2 , 4 , 7

Keperluan vitamin D meningkat selama dan

setelah kehamilan hipokalsemia pada bayi

yang disusui. 9

Pengaruh obat kadar 25 (OH) D ↓ setelah memulai terapi bifosfonat

pengeluaran kalsium urin yang berlebihan, penurunan remodeling tulang, dan berkurangnya penyerapan kalsium di usus. 1

, 15 Pseudohipoparatiroidisme efek fisiologis

yang sama, dicurigai pada kadar PTH dalam serum tinggi. 1

Tiroidektomi total (0,5-6%)16 hipokalsemia persisten 6 bulan setelah operasi menegaskan diagnosis hipoparatiroidisme.

Kadar PTH ↓

Hipoparatiroidisme autoimun dapat hadir sendiri atau sebagai bagian dari polyglandular endocrinopathy. 1 , 2 , 16 , 17

Mutasi genetik pada perkembangan kelenjar paratiroid dan sintesis atau sekresi PTH

Mutasi genetik terhadap PTH di tubulus ginjal proksimal menyebabkan kehilangan kalsium ginjal berlebihan dan hipokalsemia. 2 , 16 , 17

Hipoparatiroidisme bawaan (kongenital) biasanya disebabkan aktivasi mutasi dari calcium-sensing receptor, ditandai oleh adanya hiperkalsiuria yang bermakna, biasanya meningkat dengan pemberian metabolit vitamin D. 2 , 16 - 23

Kelainan saat perkembangan embrio dari kelenjar paratiroid sindrom DiGeorge (kelainan jantung, fasies abnormal, thymus hipoplasia, sumbing, dan hipokalsemia)

Kelainan genetik lain juga dapat menyebabkan hipoparatiroidisme atau pseudoparahyperthyroidism.

Jarang: Infiltrasi logam berat pada kelenjar paratiroid

dengan besi, seperti pada hemochromatosis atau talasemia.

Wilson’s disease (deposisi tembaga). <</>> kadar magnesium dapat mengganggu

sekresi PTH hipoparatiroidisme. 10

Kelainan bawaan lain

Evaluasi

Faktor Genetik

• Riwayat Keluarga dengan hypoparatiroidisme

• Pertumbuhan atau keterbelakangan mental, kongenital anomali, atau kehilangan pendengaran

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat Operasi Sebelumnya di daerah leher dan kepala

Gejala Klinis

Paresthesia, spasme otot, kram, tetani,

mati rasa sekitar mulut,

dan kejang (seizures).

Spasme laring, iritabilitas

neuromuscular, kerusakan

kognitif, gangguan

kepribadian,

Pemanjangan QT-Interval, perubahan

electrocardiographic yang

menyerupai infark miokard,

atau gagal jantung.

Chvostek dan

Trousseau sign

Laboratorium Diagnostik

Hipokalsemiakadar PTH

rendah

hiperfosfatemia,

Hypercalciuria,

Laboratorium Diagnostik

Basic investigations Further Investigations

• Serum calcium (corrected for albumin)• Phosphate• Magnesium• Electrolytes• Creatinine• Alkaline phosphatase• Parathyroid hormone• 25-hydroxyvitamin D• Serum pH• Complete blood count

•Ionized calcium• 24-hour urinary phosphate, calcium, magnesium, andcreatinine• 1,25-dihydroxyvitamin D• Renal ultrasonography to assess for nephrolithiasis• DNA sequencing to exclude genetic mutations• Biochemistry in first-degree family members

Manajemen hipokalsemia akutIntravena kalsium jika kadar kalsium serum < 1.9 mmol/L, atau kalsium terionisasi < 1 mmol/L, atau jika timbul gejala pada pasien

Kalsium glukonat intravena lebih baik diberikan dengan kateter vena sentral

Kalsium intravena diberikan dalam 1 atau 2 ampul (10 mL) kalsium glukonat 10% diencerkan dalam 50 sampai 100 mL dekstrosa 5%, infus selama 5-10 menit

Menghindari pengendapan kalsium garam fosfat dan bikarbonat tidak boleh diinfus dengan kalsium.

Suplemen oral kalsium dan kalsitriol (0,25-1 μg/hari) jika diperlukan.

Manajemen jangka panjang hipokalsemia kronis Oral kalsium dan vitamin D Suplemen kalsium pilihan Kalsium

karbonat dan kalsium sitrat Dosis : 1-2 g, 3 kali sehari. Diawali 500-

1000 mg 3x/hari.

Kekurangan Vitamin D

Ergocalciferol

• Dosis 50 000 IU mingguan atau 2x/minggu dengan penilaian tingkat 3 bulan kemudian, titrasi sampai kadar 25(OH)D mencapai normal.

• 300 000 IU ergocalciferol intramuskular, dengan jarak suntikan pertama dan kedua 3 bulan, diikuti suntikan setiap 6 bulan

Cholecalciferol

• lebih kuat daripada ergocalciferol• Pemberian 100 000 IU vitamin D3 3 bulan sekali

Hipoparatiroidisme

suplemen kalsium dan vitamin D

• Vitamin D analog terutama kalsitriol atau alfacalcidol• Dosis awal : 0,5 μg kalsitriol atau 1 μg alfacalcidol perhari, dititrasi dengan peningkatan dosis setiap 4-7 hari sampai kadar

kalsium serum rendah-normal tercapai

Tiazid (diuretik)

• mengurangi ekskresi kalsium urin dengan meningkatkan reabsorpsi kalsium tubulus distal ginjal.• Menggabungkan diuretik dengan diet rendah garam, rendah-fosfat dapat bermanfaat

Serum kalsium, fosfor, dan kreatinin harus diukur mingguan sampai bulanan selama dosis awal penyesuaian, dengan pengukuran 4x atau 2x/tahun setelah protokol terapi telah stabil

Hipoparatiroidisme Terapi penggantian dengan PTH

◦ mengoreksi hypercalciuria dan berpotensi mengurangi risiko nephrocalcinosis, nephrolithiasis, dan insufisiensi ginjal

◦ PTH 1-34 mengurangi ekskresi kalsium lewat urine, memungkinkan penurunan dosis kalsium dan vitamin D;

◦ PTH 1-84 pengobatan pilihan lainnya

Kesimpulan Dokter keluarga memainkan peran kunci dalam

manajemen Hipokalsemia dan Hipoparatiroidisme. Manajemen memerlukan identifikasi penyebab

hipokalsemia, diikuti dengan suplementasi kalsium dan metabolit vitamin D.

Pengobatan dapat lebih ditingkatkan dengan memperkenalkan tiazid dan pilihan lain, yang efektif dalam mengobati hipokalsemia dan mencegah gejala.

Terapi konvensional untuk Hipoparatiroidisme saat ini suboptimal dan dikaitkan dengan lebar fluktuasi kadar kalsium serum, serta risiko hypercalciuria, gangguan ginjal, dan hiperkalsemia.

1. Cooper MS, Gittoes NJ. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ

2008;336(7656):1298-302. 2. Murphy E, Williams GR. Hypocalcaemia. Medicine 2009;37(9):465-8. 3. Liamis G, Milionis HJ, Elisaf M. A review of drug-induced hypocalcemia. J Bone Miner Metab 2009;27(6):635-42. 4. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357(3):266-81. 5. Bilezikian JP, Khan A, Potts JT Jr, Brandi ML, Clark BL, Shoback D, et al. Hypoparathyroidism in the adult: epidemiology, diagnosis,

pathophysiology, target-organ involvement, treatment, and challenges for future research. J Bone Miner Res 2011;26(10):2317-37. DOI:10.1002/jbmr.483. 6. Walker Harris V, Jan De Beur S. Postoperative hypoparathyroidism:

medical and surgical therapeutic options. Thyroid 2009;19(9):967-73.

References