Pada kasus ini, manifestasi klinis hipertiroid yang muncul adalah :

PEMBAHASAN

Tiroid atau kelenjar gondok adalah sebuah organ kecil yang mensekresikan hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) yang berfungsi mengatur metabolisme basal serta fungsi jantung dan saraf. Penyakit tiroid dapat timbul akibat kelainan dalam hal kuantitas ataupun kualitas sekresi hormon atau keduanya. Suatu keadaan dimana terjadi kelebihan hormon tiroid dalam tubuh dinamakan hipertiroidisme.2Hipertiroid umumnya dapat terjadi secara perlahan-lahan, dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang paling sering adalah tremor, kelelahan, gugup, berkeringat banyak, palpitasi, tidak tahan panas, penurunan berat badan, dan pembesaran kelenjar tiroid.6 Hipertiroid terjadi apabila kelenjar tiroid memproduksi terlalu banyak hormon tiroid. Pada awal penyakit ini, seseorang dapat saja tidak menunjukkan gejala, tetapi nilai TSH nya di bawah normal.7 Hipertiroid merupakan suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh peninggian kadar tiroksin yang tidak terikat dalam sirkulasi darah atau dapat pula didefinisikan sebagai respon jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolisme hormone tiroid yang berlebihan secara spontan atau akibat asupan hormon tiroid yang berlebihan.5Pada kasus ini, setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, didapatkan gejala dan tanda pada penderita yang mengarah kepada kemungkinan terjadinya hipertiroid. Adapun manifestasi klinis yang muncul pada penderita ini adalah :1. Hipermetabolisme

ditandai dengan penurunan berat badan yang mencolok dalam beberapa bulan walaupun nafsu makan penderita bertambah, adanya keringat yang berlebihan, telapak tangan yang sering berkeringat, dan suka suasana dingin atau tidak tahan panas .

2. Stimulasi sistem saraf : ditandai dengan adanya tremor dan mudah lelah

3. Stimulasi sistem kardiovaskuler

- ditandai dengan adanya palpitasi, takikardia, dan sesak napas saat beraktivitas (kerja),

4. Gangguan psikiatri

- ditandai dengan adanya perasaan mudah gugup, gelisah dan afek emosi mudah cemas,

5. Pembesaran difus kelenjar tiroid yang disertai dengan suara parau

6. Eksoftalmus pada mata

Manifestasi klinis yang didapatkan pada kasus ini mengarah pada kemungkinan terjadinya hipertiroid, dimana hal ini sesuai dengan beberapa gambaran klinis hipertiroid menurut Pandelaki (1999), antara lain yaitu :6Sistem tubuhGejala dan tanda

UmumBerat badan turun, keletihan, apatis, berkeringat, tidak tahan panas

KardiovaskulerPalpitasi, sesak nafas, angina, gagal jantung, sinus takikardia, fibrilasi atrium

NeuromuskularGugup, agitasi, tremor, psikosis, kelemahan otot, miopati proksimal, paralysis periodic, dan miastenia gravis

GastrointestinalNafsu makan meningkat, diare, steatore, muntah

ReproduksiOligomenore, infertilitas

KulitPruritus, eritema palmaris, miksedema pretibial, rambut tipis

StrumaDifus, dengan atau tanpa bising

MataLid retraction, lid lag, peri-orbital puffness, lakrimasi meningkat, proptosis, ulserasi kornea, optalmoplegia, diplopia, edema papil, penglihatan kabur

Manifestasi klinis hipertiroid umumnya mudah ditemukan, sehingga mudah dalam menegakkan diagnosa. Namun pada kasus subklinis dan orang usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menegakkan diagnosa hipertiroidisme. Untuk membantu menegakkan diagnosa hipertiroid pada kasus ini, gejala dan tanda yang ditunjukkan oleh penderita dapat dirujuk atau dinilai dengan menggunakan indeks Wayne berikut ini : 8Gejala dan tanda pada Indeks Wayne : GejalaNilaiTandaAdaTidak Ada

Sesak bila kerja+1Kel. Tiroid teraba+3-3

Berdebar-debar+2Bising kel. Tiroid+2-2

Suka udara panas -5Eksoftalmus+2-

Suka udara dingin+5Lid lag+1-

Keringat berlebihan+3Gerakan hiperkinetik+4-2

Gugup+2Tremor halus jari+1-

Nafsu makan bertambah+3Tangan yang panas+2-2

Nafsu makan berkurang -3Tangan yang basah+1-1

Berat badan bertambah -3Fibrilasi atrium+4-

Berat badan berkurang+3Nadi < 80 x/menit--3

Kelelahan+2Nadi 80-90 x/menit--

Nadi > 90 x/menit+3-

Indeks penderita2112

Diagnosa Indeks Wayne :

* > 20 = Hipertiroid 10-20 = Meragukan

< 10 = Bukan hipertiroid

Gejala dan tanda pada penderita pada kasus ini berdasarkan indeks Wayne :

GejalaNilaiTandaAdaTidak Ada

Sesak bila kerja+1Kel. Tiroid teraba+3

Berdebar-debar+2Bising kel. Tiroid+2

Suka udara dingin+5Eksoftalmus+2

Keringat berlebihan+3Lid lag

Gugup+2Gerakan hiperkinetik-2

Nafsu makan bertambah+3Tremor halus jari+1

Berat badan berkurang+3Tangan yang panas+2

Kelelahan+2Tangan yang basah+1

Nadi > 90 x/menit+3

Indeks penderita2114-2

Diagnosa berdasarkan Indeks Wayne = (21+14) 2

= 33

Pada penderita ini, setelah gejala dan tanda yang ada dirujuk atau dinilai dengan menggunakan Indeks Wayne, maka didapatkan skor 33 (lebih dari 20), sehingga diagnosis hipertiroid dapat ditegakkan, apalagi ditambah dengan adanya data dari hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium), yaitu FT4 dan TSHs. Meskipun diagnosa hipertiroid sudah jelas dan mengarah, namun pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid perlu dilakukan dengan alasan :

1. Untuk lebih menguatkan diagnosis yang sudah ditetapkan pada pemeriksaan klinis

2. Membantu menegakkan diagnosa dengan gejala klinis yang sulit atau meragukan

3. Untuk menyingkirkan hipertiroidisme pada pasien dengan beberapa kondisi seperti atrial fibrilasi yang tidak diketahui sebabnya, payah jantung, berat badan menurun, diare atau miopati tanpa manifestasi klinis lain dari hipertiroidisme.1,8Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada penderita dalam kasus ini ditujukan untuk menunjang dalam menegakkan diagnosa hipertiroid dengan pemeriksaan laboratorium spesifik terhadap fungsi tiroid, yaitu FT4 dan TSHs. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar FT4 penderita = 1,9 ng/dL (normal = 0,7 1,8 ng/dL) dan kadar TSHs = 0,05 uIU/ml (normal = 0,1 5,0 hIU/ml). Hasil ini menunjukkan bahwa kadar FT4 penderita meningkat dan kadar TSHs nya kurang dari normal. Menurut Bayer MF, kombinasi hasil pemeriksaan laboratorium Thyroid Stimulating Hormone sensitive (TSHs) yang tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat, jelas menunjukkan hipertiroidisme.6 Dan hal ini diperkuat juga oleh nilai indeks Wayne dari penderita yang lebih dari 20. Uji Fungsi tiroid dengan menggunakan TSHs dan FT4 merupakan parameter pertama untuk melakukan pemeriksaan uji saring adanya gangguan fungsi tiroid. Hal ini sebagaimana dapat dilihat dari tabel berikut ini :9Although all information remains accessible via Navigator 4.x and other older browsers, we are considering them obsolete from the standpoint of our interface design. Please visit providers such as Netscape, Firefox or Microsoft if you wish to upgrade your browser. Thank you!

Hyperthyroid

TSHFT4FT3TT4TT3FTITPOAbTgAbTRAb

Key: = Low = Normal = High = Not Relevant

Berikut perbandingan uji fungsi tiroid dengan beberapa keadaan yang memberikan gambaran klinis serupa dengan hipertiroid :

TSHFT4FT3TT4TT3FTITPOAbTgAbTRAb

Euthyroid

Hyperthyroid

Subclinical Hyperthyroidism

Hypothyroid

Subclinical Hypothyroidism

Acute Psychiatric Illness

Nonthyroidal Illness

(Non-psychiatric)

Low TBG

FDH

Pregnancy

T3 Thyrotoxicosis

ThyroiditisTransient Hypo/Hyperthyroidism

Key: = Low = Normal = High = Not Relevant

Keterangan :FDH

: Familial dysalbuminemic hyperthyroxinemiaFTI

: Free thyroxine index (TT4 value/T-Uptake unit)FT3

: Free triiodothyronineFT4

: Free thyroxineTBG

: Thyroid binding globulinTgAb

: Antithyroglobulin antibodiesTPOAb: Thyroperoxidase antibodiesTRAb

: TSH receptor antibodiesTSH

: Thyroid stimulating hormone (thyrotropin)TT3

: Total triiodothyronineTT4

: Total thyroxineTerjadinya gangguan produksi oleh kelenjar tiroid dengan manifestasi hiperfungsi dapat berupa produksi TSH yang berlebihan, adanya stimulator tiroid abnormal, dan nodul atom instrinsik.2Adapun interpretasi hasil pemeriksaan fungsi tiroid menurut Wijaya (1993):10Berikut merupakan suatu pedoman yang dapat dijadikan sebagai screening test untuk tiroid :11Thyroid Screening Guidelines for Thyroid(Washingtong State Clinical Laboratory Advisory Council

to the Washington State Department of Health)

Menurut Yoseph (1996), pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pada penderita hipertiroid adalah :131. Tiroksin total dengan RIA meningkat (normal = 5-11 ug/dl atau 64-142 nmol/L)

2. Triiodotironin total dengan RIA meningkat (normal = 95-190 ug/dl atau 1,5-2,9 nmol/L)

3. Ambilan resin T3 (RT3U) meningkat (normal = 25-35 %)

4. Indeks tiroksin bebas (FT4I) meningkat (normal = 6,5-12,5)

5. Indeks triiodotironin bebas (FT3I) meningkat (normal = 20-63)

6. Tiroksin bebas (T4 bebas) meningkat (normal = 12-26 pmol/L)

7. Triiodotironin (T3) meningkat (normal = 95-99 mg/dl)

8. Hormon tirotropik (TSH) rendah

9. Ambilan 123I dalam 24 jam biasanya ada (normal = 5-35 %)

10. Antibodi Antitiroglobulin (atg-Ab) biasanya ada (normal = titer < 1:10)

11. Antibodi Antimikrosomal (aM-Ab) biasanya ada (normal = titer < 1:100)

12. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) tidak ada respon (normal = > 6 uU/mL). Meningkat dalam TSH serum setelah 45 menit disuntikkan. Respon TSH tumpul 2 uU/mL pada pasien dengan usia di atas 40 tahun

13. Tiroglobulin serum tinggi

Peningkatan RAIU, T3 dan T4 serum, RT3U dan FT4I digunakan sebagai evaluasi dan terapi.11 Indikasi pemeriksaan FT4I adalah (1) untuk mendeteksi tirotoksikosis dengan atrial fibrilasi dan (2) untuk subklinik gagal tiroid pada pasien sindrom goiter. Kadar T3 dapat meningkat disebabkan oleh penyakit non tiroid, antara lain hambatan konversi ekstra tiroid T4 menjadi T3.12

Berikut merupakan interpretasi peningkatan dan penurunan kadar FT4 dan TSHs dan faktor penyebabnya.14

Adapun hubungan antara kadar FT4 dan TSHs dengan pusat regulator hormon tiroid (Hipofisis-Hipotalamus) dapat dilihat pada gambar berikut ini :

Selain dilakukan pemeriksaan laboratorium spesifik untuk fungsi tiroid, pada penderita ini juga dilakukan pemeriksaan laboratorium

a) kimia darah (glukosa sewaktu, kolesterol total, trigliserida, SGOT, SGPT, protein total, albumin, urea, kreatinin)b) Hematologi (Hb, sel darah putih, sel darah merah, trombosit, hematokrit)

Dari data kedua pemeriksaan laboratorium (kimia darah dan hematologi) menunjukkan bahwa hasil laboratorium penderita masih dalam batas normal atau tidak menunjukkan adanya kelainan. Selain dilakukan pemeriksaan laboratorium, penderita hipertiroid ini juga dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi dan foto roentgen (thorax) untuk melihat fungsi dan kelainan jantung, karena pada kasus hipertiroid, jantung merupakan organ yang paling sensitif terhadap peningkatan hormone tiroid, sehingga gejala-gejala kardiovaskuler sangat penting artinya sebagai petunjuk ke arah langkah-langkah diagnosttik, hingga evaluasi dan hasil terapi.4 Pada pemeriksaan elektrokardiografi didapatkan tanda berupa pembesaran semua ruang jantung. Dengan pemeriksaan elektrokardiografi sekitar 40 % penderita hipertiroid akan menunjukkan takikardia sinus dan 15 % dengan fibrilasi atrium. Gangguan konduksi lainnya dapat berupa gangguan intra-atrial dengan interval PR yang memanjang. Blok atrioventrikuler tingkat 2 atau dapat juga terjadi pada penderita hipertiroid.4Pada pemeriksaan radiologis didapatkan hasil bahwa jantung penderita mengalami pembesaran pada seluruh ruang jantung (cardiomegali with all chamber enlargement), efusi pleura kanan dan edema pulmonum. Adanya kelainan pada jantung penderita ini sesuai dengan manifestasi klinis yang ada, yaitu dengan adanya palpitasi, takikardia, dan terutama sesak napas saat beraktivitas (kerja). Adanya edema pada kedua kaki dan perut merupakan salah satu manifestasi klinis dari terjadinya pembengkakan jantung dan edema pulmonum.

Pada penderita hipertiorid dalam kasus ini ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid difus, simetris, lebih lunak dan vaskular. Pembesaran kelenjar tiroid ini akibat terjadinya hiperplasia dan hipertrofi parenkim yang ditandai dengan peningkatan epitel dan folikel-folikel yang memberikan gambaran papilar selapis dan peningkatan aktivitas sitologis. Hiperplasia biasanya disertai dengan infiltrasi limfosit yang mencerminkan hubungan sistem kekebalan dan hubungan dengan antibodi antitiroid dalam darah. Infiltrasi limfosit luas dan merata di dalam stroma antar folikel bersama-sama dengan hipertrofi limfoid seluruh tubuh yang menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening, timus dan limfa.4Pada pasien ini juga didapatkan eksoftalmus pada mata. Eksoftalmus berhubungan dengan pembengkakan otot-otot ekstraokuler dan jaringan retro-orbital, dimana pembengkakan ini disebabkan oleh infiltrat oftalmopati.15 Eksoftalmus bisa ada atupun tidak. Biasanya ini bilateral, tetapi bisa juga unilateral. Berbagai tanda khusus sehubungan dengan eksoftalmus yang berhubungan dengan posisi tidak normal bola mata, bukanlah suatu tanda hipertiroidisme.1Semua gejala hipertiroidisme terjadi karena peningkatan metabolisme tubuh yang berakibat pada pembentukan panas yang berlebihan, kepekaan neuromuskular yang berlebihan dan aktivitas saraf simpatis yang bertambah. Peningkatan metabolisme basal memberikan gejala yang mirip dengan gejala yang terjadi karena kerja obat berlebihan dalam udara panas, seperti kulit kemerahan, panas, basah, tremor, nadi cepat, dan denyut jantung lebih keras. Semua ini mengakibatkan nafsu makan bertambah dan bila kebutuhan tersebut tidak tercukupi, maka berat badan akan menurun. Penderita juga akan mengalami sukar tidur, sering merasa cemas dan gelisah, tidak tahan panas, haus dan perutnya sering mules.13Penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah dan tidak tahan panas adalah sangat spesifik, sehingga perlu segera dipikirkan adanya hipertiroid. Penurunan berat badan dengan nafsu makan bertambah hanya dapat ditemukan pada penyakit lain yaitu diabetes mellitus dan malabsorbsi. Tidak tahan panas dapat ditemukan pada kelainan lain yaitu feokromositoma, akromegali, dan hot flushes dari menopause.4Penyakit jantung akibat kelainan fungsi tiroid sebenarnya jarang dijumpai, sehingga dibutuhkan penanganan yang khusus. Hormon tiroid mempengaruhi hampir semua organ tubuh, khususnya pada jantung. Triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4) bekerja terutama terhadap serat otot miokardium, selain pada sistem saraf simpatis, sistem vaskuler, dan mempengaruhi volume darah dan besarnya jantung. T3 dan T4 terutama merangsang konsumsi oksigen dalam sel dan meningkatkan kebutuhan oksigen dan makanan dalam jaringan perifer untuk menghasilkan tenaga. Sebagai akibatnya curah jantung dalam keadaan istirahat akan meningkat. Selain itu hormon tiroid juga akan menurunkan tahanan pembuluh darah sistemik melalui vasodilatasi, sehingga alirah darah ke kulit, ginjal, jantung dan otot akan bertambah, tekanan diastolik akan menurun, dan curah jantung akan meningkat. Hormon tiroid akan meningkatkan pemendekan serat-serat otot jantung melalui aktivitas enzim myosin-adenosin triphosphatase (ATPase). Selain itu perubahan hemodinamika dalam sirkulasi perifer akan meningkatkan daya kontraksi otot jantung sehingga akan meningkatkan preload, afterload dan denyut jantung. Terjadinya pembesaran jantung pada hipertiroid akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.4Terdapat korelasi antara volume darah dengan metabolisme basal, dimana eritropoesis dan kadar eritropoetin serum akan meningkat dengan bertambahnya hormone T4. Pada hipertiroid, volume darah, plasma dan masa eritrosit akan meningkat sebesar 25 % sehingga preload akan meningkat dan curah jantung juga akan meningkat.4Dari kasus-kasus hipertiroid, yang paling banyak dan paling penting adalah penyakit Graves. Penyakit ini ditemukan pada semua golongan umur dan paling banyak terjadi pada umur dekade 3 5 dimana wanita 10 kali lebih banyak dari pria. Lebih dari 90 % hipertiroidisme adalah akibat Penyakit Graves dan nodul tiroid toksik.3 Pada hipertiroidisme yang disebabkan oleh penyakit Graves, terdapat 2 kelompok gambaran utama yaitu :

a) tiroidal

- berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.

b). ekstra-tiroidal.

- berupa oftalmiopati dan infiltrasi kulit lokal yang besarnya terbatas pada tungkai bawahMenurut Bayer MF dalam Algoritme Diagnose Hyperhyroydisme, untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves, perlu dilakukan uji imunologik, yakni dengan antibodi antitiroglobulin (TgAb) untuk menyingkirkan diagnosis banding struma multinodular toksik dan adenoma toksik. Jika menunjukkan hasil positif (+), maka diagnosisnya adalah penyakit Graves, sedangkan jika hasilnya negatif (-), maka diagnosisnya adalah adenoma toksik atau struma multinodular toksik.6Algoritme Diagnose Hyperhyroydisme (Sumber: Bayer MF)6

Selama 12 hari di rawat di rumah sakit, rata-rata tekanan darah penderita adalah 120/75 mmHg, rata-rata nadi adalah 103,5 x/menit, rata-rata pernapasan adalah 25 x/menit dan rata-rata temperature tubuh adalah 36,60C. Diagnosis hipertiroid sudah ditegakkan sejak awal perawatan berdasarkan riwayat penyakit dan keluhan pasien yang diperoleh melalui anamnesa dan pemeriksaan klinis yang cukup menunjang diagnosa ke arah hipertiroid. Sedangkan diagnosa tambahan berupa adanya gagal jantung kongestif secara pasti ditegakkan setelah dilakukan pemeriksaan radiologi berupa foto roentgen (thorax). Diagnosa hipertiroid semakin kuat dengan adanya pemeriksaan tambahan berupa laboratorium FT4 dan TSHs. Berikut gambaran perkembangan tanda vital penderita selama 12 hari perawatan :

Dari grafik di atas dapat kita ketahui bahwa tekanan darah penderita setelah mendapat pengobatan hingga hari ke-12 berada dalam range normal, yaitu 130/70 mmHg.

Dari grafik di atas dapat kita ketahui bahwa nadi penderita setelah mendapat pengobatan hingga hari ke-12 masih 98 x/menit dan hal ini tampak pada keluhan penderita yaitu sering berdebar-debar dan tremor.

Dari grafik di atas didapatkan kemajuan kondisi penderita yang semakin baik, dimana penderita sudah tidak ada keluhan sesak lagi. Hal ini terlihar pada pernapasan penderita setelah mendapat pengobatan hingga hari ke-12 telah berada dalam range normal, yaitu 25 x/menit.

Dari grafik di atas dapat kita ketahui bahwa temperature tubuh penderita setelah mendapat pengobatan hingga hari ke-12 telah mencapi 36,4o C dan penderita tidak ada keluhan demam lagi.

Pada penderita hipertiroid+Gagal jantung kongestif ini diberikan terapi obat-obatan berupa obat anti tiroid (OAT) dan obat tambahan lainnya. Tujuan penatalaksanaan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara : (1) menekan produksinya (obat anti tiroid) atau (2) merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).6Indikasi pemberian obat anti tiroid (OAT) antara lain adalah :

1. sebagai terapi yang bertujuan untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien-pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis

2. sebagai obat untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif

3. sebagai persiapan tiroidektomi

4. untuk pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

5. pasien dengan krisis tiroid.6

Pada penderita hipertiroid dalam kasus ini telah diberikan obat anti tiroid berupa propiltiourasil (PTU) dengan dosis 3 x 100 mg yang dikombinasikan dengan obat golongan -bloker, berupa propanolol tablet 20 mg, dengan dosis 3 x 1 tablet. Pemberian propanolol diindikasikan untuk mengatasi aksi perifer dari hormon tiroid dan efeknya terhadap kardiovaskular. Pasien juga diberi terapi obat penghambat ACE, yaitu captopril sebagai anti hipertensi sebagai pertimbangan pada penderita hipertiroid ini tekanan darahnya pernah mencapai 140/90 mmHg. Captopril yang diberikan berupa captopril tablet dengan dosis 2 x 6,25 mg tablet. Penderita hipertiroid ini juga diberik diuretic, berupa loop diuretic lasix yang merupakan diuretic kuat untuk pengobatan terhadap gejala gagal jantung kongestif berupa edema kaki dan perut. Pemberian lasix ini lasix injeksi (dosis : 1-1-0) ini diindikasikan untuk mengurangi beban jantung dengan peningkatan diuresis untuk mengurangi edema yang ada. Terapi lainnya adalah pemberian diazepam tablet (dosis : 1-0-1), neurobion tablet (dosis : 1 x 1), nntasida suspensi (dosis : 3 x 1 C) dan antrain injeksi (kalau perlu). Pemberian obat-obat ini telah sesuai dengan indikasi penyakit atau keluhan penderita. Selain itu diberikan terapi umum berupa edukasi-motivasi, tirah baring dan pemberian diet tinggi kalori-tinggi protein-rendah garam.

Pemberian propiltiourasil (PTU) pada pasien ini memberikan efek anti tiroid dengan cara :

1) Menghambat sintesis hormon tiroid menghambat pengikatan yodium pada residu tirosil dari tiroglobulin

menghambat proses coupling dan organic ion binding, yaitu proses penggabungan dari gugus yodotirosil untuk membentuk yodotironin. Cara kerjanya dijelaskan dengan hambatan terhadap enzim peroksidase, sehingga oksidase ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu.17,182) Menghambat konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer

- dengan jalan menghambat deyodinasi tiroksin menjadi triiodotironin di jaringan perifer.173) Menghambat aktivitas imunologi - dengan jalan menurunkan titer antibodi antitiroid/antibodi terhadap reseptor TSH dan meningkatkan T supresor yang semula tertekan.19

Pada penderita hipertiroid ini telah diberikan obat antitiroid propiltiourasil (PTU) dengan dosis 3 x 100 mg / hari. Hal ini telah sesuai dengan pedoman petalaksanaan hipertiroid, dimana dosis awal PTU adalah 300 600 mg/hari. Dan apabila telah dicapai keadaan eutiroid yang biasanya memakan waktu 4 6 minggu, maka dosisnya diturunkan menjadi 50-200 mg/hari. Dosis pemeliharaan ini diberikan selama 1 2 tahun, dan kemudian diturunkan dalam waktu 1 2 bulan.19 Apabila respon dari obat PTU ini kurang, dosisnya dapat dinaikkan sampai maksimal 2000 mg/hari.21 Efek samping PTU adalah rash, urtikaria, atralgia, demam, dan transient granulositopeni. Jarang terjadi gangguan gastrointestinal, gangguan pancaindera pengecap dan pembau, arthritis, hepatitis, hipoprothrombinemia, dan SLE like syndrome.22 Indikasi utama pemberian PTU adalah Graves disease pada usia < 45 tahun.23

Selain propiltiourasil (PTU), terdapat obat-obat golongan tiamid lainnya yang dapat dipergunakan untuk keadaan hipertiroidisme, yaitu metimazol (tapezol) dan karbimazol. Obat propiltiourasil (PTU), karbimazol dan metimazol mempunyai kerja imunosupresif seperti pada penyakit Graves, dengan menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody (TsAb) yang bekerja pada sel tiroid.1 Penggunaan obat antitiroid umumnya dengan dosis besar pada permulaan sampai tercapai keadaan eutiroidisme, kemudian diberikan dosis rendah untuk mempertahankan keadaan eutiroidisme.6

Selain dengan penggunaan obat-obatan, terapi pada hipertiroidisme juga dapat dilakukan dengan melalui pembedahan (tiroidektomi subtotal) dan yodium radioaktif untuk merusak jaringan tiroid.

Pemberian propanolol ditujukan untuk mengatasi aksi perifer dari hormon tiroid. Propanolol bekerja dengan jalan memblok reseptor -adrenergik dan menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. Propanolol tidak digunakan pada pasien dengan gagal jantung kongestif, bronkospasme, atau riwayat asma. Pada pasien ini walaupun ditemukan gagal jantung, tetap diberikan propanolol karena gagal jantung pada pasien ini disebabkan oleh karena hipertiroidnya atau disebut juga thyroid heart disease. Maka untuk mengatasi gagal jantungnya kita perlu mengatasi penyebab utamanya tersebut. Propanolol merupakan penyekat yang paling banyak digunakan dan dapat bekerja dengan propiltiourasil (PTU). Dosis propanolol adalah 20-40 mg per oral atau 1 5 mg (iv) setiap 6 jam, tetapi bila diperlukan dapat ditingkatkan sampai 240-480 mg/hari/oral dan disesuaikan dengan respon pasien (target frekuensi denyut jantung < 90 kali per menit). Pada pasien ini sudah memberikan respon yang baik yaitu dengan frekuensi nadi kurang dari 90 kali per menit.21,24Pemberian propanolol (sekat -adrenergik) dalam dosis rendah (3x100 mg/hari) adalah sebagai terapi kombinasi tambahan yang berfungsi mengurangi efek tiroid pada jaringan serta menghambat efek adrenergik di perifer sehingga takikardia, tremor, demam dan gelisah dapat teratasi dengan cepat. Efek pada kardiovaskular adalah memperkuat inotropik dan memperbaiki konduksi jantung.1 Untuk pasien hipertiroid yang disertai dengan fibrilasi atrium, propanolol diberikan dengan dosis rendah yaitu 3 x 10 mg perhari.25

Pada penderita hipertiroid pada kasus ini, pemberian lasix diindikasikan untuk terapi suportif terhadap gagal jantungnya, dengan mengurangi edema pulmonum, edema kaki dan edema pada perut. Lasix merupakan obat diuretik kuat yang mengandung furosemid, bekerja pada ansa henle dengan menghambat reabsorbsi elektrolit. Dosis lasix yang diberikan pada pasien ini adalah 20 mg (iv) yang diberikan pagi dan siang. Dosis ini tergantung berat ringannya edema pulmonum dan edem ekstrimitas serta nilai tekanan darah penderita. Biasanya dosis awal furosemid injeksi adalah 20 -40 mg (iv) secara perlahan-lahan. Efektifitas dari pemberian lasix pada penderita hipertiroid ini adalah berkurangnya edema kaki dan edema pada perut, dengan peningkatan diuresis.18Pada penderita hipertiroid dengan gagal jantung pada kasus ini tidak diberikan digitalis. Hal ini dikarenakan gagal jantung dan aritmia pada hipertiroid sering resisten dengan pemberian digitalis. Kadar digoksin serum akan menurun pada hipertiroid, bukan karena metabolismenya dipercepat tetapi karena volume darah yang bertambah. Selain itu efek digitalis yang memperpanjang fase refrakter nodus AV akan dihambat oleh keadaan hipertiroid ini, Pengobatan yang terbaik adalah dengan pengobatan terhadap hipertiroidnya sendiri, dengan jalan operasi, yodium radioaktif ataupun obat anti tiroid (OAT). 4Pada kasus ini, setelah selama perawatan 12 hari, kondisi penderita telah mengalami kemajuan, baik dari tanda vital maupun manifestasi klinis lainnya. Tentunya diharapkan kondisi penderita akan semakin membaik dan mencapai keadaan eutiroid yang untuk selanjutnya dapat dipersiapkan untuk dilakukan pembedahan sub-total (tiroidektomi sub-total) pada struma difusnya. Namun pada kasus ini, sangat disayangkan penderita pulang tanpa se-izin dokter (pulang atas permintaan sendiri) sebelum tercapainya keadaan yang diharapkan, walaupun keluhan awal pasien masuk rumah sakit, yaitu sesak telah tidak ada lagi. Pengobatan hari ke-

PAGE 21

_1187797070.xls

_1187797835.xls

_1187798910.xls

_1187798478.xls

_1187797772.xls

_1187796246.xls

_1187797023.xls

_1187796137.xls