MINI HOSPITAL

Status Pasien Bangsal KeperawatanKELOMPOK 6

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis

: 11113

Nama

: Ny. Ambar Alamat

: Jl. Veteran No. 1, Ambarawa Jawa Tengah

No. Tlp

: 024-8642108 Tempat Tanggal Lahir: Ambarawa, 12 November 1971

Umur

: 42 tahun Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status Perkawinan : Kawin

II. ANAMNESA

Keluhan Utama

: Pusing dan Lemas Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada hari masuk RS, pasien merasa kesulitan bergerak saat bangun tidur dan tidak dapat berbicara secara jelas, keluhan dirasakan tiba-tiba, sebelumnya tidak pernah mengalami peristiwa yang sama. Nyeri dada (-), sesak nafas (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Penurunan kesadaran (-), buang air kecil atau mengompol saat tidur, buang air besar tidak dapat ditahan dan pasien selalu memakai pempers. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (+) tetapi tidak dalam pengobatan rutin, sehingga tekanan darah tidak terkontrol.

Riwayat Diabetes Melitus (-).

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat Penyakit Ginjal (-)

Riwayat Eklamsi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Kedua orang tua (+) hipertensi. Kebiasaan

: Merokok

III. PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:

Keadaan Umum : Lemah. Kesadaran

: Compos mentis (GCS : E4V5M6) Vital Sign

: Tekanan darah : 230/100 mmHg.

Nadi

: 56 x/ menit.

Respirasi

: 16 x/ menit.

Suhu

: 36 0C.

Kepala

: Normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata. Mata

: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek cahaya (+), pupil isokor (+), papil edema (-). Hidung

: Deviasi septum (-), hiperemis (-), secret (-), epistaksis (-).

Telinga

: Normal, serumen (-), membrane timpani intak (+).

Mulut

: Sianosis (-), faring hiperemis (-). Leher

: Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP

normal. Dada

:

Inspeksi : Simetris, retraksi (-).

Palpasi : Ketinggalan gerak (-)

Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing(-), krepitasi (-), S1S2 reguler. Abdomen

: Inspeksi : Bentuk bulat, defans muscular (-), venektasi (-), sikatrik (-).

Auskultasi: Peristaltik usus (+). Perkusi: Timpani, nyeri ketok kostovetebra (-), pekak beralih (-), undulasi (-).

Palpasi

: Nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba.

Ekstremitas: Simetris, edema (-).

Pemeriksaan Laboraturium

Darah Lengkap : Hb

: 14.5 (N : 12 16)

Eritrosit

: 4.80 (N : 4 5) Trombosit

: 362 (N : 150 450) Hematokrit : 43,4(N : 36 46) Lekosit

: 10(N : 4 10)

Hitung Jenis:

Eosinofil: 2(N : 2 4)

Basofil

: 0(N : 0 1)

Batang

: 2(N : 2 5)

Segmen: 51(N : 51 67)

Lymposit: 20(N : 20 35)

Monosit: 4(N : 4 8)

Glukosa Sewaktu: 108(N : < 200)

Ureum

: 17(N : 17 43)

Kreatinin

: 0,8(N : 0,6 1,1)

SGOT

: 18(N : < 31)

SGPT

: 15 (N : < 31)

IV. DIAGNOSIS

Hipertensi Emergensi dengan Transient Iskemik Attack