Rangkuman Bab II :From Hematopoiesisto the CompleteBlood Count (Hematopoiesis Hingga Hitung Darah Lengkap)Betty Ciesla

HEMATOPOIESIS : ASAL MULA PERKEMBANGAN SEL

Hematopoiesis adalah produksi, perkembangan, diferensiasi, dan maturasi dari seluruh sel-sel darah. Anggapan bahwa sumsum tulang dapat menghasilkan 3 milyar eritrosit, 1,5 milyar leukosit dan 2,5 milyar platelet per berat badan per hari, tetapi hasil produksi sebesar ini belum dapat dipahami dengan baik.

Di dalam sumsum tulang tulang terdapat mekanisme yang terus memasok sirkulasi perifer dengan sel matang, membuat sumsum tulang meningkatkan produksinya dalam situasi hematologi yang memungkinkan, mengimbangi peristiwa hematopoiesis yang menurun dengan menyediakan alternatif diluar sumsum tulang untuk melaksanakan hematopoiesis (melalui hati dan limpa)

Sumsum tulang melayani tubuh dengan sangat efisien dalam perannya sebagai penghasil sel-sel hidup dengan fungsi yang beragam. Terdapat banyak organ yang berperan dalam hematopoiesis yang mengalami perkembangan yang bervariasi semenjak janin hingga dewasa.

Dari minggu kedua hingga bulan kedua dalam perkembangan janin, hampir keseluruhan eritropoiesis terjadi di kantung kuning telur janin. Periode perkembangan ini disebut periode mesoblastik, menghasilkan eritroblas primitif (sederhana) dan hemoglobin embrionik (Hgb) seperti Hgb Gower I dan Gower II serta Hgb portland (suatu hemoglobin yang normal pada janin di akhir trimester pertama kehamilan, yang terdiri dari zeta dan rantai gamma ( 2 2).ζ γ

Sebagai hemoglobin embrionik, mereka tidak menjadi dewasa dan ikut dalam pengangkutan oksigen. Selama periode hepatik yang berlangsung dari 2 sampai 7 bulan pada kehidupan janin, hati dan limpa yang berperan dalam pembentukan sel darah.

Hematopoiesis yang terjadi di dalam sumsum tulang disebut hematopoiesis intramedular sedangkan hematopoiesis yang terjadi di luar sumsum tulang (terutama pada hati dan limpa) disebut hematopoiesis extramedular. Oleh karena hati dan limpa memiliki peranan yang besar dalam hematopoiesis pada waktu janin, organ-organ ini menyimpan ingatan dan kemampuan hematopoietik dan dapat menjadi organ hematopoiesis pada saat dewasa jika diperlukan.

Pada beberapa keadaan dimana sumsum tulang mengalami kebocoran/infiltrasi oleh sel leukemik, tumor dsb., dapat mengurangi kemampuan hematopoietis sumsum tulang dan memaksa hati dan limpa untuk menjadi organ hematopoiesis utama.

Jika hematopoiesis ekstramedular berkembang, hati dan limpa akan membesar sehingga keadaan ini disebut hepatosplenomegali. Tanda-tanda fisik hepatosplenomegaly adalah bengkak dan menonjolnya bagian perut kiri-atas yang merupakan indikator terjadinya penyakit hematologi.

LIMPA SEBAGAI ORGAN INDIKATOR MASALAH HEMATOPOIETIK

Limpa sangat efektif dibandingkan organ lain. Limpa adalah organ yang berperan besar dalam aktivitas sel darah merah seperti filtrasi, penghasil dan imunitas seluler. Pada keadaan normal, organ ini tak dapat dirasakan pada pemeriksaan fisik. Organ ini berbentuk seperti kepalan tangan, berada pada bagian kiri badan di bawah sangkar tulang rusuk dengan berat sekitar 8 ons, permukaannya halus, dan menerima 5% per menit dari cardiac output. Limpa berisi darah, yang terdiri atas pulpa merah, pulpa putih dan daerah marginal. Fungsi utama dari pulpa merah adalah filtrasi eritrosit, sedangkan pulpa putih berfungsi dalam memproses limfosit dan daerah marginal berfungsi menyimpan leukosit dan platelet.

FUNGSI LIMPA

Terdapat fungsi limpa berkaitan dengan kelangsungan hidup eritrosit dan kemampuan imunologis yang dimilkinya. Fungsinya adalah sebagai reservoir atau tempat penyimpanan. Sepertiga bagian Limpa mengandung platelet yang bersirkulasi dan sepertiganya adalah granulosit dan membuat platelet bergerak kedalam sirkulasi periferal jika diperlukan. Platelet berfungsi dalam hemostasis.Fungsi ketganya adalah filtrasi. Limpa memiliki mekanisme pemeriksaan yang unik dan memeriksa eritrosit dan platelet untuk kecacatan/keabnormalan serta inklusionya. Eritrosit yang sudah berumur 120 hari yang telah kehilangan elastisitas dan kemampuannya untuk berganti bentuk, dipisahkan dari sirkulasi oleh fagosit dari limpa. Hasil sampingan Bilirubin, besi, dan globulin yang dilepaskan melalui proses pemisahan kemudian didaur ulang di plasma dan sirkulasi.

Salah satu peran yang amat dipahami dari limpa adalah peran imunologisnya. Sebagai organ limfoid terbesar kedua, mengandung limpa memegang peranang besar dalam aktivitas fagositik untuk organisme yang berselubung kapsul seperti Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, or Neisseria meningitidis.Limpa menghasilkan antibodi opsonisasi , yaitu zat yang meluluhkan dinding pelindung bakteri dan bakteri yang berhasil diluluhkan dindingnya, maka akan lebih rentan dengan efek fagositosis dari sistem retikuloendotelial sehingga hal itu akan lebih mengurangi infeksi pada tubuh inang. Tanpa adanya fungsi dari limpa, maka dapat menimbulkan masalah serius, termasuk kematian bagi individu yang terinfeksi.

RESIKO POTENSIAL SPLENEKTOMI

Prosedur splenektomi memiliki keuntungan dalam hal hematologikal terhadap pasien yang mempunyai masalah dengan limpanya, tapi juga memiliki resiko tambahan. Ada laporan terjadinya overwhelming postsplenectomy infections (OPSIs) terhadap operasi pengambilan limpa beberapa tahun setelah pengambilan. Pada banyak kasus, infeksi ini muncul dalam 3 tahun, tetapi ada juga yag muncul setelah 25 tahun. Jika operasi pengambilan limpa dilakukan, operasi harus meninggalkan beberapa jaringan limpa dan berhati-hati dalam memperlakukan pasien tanpa limpa karena lebih rentan.

SUMSUM TULANG DAN MIELOID: RASIO ERITROID

Sumsum tulang merupakan salah satu organ terbesar dalam tubuh manusia, meliputi 3 sampai 6% dari berat tubuh dan bertambah berat 1500 gram pada orang dewasa. Sulit untuk mengonsep sumsum tulang sebagai organ, dikarenakan sumsum tulang bukanlah organ yang padat yang dapat dengan gampang disentuh, diukur, atau ditimbang beratnya dan tersebar diseluruh tubuh.Sumsum tulang terdiri atas sumsum kuning, sumsum merah, dan penyedia nutrisi serta pembuluh-pembuluh darah. Di dalam struktur ini, terdapat sel eritroid (sel berwarna merah), sel mieloid (berwarna putih), dan megakariosit (platelet) dengan berbagai tingkatan maturasi bersama dengan osteoklas, stoma dan jaringan lemak.

Secara bertahap, dalam perkembangan tubuh, sumsum digantikan dengan lemak sampai lokasi utama untuk sumsum tulang dewasa berada pada puncak iliaka, berada pada daerah pelvis dan sternum, yang berada pada daerah dada.Pada bahasan tingkat seluler, terdapat rasio unik pada sumsum tulang yang dikenal dengan rasio Mieloid:Eritroid (M:E). Penentuan angka perbandingan ini menyediakan perkiraan komponen mieloid dan sel prekursornya serta komponen eritroid dan prekursornya. Rasio normalnya 3 sampai 4:1 memperlihatkan hubungan antara produksi dan daur hidup dari bermacam-macam tipe sel. Sel darah putih memiliki umur yang lebih pendek dibandingkan dengan sel darah merah, 6 sampai 10 jam untuk neutrofil sedangkan 120 hari untuk eritrosit.

PERUBAHAN PADA RASIO MIELOID:ERITROID

Rasio M:E sensitif pad faktor hematologi yang dapat merusak daur hidup sel darah merah, menghalangi keseluruhan produksi, atau menyebabkan peningkatan dramatis terhadap sel tertentu, kondisi ini ditunjukkan oleh perubahan dinamis sumsum tulang dalam rasio M:E. Contohnya adalah respon sumsum tulang pada anemia. Ketika terjadi anemia dan bertambah parah, pasien menjadi simtomatik dan ginjal akan merespon hipoksia karena penurunan tingkat hemoglobin. Hipoksia jaringan merangsang peningkatan eritropoietin (EPO), sebuah hormon perangsang sel darah merah di ginjal. EPO akan beredar dalam sirkulasi dan berikatan dengan reseptor sel prekursor sumsum tulang yang paling muda, pronormoblas. Sumsum tulang memiliki kemampuan untuk meningkatkan produksinya 6 sampai 8 kali sebagai respon terjadinya anemia.

PERAN SEL INDUK DAN SITOKIN

Ciri yang unik dari sumsum tulang adalah mempunyai sel induk. Sel yang multipotensial ini menyerupai limfosit dan terdapat pada sumsum tulang dengan rasio 1 sel induk dalam 1000 komponen non-sel induk. Sel induk multipotensial dapat berdiferensiasi menjadi prekursor non-limfoid atau limfoid. Jenis sel non-limfoid akan berkembang secara keseluruhan menjadi sel darah putih, sel darah merah, atau kelompok megakariositik (CFU-GEMM). Sel limfosit (LSC) akan berkembang menjadi Sel T atau Sel B, yang merupakan bentuk asal yang berbeda. Sel T bertanggungjawab dalam imunitas sel (komunikasi antarsel), sedangkan Sel B bertanggung jawab dalam imunitas humoral, produksi dari antibodi yang beredar langsung oleh plasma sel.Masing-masing dari sel ini berubah menjadi bentuk dewasa melalui proliferasi, diferensiasi, dan maturasi.

Sinyal-sinyal kimia seperti sitokin dan interleukin secara unik bertanggungjawab dalam pengembangan garis keturunan sel yang spesifik. Kebanyakan dari substansi ini adalah glikoprotein yang akan menjadikan tahap sel yang spesifik menjadi sasaran. Glikoprotein mengontrol proses replikasi, klon atau seleksi garis keturunan dan bertanggungjawab dalam laju maturasi dan penghambat pertumbuhan dari sel induk.

Daftar Singkatan-Singkatan Sitokin Dan Faktor Pertumbuhan

IL-2 : Sel T, Sel B, Sel NK (Natural Killer)

IL-3 : Multilineage stimulating factor

IL-4 : Sel B, Sel T, Sel MastIL-6 : Sel Induk, Sel BIL-7 : Prekursor Sel B, Sel T, Granulosit awal

IL-11 : Megakaryocytes

GM-CSF : Granulosit, makrofag, fibroblas,Sel endotelial

EPO : Progenitor sel darah merah

ERYTHROPOIETIN

Eritropoietin (EPO), sitokin, adalah hormon yang diproduksi oleh ginjal, memiliki kemampuan untuk merangsang produksi sel darah merah melalui reseptor pada pronomorblas, prekursor sel darah merah yang paling muda pada sumsum tulang.

HITUNG DARAH LENGKAP (COMPLETE BLOOD COUNT)

Hitung Darah Lengkap adalah tes laboratorium yang paling sering dilakukan pada laboratorium hematologi. Pemeriksaan ini terdiri atas sembilan komponen dan memberikan bermacam data-data hematologikal untuk menafsirkan dan meninjau langsung terhadap kesehatan sumsum tulang.

Sembilan komponen Hitung Darah Lengkap (CBC) adalah sel darah putih (WBC) sel darah merah (RBC), Hemoglobin (Hgb), Hematokrit (Hct), Volume Eritrosit Rata-rata (MCV), Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (MCH), Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (MCHC), jumlah platelet, dan kisaran ukuran sel darah merah (RDW). Bergantung pada instrumen yang digunakan, beberapa ukuran parameter secara langsung terbaca dari instrumen dan beberapa diantaranya harus dihitung. Secara umum, instrumen otomatis yang dapat membaca langsung WBC, RBC, Hgb dan MCV. Hct adalah parameter yang dihitung. Pemeriksaan korelasi antara Hgb dan Hct adalah bagian penting dalam penentuan Hitung Darah Lengkap yang dikenal dengan “rule of three”.

KLASIFIKASI MORFOLOGI PADA ANEMIA

Pada umumnya, anemia diklasifikasikan baik morfologinya atau berdasarkan sebab patofisiologinya. Pendekatan secara patofisiologi merujuk pada penyebab anemia, apakah disebabkan oleh kematian berlebih atau hilangnya produksi sel darah merah. Meski ini merupakan pendekatan yang disetujui, akan tetapi banyak pakar klinis lebih menggunakan klasifikasi morfologi anemia yang menyandarkan pada indeks sel darah merah. Klasifikasi ini telah siap menggunakan data CBC dan ditatalaksanakan cukup cepat. Terdapat 3 klasifikasi morfologi pada anemia:

Normositik Normokromik Anemia Mikrositik Hipokromik Anemia Makrositik Normokromik anemia

Anemia Normositik normokromik menunjukkan MCV sel darah merah (80 sampai 100 fL) dan Hgb normal isi sel darah merah (MCHC dari 32 sampai 36%). Meski tejadi penurunan kadar sel darah merah dan hemoglobin pada situasi anemia, ukuran dan isi Hemoglobin per sel berada pada keadaan normal.

Anemia Mikrositik hipokromik menunjukkan MCV di bawah 80 fL dengan MCHC kurang dari 32%. Sel darah merah mikrositik dan lebih kecil serta mengandung sedikit Hemoglobin, daerahnya memiliki warna lebih 3- m pucat lebih biasanya.μ

Makrositik monokromik anemia menunjukkan MCV yang lebih dari 100 fL. Sel darah merah lebih besar dari 8 m dengan hemoglobin yang normal.μ

Jika diduga terjadi anemia yang dipastikan melalui CBC, cairan periferal menunjukkan klasifikasi morfologi menghasilkan hasil yang otomatis. Contohnya, pasien dengan sampel MCV 67 fL dan MCHC 30% yang memiliki sel darah merah yang lebih kecil dan pucat. Jika cairan periferal tidak menunjukkan adanya hubungan dengan hasil, pemeriksaan harus dilakukan untuk menentukan penyebab ketidakcocokan itu.

MENGHITUNG INDEX ERITROSIT DAN FUNGSINYA PADA KEUTUHAN SAMPEL

Indeks eritrosit menyediakan informasi mengenai ukuran dan kandungan hemoglobin sel darah merah meyediakan informasi mengenai MCV, MCH, dan MCHC. Metode MCV adalah parameter paling stabil dalam CBC, dengan kemungkinan hasil bervariasi yang kecil dalam waktu tertentu : kurang dari 1%. Karena alasan ini, MCV memegang peranan amat penting dalam memonitor pra-analisis dan kualitas analisis sampel.

MCV secara langsung terbaca melalui metode instrumen atau dengan nilai yang dihitung. Jika dihiitung, rumus: MCV = (Hematokrit/Jumlah sel darah merah) x 100Nilai normal antara 80 dan 100 fL dan menunjukkan ukuran sel darah merah 6 sampai 8 m.μ

MCH dan MCHC menyediakan informasi mengenai hemoglobinisasi eritrosit. MCH dapat dihitung dengan rumus:MCH = (hemoglobin/jumlah sel darah merah) x 100Nilai normal antara 27 – 31 pg, yang menunjukkan berat rata-rata Hemoglobin dalam jumlah sel darah merah yang diberikan pada rentang yang sesuai.

Kandungan MCHC dapat dihitung dengan rumus (dalam persen):MCHC = (hemoglobin/hematokrit) x 10Nilai normalnya antara 32% - 36% yang menunjukkan jumlah hemoglobin per eritrosit dalam konsentrasi yang sesuai.

NILAI DARI LUASAN DISTRIBUSI SEL DARAH MERAH

RDW adalah perhitungan matematika yang memberikan gambaran tentang jumlah anisositosis (variasi ukuran) dan pada beberapa derajat, poikilositosis (variasi bentuk) dalam cairan periferal.Derivasi RDW : (Standar deviasi volume RBC/rata-rata MCV) x 100Nilai normal RDW adalah 11.5% sampai 14.5%. Standar deviasi volume sel darah merah diambil dari data histogram yang ditunjukkan setelah sebagian besar jumlah sel darah merah telah dianalisis oleh instrumen. Kegunaan RDW adalah karena dalam banyak kasus, RDW sebelumnya menjadi abnormal pada proses anemia dibanding dengan MCV.

NILAI KRITIS

Nilai kritis adalah nilai yang berada diluar rentang dari referensi dan membutuhkan tindaklanjut segera oleh operator atau ahli teknologi. Daftar nilai kritis:

Nilai Kritis SampelWBCRendah 3.0 _109/LTinggi 25.0 _109/L

HgbRendah 7.0 g/dLTinggi 17.0 g/dL

PlateletRendah 20.0 _109/LTinggi 1000 _109/L

PENDEKATAN KLINIS PADA ANEMIA

Anemia didefinisikan sebagai reduksi hemoglobin, jumlah sel darah merah, dan hematokrit pada umur tertentu dan jenis kelamin dalam rentang yang telah ditentukan sebelumnya. Pasien dengan anemia memiliki hemoglobin antara 7 – 10 g/dL, menunjukkan gejala-gejala fisik berupa kompensasi alami oleh sumsum tulang. Apabila hemoglobin turun dibawah 7 g/dL, gejala akan bervariasi. Pucat, kelelahan, takikardia, sesak, dan hipotensi adalah gejala umum anemia. Pucat dan hipotensi disebabkan penurunan volume darah, dan kelelahan dan sesak karena kekurangan transpor oksigen, takikardia dan murmur jantung disebabkan peningkatan cardiac ouput.

NILAI DARI HITUNGAN RETIKULOSIT

Hitungan retikulosit adalah upaya yang efektif untuk menaksir generasi sel-sel darah merah atau respon terhadap anemia. Retikulosit adal;ah sel darah merah yang tak berinti dan mengandung sisa-sisa materil RNA, retikulum. Taksiran jumlah retikulosit normal antara 0.5% sampai 1.5% pada orang dewasa dan 2.0% sampai 6.0% pada bayi. Dikarenakan sumsum tulang memiliki kemampuan untuk mengembangkan produksi menjadi 7 kali lipat daripada keadaan normal. Jumlah retikulosit yang meningkat atau retikulositosis adalah respon tepat pada saat stres karena anemia. Kegagalan dalam memproduksi retikulosit yang diinginkan akan menimbulkan eritropoiesis yang tak berguna, sebuah keadaan dimana prekursor sel darah merah hancur sebelum diangkut ke sirkulasi periferal, atau jika sumsum tulang telah mengalami tumor atau sel abnormal, dll.

Penurunan hitungan retikulosit dapat juga dilihat dari keadaan aplastik, dimana produksi leukosit ataupun eritrosit keduanya mengalami kerusakan yang serius. Pada setiap kasus, tingkat respon retikulosit berkurang maka bisa dijadikan indikator yang penting terhadap fungsi sumsum tulang.

MATAKULIAH HEMATOLOGIFAKULTAS FARMASIUNIVERSITAS HASANUDDIN

From Hematopoiesis to the Complete Blood Count

Nama : Wahyuddin. S

NIM : N111 12 314

Kelas : Hematologi B

MAKASSAR

2013