hematemesis melena sirosis
TRANSCRIPT
HEMATEMISIS DAN MELENA
KARENA SIROSIS HEPATIS
A. PENGERTIAN
Hematemisis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja
yang berwarna hitam seperti ter ( Soeparman, 1997).
Sirosis hepatis adalah suatu penyakit hati dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh
darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadsi tidak
teratur dan terjadinya penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati
yang mengalami regenerasi (Soeparman, 1997).
B. PENYEBAB
Penyebab hematemisis dan melena
Beberapa penyebab timbulnya hematemisis dan melena adalah:
1. Kelainan esofagus: varises, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak, keganasan.
3. Penyakit darah: leukemia
4. Pemakaian obat-obatan yang ulsertgenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol.
Penyebab Sirosis Hepatis
Secara morfologis, penyebab sirosis hepatis tidak dapat dipastikan. Tapi ada dua
penyebab yang dianggap paling sering menyebabkan sirosis hepatis adalah:
1. Hepatitis virus
Terutama hepatitis B atau non A dan B yang sangat berat dalam fase akut sampai
menimbulkan confluent necrosis.
2. Alkoholisme
Sirosis hepatis oleh karena alkoholisme sangat jarang, namun peminum yang
bertahun-tahun mungkin dapat mengarah pada kerusakan parenkim hati.
C. PATOFISIOLOGI
Berikut skematis dari proses terjadinya hematemisis dan melena yang disebabkan
oleh sirosis hepatis.
Sirosisi Hepatis
Nekrosis perenkim hatiPemebentukan aktif jaringan ikat
Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites
Nafsu makan Varises esofagus Penekanan diafragma
Mual-muntah Perut tak enak Tekanan meningkat Ruang paru
menyempitKelemahanCepat lelah Pembuluh darah pecah
1. Prubahan nutrisi Sakit perut Hematemisis Melena Sesak nafas 2. Keseimbangan cairan 5. Gangguan pola nafas 3. Gangguan perfusi jaringan 4.Cemas.
D. DASAR-DASAR PENGKAJIAN PASIEN
1. Aktivitas/istirahatSubyektif: Kelelahan, kelemahanObyektif : Takikardia, takipnea/hipertventilasi.
2. SirkulasiObyektif : Hipotensi, pengisian kapiler terlambat, pucat, sianosis, keringat dingin,
disritmia, bunyi jantung ekstra, peningkatan tekanan vena jugularis, vena abdomen distensi.
3. Integritas EgoSubyektif: Perasaan tak berdayaObyektif : Gelisah, gemetar, suara gemetar, pucat,.
4. Eliminasi/pencernaanSubyektif: Adanya riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi, perubahan feses.Obyektif : Nyeri tekan abdomen, distensi, hepatomegali, splenomegali, asites.
5. Makanan/cairanSubyektif: keluhan mual, nafsu makan menurun, nyeri uluhati, penurunan BB.Obyektif : Muntah berwarna merah/seperti kopi, membran mukosa kering, turgor
menurun.
6. NeurosensoriSubyektif: Rasa berdenyut, pusing.Obyektif : Penurunan kesadaran.
7. KenyamananSubyektif: Keluhan nyeri daerah perut kwadran atas..Obyektif : Wajah berkerut, memegangi area yang sakit.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap- Penurunan hemoglobin- Terjadi peningkatan BUN, karena protein darah dipecah- Amonia meningkat
2. GDA- Terjadi alkalosis respiratoris (kompensasi penurunan aliran darah ke paru)- Acidosis metabolik (lambatnya aliran darah hati)
3. Elektrolit- Natrium meningkat- Kalium menurun
4. Endoskopi
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan voluma cairan b.d. perdarahan aktif, intake tak adekuat ditandai hipotensi, takikardia, pengisian kapiler terlambat, urine pekat, berkeringat dingin.
2. Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia, penurunan hemoglobin ditandai pusing, sianosis, berkeringat dingin.
3. Pemenuhan nutrisi tak adekuat b.d. mual, penurunan nafsu makan ditandai penurunan BB, kelemahan.
4. Resiko gangguan pola nafas b.d. penekanan ruang paru akibat ascites, distensi.
5. Cemas b.d. perubahan status kesehatan, ancaman kematian ditandai gelisah, mudah tersinggung, menolak.
G. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL
1 Kekurangan voluma
cairan b.d. perdarahan
aktif dan intake tak
adekuat.
Tujuan: Keseimbangan
cairan terpenuhi
Kriteria hasil:
1.Catat karakteristik muntah/
drainase.
2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien
terhadap perdarahan.(gelisah, pucat,
1.Membantu dalam
membedakan distres gaster.
2.Sebagai indikasi
perkembangan kebutuhan
cairan.
3.Mengukur berat/lamamya
episode perdarahan.
2
3
- Tanda vital
stabil
- Akral hangat
- Turgor baik
- Mukosa lembab
Resiko tinggi gangguan
perfusi jaringan b.d.
hipovolemia dan
penurunan kadar
hemoglobin
Tujuan: perfusi jaringan
adekuat.
Krietria hasil:
- tanda vital stabil
- Akral hangat
- GDA normal
- Haluaran urine
adekuat.
Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
b.d. penurunan nafsu
makan, mual dan
masukan tidak adekuat.
Tujuan: kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
- BB stabil.
- Menunjukan
peningkatan
nafsu maka,
berkeringat, takipnea, takikardia).
4.Awasi masukan dan haluaran
casiran.
5.Pertahankan tirah baring dan
tinggikan kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi:
-Berikan cairan/darah
-Masukan selang NG dan lakukan
lavase dengan air dingin
-Berikan obat-obatan.
1.Observasi keluhan pusing,
kesadaran.
2. Lakukan pengukuran tanda vital
tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit: dingin,
sianosis, keringat, pengisian
kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
- Berikan oksigen
- Awasi GDA
- Berikasn cairan IV
1.Kaji karakteristik cairan NG
2.Selama puasa, pertahankan cairan
Intra vena
3.Apabila cairan NG jernih, berikan
makanan bubur halus secara
bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan
protein
5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
4.memberikan pedoman
penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan intra
abdominal dan mencegah
refluks gaster.
1.Perubahan menunjukan
ketidakadekuatan perfusi
cerebral.
2.Menunjukan indikasi
adekuatnyan keseimbangan
cairan.
3.Vasokontriksi adalah respon
sinpatis terhadap penurunan
vuloma sirkulasi.
4.Penurunan perfusi dapat
menyebabkan gagal ginjal.
1.Identifikasi perdarahan.
2.Pengganti intake nutrisi dan
cairan.
3.Pemberian bubur halus
mencegah distensi lambung.
4.Memenuhi kebutuhan tubuh
dan meningkatkan daya tahan
tubuh.
5.Perlu perencanaan diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
H. KEPUSTAKAAN
Doenges M.E. at al. (1992). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
Hernomo O.K. (1997). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan Gawat
Darurat, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Hudak C.M. (1994). Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
S: Dikeluhkan muntah darah 2x
@ 1 cangkir, berak darah 4 x,
mual-mual dan nafsu makan
menurun.
O: Akral dingin, tekanan darah
100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.
S: Mengeluh pusing, dan lemah
O: HB=6gr%, konjungtiva pucat,
keringat dingin, akral dingin.
S: Klien dan keluarga sering
menanyakan keadaan
penyakitnya.
O: Klien nampak cemas, nadi
94x,
S: Mengeluh mual
O: Terpasang NGT, status puasa
Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun
Voluma cairan menurun
Keringat dingin
Perdarahan esofagus
HB menurun
Oksigen dan glukosa menurun
Perfusi terganggu
Perdarahan
Dan kelemahan fisik
Ancaman
Perdarahan esofagus
Penumpukan darah dilambung
Rangsangan HCL
Mual
Resiko kekurangan voluma
cairan.
Gangguan perfusi jaringan
Cemas
Resiko gangguan pemenuhan
nutrisi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin
akibat perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan
esofagus dan intake tidak adekuat.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan
dan penurunan kondisi tubuh.
4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-
mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL
1
2
Resiko gangguan
keseimbangan cairan b.d.
perdarahan aktif dan
intake tak adekuat.
Tujuan: setelah diberi
perawatan selama 2 jam,
kebutuhan cairan
terpenuhi:
Kriteria hasil:
- Tanda vital
stabil
- Akral hangat
- Turgor baik
- Mukosa lembab
Gangguan perfusi
jaringan b.d.
hipovolemia dan
penurunan kadar
hemoglobin
Tujuan: setelah
perawatan 1 x 24 jam
1.Catat karakteristik muntah/
drainase.
2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien
terhadap perdarahan.(gelisah, pucat,
berkeringat, takipnea, takikardia).
4.Awasi masukan dan haluaran
casiran.
5.Pertahankan tirah baring dan
tinggikan kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi:
-Berikan cairan RL 20 tetes
-Masukan selang NG dan lakukan
lavase dengan air dingin tiap 6
jam
-Berikan obat-obatan: Transamin
3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.
1.Observasi keluhan pusing,
kesadaran.
2. Lakukan pengukuran tanda vital
tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit: dingin,
sianosis, keringat, pengisian
1.Membantu dalam
membedakan distres gaster.
2.Sebagai indikasi
perkembangan kebutuhan
cairan.
3.Mengukur berat/lamamya
episode perdarahan.
4.memberikan pedoman
penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan intra
abdominal dan mencegah
refluks gaster.
1.Perubahan menunjukan
ketidakadekuatan perfusi
cerebral.
2.Menunjukan indikasi
adekuatnyan keseimbangan
cairan.
3.Vasokontriksi adalah respon
sinpatis terhadap penurunan
3
4.
perfusi jaringan adekuat.
Krietria hasil:
- tanda vital stabil
- Akral hangat
- GDA normal
- Haluaran urine
adekuat.
Cemas berhubungan
berhubungan dengan
perubahan status
kesehatan dan ancaman
terhadap perdarahan
Tujuan: setelah diberi
tindakan selama 2 jam,
klien bebas dari
kecemasan
Kriteria hasil:
- mampu
mengungkapkan
perasaan .
- Menunjukan
rileks.
Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
b.d. penurunan nafsu
makan, mual dan
masukan tidak adekuat.
Tujuan: setelah diberi
perawatan 2 x 24 jam,
kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria hasil:
- BB stabil.
- Menunjukan
peningkatan
nafsu makan.
kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
- Berikan oksigen
- Berikasn cairan IV
- Siapkan transfusi
1.Awasi respon fisiologis: takipnea,
palipitasi, pusing.
2.Catat perubahan perilaku: gelisah,
menolak, depresi.
3.Dorong untuk mengungkapkan
tentang kecemasan dan
ketakutan.
4.Jelaskan tentang proses
penyakitnya, program
pengobatan dan rencana tindakan.
5.Libatkan keluarga dalam
membantu perawatan.
6.Motivasi melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG
2.Selama puasa, pertahankan cairan
Intra vena dengan tetesan 20
tetes.
3.Apabila cairan NG jernih 4 x,
berikan makanan bubur halus
secara bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan
protein
5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
vuloma sirkulasi.
4.Penurunan perfusi dapat
menyebabkan gagal ginjal.
1.Mengidentifikasi tingakt
kecemasan.
2.Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.
3.Memudahkan dalam
membantu memecahklan
masalah.
4.meningkatkan pemahaman
klien.
5.Dapat memberikan dorongan
moril terhadap klien.
6.Mengurangi ketegangan dan
membantu koping klien.
1.Identifikasi perdarahan.
2.Pengganti intake nutrisi dan
cairan.
3.Pemberian bubur halus
mencegah distensi lambung.
4.Memenuhi kebutuhan tubuh
dan meningkatkan daya tahan
tubuh.
5.Perlu perencanaan diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN
TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
7/11
8/11
1.Resiko gangguan
keseimbangan cairan
beruhubungan dengan
perdarahan dan intake
yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi
jaringan berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.
3.Cemas berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan
dengan adanya
perdarahan.
4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
status puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.
1.Resiko gangguan
1.Momonitor perdarahan: lewat NG
dan melena. Hasil: NG + sisa, dan
melena + ( 7X).
2.Mengobservasi vital sign: T 100/70,
nadi 94x, suhu 37.
3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL
netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan fisiologis:
akral dingin, berkeringat dingin +.
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak
kering.
1. Menobservasi tingkat kesadaran:
kesadaran compos mentis,
orientasi baik.
2.Menobservasi keadaan kulit: akral
dingin, keringat dingin, sianosis-.
3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.
Darah I reaksi +, II _.
4.Mengecek hemoblobin, HB 6.
1.Menjelaskan tentang proses
terjadinya perdarahan.
2.memotivasi keluarga agar tetap
mendampingi dan mendoakan agar
klien cepat sembuh.
3.memotivasi klien untuk
menyampaikan perasaannya.
4.Mengevaluasi keadaan tidur dan
istirahat.
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya
puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan
keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .
1.Momonitor perdarahan: lewat NG
Tanggal 7/11, pukul 19.00
S: menyatakan pemahaman
terhadap keadaan penyakitnya.
O: klien nampak rileks.
A: Kecemasan berkurang
P: Monitor perkembangan
tidur, istirahat dan ekspresi
klien.
Tanggal 8/11, pukul 13.00
keseimbangan cairan
beruhubungan dengan
perdarahan dan intake
yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi
jaringan berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.
4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
status puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.
dan melena. Hasil: NG – 3x, dan
melena + sedikit..
2.Mengobservasi vital sign: T 120/80,
nadi 88x, suhu 37.
3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL
netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan fisiologis:
akral hangat, keringat dingin -
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak
kering
1..Menobservasi keadaan kulit: akral
hangat, sianosis-.
2.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.
Reaksi -.
3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.
4.Menyiapkan transfusi
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya
puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan
keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .
S: -
O: perdarahan berkurang, T
120/80, nadi 88, suhu 37,
akral hangat, keringat dingin -,
mukosa agak kering
A: Masalah sebagian teratasi.
P: pertahankan cairan IV,
monitor perkembangan
perdarahan.
Tanggal 8/11, pukul 13.00
S: Keluluhan pusing
berkurang
O: Akral hangat, keringat
dingin-, sianosis -, kesadaran
CM. HB 6,3
A: Masalah sebagian teratasi.
P: Monitor HB, perdarahan
dan siapkan transfusi.
Tanggal 9/11,
S:
O:
A:
P: