BED SITE TEACHING

HEMATEMESIS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratKepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam

Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada :dr. V. Noegroho .ID., Sp.PD

Disusun oleh :Arief Darmawan2006 031 0098

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2010

I. IDENTITASNama : Bp. A SUmur : 74 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Janganan Panggung Harjo, YogyakartaAgama : IslamMasuk : 20 Oktober 2010Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2010No. Rekam Medik : 060977Bangsal : CempakaKelas : IKamar : I.BBerat Badan : 62 KgTinggi Badan : 172 Cm

II. PROBLEMNo Problem Aktif Waktu Problem Pasif Waktu1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mual dan Muntah darah Gastritis erosiva d.d

EsofagitisKeganasan

Nyeri dada kiri hingga ulu hati dan perut kiri atas terasa panas sebelum dan saat muntah darah terjadi Gastritis erosiva d.d

esofagitis

Suspek konsumsi antitrombus atau trombolisis Gastritis erosiva

Leukositosis; neutrofilia Infeksi

Rontgen Thorax: Bronkhitis SOPT

Prehipertensi Penurunan

elastisitas aorta

Sejak Juli 2010

Sejak Juli 2010

2004

20-10-‘10

21-10-‘10

21-10-‘10

Riwayat tuberkulosis

Riwayat penyakit jantung koroner

Riwayat mimisan

sejak tahun 2001 dan dinyatakan sembuh sekitar 2004/2005.

2004

Dari kecil hingga usia SMP

I. IDENTITASNama : Bp. A. SUmur : 74 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Janganan Panggung Harjo, YogyakartaAgama : IslamMasuk : 20 Oktober 2010Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2010No. Rekam Medik : 060977Bangsal/Kelas : Cempaka/IKamar : I.BBerat Badan : 62 KgTinggi Badan : 172 Cm

II. SUBJEKTIF (Anamnesis Kamis, 21 Oktober 2010) A. Keluhan Utama: Muntah darah B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari mulutnya. Darah dikeluarkan dengan cara dimuntahkan. Batuk (-), sesak nafas (-). Pasien merasa ada yang mau keluar dari dalam perutnya kerasa gregel-gregel dan terasa panas pada dada kiri hingga ulu hati dan perut kiri atas sebelum dan saat muntah darah terjadi. Muntahan berwarna merah gelap (+) dan tidak berbusa/tidak berbuih (+). Mimisan (-). Nyeri telan (-).

Muntah darah terjadi sejak bulan Juli 2010 sudah + 6 kali keluar masuk UGD 4 bulan terakhir ini dan puncaknya pada Sabtu sore, 16 Oktober 2010 (Lima hari yang lalu) dengan volume muntah darah setengah gelas kecil atau + 250 ml berwarna hitam meringkil-meringkil sepeti kopi pada awalnya. Muntah berlanjut tiap hari dengan volume muntah darah semakin berkurang sekitar 1/4-2 sendok makan, namun sering + 2-4 kali/hari terutama pada sore dan pagi hari.

Pada pagi hari ini Kamis, 21 Oktober 2010 muntah darah masih berlangsung sebanyak + 1 sendok makan, berwarna merah gelap tidak berbusa (+), mual (+), batuk (-). Nyeri dada terasa terbakar (+), keringetan (-). Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan tidak ada perubahan pada ukuran celana/sabuk.

Selama perjalanan penyakitnya pasien menyangkal BAB lembek, kehitaman dan le ngket seperti jenang. BAB darah (-). Pasien tidak ada riwayat mual muntah lama sebelum terjadi penyakit ini. Riwayat demam selama perjalanan penyakit/dalam 3 bulan terakhir disangkal pasien. Riwayat konsumsi obat/jamu pegel linu (-), merokok (-), minum-minuman beralkohol (-), kemungkinan konsumsi aspirin/lovenox (Waktu terkena penyakit jantung koroner) positif, riwayat luka dengan waktu perdarahan yang lama (-) (Pasien mengaku ketika jari tersayat pisau sedikit, waktu perdarahan + 1 menit, di deep).

Riwayat tuberkulosis (+) sejak tahun 2001 dan dinyatakan sembuh sekitar 2004/2005. Riwayat penyakit jantung koroner (+) 2004. Riwayat maag (-), riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat sakit kuning/hepatitis (-), riwayat gula darah tinggi (-). Riwayat trauma/kecelakaan (-). Riwayat gangguan kesadaran, nglindur, bicara nglantur (-).

Anamnesis SistemSistem SSP : Pusing (-), nyeri kepala (-), demam (-), penurunan

kesadaran (-), kejang (-).Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (+), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan (-)

mimisan (-), gusi berdarah (-), Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-).Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah darah (+), nyeri ulu hati (+), nyeri

perut kiri atas (+), diare (-), konstipasi (-), BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti dempul (-).

Sistem urogenital : Anyang-anyangan (-), nyeri saat berkemih (-), sulit berkemih (-), air kemih menetes (-), warna air kemih jernih (+).

Sistem integumentum : Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak-bengkak (-). Sistem muskuloskletal : Gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), tanda peradangan

sendi (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien menderita diabetes mellitus sejak 4 tahun yang lalu tanpa luka dan borok pada tubuhnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku tidak mengetahui dengan pasti tentang riwayat penyakit keluarganya.

E. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi: Hubungan dengan keluarga harmonis, hubungan dengan tetangga baik. Pasien merasa khawatir tentang pembiayaan pengobatan penyakit yang dideritanya, jika penyakitnya terus-terusan berlanjut hingga batas yang tidak bisa ditentukan. Status gizi normal dengan IMT=20,9.

F. Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

III. OBJEKTIF (Kamis, 21 Oktober 2010)A. Keadaan Umum: Pasien kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi

sedang dengan GCS E4V5M6 dan mobilisasi mandiri.B. Vital Sign

Tekanan darah : 130/90 mmHg Respirasi : 20 kali/menitNadi : 98 bpm, reguler Suhu : 36,4oCHipotensi ortostatik : -AntropometriBerat Badan : 62 KgTinggi Badan : 172 CmIMT : 20,9 Status Gizi : Normal

C. Pemeriksaan Fisik1. Kepala:

a. Mata: CA -/-, SI -/-, penglihatan menurun (+), arcus senilis (+)

b. Hidung: Rhinorea (-), mimisan (-), sumbatan (-), polip (-), c. Sinus: Tanda peradangan (-)d. Mulut: Mukosa bucal dan bibir lembab (+), lidah kotor (-), stomatitis dan

tanda peradangan mukosa oral (-), gigi tidak lengkap (+), perdarahan gusi (-), Tonsil dan faring d.b.n, suara serak (-), disfagi (-)

e. Telinga: Tanda peradangan (-), ottorea (-)

2. Leher: Pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi cervical; supraclavicular (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-).

3. Thoraka. Inspeksi: Bentuk dada normal (+), retraksi dada (-), pola nafas teratur (+),

iktus kordis tampak di SIC 5 linea mid clavikularis sinistra, tanda peradangan (-), perbesaran massa (-), ginekomastia (-), spider nevi (-).

b. Palpasi: Fremitus suara hemithorax dextra sama dengan sinistra dalam batas normal (+), pergerakan dada simetris (+), ictus kordis teraba di SIC 5 linea mid clavikularis sinistra, emfisema subkutis (-), perbesaran limfonodi axilaris (-).

c. Perkusi: sonor +/+, batas pengembangan paru kanan 2 SIC pada SIC 8-9 linea scapularis dextra, batas pengembangan paru kiri 2 SIC pada SIC 8-9 linea scapularis sinistra. Batas paru hepar SIC 6 lines mid clavicularis dextra dan SIC 5 lines axilaris anterior dextra.

d. Auskultasi: Suara paru: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-, Suara jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-).

4. Abdomena. Inspeksi: permukaan abdomen flat (+), tanda peradangan dan perbesaran

massa (-), darm contour dar danm steifung (-), caput medusae (-), asites (-).

b. Auskultasi: peristaltik usus 16 kali permenit (+)c. Perkusi: timpani (+), asites (-).d. Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), nyeri alih (-), perbesaran organ seperti

hepatosplenomegali negatif (hati dan limfa tidak teraba) dan perbesaran massa (-), asites (-), perbesaran limfonodi inguinalis (-).

5. Ekstremitas: Akral hangat (+), nadi sedang (+), kapilar refil <2 detik (+)

Pemeriksaan Superior InferiorDex/sin Dex/sin

Palmar eritema -/- Gerakkan bebas +/+ +/+Parese -/- -/-Plegia -/- -/-Peradangan sendi -/- -/-Clubing finger -/- -/-

Coiloinicia -/- -/-Reflek bicep +/+Reflek patella +/+Babinski -/-

D. Pemeriksaan Penunjang1. Darah Rutin dan Kimia Darah

Patohematologis Tanggal 20 Oktober 2010PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHEMATOLOGY AUTOMATICLeukosit 13.1 (naik) 4.6-10.6 10e3/ulEritrosit 4.50 4.2-5.4 10e3/ulHemoglobin 13.5 12.0-18.0 gr/dlHematokrit 39.1 37-47 %MCV 86.9 81-99 FlMCH 30.0 27-31 PgMCHC 34.5 33-37 Gr/dlTrombosit 328 150-450 10e3/ulESR 5.0-15.0 Mm/HrDifferential Telling MikroskopisBasophil 0 0 %Eosinophil 2 0-5 %Netrofil Stab 0 0-3 %Netrofil Segmen

80 (naik) 40-74 %

Limphosit 18 18-48 %Monosit 0 0-8 %PenunjangGolongan darah

Slide Aglutinasi

Waktu Pendarahan

<6 Menit

Waktu Penjendalan

<12 Menit

Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 20 Oktober 2010PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITGlukosa Sewaktu

122 70-140 Mg/dl

Ureum 38 10.0-50.0 Mg/dlKreatinin 1.1 L:<1.1; P: <0.9 Mg/dlSGOT 31 L: <37 ; P: <31 U/ISGPT 18 L:<42; P: <32 U/IProtein Albumin

4.4 3.5-5.0 Gr/dl

Protein Globulin

2.4 1.8-2.4 Gr/dl

2. Rontgen ThorakTanggal 21 Oktober 2010: Peribronkhial infiltrat di paracardial. Kesan Bronchitis, tak tampak tanda TB aktif. Besar Cor normal.

3. USG AbdomenTanggal 21 Oktober 2010: Hepar, Lien, Vesika Felae, Pankreas, Vesika Urinaria, dalam batas normal.

IV. ASSESMENTA. Problem Sementara

1. Mual dan Muntah darah Hematemesis2. Nyeri dada kiri hingga ulu hati dan perut kiri atas e.c Gastritis erosif

terasa panas sebelum dan saat muntah darah terjadi Esofagitis3. Suspek konsumsi antitrombus atau trombolisis Keganasan4. Leukositosis; neutrofilia Infeksi 5. Rontgen Thorax: Bronkhitis SOPT, tidak diobati6. Tensi 130/90 mmHg Prehipertensi

B. Problem Permanen1. Observasi Hematemesis tanpa gangguan hemodinamik

e.c non-varises hematemesis d.d - Gastritis erosiva- Esofagitis- TB usus- Keganasan

2. Observasi leukositosis; neutrofilia3. Pre-hipertensi

V. PLANING 1. Hematemesis tanpa gangguan hemodinamik e.c non-varises hematemesis

- Gastritis erosif- Esofagitis- TB usus- Keganasan

a. IP Diagnosis- Endoskopi/OMD; memantu dan menemukan sumber perdarahan,

endoskopi dan biopsi untuk patologi anatomi.- CT Scan abdomen; pembesaran limfonodi paraaorta/mesenterika,

karsinoma, gastritis erosiva, esofagitis.- Faktor pembekuan; untuk melihat hemostasis.- EKG; singkirkan causa kardial pada nyeri dada (pasien memiliki riwayat PJK)- Darah rutin: pantau Hb, AL-difftell, HMT, AT termasuk LED, cek elektrolit

(Na, K, Cl).- Pantau fungsi ginjal untuk komplikasi; ureum, kreatinin serum

- Bilirubin total, bilirubin direct dan indirect: pantau fungsi hati dan protein total, albumin, globulin, jika perlu test HBsAg dan Anti-HBs.

- Golongan darah jika terjadi anemia, untuk persiapan tranfusi- Rectal toucher, benzidin test

b. IP Terapi- Tirah baring, jika perdarahan profuse/keadaan klinis memburuk pasang

NGT, cek perdarahan, Spooling dan cooling, awasi hemodinamik, vital sign; lakukan resusitasi cairan jika syok.

- Diet hati/lambung- Infus RL lini 16-20 tpm- Injeksi Asam tranexamat 1 ampul/12 jam- Injeksi Vit K 1a/8jam- Injeksi Metoklorpramid 1a/12 jam- Injeksi Pantozol 1gr/24 jam- Sukralfat suspensi 3-4x cth II (10mL:1000mg sukralfat) a.c

c. IP EdukasiAjak pasien untuk membantu kita dalam mengevaluasi sumber perdarahan. Dibatukkan atau dimuntahkan dan selalu periksa feses ketika BAB. Makan makanan lunak 3x/hr, Hindari faktor pencetus seperti obat-obatan AINS. Jangan makan makanan yang asam, pedas, minum kopi.

2. Observasi Leukositosis; Neutrofiliaa. IP Diagnosis

- Reanamnesis; kepastian riwayat demam selama perjalanan penyakit ini dan tingkatkan fokus pemeriksaan fisik pada kemungkinan focal infection, sistemik infection.

- Urin rutin- Darah rutin dan LED

b. IP Terapi- Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam - Sistenol (Paracetamol 500mg + N-Acetylcystein 200mg), 3x1 kaplet, p.r.n

(Jika suhu > 38oC)c. IP Edukasi

Minta kepada pasien untuk kerjasama dalam mengobservasi sumber infeksi dan sampaikan segala keluhan yang dirasakan pada dokter atau perawat.

3. Prehipertensia. IP Diagnosis

- Pengukuran Tekanan Darah1) Metode in-office: Pengukuran dilakukan setelah pasien duduk 5 menit

dengan kaki dilantai dan lengan sejajar dengan jantung. Dilakukan dua kali pembacaan selang 5 menit. Lakukan konfirmasi dengan pengukuran tekanan darah pada lengan yang satunya.

2) Ambulatory blood preassure monitoring; Memuat tentang informasi tekanan darah ketika aktifitas harian dan tidur. Nilai ambulatory BP

biasanya lebih rendah dari pengukuran klinis. Sangat dianjurkan untuk mengevaluasi “white coat hypertension”.

3) Pengukuran Mandiri; untuk mengetahui respon terapi, menjaga kepatuhan pasien dan untuk mengkonfirmasi terhadap adanya “white coat hypertension”.

- Deteksi kemungkinan komplikasi Jika prehipertensi ini kelak berkembang menjadi hipertensi yang berkepanjangan1) EKG LVH, MI/CHD2) Ureum kreatinin Disfungsi ginjal3) CT-Scan dan pemeriksaan saraf Stroke4) Profil lipid Melihat faktor resiko CVD

b. IP TerapiPrinsip Penatalaksanaan Pre-Hipertensi:Life Style Modification

Jenis Modifikasi Hidup Penurunan Tekanan DarahPenurunan berat badan 5-20 mmHg tiap penurunan 10 Kg berat

badanAdopsi “DASH eating plan” 8-14 mmHgDiet rendah natrium 2-8 mmHgAktifitas fisik 4-9 mmHgMenghilangkan konsumsi alkohol

2-4 mmHg

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH): Diet tinggi buah dan sayuran dan rendah lemak, ini lebih baik daripada diet pengurangan natrium.

c. IP EdukasiIntinya adalah kepatuhan kontrol tekanan darah dan modifikasi gaya hidup.

Yogyakarta, 23 November 2010Diperiksa dan disahkan oleh;

Preceptor

dr. V. Noegroho ID, Sp.PD