BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli

medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil

pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan

membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada

setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan

memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis

Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan

berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan

inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan

seperti test neurologi.

Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara

umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan

suhu,denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk menjelaskan pemeriksa fisik secara head to toe dari kepala sampai kaki

kepada pasien.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimana konsep teori pemeriksaan

b. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimanaprosedur pemeriksaan fisik

c. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimana evaluasi pemeriksaan fisik

d. Mampu memahami dan menjelaskan bagaimana dokumentasi pemeriksaan fisik.

C. Manfaat

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri maupun bagi

profesi kesehatan lain, diantaranya sebagai berikut :

1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.

2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.

3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat

4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Teori Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada

setiap bagian tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan

memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik

mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan tanggapan respon  terhadap

terapi tersebut (Potter & Perry, 2005).

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya

bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan

komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan

merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien (Sartika, 2010).

Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah sebagai berikut :

1. Inspeksi

Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,

pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu

pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di

bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu

seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain (Talbot & Meyers, 1997).

2. Auskultasi

Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh

bermacam-macam organ dan jaringan tubuh(Talbot & Meyers, 1997).

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan

suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan

stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising

usus(Sartika, 2010).

3. Palpasi

Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan

meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan (Talbot &

Meyers, 1997).

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan

jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti: temperatur,

keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan (Sartika,2010).

Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi,

pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.

4. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh

tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan

menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan

konsistensi jaringan (Sartika, 2010).

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan,

yaitu sebagai berikut:

a. Kontrol infeksi

Kontrol infeksi meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril,

memasang masker, dan membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.

b. Kontrol lingkungan

Kontrol lingkungan yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat,

dan cukup penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun

bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk

menjaga kenyamananklien yaitu sebagai berikut :

1) Komunikasi (penjelasan prosedur) yang akan dilakukan

2) Kebutuhan dan kenyamanan klien

3) Sistematis dan konsisten (head to toe, dari eksternal ke internal, dari normal ke

abnormal)

4) Berada di sisi kanan klien(seorang perawat bersikap empati terhadap dan tidak

bersikap simpati klien)

5) Efisiensi

6) Dokumentasi

B. Prosedur Pemeriksaan Fisik

Prosedur pemeriksaan fisik debagi menjadi sebagai berikut :

1) Persiapan

a. Alat

Alat yang diperlukan sabagai berikut : Meteran, Timbangan BB, Penlight,

Steteskop, Tensimeter atau spighnomanometer, Thermometer, Arloji atau

stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih (jika perlu), tissue, buku

catatan perawat dan alat diletakkan didekat tempat tidur klien yang akan di periksa.

b. Lingkungan

Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan.

Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga kenyamananklien

c. Klien (fisik dan fisiologis)

Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.

2) Prosedur Pemeriksaan

a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

b. Cuci tangan

c. Lakukan pemeriksaan kepada klien dan pasang handschoon bila di perlukan

d. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.

1. Pengkajian penampilan umum

Pertimbangkan tahap perkembangan klien, latar belakang budaya, status

sosio ekonomi, pekerjaan, tingkat kecerdasan dan faktor-faktor lainnya yang

berhubungan.

2. Pengkajian status mental

Pemeriksaan kesadaran secara kualitas seperti:

a. ComposMentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab

semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

b. Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

c. Somnolen (obtundasi, letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor

yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang

(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban

verbal.

d. Stupor yaitu gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan

nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi

mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan

menggunakan kepala.

e. Semi Koma yaitu tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada

yang menghindar (contoh menghindari tusukan).

f. Koma yaitu tidak bereaksi terhadap stimulus.

Sedangkan pemeriksaan kesadaran kuantitatif menurut GCS (Glasgow Coma

Scale) seperti :

a. Membuka mata

Respon Nilai

Spontan 4

Perintah 3

Nyeri 2

Tak buka mata 1

b. Respon verbal

Respon Nilai

Orientasi baik dan mampu berkomunikasi 5

Mampu membentuk kalimat, tetapi arti

keseluruhan kacau4

mengucapkan kata-kata tidak berupa kalimat 3

Tidak mengucapkan kata, hanya suara

mengerang (groaning)2

Tidak ada suara 1

c. Respon motorik

Respon Nilai

Menurut perintah 6

Mengetahui lokasi nyeri 5

Menolak rangsangan nyeri pada anggota

gerak4

Menjauhi rangsangan nyeri (flexion) 3

Ekstensi spontan 2

Tidak ada gerakan 1

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol

E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah

15 yaitu E4M6V5 dan terendah adalah 3 yaitu E1M1V1. Setelah dilakukan skoring

maka dapat diambil kesimpulan :

a. ComposMentis(GCS: 15-14)

b. Apatis (GCS: 13-12)

c. Somnolen (11-10)

d. Deliriumataustupor(GCS: 9-7)

e. Sporocoma(GCS: 6-4)

f. Coma (GCS: 3)

3. Pengukuran nutrisi

Bertujuan untuk mendapatkan data dasar dan membantu menentukan status

kesehatan.

a. Tinggi badan (TB)

Gunakan alat ukur standard seperti alat ukur yang menempel dengan skala

timbangan TB atau yang terletak di dinding.Instruksikan klien untuk melihat

lurus ke depan dan berdiri tegak dengan kaki dirapatkan.

b. Berat badan (BB)

Gunakan timbangan yang standard untuk mengukur BB terutama untuk orang

dewasa dan anak yang telah beranjak besar. Cara menentukan BB normal ialah:

1) Body Mass Index (BMI)

Merupakanukurandarigambaranberatbadanseseorangdengantinggibadan.BMI

dihubungkandengan total

lemakdalamtubuhdansebagaipanduanuntukmengkajikelebihanberatbadan (over

weigth) danobesitas.Rumus BMI diperhitungkan :

BB(kg)    atau     BB(pon) x 704,5

TB(m)2                        TB(inci)2

Dimana dengan ketentuan:

a. Underweight : >18

b. Normal : 18-23

c. Overweight : >23

2) Ideal Body Weight (IBW)

Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang

sehat.Beratbadan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi 100 dan

dikurangi 10% dari jumlah itu.

e. Pengukuran tanda vital

Posisi klien : duduk/berbaring

1. Suhu tubuh (Normal : 36,5°-37,50C)

2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)

a. Sistol : 90 – 120 mmHg

b. Diastol : 60 – 80 mmHg

3. Nadi

a. Frekuensi = Normal : 60-100x/menit

b. Keteraturan= Normal : teratur

c. Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+:

Denyutan mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah

teraba.

4. Pernafasan

a. Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 Bradipnea

b. Keteraturan= Normal : teratur

c. Kedalaman: dalam/dangkal

d. Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada

setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat

denganmembandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil

pemeriksaan yangdidapat.

BB = Berat badanTB = Tinggi badan

3) Pemeriksaan fisik metode head to toe

a. Pemeriksaan kepala

1. Inspeksi : Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih

condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh:

pada pasien SH.

Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda

kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)

2. Palpasi  : Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan

menekan kepala sesuai kebutuhan

Normal : tidak ada penonjolan/pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak

rapuh.

b. Pemeriksaan wajah

1. Inspeksi  : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.

Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain,  tidak pucat/ikterik, simetris.

2. Palpasi  : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang

Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema.

c. Pemeriksaan mata

1. Inspeksi :  bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,

kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),

penggunaan kacamata/lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.

Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink,

dan sclera berwarna putih.

d. Pemeriksaan telinga

1. Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga,

warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..

Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama

dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.

2. Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan  tragus

Normal : tidak ada nyeri tekan.

e. Pemeriksaan hidung

1. Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga,

hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi,

tanda2 infeksi)

Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,

tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

2. Palpasi : frontalis dan, maksilaris  (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)

Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

f. Pemeriksaan mulut

1. Inspeksi : warna mukosa

mulut, tekstur , lesi, stomatitis, gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan

atau radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.

Normal: warna mukosa mulut, lembab, tidak ada lesi, stomatitis, gigi lengkap,

tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan

atau radang gusi, lidah simetris, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.

g. Pemeriksaan leher

1. Inspeksi :  warna integritas, bentuk simetris.

Normal : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris,

tidak ada pembesaran kelenjer gondok.

2. Palpasi : kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,

gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri,

pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)

Normal : tidak teraba pembesaran gondok, tidak ada nyeri, tidak ada 

pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.

h. Pemeriksaan dada

1. Inspeksi  : kesimetrisan, bentuk/postur  dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,

kedalaman, dan upaya  pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan),

warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.

Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress

pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis,

tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.

2. Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan

menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium

dan di atas trachea)

Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.

3. Palpasi : Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitu

(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan

angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan

kedua telapak tangan pada punggung pasien.)

Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda

peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih

teraba jelas.

4. Perkusi : paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan

satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)

Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian

udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian

padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan

hilang>>redup.

i. Pemeriksaan perut

1. Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,

tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,  dan gerakan dinding perut.

Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak

terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

2. Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma

dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a.

illiaka (bagian bell).

Normal:  suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/detik, terdengar denyutan

arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.

3. Palpasi : semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,

karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.

Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan

penumpukan cairan.

4. Perkusi : semua kuadran mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum

jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya, hepar

(batas), limfa (ukuran dan batas), ginjal (nyeri)

Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar redup dan apabila banyak

cairan  hipertimpani

j. Pemeriksaan genetalia

a) wanita

1. Inspeksi : genitalia eksternal, vagina, servik, mukosa kulit, integritas kulit,

contour simetris, edema, massa,dan pengeluaran.

Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada

edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)

2. Palpasi : vagina, uterus dan ovarium (letak ukuran, konsistensi dan, 

massa)

Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-

tanda infeksi dan pendarahan.

b) Laki-laki

1. Inspeksi : penis (Integritas kulit, massa dan pengeluaran)

Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada

pengeluaran pus atau darah

2. Palpasi : skrotum (integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan

mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan)

Normal:  tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-

tanda infeksi dan pendarahan.

k. Pemeriksaan ekstermitas

a) Ekstermitas atas ( bahu,siku,dan tangan )

1. Inspeksi : struktur muskuloskletal (simetris dan pergerakan, Integritas

ROM, kekuatan dan tonus otot).

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.

2. Palapasi : denyutan a.brachialis dan a. Radialis.

Normal: teraba jelas

b) Ekstermitas bawah ( panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki )

1. Inspeksi : struktur muskuloskletal (simetris dan pergerakan, integritas kulit,

posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot).

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh

2. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis

denyutan

Normal: teraba jelas

C. Evaluasi Pemeriksaan Fisik

Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan

dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik

meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan

fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk

mengkaji kondisi dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan

diberikan.

Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui

pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil asuhan

yang di harapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika

pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.

D. DokumentasiPemeriksaan Fisik

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada

pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format

khusus  yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua

hasil  sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu

memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari

pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.

Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama

dengan langkah-langkah proses keperawatan.

Format SOAPIE, terdiri dari:

1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien

2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi oleh perawat.

3. Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang

kemajuan atau kemunduran klien

4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien

5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan

rencana

6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.