hdk

ANALISIS KASUS

Pasien adalah seorang wanita multigravida berusia 44 tahun, aterm (usia kehamilan ±39

minggu), datang ke RSSD atas rujukan dari bidan dengan KPD selama 3 jam + Hipertensi (169/92

mmHg). Pasien mengaku telah diberi obat penurun TD oleh bidan. Riwayat hipertensi sebelum

hamil disangkal, dan tekanan darah pasien meningkat hanya di akhir kehamilan. Pemeriksaan fisik

yang telah dilakukan di RSSD TD 140/100 mmHg, disertai edema pada ekstremitas inferior, Hasil

pemeriksaan lab Darah; Hb: 12,6 g/dl, Leukosit: 8 900/uL, Hematokrit: 37%, Trombosit :

294.000/uL. Urine; Protein : +1. Cairan ketuban jernih, tidak ada darah, bau amis/khas, tidak berbau

busuk. Sesuai teori pasien dikatakan terdiagnosis preeklampsia ringan + KPD.

1. Preeklampsia ringan

- Kriteria minimum :

- TD ≥ 140/90 mmHg

- Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dipstick

- Terjadi pada kehamilan > 20 minggu

- Dengan atau tanpa edema (Edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia, kecuali edema

pada lengan, muka dan perut, edema generalisata)

2. KPD

- Selaput ketuban pecah sebelum fase persalinan

Secara teori, usia kehamilan > 37 minggu pada preeklampsia dan KPD usia kehamilan harus

diterminasi dan diutamakan dengan persalinan pervaginam. Saat pemeriksaan dalam pukul 23.30 pasien

masih pembukaan 1-2 cm. Skor Bishop pasien saat itu > 5. Sehingga pasien harus segera diinduksi

oksitosin. Namun saat itu pasien tidak diinduksi. Pada pukul 03.00 pasien mengelus mulas yang semakin

lama semakin sering dan ketika dilakukan pemeriksaan dalam sudah pembukaan 3-4 cm. Presentasi

Kepala janin saat itu masih pada Hodge II dan dilakukan SC pukul 08.10 (11/6/’13), mengingat ketuban

pasien telah pecah sejak pukul 20.30 (10/6/’13) dan persalinan pada KPD >37 minggu harus dilakukan

segera dalam 1x24 jam mengingat rentannya risiko infeksi.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Hipertensi dalam kehamilanHipertensi dalam kehamilan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi morbiditas dan

mortalitas.

Penjelasan:

1. Hipertensi ialah tekanan darah sistolik dan diastolik ≥ 140/90 mmHg. Pengukuran TD sekurang –

kurangnya dilakukan dua kali selang 4 jam.

2. Proteinuria ialah adanya 300 mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan ≥1 dipstick

3. Edema, dahulu edema dipakai sebagai tanda preeklampsia, tetapi sekarang edema tungkai tidak

dipakai lagi, kecuali edema generalisata (anasarka). Perlu dipertimbangkan faktor risiko timbulnya

hipertensi dalam kehamilan, bila didapatkan edema generalisata, atau kenaikan berat badan > 0,57

kg/minggu.

Primigravida yang memiliki kenaikan berat badan rendah, yaitu < 0,34 kg/minggu,

menurunkan risiko hipertensi, tetapi menaikkan risiko berat badan bayi rendah.

KLASIFIKASIKlasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of the National High Blood

Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001,

ialah :

1. Hipertensi kronik 3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

2. Preeklampsia-eklampsia 4. Hipertensi gestasional (transient hypertension)

1. Hipertensi kronik

Adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang

pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12

minggu pasca persalinan.

2. Pre-eklampsia, eklampsia

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai proteinuria.

Preeklampsia dibagi menjadi dua yaitu (a)preeklampsia ringan (PER) dan (b)preeklampsia berat.

Pada preeklampsia berat (PEB) terbagi lagi menjadi dua, yaitu 1. Preeklampsia berat tanpa

impending eclampsia dan 2. Preeklampsia berat dengan impending eclampsia. Disebut impending

eclampsia bila preeklampsia disertai gejala gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan

visus, muntah – muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah.

Preeklampsia ringan (PER) Preeklampsia berat (PEB)

TD ≥ 140/90 mmHg

Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dipstik

TD ≥ 160/110 mmHg

Proteinuria > 5 g/24 jam atau 4+ dlm

pemeriksaan kualitatif

Preeklampsia digolongkan berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut :

TD ≥ 160/110 mmHg

Proteinuria > 5g/24 jam

Oligouria (urin < 500 cc/24 jam)

Kadar Kreatinin plasma ↑

Gangguan visus dan serebral : Kesadaran ↓, nyeri kepala, skotoma, pandangan kabur

Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas abdomen (akibat kapsula glisson

teregang)

Edema paru dan sianosis

Hemolisis mikroangipatik

Trombositopenia berat (< 100.000 sel/mm3 atau trombosit ↓ cepat)

Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : Alanin ↑ dan aspartate

aminotransferase

PJT

Sindrom HELLP

Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang – kejang dan/atau koma.

3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

Hipertensi kronik disertai tanda – tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai

proteinuria.

4. Hipertensi gestasional (transient hypertension)

Adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi

menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda – tanda preeklampsia

tetapi tanpa proteinuria.

PATOFISIOLOGI

Preeklampsia merupakan sindroma penurunan perfusi darah organ akibat dari vasospasme dan

aktivasi endotelial yang spesifik ditemukan pada masa kehamilan.

Walaupun etiologinya belum jelas, banyak para ahli sepakat bahwa vasopasme merupakan proses

awal dari terjadinya penyakit ini. Gambaran patologis pada fungsi beberapa organ dan sistem, yang

kemungkinan disebabkan oleh vasospasme dan iskemia, telah ditemukan pada kasus-kasus preeklampsia

dan eklampsia berat.

Vasospasme bisa merupakan akibat dari kegagalan invasi trofoblas ke dalam lapisan otot polos

pembuluh darah, reaksi imunologi, maupun radikal bebas. Semua ini akan menyebabkan terjadinya

kerusakan/jejas endotel yang kemudian akan mengakibatkan gangguan keseimbangan antara kadar

vasokonstriktor (endotelin, tromboksan, angiotensin, dan lain-lain) dengan vasodilatator (nitritoksida,

prostasiklin, dan lain-lain). Selain itu, jejas endotel juga menyebabkan gangguan pada sistem pembekuan

darah akibat kebocoran endotelial berupa konstituen darah termasuk platelet dan fibrinogen.

Vasokontriksi yang meluas akan menyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi normal berbagai

macam organ dan sistem. Gangguan ini dibedakan atas efek terhadap ibu dan janin, namun pada dasarnya

keduanya berlangsung secara simultan. Gangguan ibu secara garis besar didasarkan pada analisis terhadap

perubahan pada sistem kardiovaskular, hematologi, endokrin dan metabolisme, serta aliran darah

regional. Sedangkan gangguan pada janin terjadi karena penurunan perfusi uteroplasenta.

Perubahan pada organ tubuh

Kardiovaskular

Gangguan berat pada fungsi kardiovaskular sering ditemukan pada kasus-kasus preeklampsia atau

eklampsia. Gangguan tersebut pada dasarnya berhubungan dengan peningkatan afterload yang

diakibatkan oleh hipertensi dan aktivasi endotelial berupa ekstravasasi cairan ke ruang ekstraselular

terutama di paru-paru.

Hemodinamik

Dibandingkan dengan ibu hamil normal, penderita preeklampsia atau eklampsia memiliki

peningkatan curah jantung yang signifikan pada fase preklinik, namun tidak ada perbedaan pada tahanan

perifer total. Sedangkan pada stadium klinik, pada kasus preeklampsia atau eklampsia terjadi penurunan

tingkat curah jantung dan peningkatan tahanan perifer total yang signifikan dibandingkan dengan kasus

normal.

Volume darah

Hemokonsentrasi adalah pertanda penting bagi terjadinya preeklampsia dan eklampsia yang berat.

Pitchard dkk (1984) melaporkan bahwa pada ibu hamil dengan eklampsia tidak terjadi hipervolemia

seperti yang diharapkan. Pada seorang wanita dengan usia rata-rata, biasanya terjadi peningkatan volume

darah dari ± 3500 mL saat tidak hamil menjadi ± 5000 mL beberapa minggu terakhir kehamilan. Dalam

kasus eklampsia, peningkatan volume ± 1500 mL ini tidak ditemukan. Keadaan ini kemungkinan

berhubungan dengan vasokonstriksi luas yang diperburuk oleh peningkatan permeabilitas vaskular.

Hematologi

Abnormalitas hematologi ditemukan pada beberapa kasus hipertensi dalam kehamilan. Diantara

abnormalitas tersebut bisa timbul trombositopenia, yang pada suatu waktu bisa menjadi sangat berat

sehingga dapat menyebabkan kematian. Penyebab terjadinya trombositopenia kemungkinan adalah

peningkatan produksi trombosit yang diiringi oleh peningkatan aktivasi dan pemggunaan platelet. Kadar

trombopoeitin, suatu sitokin yang merangsang proliferasi platelet, ditemukan meningkat pada kasus

preeklampsia dengan trombositopenia (Frolich dkk, 1998). Namun, aggregasi platelet pada kasus

preeklampsia lebih rendah dibandingkan dengan kehamilan normal (Baker dan Cunningham, 1999). Hal

ini kemungkinan disebabkan oleh “kelelahan” platelet akibat aktivasi in vivo. Selain itu, juga ditemukan

penurunan dari faktor-faktor pembekuan plasma dan kerusakan eritrosit sehingga berbentuk bizzare dan

mudah mengalami hemolisis akibat vasospasme berat.

Gambaran klinis preeklampsia dengan trombositopenia ini akan semakin buruk bila juga ditemukan

gejala peningkatan enzim hepar. Gangguan ini dikenal dengan HELLP syndrome, yang terdiri dari

hemolysis (H), elevated liver enzymes (EL), dan low platelet (LP).

Endokrin Dan Metabolisme

Kadar renin, angiotensin, dan aldosteron plasma meningkat pada kehamilan normal. Namun pada

kasus hipertensi dalam kehamilan terjadi penurunan dari kadar ini dibandingkan dengan kehamilan

normal (Weir dkk, 1983).

Renal

Pada kasus preeklampsia, terjadi penurunan aliran darah ginjal sehingga terjadi penurunan laju

filtrasi glomerolus dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada ginjal juga terjadi perubahan anatomis

berupa pembesaran glomerolus sebesar 20% (Sheehan, 1950). Penurunan GFR menyebabkan kerusakan

sel glomerulus yang berakibat pada peningkatan permeabilitas membran basalis sehingga terjadi

kebocoran dan proteinuria. Gagal ginjal akut dapat terjadi akibat nekrosis tubular akut oleh ginjal.

Oligouri terjadi karena hipovolemia sehingga aliran darah ke ginjal menurun, bahkan dapat terjadi anuria.

Elektrolit

Edema terjadi akibat hipoalbuminemia dan kerusakan sel endotel kapiler.

Otak

Secara patologi anatomi, pada kasus preeklampsia maupun eklampsia, manifestasi sistem saraf

pusat yang terjadi disebabkan oleh lesi pada otak berupa edema, hiperemia, dan perdarahan. Sheehan

(1950) meneliti otak postmortem 48 orang ibu hamil yang meninggal dengan eklampsia dan ditemukan

perdarahan mulai dari perdarahan ptekie sampai masif pada 56% kasus. Keadaan yang selalu ditemukan

pada kasus preeklampsia maupun eklampsia dengan manifestasi neurologis adalah perubahan fibrinoid

pada dinding pembuluh darah otak.

Perfusi Uteroplasenta

Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme hampir dapat dipastikan merupakan penyebab

tingginya angka mortalitas dan morbiditas pada kasus preeklampsia. Brosens dkk (1972) melaporkan

bahwa diameter rata-rata arteriol spiral miometrium dari 50 ibu dengan kehamilan normal adalah 500 µm.

Dengan pemeriksaan yang sama pada 36 ibu dengan preeklampsia ditemukan diameter rata-ratanya

adalah 200 µm.

Patofisologi hipertensi dalam kehamilan (Friedman dan Liendheimer, 1999)

TERAPI

Preeklampsia ringan

Maternal Vascluar Disease

FaultyPlacentation

ExcessiveTrophoblast

Genetic, Immunologic, Inflammatory Factors

Reduced UteroplacentalPerfusion

ENDOTHELIAL ACTIVATION

VasoactiveAgents

Noxius AgentCytokins, Lip PerOx

CappilaryLeaks

Activation ofCoagulation

Vasospasme

Hemocon-centration

Edema Proteinuri Thrombocytopenia

LiverIschemia

Abruption

Seizure

Oliguria

Hyper-tension

- Manajemen umum preeklampsia ringan

1. Terapi pada penyakitnya

2. Rencana apa yang selanjutnya dilakukan pada kehamilan?

a. Pertahankan kehamilan dengan Perawatan kehamilan konservatif atau ekspektatif

atau

b. Terminasi kehamilan dengan Perawatan kehamilan aktif atau agresif

- Tujuan utama perawatan preeklampsia

- Cegah kejang - Cegah gangguan fungsi organ vital

- Cegah perdarahan intrakranial - Melahirkan bayi sehat

- Rawat jalan ( ambulatoir)

- Dianjurkan banyak istirahat (berbaring/tidur miring)

- Usia kehamilan > 20 minggu dianjurkan tirah baring pada posisi miring

Posisi miring tekanan rahim v. Cava inf ↓ Aliran darah balik & curah jantung ↑ Aliran

darah ke organ vital ↑, termasuk ke ginjal GFR di ginjal ↑ diuresis ↑ ekskresi Na ↑,

reaktivitas karvas ↓ sehingga vasospasme berkurang.

Curah jantung ↑ aliran darah rahim ↑ Oksigenisasi plasenta ↑ dan memperbaiki kondisi janin

dalam rahim.

Restriksi garam tidak perlu apabila fungsi ginjal masih baik. Diet yg mengandung 2 gr Na atau 4-6

gr NaCl.

Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya, dan roboransia prenatal

Tidak diberikan obat obatan diuretik, antihipertensi, dan sedatif. Restriksi garam tidak perlu apabila

fungsi ginjal masih baik. Diet yg mengandung 2 gr Na atau 4-6 gr NaCl.

Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya, dan roboransia prenatal

Tidak diberikan obat obatan diuretik, antihipertensi, dan sedatif. Lakukan pemeriksaan lab Hb, Ht,

fungsi hati, urin lengkap, dan fungsi ginjal.

- Rawat inap (dirawat di RS)

Kriteria dirawat di RS :

a. TD dan Proteinuria dalam 2 minggu tidak membaik

b. Satu atau lebih gejala PEB

Selama di RS dilakukan anamnesis, PF, dan lab. Pemeriksaan kesejahteraan janin, berupa

pemeriksaan USG dan Doppler khususnya untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan

amnion. Pemeriksaan nonstress test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi bagian mata, jantung,

dan lain – lain.

- Perawatan obstetrik yaitu sikap terhadap kehamilannya

a. Kehamilan preterm (<37 mgu), bila TD mencapai normotensif selama perawatan, ditunggu sampai

aterm

b. Kehamilan aterm (>37 mgu), persalinan ditunggu sampai terjadinya onset persalinan atau

dipertimbangkan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

Preeklampsia berat

Perawatan dan pengobatan preeklampsia berat

- Pencegahan kejang

- Pengobatan hipertensi

- Pengelolaan cairan

- Pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat

- Saat yang tepat untuk persalinan

Monitoring selama di RS

1. Observasi dengan teliti dan awasi bila ada tanda klinik seperti:

a. Nyeri kepala

b. Gangguan Visus

c. Nyeri epigastrium

d. Kenaikan cepat berat badan

2. Lakukan pengukuran BB, pengukuran proteinuria, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan USG dan NST.

Manajemen umum perawatan preeklampsia berat

1. Sikap terhadap penyakit: Pemberian obat – obatan

2. Sikap terhadap kehamilannya:

- Aktif : Manjemen agresif, kehamilan diakhiri (terminasi) setiap saat bila keadaan hemodinamika

sudah stabil.

a. Sikap terhadap penyakit : Pengobatan medika mentosa

Penderita PEB harus segera masuk RS untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke

satu sisi (kiri).

Pengelolaan cairan merupakan hal yang penting untuk preeklampsia dan eklampsia karena

berisiko tinggi terhadap terjadinya edema paru dan oligouria. Monitoring input cairan (oral

atau infus) dan output (melalui urin) sangat penting. Pada memantau pengeluaran urin dapat

dipasang foley catheter. Oligouria apabila urin < 30cc/jam dalam 2-3 jam atau <500cc/24jam.

Bila terjadi edema paru harus segera dikoreksi dengan :

a. 5% Ringer Dexstrose atau cairan garam faali jumlah tetesan: <125cc/jam atau

b. Infus Dexstrose 5% yang tiap liternya diselingi dengan infus RL (60 – 125 cc/jam) 500 cc.

Diberikan antasida : menetralisir asam lambung bila mendadak kejang, menghindari risiko

aspirasi asam lambung yang sangat asam

Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.

Pemberian obat antikejang

- Obat antikejang adalah :

1. MgSO4

Sampai saat ini tetap menjadi pilihan pertama untuk antikejang pada preeklampsia atau

eklampsia.

Cara kerja :

Menghambat dan menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan

menghambat Neuromuskular. Transmisi neuromuskular membutuhkan Ca 2+ pada sinaps. Pada

pemberian MgSO4, terjadi kompetitif inhibitor antara ion Ca 2+ dan ion Mg. Pemberian

MgSo4 akan menggeser Ca2+ sehingga aliran rangsangan tidak terjadi.kadar Ca2+ yang tinggi

Syarat pemberian :

- Harus tersedia antidotum MgSo4 bil terjadi intoksikasi, yaitu Kalsium glukonas 10% = 1g

(10% dalam 10 cc) diberikan iv 3 menit

- Frekuensi pernapasan >16x/menit, tidak ada tanda – tanda distres napas

- Refleks patella (+) kuat

- Tidak oligouri

Cara pemberian :

Loading dose: Initial dose

4 gr MgSO4 IV, (40% dalam 10cc) selama 15 menit

Maintenance dose

Diberi infus 6gr dalam larutan Ringer/ 6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gr IM. Selanjutnya

maintenance dose diberikan 4gr IM tiap 4-6 jam

Dosis terapeutik dan toksis MgSo4

Dosis terapeutik 4-7 mEq/liter 4,8-8,4 mg.dl

Refleks tendon (-) 10 mEq/liter 12 mg/dl

Pernafasan terhenti 15 mEq/liter 18 mg/dl

Jantung terhenti >30 mEq/liter >36 mg/dl

STOP penggunaan bila:

- Tanda intoksikasi (+)

- 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

Efek Samping : ± 50% pemakaian menimbulkan efek flushes (rasa panas)

Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4 maka diberikan salah satu obat

berikut: Tiopental sodium , Sodium amobarbital, diazepam atau Fenitoin.

2. Contoh obat – obat lain yang dipakai untuk antikejang:

- Diazepam

- Fenitoin

Cara kerja : Stabilisasi membran neuron, cepat masuk jaringan otak dan efek antikejang

terjadi terjadi 3 menit setelah injeksi intravena.

Dosis : 15mg/kg BB pemberian IV 50mg/menit.

Hasilnya tidak lebih baik dari MgSO4.

Diuretikum

Tidak diberikan secara rutin kecuali bila ada edema paru – paru, payah jantung

kongestif atau ansarka. Diuretikum yang dipakai ialah Furosemida. Pemberian diuretikum

dapat merugikan, yaitu memperberat hipovolemia, memperburuk sirkulasi utero plasenta,

meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat

janin.

Pemberian antihipertensi

Masih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas (cut off) tekanan darah,

untuk pemberian antihipertensi.

Belfort mengusulkan cut off yang dipakai adalah ≥160/110 mmHg dan MAP ≥126 mmHg

Di RSU Dr Soetomo Surabaya batas tekanan sistolik ≥180 mmHg dan/atau tekanan diastolik

≥110 mmHg. TD diturnkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari tekanan sistolik

dan TD diturunkan mencapai 160/105 atau MAP <125. Dari hasil penelitian, sampai saat ini

belum ada pengobatan antihipertensi yang terbaik dalam kehamilan. Namun yang harus

dihindari secara mutlak, sebagai antihipertensi, ialah pemberian diazokside, ketanserin,

nimodipin, dan MgSO4.

Jenis

Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5mg i.v pelan-pelan selama 5 menit.

Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan darah yang

diinginkan.

Merupakan suatu vasodilator langsung pada arteriole yang menimbulkan refleks takikardi,

peningkatan CO, sehingga memperbaiki perfusi utero-plasenta.

Hidralazin tidak tersedia di indonesia

Apabila hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan:

Nifedipin: 10mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (max 120mg/24 jam) sampai terjadi

penurunan tekanan darah. Merupakan obat anti hipertensi lini pertama yang diberikan di

Indonesia. Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilator yang sangat

cepat, sehingga hanya boleh diberikan peroral.

Sodium Nitroprusside: 0,25ug i.v/kg/menit, infus; ditingkatkan 0,25ug i.v/kg/ 5 menit

Diazokside : 30-60 mg i.v /5 menit; atau i.v infus 10mg/ menit/dititrasi.

Labetalol 10mg i.v. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulangi

pemberian 20mg setelah 10 menit, 40mg pada 10 menit berikutnya, diulangi 40mg setelah

10 menit kemudian dan sampai 80mg pada 10 menit berikutnya.

Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10cc larutan

garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikkan mula-mula 5cc i.v perlahan-lahan selama 5

menit. 5 menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan

lagi sisanya 5 cc i.v selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes

sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau martos 10%. Jumlah tetesan dititrasi untuk

mencapai tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan MAP sebanyak 20% dari awal.

Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai tercapai tekanan darah yang

diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil.

Edema paru

Pada PEB , dapat terjadi edema paru akibat kardiogenik (payah jantung ventrikel kiri akibat

peningkatan afterload) atau non-kardiogenik (akibat kerusakan sel endotel pembuluh darah

kapilar paru)

Prognosia preeklampsia berat menjadi buruk bila edema paru disertai oligouria.

Glukokortoid

Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu.

Diberikan pada kehamilan 32-34 minggu, 2x24 jam. Obat ini juga diberikan pada sindrom

HELLP.

b. Sikap terhadap kehamilan

Berdasar William Obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala – gejala

preeklampsia berat selama perawatan; maka sikap terhadap kehamilannya:

1. Aktif (aggresive management) : Berarti kehamilan segera dihentikan/terminasi bersamaan

dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

2. Konservatif (ekspektatif) : Berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan

pemberian pengobatan medikamentosa.

Penjelasan :

1. Perawatan aktif (agresif) : Sambil memberi pengobatan, kehamilan diakhiri.

- Ibu

Umur kehamilan ≥ 37 minggu.

Adanya tanda – tanda /gejala Impending Eclampsia

Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu : Keadaan klinik dan laboratorik

memburuk

Diduga terjadi solusio plasenta

Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

- Janin

Adanya tanda – tanda fetal distress

Adanya tanda – tanda intrauterine growth restriction (IUGR)

NST nonreaktif dengan profil biofsik abnormal

Terjadinya oligohidramnion

- Laboratorik

Adanya tanda – tanda “Sindroma HELLP” khususnya menurunnya trombosit dengan cepat

Cara mengakhiri kehamilan (terminasi kehamilan) dilakukan berdasarkan keadaan obstetrik

pada waktu itu, apakah sudah inpartu atau belum.

2. Perawatan konservatif

Indikasi : Bila kehamilan <37 minggu tanpa disertai tanda impending eclampsia dan keadaan

janin baik

Pengobatan = Terapi medikamentosa pada pengelolaan aktif

Sikap terhadap kehamilannya hanya observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif,

kehamilan tidak diakhiri.

MgSO4 dihentikan bila:

- Ibu sudah mencapai tanda – tanda preeklampsia ringan, selambatnya dalam waktu 24 jam

Bila > 24 jam tidak ada perbaikan, maka dianggap sebagai kegagalan pengobatan

medikamentosa, maka kehamilan harus diterminasi.

Penderita boleh dipulangkan bila kembali ke gejala atau tanda – tanda PER

Faktor penyulit

1. Penyulit ibu

- Sistem saraf pusat

Perdarahan intrakranial, trombosis vena sentral, hipertensi ensefalopati, edema retina, makular, atau

retina deatachment dan kebutaan korteks.

- Gastrointestinal – hepatik : Subskapular hematoma hepar, ruptur kapsul hepar

- Ginjal : GGA, Nekrosis tubular akut.

- Hematologik : DIC, trombositopenia dan hematoma luka operasi

- Kardiopulmonar : Edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik, dpresi atau arrest, pernapasan,

kardiak arrest, iskemia miokardium

- Lain – lain : Asites, edema laring, hipertensi yang tidak terkendalikan

2. Penyulit janin

- IUFGR - Solusio plasenta

- Prematuritas - Sindrom distress napas

- IUFD - Kematian neonatal

- Perdarahan intraventrikular - Necrotizing enterocolitis

- Sepsis - Cerebral palsy

Eklampsia

Perawatan eklampsia

Perawatan dasar yang utama adalah terapi suportif untuk stabilisasi fungsi vital. Yang harus selalu

diingat Airway Breathing Circulation (ABC), atasi dan cegah kejang, atasi hipoksemia dan asidemia,

mencegah trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan TD, khususnya waktu krisis

hipertensi, melahirkan janin pada waktu dan dengan cara yang tepat.

Perawatan medikamentosa dan suportif pada eklampsia merupakan perawatan yang sangat penting.

Tujuan utama pengobatan medika mentosa eklampsia ialah mencegah dan mengehentikan kejang,

mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi krisis, mencapai stabilisasi ibu seoptimal

mungkim sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan cara yang tepat.

1. Pengobatan medikamentosa

- Obat antikejang

Obat antikejang yang menjadi pilihan utama adalah MgSO4. Bila dengan jenis obat ini kejang masih

tak teratasi, dapat dipakai obat jenis lain seperti tiopental. Diazepam dapat dipakai sebagai alternatif

pilihan, namun mengingat dosis yang diperlukan sangat tinggi, pemberian diazepam hanya dilakukan

oleh mereka yang berpengalaman. Pemberian diuretikum hendaknya disertai dengan memonitor

kadar plasma elektrolit. Obat kardiotonika ataupun obat antihipertensi hendaknya selalu disiapkan

dan diberikan benar- benar atas indikasi.

- Magnesium sulfat (MgSO4)

Pemberian MgSO4 pada dasarnya sama seperti pada pemberian MgSO4 pada preeklampsia berat.

- Perawatan pada waktu kejang

Tujuan utama adalah mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang – kejang tersebut.

1. Letakkan pasien ditempat terang (agar sianosis dapat diketahui)

2. Baringkan penderita di tempat tidur lebar dengan rail tempat tidur harus dipasang dan dikunci

yang kuat.

3. Masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita. Jangan mencoba melepaskannya karena dapat

mematahkan gigi.

4. Kepala direndahkan dan daerah orofaring diisap

5. Fiksasi badan pada tenpat tidur harus cukup kendor, guna menghindari fraktur

6. Bila selesai kejang – kejang segera beri oksigen

- Perawatan koma

Tindakan pertama pada penderita yang jatuh koma (tidak sadar) adalah menjaga dan mengusahakan

agar jalan napas tetap terbuka. Usaha tersebut dapat dilakukan dengan manuver head tilt-neck lift

dan head tilt-chain lift atau dilakukan dengan jaw-thrust. Tindakan ini kemudian dapat dilanjutkan

dengan pemasangan oropharyngeal airway. Penderita juga ditidurkan dalam posisi stabil untuk

drainase lendir guna menghindari aspirasi lambung, karena pada pasien koma refleks muntah (-).

Setelah itu Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan Glasgow Coma Scale. Bila koma

berlangsung lama dan nutrisi yang tidak memungkinkan dapat diberikan melalui Naso Gastric Tube

(NGT).

- Perawatan edema paru

Bila edema paru terjadi maka harus dirawat di ICU karena butuh perawatan animasi dengan

respirator.

2. Pengobatan obstetrik

Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan

keadaan janin. Persalinan diakhiri bila mencapai stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan

metabolisme ibu. Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring TTV dilakukan sebagaimana

lazimnya.

Sindroma HELLP

Definisi

Sindroma HELLP ialah preeklampsia-eklampsia disertai timbulnya hemolisis, peningkatan enzim

hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia.

H : Hemolysis

EL : Elevated Liver Enzyme

LP : Low Platelets Enzyme

Diagnosis

Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala, mual, muntah (semuanya

ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)

Adanya tanda dan gejala preeklampsia

Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH, AST, dan bilirubin indirek

Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar : kenaikan ALT, AST, LDH

Trombositopenia

Trombosit ≤ 150.000/ml

Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang

ada tidaknya tanda dan gejala preeklampsia, harus dipertimbangkan sindroma HELLP.

Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Mississippi

Berdasarkan kadar trombosit darah, maka sindroma HELLP diklasifikasi dengan nama

“Klasifikasi Mississippi”.

Klas I : Kadar trombosit : ≤ 50.000/ml

LDH ≥ 600 IU/l

ASTdan/atau ALT ≥ 40 IU/l

Klas II : Kadar trombosit > 50.000 ≤ 100.000/ml

LDH ≥ 600 IU/l

AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/l

Klas III : Kadar trombosit > 100.000 ≤ 150.000/ml

LDH ≥ 600 IU/l

AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/l

Diagnosis banding preeklampsia-sindroma HELLP

Trombotik angiopati

Kelainan konsumtif fibrinogen, misalnya:

- Acute fatty liver of pregnancy

- Hipovolemia berat/perdarahan berat

- Sepsis

Kelainan jaringan ikat: SLE

Penyakit ginjal primer

Terapi medikamentosa

Mengikuti terapi medikamentosa preeklampsia-eklampsia dengan melakukan monitoring kadar

trombosit tiap 12 jam. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus

diperiksa waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan fibrinogen.

Pemberian dexamethasone rescue, pada antepartum diberikan dalam bentuk double strength

dexamethasone (double dose).

Jika didapatkan kadar trombosit < 100.000/ml atau trombosit 100.000-150.000/ml dengan disertai

tanda-tanda, eklampsia, hipertensi berat, nyeri epigastrium, maka diberikan deksametason 10 mg i.v. tiap

12 jam. Pada postpartum deksametason diberikan 10 mg i.v. tiap 12 jam 2 kali, kemudian diikuti 5 mg i.v.

tiap 12 jam 2 kali. Terapi deksametason dihentikan, bila telah terjadi perbaikan tanda dan gejala-gejala

klinik preeklampsia-eklampsia. Dapat dipertimbangkan pemberian transfusi trombosit, bila kadar

trombosit, bila kadar trombosit < 50.000/ml dan antioksidan.

Sikap pengelolaan obstetrik

Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif, yaitu kehamilan diakhiri

(diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam atau

perabdominal.

Kematian ibu dan janin

Kematian ibu bersalin pada Sindroma HELLP cukup tinggi yaitu yaitu 24 %. Penyebab kematian

dapat berupa kegagalan kardiopulmonar, gangguan pembekuan darah, perdarahan otak, ruptur hepar, dan

kegagalan organ multipel.

Demikian juga kematian perinatal pada sindroma HELLP cukup tinggi, terutama disebabkan oleh

persalinan preterm.

Pengelolaan

Diagnosis dini sangat penting mengingat banyaknya penyakit yang mirip dengan Sindroma

HELLP. Pengobatan sindroma HELLP juga harus memperhatikan cara-cara perawatan dan pengobatan

pada peeklampsia dan eklampsia. Pemberian cairan intravena harus sangat hati-hati karena sudah terjadi

vasospasme dan kerusakan sel endotel cairan yang diberikan adalah RD 5 %, bergantian RL 5 % dengan

kecepatan 100 ml/jam dengan produksi urin dipertahankan sekurang-kurangnya 20 ml/jam. Bila hendak

dilakukan seksio sesarea dan bila trombosit < 50.000/ml, maka perlu di transfusi trombosit. Bila

trombosit < 40.000/ml, dan akan dilakukan seksio sesarea maka perlu plasma dengan tujuan

menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati.

Doublestrength dexamethasone diberikan 10 mg i.v. tiap 12 jam segera setelah diagnosis

sindroma HELLP ditegakkan. Kegunaan pemberian double strength dexamethasone ialah untuk (1)

kehamilan preterm, meningkatkan pmatangan paru janin dan (2) untuk sindroma HELLP sendiri dapat

mempercepat perbaikan gejala klinik dan laboratorik.

Pada sindroma HELLP postpartum diberikan deksametason 10 mg i.v. setiap 12 jam disusul

pemberian 5 mg deksametason 2 x selang 12 jam (tappering off).

Perbaikan gejala klinik setelah pemberian deksametason dapat diketahui dengan: meningkatnya

produksi urin, trombosit, menurunnya tekanan darah, menurunnya kadar LDH, dan AST. Bila terjadi

ruptur hepar sebaiknya segera dilakukan pembedahan lobektomi.

Sikap terhadap kehamilan

Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP, tanpa memandang umur kehamilan, kehamilan

segera diakhiri. Persalinan dapat dilakukan perabdominan atau pervaginam. Perlu diperhatikan adanya

gangguan pembekuan darah bila hendak melakukan anestesi regional (spinal).3

hdk

Documents