7

BAB II

LANDASAN TEORI

II.1. Tinjauan Pustaka

II.1.1. Pembuahan dan Implantasi

Saat ovulasi ovum dilepaskan ke dalam rongga abdomen yang kemudian

ditangkap oleh fimbrie. Pertemuan antara sperma dan ovum terjadi di ampula atau

sepertiga atas tuba falopii. Ekor sperma digunakan untuk bermanuver untuk

penetrasi akhir ke ovum. Untuk membuahi sebuah ovum, sebuah sperma mula-

mula harus melewati korona radiata dan zona pelusida yang mengelilingi ovum

tersebut. Enzim-enzim akrosom yang dihasilkan menyebabkan rusaknya membran

sawar saat sperma berkontak dengan korona radiata, memungkinkan sperma

membuat terowongan menembus sawar-sawar protektif tersebut. Sperma hanya

mampu menembus zona pelusida setelah berikatan dengan reseptor spesifik di

permukaan lapisan ini. Sperma pertama yang mencapai ovum akan berfusi dengan

membran plasma ovum yang akan memicu suatu perubahan kimiawi di membran

yang mengelilingi ovum sehingga lapisan ini tidak lagi dapat ditembus oleh

sperma lain.

Kepala sperma yang berfusi secara bertahap tertarik ke dalam sitoplasma

ovum dan dalam proses ini ekor sperma sering lenyap, tetapi kepala sperma yang

membawa informasi genetik yang krusial masuk. Penetrasi sperma ke dalam

sitoplasma memicu pembelahan meiosis akhir, menjadi oosit sekunder. Dalam

satu jam, nukleus sperma dan ovum menyatu. Selain menyumbang separuh dari

kromosom ke ovum yang dibuahi, yang sekarang disebut zigot, sperma ini juga

mengaktifkan enzim-enzim ovum yang esensial untuk program pengembangan

embrionik dini.

7

8

Gambar 1. Proses Pembuahan

(Sumber: http://www.ldysinger.com/ThM_599d_Beg/02_Biology/03_fertilization.htm)

Selama tiga sampai empat hari setelah pembuahan, zigot tetap berada di

ampula, karena kontraksi antara ampula dan sisa kanalis oviduktus sisanya

mencegah pergerakan lebih lanjut zigot ke arah uterus. Zigot mengalami

pembelahan mitosis dengan cepat sehingga membentuk morula. Kadar

progesteron yang meningkat dari korpus luteum yang baru terbentuk merangsang

pengeluaran glikogen dari endometrium ke dalam lumen saluran reproduksi untuk

dipakai sebagai sumber energi oleh mudigah dini. Setelah tuba falopii melemas

karena progesteron, morula kemudian turun ke dalam rongga uterus. Saat

endometrium siap diimplantasikan, morula yang telah turun ke rongga uterus

berploriferasi dan berdiferensiasi menjadi blastokista yang mampu melakukan

implantasi.

Blastokista merupakan satu lapisan sel-sel berbentuk bola yang

mengelilingi rongga berisi cairan dengan massa padat sel-sel berkelompok satu

sisi. Massa padat pada blastokista, yang disebut massa sel dalam akan membentuk

janin. Bagian blastokista lainnya akan berfungsi sebagai penunjang selama

kehidupan intrauterus. Lapisan tipis paling luar, yaitu trofoblas akan

9

menyelesaikan implantasi dan berkembang menjadi plasenta. Blastokel akan

menjadi kantong amnion.

Implantasi dimulai ketika sel trofoblastik mengeluarkan enzim-enzim

proteolitik saat berkontak dengan endometrium. Enzim-enzim ini mencerna

endometrium, sehingga sel-sel trofoblas dapat menembus ke dalam endometrium.

Dengan cara ini trofoblas melakukan fungsi ganda yaitu menyelesaikan implantasi

dan menyediakan bahan-bahan yang dibutuhkan untuk mudigah berkembang yang

berasal dari jaringan endometrium.

Dirangsang oleh invasi trofoblas, jaringan endometrium mengalami

perubahan untuk meningkatkan kemampuannya menunjang mudigah. Sebagai

respon terhadap zat perantara kimiawi yang dikeluarkan oleh blastokista, sel-sel

endometrium mengeluarkan prostaglandin untuk meningkatkan vaskularisasi,

menyebabkan edema dan penimbunan zat gizi. Jaringan endometrium yang

mengalami perubahan ini disebut desidua yang mengandung banyak glikogen.

Lapisan trofoblas akan terus mencerna desidua di sekitarnya dan menyediakan

energi bagi mudigah sampai plasenta terbentuk (Sherwood, 2002).

Gambar 2. Proses implantasi

(Sumber: http://missheni.blogspot.com/2011/03/proses-kehamilan.html)

10

Blastokista yang mengandung massa sel dalam menjadi mudah masuk ke

dalam lapisan desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan

menutup lagi. Umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang uterus,

dekat dengan fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi, barulah dapat disebut adanya

kehamilan. Simpanan glikogen di endometrium hanya cukup untuk memberi

makan mudigah selama minggu-minggu pertama. Untuk mempertahankan

mudigah/janin yang sedang tumbuh selama hidup di uterus, terbentuk plasenta

yang merupakan suatu organ khusus untuk pertukaran darah ibu dan janin.

Plasenta berasal dari jaringan trofoblastik dan desidua.

Dalam tingkat nidasi, trofoblas menghasilkan hormon human chorionic

gonadotropin. Produksi human chorionic gonadotropin meningkat sampai kurang

lebih hari ke 60 kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya

ialah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus, dan menghasilkan terus

progesteron, sampai plasenta dapat membuat cukup progesteron sendiri. hCG

merupakan sebuah glikoprotein dengan kandungan karbohidrat tinggi yang

tersusun atas subunit α yang terdiri dari 92 asam amino dan subunit β yang terdiri

dari 145 asam amino (Cunningham FG, Gant FG, Leveno KJ, et al, 2006).

Hormon inilah yang khas menentukan ada tidaknya kehamilan karena dapat

ditemukan di dalam urin wanita yang menjadi hamil (Winkjosastro, 2005).

II.1.2. Kehamilan

1. Pengertian Kehamilan

Kehamilan adalah kondisi maternal dari suatu perkembangan fetus di

dalam tubuh ibu (DeCherney AH dan Nathan L, 2003).

Kehamilan adalah masa dimulai dari ovulasi sampai partus, kira-kira 280

hari (40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu) (Wiknjosastro, 2005).

2. Usia Kehamilan

Menurut Wiknjosastro (2005), kehamilan dibagi dalam 3 triwulan :

a) Triwulan I (0 sampai 12 minggu).

b) Triwulan II (12 minggu sampai 28 minggu).

c) Triwulan III (28 minggu sampai 40 minggu).

11

3. Perubahan Fisiologi Kehamilan

Menurut Mochtar (1998), ibu hamil mengalami beberapa perubahan selama

kehamilan yaitu:

Perubahan pada sistem reproduksi:

a) Uterus

- Ukuran: rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim.

Ukuran pada kehamilan cukup bulan: 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas

lebih dari 4000 cc.

- Berat: naik dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan.

- Serviks uteri: serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft)

disebut tanda Goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan

mengeluarkan banyak cairan mukus.

Gambar 3. Perkembangan Uterus Selama Kehamilan

(Sumber: http://www.i-am-pregnant.com/Pregnancy/calendar/week/34)

b) Vagina dan Vulva

Akibat terdapatnya hormon estrogen menyebabkan vagina dan vulva

mengalami perubahan. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan

vulva tampak lebih merah, agak kebiruan (livide) yang disebut dengan tanda

Chadwick.

c) Ovarium

Ovulasi terhenti. Masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai

terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron.

12

d) Dinding Perut (Abdominal Wall)

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya

serabut elastik di bawah kulit, sehingga timbul striae gravidarum.

Perubahan Pada Organ dan Sistem Lainnya

a) Sistem Sirkulasi Darah

- Volume darah: volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%,

dengan puncaknya pada kehamilan 32 sampai dengan 34 minggu, diikuti

curah jantung (cardiac output) yang meningkat sebanyak + 30%.

- Hitung jenis dan hemoglobin: hematokrit cenderung menurun karena

kenaikan relatif volume plasma darah. Jumlah eritrosit cenderung

meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport O2 yang sangat

diperlukan selama kehamilan. Konsentrasi Hb terlihat menurun, walaupun

sebenarnya lebih besar dibandingkan Hb pada orang yang tidak hamil.

Anemia fisiologis ini disebabkan oleh volume plasma yang meningkat.

Dalam kehamilan, leukosit meningkat sampai 10.000/cc, begitu pula

dengan produksi trombosit.

- Nadi dan tekanan darah: tekanan darah arteri cenderung menurun terutama

selama trimester kedua, dan kemudian akan naik lagi seperti pada pra-

hamil. Tekanan vena dalam batas-batas normal pada ekstremitas atas dan

bawah, cenderung naik setelah akhir trimester pertama. Nadi biasanya

naik, nilai rata-ratanya 84 x/menit.

- Jantung: pompa jantung mulai naik kira-kira 30% setelah kehamilan 3

bulan dan menurun lagi pada minggu-minggu akhir kehamilan.

b) Sistem Pernapasan

Kadang mengeluh sesak disebabkan oleh usus yang tertekan ke arah

diafragma akibat pembesaran rahim. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang

meningkat kira-kira 20%, seorang wanita hamil selalu bernafas lebih dalam.

c) Saluran Pencernaan

Salivasi meningkat dan sering mengeluh mual dan muntah. Peningkatan

kadar progesteron menurunkan motilitas saluran cerna karena motilitas serta tonus

otot polos berkurang. Waktu pengosongan lambung dan transit makanan

13

memanjang sehingga lebih banyak air yang diserap. Hal ini yang mengakibatkan

sembelit atau konstipasi.

d) Sistem urinarius

Pada bulan-bulan pertama kehamilan terjadi karena kandung kencing

tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya

keluhan ini hilang oleh karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul.

Pada akhir triwulan gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke ruang panggul

dan menekan kembali kandung kencing.

e) Tulang dan Gigi

Persendian panggul akan terasa lebih longgar, karena ligament-ligament

melunak (softening). Juga terjadi sedikit pelebaran pada ruang persendian. Bila

pemberian makanan tidak dapat memenuhi kebutuhan kalsium, kalsium maternal

pada tulang-tulang panjang akan berkurang untuk memenuhi kebutuhan.

Gingivitis kehamilan adalah gangguan yang biasanya disebabkan karena hygiene

yang buruk di sekitar mulut.

f) Kulit

Pada beberapa kulit terjadi hiperpigmentasi karena keluarnya melanocyte

stimulating hormone (MSH) dari lobus hipofisis anterior:

- Muka: disebut masker kehamilan (chloasma gravida).

- Payudara: puting susu dan areola payudara.

- Perut: linea nigra striae

- Vulva

4. Tanda dan gejala kehamilan

a) Amenorea

Gejala pertama kehamilan ialah haid tidak datang pada tanggal yang

diharapkan. Bila seorang wanita memiliki siklus haid teratur dan mendadak

berhenti, ada kemungkinan hamil. Tetapi meskipun demikian sebaiknya ditunggu

selama 10 hari sebelum memeriksakan diri ke dokter. Karena sebelum masa itu

sulit untuk memastikan adanya kehamilan. Haid yang terlambat pada wanita

berusia 16 – 40 tahun, pada umumnya memang akibat adanya kehamilan. Tetapi

kehamilan bukanlah satu-satunya penyebab keterlambatan haid. Haid dapat

14

tertunda oleh tekanan emosi, beberapa penyakit tertentu, dan juga akibat makan

obat-obat tertentu. Selain kehamilan, penurunan berat badan dan tekanan emosi

juga sering menjadi penyebab keterlambatan haid pada wanita yang semula

mempunyai siklus normal.

Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HT) supaya

dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang

dihitung dengan menggunakan rumus Naegele: TTP = (hari pertama HT + 7),

(bulan H – 3) dan (tahun H + 1).

b) Mual dan muntah (nausea and vomiting)

Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir

triwulan pertama. Karena sering terjadi pada pagi hari, disebut morning sickness.

Bila mual dan muntah terlalu sering disebut hiperemesis (Mochtar, 1998).

c) Mengidam (ingin makanan atau minuman tertentu)

Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada

bulan-bulan triwulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya

kehamilan (Wiknjosastro, 2005).

d) Pingsan

Sering dijumpai bila berada pada tempat-tempat ramai. Biasanya hilang

sesudah kehamilan 16 minggu.

e) Perubahan pada payudara

Payudara menjadi tegang dan membesar, yang disebabkan oleh pengaruh

estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli di mamma.

Glandula Montgomery tampak makin lebih jelas. Payudara mengalami

pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat

laktasi.

f) Anoreksia

Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia, tetapi setelah itu nafsu makan

timbul lagi.

g) Epulis

Hipertrofi dari papil gusi.

15

h) Tanda Hegar

Perubahan ismus uteri menjadi lunak sehingga ujung jari seakan dapat

bertemu pada pemeriksaan bimanual.

i) Tanda Piscaseck

Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan

pembesaran tersebut.

j) Tanda Braxton-Hicks

Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi, tapi biasanya tanpa nyeri,

tidak teratur dan kekuatan kontraksinya sebesar 5 mmHg. Tanda ini dimulai dari

masa kehamilan dini.

5. Tanda pasti kehamilan

a) Gerakan janin

Gerakan janin pada primigravida dapat dirasakan pada kehamilan 18

minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu dapat diraba dan dikenal

bagian-bagian janin.

b) Denyut jantung janin

Mendengar atau mengamati denyut jantung janin dapat memastikan

diagnosis kehamilan. Kontraksi jantung janin dapat diidentifikasi dengan

auskultasi menggunakan stetoskop dengan prinsip Doppler. Pada usia kehamilan

19 minggu, denyut jantung janin dapat dideteksi pada hampir semua wanita hamil.

c) Ultrasonografi (scanning)

Pemakaian ultrasonografi dapat diketahui ukuran kantong janin, panjang

janin dan diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan

(Cunningham FG, Gant FG, Leveno KJ, et al, 2006).

II.1.3. Emesis Gravidarum

1. Pengertian

Muntah-muntah pada kehamilan, keadaan ini biasanya didahului rasa mual

(Dorland, 2002).

16

2. Etiologi

Penyebab terjadinya emesis gravidarum sampai saat ini tidak dapat

diketahui secara pasti. Ada yang mengatakan bahwa perasaan mual disebabkan

oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan hCG (human chorionic

gonadotrophin) dalam serum. Selama awal trimester, kadar serum hCG dapat

mencapai 100.000 mIU/mL (DeCherney dan A.H, Nathan, L. 2003).

Dalam kehamilan terjadi kekenduran relatif jaringan otot dalam sistem

pencernaan sehingga pencernaan menjadi kurang efisien, dan kelebihan asam

dalam lambung. Tetapi pencetus fisik ini belum dapat menjelaskan secara pasti

penyebab terjadinya mual dan muntah pada kehamilan, karena sebagian besar hal

ini terjadi pada semua kehamilan, namun tidak semua ibu hamil mengalaminya.

Pola makan calon ibu sebelum maupun pada minggu-minggu awal

kehamilan, serta gaya hidupnya juga berpengaruh terhadap terjadinya emesis

gravidarum. Keparahan mual pun berkaitan dengan gaya hidup calon ibu. Kurang

makan, kurang tidur atau istirahat dan stress dapat memperburuk rasa mual

(Soekardjo, 1999).

3. Gejala

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar

dan sering kedapatan pada kehamilan trimester pertama. Mual biasanya terjadi

pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala

ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan

berlangsung selama kurang lebih 10 minggu (Wiknjosastro, 2005).

Gejala emesis gravidarum berupa :

a) Rasa mual, bahkan dapat sampai muntah

Mual dan muntah ini terjadi 1-2 kali sehari, biasanya terjadi di pagi hari

tetapi dapat pula terjadi setiap saat.

b) Nafsu makan berkurang

c) Mudah lelah

d) Emosi yang cenderung tidak stabil.

Biasanya semakin tua kehamilan akan semakin berkurang kejadiannya

(Manuaba, 2007).

17

4. Penatalaksanaan

a) Mengatur Pola Makan (Jumlah, Jenis dan Frekuensi)

- Makan sesering mungkin, dalam porsi kecil-kecil. Siang hari untuk makan

porsi besar, malam hari cukup porsi kecil.

- Makan camilan sebelum tidur, karena akan mengurangi rasa mual esok

paginya.

- Menghisap atau mengunyah permen, terutama permen jahe, dapat

membantu menahan rasa ingin muntah.

b) Makanan pereda mual

- Usahakan makan makanan yang seimbang, dan konsumsi lebih banyak

karbohidrat sederhana, seperti roti, sereal, kentang dan buah-buahan segar.

- Kurangi makanan yang banyak mengandung lemak, seperti goreng-

gorengan, makanan berlemak dan daging berlemak.

- Jagalah asupan makan dengan baik-baik dan hindari makanan pedas.

c) Cukup bergerak

- Udara segar dan senam ringan umumnya sangat membantu, meskipun

hanya berupa jalan-jalan pada saat makan siang atau menemani anak jalan-

jalan di taman.

d) Cukup istirahat

- Kurangi sebagian pekerjaan dan coba bersantai dengan posisi kaki

terangkat.

- Biasakan tidur sekitar pukul 7 atau 8 malam.

- Hibur diri bahwa mual biasanya hanya akan berlangsung tiga atau empat

bulan.

- Bila mual menghebat, segera tanyakan dokter (Soekardjo, 1999).

18

II.1.4. Hiperemesis Gravidarum

1. Pengertian

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita

hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi

buruk karena terjadi dehidrasi (Mochtar, 1998).

Hiperemesis gravidarum adalah suatu keadaan yang menyebabkan

penderita muntah-muntah yang berlebihan lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau

setiap saat, sehingga mengganggu kesehatan penderita (Saifuddin, 2006).

2. Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Beberapa

faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan adalah:

a) Faktor adaptasi dan hormonal.

Pada wanita hamil yang kekurangan darah lebih sering terjadi hiperemesis

gravidarum dapat dimasukkan dalam ruang lingkup faktor adaptasi adalah wanita

hamil dengan anemia, primigravida, overdistensi rahim pada hamil ganda dan

hamil mola hidatidosa.

Sebagian kecil primigravida belum mampu beradaptasi terhadap hormon

estrogen dan korionik gonadotropin, sedangkan pada hamil ganda dan mola

hidatidosa, jumlah hormon yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan

terjadinya hiperemesis gravidarum.

b) Faktor psikologis.

Hubungan faktor psikologis dengan kejadian hiperemesis gravidarum

belum jelas. Besar kemungkinan bahwa wanita yang menolak hamil, takut

kehilangan pekerjaan, keretakan hubungan dengan suami, diduga dapat menjadi

faktor kejadian hiperemesis gravidarum.

c) Faktor alergi.

Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal, maka faktor alergi

dianggap dapat menyebabkan kejadian hiperemesis gravidarum.

19

3. Patologi

Terdapat kelainan-kelainan pada berbagai alat dalam tubuh sebagai berikut:

a) Hati.

Pada hiperemesis gravidarum tanpa komplikasi hanya ditemukan

degenerasi lemak tanpa nekrosis yang terletak sentrilobuler yang dianggap

sebagai akibat muntah yang terus-menerus. Biasanya didapatkan peningkatan

kadar enzim transaminase (Reece, 1995).

b) Jantung.

Jantung menjadi lebih kecil daripada biasanya; ini sejalan dengan lamanya

penyakit.

c) Otak.

Terkadang terdapat bercak-bercak perdarahan pada otak.

d) Ginjal.

Ginjal tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli

kontorti.

4. Patofisiologi

Mual dan muntah selama kehamilan biasanya disebabkan oleh perubahan

dalam sistem endokrin yang terjadi selama kehamilan, terutama disebabkan oleh

tingginya kadar hCG, khususnya karena periode mual dan muntah gestasional

yang paling umum adalah pada 12 – 16 minggu pertama, pada saat itu hCG

mencapai kadar tertingginya. hCG disekresikan oleh sel-sel trofoblas blastosit.

hCG melewati kontrol ovarium di hipofisis dan menyebabkan korpus luteum terus

memproduksi estrogen dan progesteron, suatu fungsi yang nantinya diambil alih

oleh lapisan korionik plasenta. hCG dapat dideteksi dalam darah wanita dari

sekitar tiga minggu gestasi, suatu fakta yang menjadi dasar bagi sebagian besar uji

kehamilan (Tiran, 2009).

Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh

karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh fisiologik hormon

estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat

berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan

20

wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-

bulan (Philip, 2003).

Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah

pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan

tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa

gejala-gejela ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik

merupakan faktor utama, di samping pengaruh hormonal. Yang jelas, wanita yang

sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka

makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat. Selain

merupakan refleksi gangguan intrinsik dari lambung, gejala mual-muntah dapat

disebabkan oleh gangguan yang bersifat sentral pada pusat muntah

(chemoreceptor trigger zone) (Sastrawinata dkk., 2005) .

Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan

lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak

sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam

hidroksibutirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan

kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan

ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun, demikian

pula klorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi,

sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat

makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula dan tertimbunnya zat metabolik

yang toksik. Kekurangan kalium akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi

lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat

merusak hati. Di samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit,

dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma

Mallory-Weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya

robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai

diperlukan transfusi atau tindakan operatif (Wiknjosastro, 2005).

21

5. Gejala

Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan

hiperemesis gravidarum tidak ada, tetapi bila keadaan umum penderita

terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum.

Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi ke

dalam 3 tingkatan:

a) Tingkat I (Ringan)

Muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu

merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri

pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 x/menit, tekanan darah sistolik

menurun, turgor kulit mengurang, lidah mengering dan mata cekung.

b) Tingkat II (Sedang)

Penderita tampak lebih lemah, apatis. Gejala dehidrasi makin tampak mata

cekung, turgor kulit makin kurang, lidah kering dan kotor. Tekanan darah turun,

nadi meningkat. Suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikteris. Berat badan

makin menurun. Gejala hemokonsentrasi yaitu, oligouria dan badan aseton dalam

urin meningkat. Aseton juga dapat tercium dalam hawa pernapasan. Terjadinya

konstipasi.

c) Tingkat III (Berat)

Keadaan umum lebih parah: kesadaran menurun dari somnolen sampai

koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Muntah

berkurang. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai

ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus (perubahan arah bola mata),

diplopia (gambar tampak ganda) dan perubahan mental. Keadaan ini adalah akibat

sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks (Wiknjosastro,

2005).

Pada bentuk yang lebih berat, mual dan muntah berlangsung sepanjang

hari, tapi hilang dengan tiba-tiba dalam 1 – 3 minggu. Akan tetapi beberapa di

antara pasien ini terus muntah sampai 4 – 8 minggu, hingga kehilangan berat 5 –

10 kg, kulitnya menjadi kering dan kadang timbul ikterus dan bisa jatuh dalam

keadaan koma (Padjajaran, 1984).

22

6. Diagnosis

a) Riwayat: Biasanya terjadi pada trimester pertama, dapat berlanjut selama

kehamilan (Morgan, 2009).

b) Tanda dan gejala (Saifuddin, 2002):

- Muntah-muntah yang sering sekali

- Mual

- Perasaan tenggorokan kering dan rasa haus

- Kulit dapat menjadi kering (tanda dehidrasi)

- Berat badan turun dengan cepat

- Disgeusia (pengecapan buruk dalam mulut)

- Hipersalivasi (saliva berlebihan)

c) Uji laboratorium:

- Ketonuria

- Hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia

- Abnormalitas ringan sampai sedang pada hati dan ginjal

7. Pengaruh Hipermesis Gravidarum Pada Ibu dan Janin

Emesis merupakan dalam keadaan normal tidak banyak menimbulkan efek

negatif terhadap kehamilan dan janin, asalkan sebelum mengandung kondisi ibu

sehat dan cukup gizi. Hanya saja apabila emesis gravidarum ini berkelanjutan dan

berubah menjadi hipermesis gravidarum yang dapat meningkatkan resiko

terjadinya gangguan pada kehamilan.

Wanita hamil dengan gejala hiperemesis gravidarum berpotensi besar

mengalami dehidrasi, kekurangan cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh,

dapat pula terjadi robekan kecil pada selaput lendir esofagus dan lambung atau

sindroma Mallory-Weiss akibat perdarahan gastrointestinal. Komplikasi fatal

akibat penyakit ini dapat terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai

ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus (perubahan arah bola mata),

diplopia (gambar tampak ganda) dan perubahan mental. (Wiknjosastro, 2005).

Menurut Mesics (2008), dalam beberapa penelitian menyebutkan bahwa

kondisi ibu dengan muntah dan mual yang hebat dalam kehamilan berhubungan

dengan pembatasan pertumbuhan janin di dalam uterus atau dikenal dengan

23

intrauterine growth restriction (IUGR). Dan ditemukan pula dalam beberapa

kasus pada ibu hamil penderita hiperemesis gravidarum bayi yang dilahirkan

mengalami berat badan lahir rendah (BBLR) dibandingkan dengan wanita mual

dan muntah ringan atau tidak ada mual dalam kehamilan. Biasanya kasus ini

banyak ditemukan pada ibu dengan penurunan berat badan lebih besar dari 5%.

8. Penatalaksanaan

a) Diet makanan

Diet ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti

persedian glikogen serta secara berangsur memberikan makanan yang cukup

kalori dan zat gizi. Syarat diet hiperemesis gravidarum adalah tinggi karbohidrat,

rendah lemak dan cukup cairan. Makanan mudah dicerna, tidak merangsang dan

diberikan dalam porsi yang kecil tapi sering (MacGibbon, 2010). Keadaan ibu

hamil secara berangsur diberikan makanan yang memenuhi gizi, sebagai berikut:

- Diet hiperemesis tingkat III (berat), dirawat di rumah sakit dan diberi

cairan parenteral yang mengandung glukosa, cairan dan elektrolit

(Arisman, 2007).

- Diet hiperemesis tingkat II (sedang), jika mual dan muntah berkurang.

Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi

tinggi, mulai diberikan makan secara per oral dan makanan parenteral

dikurangi. Minuman sebaiknya tidak diberikan bersama makanan

(Rohana, 2008).

- Diet hiperemesis tingkat I (ringan). Penderita diberikan makanan lunak

atau padat yang bisa ditolerir secara per oral. Makanan yang diberikan

berupa roti kering dan buah-buahan. Pemberian minuman dapat diberikan

bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi (Rohana, 2008).

b) Pemberian cairan pengganti

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein

dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2 – 3 liter sehari,

dengan keuntungan dapat mengganti cairan yang hilang dan berfungsi sebagai

sumber energi, sehingga terjadi perubahan metabolisme dari lemak dan protein

menuju ke arah pemecahan glukosa. Dalam cairan dapat ditambahkan vitamin C

24

dan B kompleks atau kalium yang diperlukan untuk kelancaran metabolisme

(Winkjosastro, 2005).

Selama pemberian cairan harus mendapat perhatian tentang keseimbangan

cairan yang masuk dan keluar melalui kateter. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4

jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Lancarnya pengeluaran urin memberikan

petunjuk bahwa keadaan wanita hamil berangsur-angsur membaik.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan darah, urin dan bila mungkin fungsi

hati dan ginjal. Bila keadaan muntah berkurang, kesadaran membaik, wanita

hamil dapat diberikan makan minum dan mobilisasi (Manuaba, 2009).

Terapi di rumah sakit ditujukan untuk:

- Mengatasi dehidrasi dengan pemberian infus.

- Mengatasi kelaparan dengan pemberian glukosa dengan infus, atau

makanan dengan nilai kalori tinggi.

- Mengobati masalah psikologi dengan psikoterapi sedatif dan isolasi.

c) Obat-obatan

Apabila keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan pengobatan.

Sedatif yang sering diberikan adalah phenobarbital. Dapat pula diberikan luminal

atau stesolid (Mochtar, 1998). Antihistamin seperti dramamin, avomin dianjurkan.

Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6 (piridoksin).

Dapat pula diberikan obat-obatan anti-muntah, seperti prometazin,

proklorperazin, klorpromazin, emetrole, simetil atau avopreg, infus droperidol-

difenhidramin, dan pada keadaan yang lebih berat dapat diberikan

metoklorpramid intavena. Obat-obatan tersebut diharapkan dapat merangsang

motilitas lambung tanpa merangsang pengeluaran asam lambung, tetapi bekerja

sentral sebagai antagonis terhadap reseptor dopamin (Sastrawinata dkk., 2005).

d) Terapi psikologik

Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah hal yang wajar, normal dan

fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir. Cari dan coba hilangkan factor

psikologis seperti keadaan sosio-ekonomi dan pekerjaan serta lingkungan

(Mochtar, 1998).

25

Memberikan informasi dan edukasi bahwa mual dan kadang-kadang

muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang

setelah kehamilan 4 bulan (Wiknjosastro, 2005).

e) Penghentian kehamilan

Pada beberapa kasus dan bila terapi tidak dapat dengan cepat memperbaiki

keadaan umum penderita, dapat dipertimbangkan seuatu abortus buatan (Mochtar,

1998). Keadaan yang memerlukan pertimbangan abortus buatan diantaranya

(Manuaba, 1998):

- Gangguan kejiwaan: delirium, apatis, somnolen sampai koma, terjadi

gangguan jiwa ensefalopati Wernicke.

- Gangguan penglihatan: perdarahan retina, kemunduran penglihatan.

- Gangguan faal: hati dalam bentuk ikterus, ginjal dalam bentuk anuria,

jantung dan pembuluh darah terjadi peningkatan nadi dan penurunan

tekanan darah. Suhu meningkat di atas 380C.

26

Pemeriksaan psikiatrik

Pemeriksaan laboratorium

Cairan, glukosa, elektrolit

dan vitamin intravena

Mual dan muntah yang tidak menyembuh

Faktor risiko:

Faktor adaptasi

Faktor hormonal

Faktor psikologis

Hitung darah lengkap,

hitung diferensial

Kadar elektrolit

Urinalisis

Ultrasonografi

Tentukan usia kehamilan

Singkirkan kehamilan ganda dan mola hidatiformis

Singkirkan:

Penyakit lain yang

berhubungan dengan mual

dan muntah

Keadaan

membaik

Penatalaksanaan rawat jalan

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

Riwayat diet dan konsultasi

Tentukan dukungan emosional

Tentukan latar belakang soisal

Pemeriksaan laboratorium

Hidrasi intravena jika diindikasikan

Pertimbangkan pemberian antiemetik

Hipnosis, teknik relaksasi

Gejala dan tanda klinis

yang ringan sampai sedang

Manifestasi berat

Tentukan adanya ketonuria, dehidrasi

A

B C

Dehidrasi

Ketoasidosis

Muntah yang berlanjut

Keadaan tidak

membaik

Keadaan membaik

Pertimbangkan

terminasi kehamilan

Keadaan memburuk

Penurunan berat badan

Rawat di rumah sakit

Singkirkan penyakit

organik

Perawatan dan dukungan

prenatal yang kuat

H

G

F

E

D

Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum

27

9. Prognosis

Menurut Manuaba (2007), kriteria keberhasilan pengobatan dapat

ditentukan sebagai berikut:

a) Rehidrasi berhasil dan turgor kulit pulih kembali.

b) Diuresis bertambah banyak sehingga benda keton semakin berkurang.

c) Kesadaran penderita semakin baik yang ditandai dengan kontak bertambah

meyakinkan.

d) Keadaan ikterus semakin berkurang.

e) Hasil pemeriksaan laboratorium membaik, artinya benda keton semakin

berkurang.

Pengobatan penderita hiperemesis gravidarum yang dirawat di rumah sakit

hampir seluruhnya dapat dipulangkan dengan memuaskan, sehingga

kehamilannya dapat diteruskan.

II.1.5. Karakteristik Ibu Hamil

1. Umur Ibu

Umur adalah rentang waktu yang telah dijalani sejak dari lahir hingga

ulang tahun terakhir yang dinyatakan dalam tahun, secara teoritis semakin

bertambah umur seseorang, maka secara psikologis dan sosial akan bertambah

semakin dewasa (Chaniago, 2002).

Masa reproduksi sehat yaitu pada umur 20 – 35 tahun (Depkes, 2003).

Kehamilan dikatakan beresiko tinggi adalah kurang dari 20 tahun dan di atas 35

tahun. Usia di bawah 20 tahun bukan masa yang baik untuk hamil karena organ-

organ reproduksi belum siap untuk menerima kehamilan dan melahirkan. Wanita

muda terhitung masih dalam proses pertumbuhan. Sedangkan kehamilan di atas

usia 35 tahun, organ reproduksinya mulai mengalami kemunduran sehingga

sangat berpengaruh pada penerimaan kehamilan dan proses melahirkan. Pada usia

ini mempunyai resiko untuk mengalami komplikasi dalam kehamilan dan

persalinan antara lain perdarahan, hipertensi dalam kehamilan, distosia dan partus

lama (Manuaba, 1998).

Kehamilan di umur kurang dari 20 tahun dapat menyebabkan hiperemesis

karena umur pada kehamilan tersebut secara psikologis belum optimal emosinya,

28

cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami

keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan

kebutuhan zat-zat gizi selama kehamilannya yang dapat mengakibatkan iritasi

lambung sehingga menimbulkan reaksi pada impuls motorik untuk memberi

rangsangan pada pusat muntah. Sedangkan pada umur diatas 35 tahun terkait

dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit

yang sering menimpa di umur ini. Dan pada umur ini juga tidak lepas dari faktor

psikologis yang disebabkan karena ibu tidak siap untuk hamil lagi sehingga akan

menimbulkan stres pada ibu yang dapat mempengaruhi hipotalamus dan memberi

rangsangan pada pusat muntah di otak (Ridwan dan Wahidudin, 2007).

2. Gravida

Gravida berkaitan dengan kehamilan atau wanita hamil, yaitu jumlah

kehamilan (lengkap atau tidak lengkap) yang dialami oleh seorang perempuan,

gravida diikuti oleh angka romawi atau diawali dengan bahasa latin (primi, multi)

yang menunjukkan jumlah kehamilan. Primigravida adalah seorang wanita yang

baru pertama kali hamil, sedangkan multigravida adalah seorang wanita yang

telah beberapa kali hamil (Ramali, 2003).

Kehamilan pertama merupakan pengalaman baru yang dapat menjadi

faktor yang menimbulkan stres bagi pasangan suami istri. Beberapa stressor ada

yang dapat diduga dan ada yang tidak dapat diduga atau tidak terantisipasi

misalnya komplikasi selama kehamilan dan persalinan (Endjun, 2002).

Faktor predisposisi yang sering ditemukan sebagai penyebab hiperemesis

gravidarum adalah primigravida, angka kejadian mencapai 60 – 80% primigravida

karena belum mampu beradaptasi terhadap hormon estrogen dan khorionik

gonadotropin yang diduga menjadi penyebab hiperemesis gravidarum

(Winkjosastro, 2005).

Sedangkan angka kejadian pada multigravida sebesar dan 40 – 60%. Pada

golongan multigravida ibu sudah mampu beradaptasi terhadap perubahan hormon

tersebut karena sudah pernah mengalami perubahan hormon pada kehamilan

sebelumnya.

29

3. Umur kehamilan

Umur kehamilan adalah masa kehamilan di mulai dari konsepsi sampai

lahirnya janin, lamanya adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung

dari hari pertama haid terakhir. Ditinjau dari tuanya kehamilan dibagi dalam 3

trimester yaitu trimester pertama dimulai dari konsepsi sampai 12 minggu,

trimester kedua dari minggu ke-13 sampai minggu ke-28 dan trimester ketiga dari

minggu ke-29 sampai minggu ke-40 (Winkjosastro, 2005).

Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh

karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama (Winkjosastro, 2005). Biasanya

mual dan muntah mempunyai batas waktu tertentu yaitu sekitar 6 – 12 minggu,

semakin tua umur kehamilan semakin berkurang kejadian mual dan muntahnya,

dan akhirnya menghilang dengan sendirinya (Manuaba, 2007). Mual dan muntah

yang berhubungan dengan kehamilan biasanya dimulai pada 9 sampai 10 minggu

kehamilan, puncaknya pada minggu ke 11 – 13 dan selesai dalam 12 sampai 14

minggu. Dalam 1 – 10% dari kehamilan, gejala dapat berlanjut setelah 20 sampai

22 minggu (Morgan, 2009).

Sedangkan setelah umur kehamilan mencapai trimester kedua dan ketiga,

peningkatan hormon sudah stabil sehingga ibu mampu beradaptasi terhadap

perubahan hormon tersebut. Mual dan muntah yang dialami ibu juga berkurang

(Widnyana, 2005).

4. Kadar Hb

Hemoglobin adalah protein berpigmen merah yang terdapat dalam sel

darah merah, tersusun atas besi yang mengandung pigmen heme dan protein

globin. Fungsi hemoglobin adalah mengangkut oksigen dari paru-paru dan dalam

peredaran darah untuk dibawa ke jaringan. Ikatan hemoglobin dengan oksigen

disebut oksihemoglobin (HbO2). Sintesis hemoglobin terjadi selama proses

eritropoeisis, pematangan sel darah merah akan mempengaruhi fungsi hemoglobin

(Tarwoto dan Wasnidar, 2007).

Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu

peningkatan produksi eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel

darah merah (eritrosit) meningkat. Namun peningkatan volume plasma terjadi

dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit

30

sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat hemodilusi.

Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang biasa disebut hidremia atau

hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan

dengan bertambahnya plasma, sehingga terjadi pengenceran darah yang dianggap

sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan.

Pengenceran dapat meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih

berat dalam masa hamil sebagai akibat hidremia, cardiac output meningkat. Kerja

jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang

pula, sehingga tekanan darah tidak naik. Dan pada perdarahan waktu persalinan,

banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila

darah itu tetap kental (Winkjosastro, 2005).

Anemia adalah kondisi saat berkurangnya sel darah merah (eritrosit)

dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak mampu memenuhi

fungsinya sebagai pembawa oksigen ke seluruh jaringan. Selama kehamilan,

indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari 10,5 sampai

dengan 11,0 gr/dl (Tarwoto dan Wasnidar, 2007).

Menurut Winkjosastro (2005) pembagian anemia dalam kehamilan adalah

sebagai berikut:

a) Anemia defisiensi besi

Anemia yang paling banyak ditemukan dalam kehamilan disebabkan

karena kekurangan besi. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang

masuknya unsur besi dalam makanan, karena gangguan resopsi, gangguan

penggunaan atau karena banyaknya besi yang keluar dari badan seperti pada

perdarahan.

b) Anemia megaloblastik

Anemia yang disebabkan karena defisiensi asam folat, jarang sekali karena

kekurangan B12.

c) Anemia hipoplastik

Anemia yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat

sel-sel darah baru.

31

d) Anemia hemolitik

Anemia yang disebabkan karena penghancuran sel darah merah

berlangsung lebih cepat dari pembuatannya.

Kadar hemoglobin normal dan anemia pada ibu hamil dapat dilihat pada

tabel 1.

Tabel 1. Kadar Hemoglobin pada Perempuan Dewasa dan Ibu Hamil

(Tarwoto dan Wasnidar, 2007)

Status

Kehamilan

Hb Normal

(gr/dl)

Hb Anemia

(gr/dl)

Tidak hamil 12,0 – 15,0 <12,0 (Ht <36%)

Hamil:

Trimester I

Trimester II

Trimester III

11,0 – 14,0

10,5 – 14,0

11,0 – 14,0

<11,0 (Ht <33%)

<10,5 (Ht <31%)

<11,0 (Ht <33%)

Anemia pada ibu hamil dapat mengakibatkan berberapa akibat seperti

menjadi mudah terjadi penyakit selama kehamilan, penyulit persalinan, lahir

prematur, bayi lahir dengan berat badan rendah, kelainan bawaan dan lain-lain.

Pada wanita hamil yang kekurangan darah lebih sering terjadi hiperemesis

gravidarum karena kekurangan gizi. Pada anemia didapatkan keluhan cepat lelah,

pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual-muntah lebih hebat pada hamil

muda. Faktor gizi atau anemia selama kehamilan meningkatkan terjadinya

hiperemesis gravidarum (Manuaba, 1998).

32

II.2. Kerangka Teori

Keterangan:

------------: yang diteliti

Kehamilan

Amenorea

Mengidam

Pingsan

Perubahan pada payudara

Anoreksia

Epulis

Tanda Hegar

Tanda Piscaseck

Hiperpigmentasi kulit

Tanda pasti kehamilan Tanda kemungkinan

kehamilan

Emesis gravidarum

Faktor

adaptasi dan

hormonal

Faktor

psikologis

Faktor

alergi

Hamil

ganda/Gemelli

Mola hidatidosa

Anemia

Primigravida

Hiperemesis

gravidarum

Mual dan muntah

Faktor

lain

Menolak

hamil

Takut

kehilangan

pekerjaan

Keretakan

hubungan

dengan

suami

Masuknya

villi

korialis ke

dalam

kondisi

maternal

ibu

Pengetahuan

ibu

Pendidikan ibu

Pekerjaan

ibu/suami

Sosial-ekonomi

keluarga

Umur ibu

Umur

kehamilan

33

II.3. Kerangka Konsep

II.4. Hipotesis Penelitian

H1: Terdapat hubungan antara umur ibu dengan tingkatan hiperemesis

gravidarum di RSU Bhakti Yudha Depok Periode Januari 2007 – Desember

2011.

H2: Terdapat hubungan antara gravida ibu dengan tingkatan hiperemesis

gravidarum di RSU Bhakti Yudha Depok Periode Januari 2007 – Desember

2011.

H3: Terdapat hubungan antara umur kehamilan dengan tingkatan hiperemesis

gravidarum di RSU Bhakti Yudha Depok Periode Januari 2007 – Desember

2011.

H4: Terdapat hubungan antara kadar Hb dengan tingkatan hiperemesis

gravidarum di RSU Bhakti Yudha Depok Periode Januari 2007 – Desember

2011.

Umur ibu

Gravida

Kadar Hb

Hiperemesis gravidarum Umur

kehamilan