halaman - meducine.storage.googleapis.com
TRANSCRIPT
0
Halaman
Pitfals Tatalaksana Diabetes Melitus di FKTP dan Solusi untuk Mengatasinya
DAFTAR ISI
1. Diabetes Melitus 1
2. Patofisiologi Diabetes Melitus 3
3. Diagnosis Diabetes Melitus 9
4. Klasifikasi Klinis Diabetes Melitus 15
5. Tatalaksana Diabetes Melitus 17
A. Latihan Fisik 17
B. Pengaturan Makan 20
C. Edukasi 26
D. Farmakoterapi 28
a. Anti Diabetes Oral 28
b. Kombinasi Terapi Anti Diabetik Oral 43
c. Insulin 49
6. Target Terapi Diabetes Melitus 63
7. Diabetes Melitus dengan Hipertensi 66
8. Diabetes Melitus dengan Obesitas 69
9. Diabetes Melitus dengan Tuberkulosis 71
10. Hipoglikemi 73
11. Pencegahan Diabetes Melitus 78
12. Daftar Pustaka 82
1
DIABETES MELITUS
Hiperglikemia adalah kondisi medis berupa
peningkatan kadar glukosa darah melebihi
normal. Kondisi hiperglikemi yang terus menerus
dan tidak di terapi dapat menyebabkan insulin
kehilangan sensitifitasnya sehingga glukosa tidak
mampu digunakan oleh sel. Hal ini yang kemudian
disebut diabetes melitus tipe 2.
Pengertian diabetes melitus sendiri adalah
suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
keduanya.
Berdasarkan penyebabnya, diabetes meli-
tus diklasifikasikan menjadi 4 yakni diabetes
melitus tipe 1, diabetes melitus tipe 2, diabetes
melitus gestasional, dan diabetes melitus tipe lain.
Prevalensi kejadian kasus diabetes melitus
di Indonesia pada tahun 2003 sudah mencapai
14,7% pada daerah urban, dan sekitar 7,2% pada
daerah rural. Berdasarkan data riskedas 2018,
prevalensi kejadian diabetes melitus mengalami
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
2
peningkatan sebesar 8,5%. Pada tahun 2030,
penderita diabetes melitus diper-kirakan akan
meningkat mengingat pertambahan jumlah
penduduk di Indonesia.
Penyakit diabetes melitus dapat memberi-
kan dampak buruk terhadap kualitas sumber daya
manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang
cukup besar. Beberapa komplikasi diabetes
melitus yang dapat terjadi adalah gangguan
pembuluh darah baik makro maupun mikro-
vaskular. Penyakit ini dapat menyerang semua
organ pada tubuh manusia mulai dari pembuluh
darah tepi hinga otak dan jantung.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
3
PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS
Gambar 1 : Proses fungsi normal dari insulin
dan glukosa
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Tubuh memiliki insulin yang berfungsi untuk
membawa glukosa dari darah supaya dapat
digunakan oleh sel. Normalnya, insulin akan
bekerja sesuai dengan jumlah glukosa yang asuk
ke dalam tubuh. namun, pada keadaan diabetes,
terdapat sebuah masalah pada insulin seseorang.
4
Gambar 2 : Patofisiologi diabetes melitus tipe 1
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Pada diabetes tipe 1, tubuh tidak mampu
memproduksi insulin atau defisiensi insulin
absolut. Akibat dari tidak adanya insulin adalah
glukosa yang masuk ke dalam tubuh tidak dapat
digunakan oleh sel. Hal ini menyebabkan glukosa
akan menumpun di dalam darah dan menim-
bulkan hiperglikemi.
Pada diabetes Melitus tipe 2, tubuh sudah
memproduksi insulin namun tidak berfungsi
secara baik. Insulin pada tubuh sudah tidak
mampu mengangkut glukosa dala darah ke sel.
5
Gambar 3 : Patofisiologi diabetes Melitus tipe 2
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Reseptor di Insulin yang seharusnya dapat
berikatan dengan glukosa menjadi tidak dapat
berikatan dengan glukosa. Hal ini disebut
resistensi insulin. Penyebab dari terjadinya
resistensi tersebut adalah karena beban kerja
insulin yang sering “dipaksa” melebihi batas
kemampuannya. Tubuh terlalu sering berada
dalam keadaan hiperglikemi.
Terdapat 11 organ yang berperan dalam
keadaan hiperglikemi seseorang. Pertama adalah
sel beta pankreas yang mengalami penurunan
sekresi dari insulin. Ketika insulin turun, maka
6
glukosa dalam darah tidak dapat digunakan oleh
sel. Sehingga, sel tetap akan kelaparan dan tubuh
akan mengirim sinyal lapar ke organ lain. Hal ini
menyhebabkan sel alfa pankreas akan
mengeluarkan lebih banyak hormon glucagon
yang merupakan hormone kontra insulin. Karena
sel masih belum mendapat asupan glukosa, maka
tubuh akan mencari sumber glukosa lain yakni
dari jaringan lemak, dan otot.
Simpanan lemak dalam tubuh akan diubah
menjadi sumber energi melalui proses lipolysis.
Proses ini mengakibatkan banyaknya free fatty
acid yang tersebar bebas di dalam tubuh, padahal
efek dari asam lemak bebas ini tidak begitu baik
bagi tubuh. Selain lemak, massa otot juga akan
mengalami proteolysis untuk memenuhi
kebutuhan glukosa tubuh.
Kelima adalah terjadi peningkatan produksi
glukosa (gluconeogenesis) serta pemecahan
cadangan glikogen (glicogenolisys) di dalam liver.
Selain itu, terjadi pula disfungsi neurotransmitter
di otak yakni otak salah merespon sinyal lapaar
dari sel. Organ ketujuh adalah colon atau
microbiota colon yang mengalami ketidak
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
7
seimbangan dari prebiotic dan probiotik. Hal
tersebut dapat menginduksi terjadinya resistensi
insulin.
Organ selanjutnya adalah usus halus yang
mengalami peningkatan absorbsi glukosa. Selain
itu, terjadi pula penurunan enzim GLP-1 yang
diproduksi oleh sel L usus halus. Fungsi dari sel L
adalah menginduksi sel beta pancreas. Sehingga
ketika enzim GLP-1 turun, maka induksi sel beta
pancreas juga akan menurun.
Organ kesembilan adalah ginjal. Secara
fisiologis, 90% glukosa yang difiltrasi di ginjal
akan di reabsorbsi Kembali di tubulus ginjal oleh
enzim SGLT-2. Selanjutnya adalah lambung yang
mengalami percepatan pengosongan sehingga
absorbsi glukosa juga akan meningkat. Organ
terakhir adalah system imun.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
8
Gambar 4 : The egregious eleven
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
9
DIAGNOSIS DIABETES MELITUS
Diagnosis Diabetes Melitus ditegakkan atas
dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Peme-
riksaan yang dianjurkan adalah secara enzimatik
dengan bahan plasma darah vena.
Kriteria diagnosis berdasarkan perkeni 2019,
diabetes melitus ditegakkan apabila memenuhi
salah satu syarat dibawah ini antara lain :
1. Kadar HbA1c lebih dari sama dengan 6.5%
2. Gula Darah Puasa lebih dari sama dengan
126 mg/dl dengan puasa minimal 8 jam
tanpa konsumsi kalori.
3. Gula Darah 2 Jam Post Prandial lebih dari
sama dengan 200 mg/dl dengan beban
glukosa 75 gram
4. Gula Darah Acak lebih dari 200 mg/dl
dengan gejala klasik hiperglikemia atau
krisis hiperglikemia
Keluhan yang sering disampaikan oleh
pasien diabetes melitus meliputi keluhan klasik
diabetes dan keluhan lain. Keluhan klasin diabetes
melitus seperti sering buang air kecil (poluri),
sering haus (polidipsi), sering lapar (polifagi), dan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
10
Tabel 1 : Kadar tes laboratorium darah untuk
diagnose diabetes
Ketika seseorang terdiagnosa diabetes
melitus, massa sel beta pancreas sebenarnya
sudah berkurang sekitar 60%. Selain itu, kejadian
seperti lipotoksisity atau banyaknya free fatty acid
di dalam darah, stress oxidative, inflamasi, serta
impaired incretin effect.
Oleh karena itu, pemeriksaan dini atau
screening perlu dilakukan pada pasien yang
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan penyebabnya. Keluhan lainnya seperti
badan lemah, sering kesemutan, gatal gatal, mata
kabur, dan disfungsi ereksi juga sering dikeluhkan
oleh pasien diabetes.
11
berisiko tinggi. Beberapa orang dengan faktor
risiko antara lain:
1. Seseorang yang obesitas (BMI >23) dengan
faktor risiko tambahan:
a. Inaktifitas fisik
b. Riwayat keluarga diabetes: jika ayah
atau ibu memiliki diabetes melitus dan
anak memiliki berat badan berlebih,
maka anak harus di screening
c. Suku atau etnis dengan risiko tinggi:
disebutkan bawah suku berkulit hitam
memiliki risiko lebih tinggi
d. Wanita yang melahirkan bayi dengan
berat lebih dari 4 kg, atau wanita hamil
dengan diabetes gestasional
e. Hipertensi (Tekanan darah >140/90)
f. Kolesterol tinggi (HDL <35 mg/dl atau
trigliserida >250 mg/dl)
g. Wanita dengan PCOS (Polycistic Ovarian
Syndrome)
h. HbA1c lebih dari sama dengan 5,6%
i. Riwayat kardiovascular
j. Obesitas berat, achantosis nigricans
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
12
Jika tidak memenuhi kriteria diatas, maka
pemeriksaan screening diabetes melitus dimulai
pada usia 45 tahun. Screening yang harus
dilakukan bukan gula darah acak, melainkan gula
darah dengan persiapan yakni gula darah puasa
atau gula darah 2 jam post prandial. Jika semua
hasilnya normal, maka pemeriksaan harus diulang
minimal setiap 3 tahun.
Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi
kriteria normal atau diabetes melitus akan
digolongkan dalam kelompok prediabetes.
Kelompok tersebut meliputi toleransi glukosa
terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa
terganggu (GDPT). Pada TGT, glukosa plasma 2
jam setelah TTGO adalah sekitar 140 hingga 199
mg/dL dan glukosa darah 2 jam post prandial
adalah kurang dari 100. Pada GDPT, glucosa
plasma darah puasa adalah 100 sampai 125
mg/dL dan glukosa darah 2 jam post prandial
adalah dibawah 140 mg/dL.
Cara pelaksanaan TTGO antara lain :
1. 3 hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap
makan dengan karbohidrat yang cukup dan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
13
melakukan latihan fisik seperti kebiasaan
sehari hari
2. Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari
sebelum pemeriksaan. Air putih tanpa
glukosa masih boleh diminum
3. Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa
4. Pasien diberikan 75 gram glukosa yang
dilarutkan di dalam air 250 ml dan pasien
diminta minum dalam waktu 5 menit
5. Pasien diminta puasa Kembali sampai
pengambilan sampel darah pemerikaan
glukosa darah 2 jam post prandial
6. Selama proses pemeriksaan, pasien diminta
istirahat dan tidak merokok.
Diagnosis diabetes melitus harus ditegakkan
dengan menggunakan darah vena. Pemeriksaan
di fasilitas kesehatan primer seperti pemeriksaan
melalui darah kapiler disarankan untuk proses
monitoring terapi dengan persiapan puasa atau 2
jam setelah makan.
Beberapa kondisi yang harus menyebabkan
hasil pemeriksaan HbA1c tidak dapat digunakan
adalah ketika pasien mengalami anemia,
hemoglobinopati, memiliki riwayat transfusi darah
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
14
dalam 2 hingga 3 bulan terakhir, serta memiliki
gangguan fungsi ginjal.
Tabel 2 : Konversi glukosa darah rerata ke
perkiraan HbA1c
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Ketika pemeriksaan HbA1c tidak dapat
dilakukan, nilai rerata pemeriksaan gula darah
puasa maupun 2 jam post prandial dapat
dikonversikan ke nilai HbA1c.
15
KLASIFIKASI KLINIS DIABETES MELITUS
Berdasarkan klinisnya, diabetes melitus
dikla-sifikasikan menjadi diabetes melitus tipe 1,
diabetes melitus tipe 2, diabetes melitus
gestasional, dan diabetes melitus tipe lain yakni
pada pasien HIV dan lain sebagainya.
Diabetes melitus tipe 1 terjadi akibat dari
destruksi sel beta pankreas sehingga tubuh tidak
dapat memproduksi insulin. Beberapa penyebab
terjadinya hal ini adalah karena penyakit
autoimun atau idiopatik. Diabetes melitus tipe 1
biasanya muncul pada pasien dengan usia muda.
Diabetes melitus tipe 2 terjadi akibat adanya
resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative
sampai dominan. Diabetes tipeini dibedakan
menjaid 2 yakni obesitas dan non obesitas. Pada
tipe non obesitas, pasien memiliki kecenderungan
tubuh yang kurus sehingga perlu perhatikan ada
tidaknya dekompensasi dari diabetes tersebut.
Diabetes melitus gestasional adalah
diabetes yang terdiagnosa pada kehamilan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
16
trimester dua atau tiga dengan syarat tidak
didapatkan diabetes sebelum kehamilan.
Diabetes melitus tipe lain adalah diabetes
yang terjadi akibat dari beberapa penyakit yakni
sindroma diabetes monogenic (diabetes neonatal,
maturity-onset diabetes of the young), penyakit
eksokrin pancreas (fibro kistik, pankreatitis), dan
efek samping obat atu zat kimia (glukokortikoid
pada terapi HIV/AIDS, atau setelah transplantasi
organ).
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
17
TATALAKSANA DIABETES MELITUS
Tujuan dari tatalaksana diabetes meliputi
tujuan jangka pendek, jangka panjang, dan
tujuan akhir. Tujuan jangka pendek terapi adalah
untuk menghilangkan keluhan diabtes melitus
pada pasien, memperbaiki kualitas hidup pasien,
dan mengurangi risiko komplikasi akut diabetes
melitus. Sedangkan tujuan jangka Panjang terapi
adalah mencegah dan menghambat progresifitas
penyulit makro dan mikroangiopati. Tujuan akhir
tatalaksana diabetes melitus adalah menurunkan
morbiditas dan mortalitas pasien penderita
diabetes melitus.
Kunci sukses terapi diabetes terangkum
dalam pentalogi diabetes. Pertama adalah latihan
fisik, pengaturan makanan atau diet, edukasi,
terapi obat anti diabetes, dan cangkok pankreas.
A. Latihan Fisik
Latihan fisik pada pasien diabetes melitus
tidak boleh terlalu memaksa. Terdapat beberapa
hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan
latihan fisik yakni :
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
18
a. Kontrol metabolik: sebelum melakukan
latihan fisik, periksa dahulu kadar gula darah
dalam tubuh. Apabila gula darah lebih dari
250 dengan gejala ketosis atau gula darah
kurang dari 70, maka hindari latihan fisik
terlabih dahulu. Jika gula darah lebih dari 250
tanpa disertai gejala ketosis, maka latihan
fisik dapat dilakukan dengan hati hati. Jika
kadar gula darah kurang dari 100, maka perlu
diberikan tambahan asupan karbohidrat.
b. Pemantauan glukosa: latihan fisik sebaiknya
dilakukan 1 jam setelah makan. Kemudian
perhatikan respon glikemi dan pantu perlu
tidaknya perubahan dosis insulin atau obat.
Hal ini disebabkan karena latihan fisik yang
rutin dapat menurunkan resistensi insulin
sehingga kadar gula darah pasien cenderung
lebih rendah.
c. Asupan makanan: setiap kali olahraga, akan
lebih baik untuk menyediakan makanan
ringan disekitar pasien. Sehingga ketika
pasien mengalami tanda hipoglikemi, mereka
dapat segera memakan makanan ringan
tersebut.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
19
Beberapa jenis latihan fisik yang disarankan
adalah jogging, senam, bersepada, dan berenang.
Prinsip latihan fisik pada pasien diabetes adalah
terukur yakni latihan terdiri dari pemanasan 10
menit, latihan inti 30 menit, dan pendinginan 10
menit. Intensitas yang dianjurkan adalah
intensitas sedang dengan durasi minimal 150
menit per minggu. Selain itu, penggunaan alas
kaki dan tidak berada di tempat yang berbatu juga
harus diingat untuk mencegah terjadinya luka
pada kaki.
Pemeriksaan denyut nadi juga penting
ketika melakukan latihan fisik. Pada latihan fisik
dengan intensitas sedang akan menyebabkan
denyut nadi menjadi 50 hingga 70% denyut
maksimal. Cara penghitungan denyut maksimal
pada seseorang adalah 220 dikurangi usia pasien.
Sehingga missal pada seseorang berusia 50
tahun, denyut maksimal orang tersebut adalah
170x/menit. Jika melakukan latihan fisik intensitas
sedang, maka denyut nadi pasien adalah 85
hingga 119 kali permenit.
Denyut nadi maksimal : 220 – usia
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
20
Pada pasien diabetes yang masih muda dan
bugar, latihan fisik dapat dilakukan dengan
intensitas berat selama 90 menit per minggu
dengan denyut nadi mencapai lebih dari 70%
denyut nadi maksimal.
Pada pasien diabetes tanpa komorbid
seperti hipertensi tidak terkontrol, osteoarthritis,
retinopati dan nefropati, latihan beban 2 hingga 3
kali dalam seminggu boleh dilakukan namun
sesuai petunjuk dokter.
B. Pengaturan Makanan
Prinsip aturan makan pada pasien diabetes
melitus sebanarnya tidak jauh berbeda dengan
masyarakat pada umumnya, yakni makanan
dengan gizi seimbang sesuai dengan kebutuhan
kalori setiap harinya. Perbedaan yang paling
penting adalah pada porsi makanannya.
Aturan makan pasien diabetes dapat
menggunakan aturan model piring T. Pada model
piring ini, setengah piring harus diisi dengan buah
sayur yang mengandung serat. Seperempat berisi
kabohidrat yang tinggi serat dan seperempat
lainnya protein. Model piring ini biasanya
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
21
diperuntukkan pada pasien yang mengalami
obesitas, namun model ini juga dapat digunakan
pada pasien diabetes. Tentunya dengan jumlah
makanan yang sudah ditentukan.
Gambar 5 : Model piring T
Pada pasien diabetes, karbohidrat yang
dianjurkan adalah sebesar 45 hingga 65% total
kebutuhan energi. Karbohidrat yang diutamakan
adalah karbohidrat berserat tinggi. Selain itu,
pembatasan karbohidrat kurang dari 130 gram
per hari tidak dianjurkan karena dapat membuat
pasien kekurangan energi. Pasien diabetes tetap
dianjurkan untuk makan 3 kali sehari dan bisa
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
22
ditambah selingan buah untuk memenuhi
kebutuhan kalori dalam sehari.
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20 hingga
25% dari total kebutuhan kalori dan tidak
diperkenankan lebih dari 30% total kebutuhan
kalori. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah
makanan yang mengandung banyak lemak jenuh
dan lemak trans yakni daging berlemak dan susu
full cream. Kolesterol yang dianjurkan setiap hari
adalah kurang dari 200 miligram.
Pada pasien nefropati diabetik, asupan
protein perlu dikurangi menjadi 0,8 gram per
kilogram berat badan per hari atau 10% dari total
kebutuhan energi. Pasien diabetes yang sudah
menjalani hemodialisis, jumlah protein yang harus
dikonsumsi adalah 1 hingga 1,2 gram per kilogram
berat badan perhari. Sumber protein yang
dianjurkan adalah ikan udang, cumi, daging tanpa
lemak, ayam tanpa kulit, kacang kacangan, tahu,
dan tempe.
Asupan natrium pada pasien diabetes
melitus sama dengan orang sehat yakni kurang
dari 1500 miligram perhari.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
23
Langkah sederhana dalam mengontrol
makanan pada penderita diabetes adalah
menganjurkan mereka untuk memakan sayur
atau buah sebanyak setengah piring sebelum
memulai makanan utama. Selain itu, setelah
makan dianjurkan untuk segera minum air putih
dan tidak makan dengan kerupuk.
Selain itu, pengaturan makan pada pasien
diabetes melitus dapat dilakukan dengan metode
BNI yakni Batasi, Nikmati dan Imbangi. Pasien
diabetes melitus harus membatasi konsumsi
lemak, gula, serta karbohidrat komplek seperti
nasi putih dan tepung. Meksipun membatasi
makanan tersebut, pasien diabetes diberi
kesempatan untuk menikmati makanan dan
minuman yang disuka sesekali. Dalam 1 minggu,
pasien bisa memiliki “free day” 1 hari untuk
menikmati makanan yang disukai. Namun setelah
itu, pasien harus mengimbangi konsumsinya
dengan tambahan ekstra sayur dan latihan fisik.
Jumlah kalori yang dikonsumsi oleh
penderita diabetes juga penting diketahui. Cara
menghitung kebutuhan kalori adalah 25 hingga 30
kal/KgBB Ideal. Jumlah tersebut bisa ditambah
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
24
atau dikurangi sesuai dengan kondisi pasien.
Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan
kalori dalam tubuh yakni jenis kelamin, usia,
aktivitas, berat badan, dan lain sebagainya.
a. Jenis kelamin
Perempuan dan laki laki memiliki perbedaan
jumlah kebutuhan kalori basal. Pada pe-
rempuan, jumlah kalori basal sebesar 25
kal/KgBB dan pada laki laki, jumlah kalori
basak sebesar 30 kal/KgBB
b. Usia
Kebutuhan kalori basal pasien berusia diatas
40 tahun harus dikurangi 5% dari total
kebutuhan kalori baal. Pasien berusia 60
hingga 69 tahun, kebutuhan kalori basal
dikurangi 10%. Pasien diatas 70 tahun,
kebutuhan kalori basal dikurangi 20%.
c. Aktivitas fisik atau pekerjaan
Semakin besar aktivitas fisik atau semakin
berat pekerjaan, maka kebutuhan kalori basal
harus ditambah. Penambahan sejumlah 20%
diberikan pada pasien dengan aktivitas ringan
seperti pegawai kantor, guru, dan ibu rumah
tangga. Penambahan kalori sebanyak 30%
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
25
diberikan kepada pasien dengan aktivtas
sedang seperti pegawai industry ringan,
mahasiswa, dan militer yang sednag tidak
perang. Penambahan kalori sebanyak 40%
diberikan kepada pasien dengan ativitas berat
seperti petani, buruh, atlet, dan militer dalam
keadaan latihan. Sedangkan penambahan
kalori sebanyak 50% diberikan kepada pasien
dengan aktivitas sangat berat seperti tukang
becak dan tukang gali.
d. Stres metabolik
Pada pasien dengan stres metabolic seperti
sepsis, operasi dan trauma,kebutuhan kalori
ditambah sebesar 10 hingga 30% dari total
kebutuhan kalori basal.
e. Berat badan
Pada pasien diabetes yang gemuk, kebutuhan
kalori harus dikurangi sekitar 20 hingga 30%
tergantung tingkat kegemukan pasien. Se-
dangkan pasien diabetes yang kurus,
kebutuhan kalori harus ditambah 20 hingga
30% dari total kebutuhan kalori basal. Jumlah
kalori yang diberikan pada wanita adalah 100
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
26
hingga 1200 kal per hari, dan pada pria adalah
1200 hingga 1600 kal per hari.
Pembagian kalori dalam 1 hari dengan 3 kali
makan adalah 20% pada makan pagi, 30% pada
makan siang, 25% pada makan sore, dan
makanan ringan sekitar 10 hingga 15%.
C. Edukasi
Edukasi adalah salah satu komponen
penting yang harus diberikan kepada pasien
diabetes melitus. Tujuan dari edukasi adalah
untuk menciptakan hidup sehat pada pasien
diabetes. Materi yang diberikan terbagi menjadi 2
tahap yakni tahap awal dan lanjutan.
a. Edukasi tahap awal diberikan di faskes primer.
Beberapa materi yang disampaikan berupa
penjelasan perihal diabetes melitus, perjalanan
penyakitnya, komplikasi dan risikonya, pen-
cegahan, diagnosis dini, screening, jenis terapi,
perubahan pola hidup yang baik serta gejala
kegawat daruratan akibat penyakitnya.
b. Edukasi tahap lanjutan dilaksanakan di faskes
sekunder atau tersier. Materi yang disampaikan
meliputi beberapa kondisi khusus pada pasien
diabetes seperti hamil, puasa, dan sakit. Selain
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
27
itu, edukasi tentang pemeliharaan atau pera-
watan kaki juga perlu disampaikan untuk
mencegah terjadinya peripheral arterial disease
(PAD).
Edukasi perihal perawatan kaki yang harus
disampaikan antara lain :
- Pasien tidak boleh berjalan tanpa alas kaki
termasuk di pasir dan air
- Pasien harus selalu memeriksa kaki setiap hari
untuk mengevaluasi ada tidaknya kulit yang
terkelupas, kemerahan atau luka yang kadang
tidak terasa sakit
- Selalu periksa alas kaki baru yang akan
digunakan
- Kuku pasien harus selalu dipotong untuk
mencegah terjadinya infeksi kulit pada sekitar
kuku
- Kaki harus selalu dalam keadaaan bersih, tidak
basah, dan tidak terlalu kering
- Jika sudah mengalami kelainan bentuk kaki,
maka alas kaki yang digunakan harus khusus
dan sesuai
- Oleskan pelembab pada kaki yang kering jika
diperlukan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
28
- Jika terdapat mata ikan atau kalus, tipiskan
secara teratur.
- Apabila menggunakan sepatu, ukuran sepatu
tidak boleh terlalu sempit dan berhak untuk
mencegah terjadinya luka dan lecet
- Hindari penggunaan bantal atau botol panas
untuk menghangatkan kaki.
D. Farmakoterapi
Secara garis besar, terapi farmakologi anti
diabetes terbagi menjadi 2 yakni anti diabetes oral
dan insulin. Beberapa golongan obat anti diabetes
oral yakni insulin sensitizer, insulin secretagogue,
penghambat enzim intestinal, penghambat DPP-
4, kombinasi baku, dan SGLT-2 inhibitor.
a. Anti Diabetes Oral
1. Insulin sensitizer (pemacu sekresi insulin)
Terdapat 2 pembagian golongan obat yakni
sulfonylurea dan glinid.
- Sulfonylurea: meningkatkan sekresi insulin
oleh sel beta pankreas. Efek samping berupa
hipoglikemi dan peningkatan berat badan
sehingga tidak dianjurkan diberikan kepada
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
29
orang tua dan obesitas. Contoh obat
golongan ini adalah glimepiride.
- Glinid : meningkatkan sekresi insulin fase
pertama. Golongan ini dapat mengatasi hi-
perglikemia post prandial, namun obat go-
longan ini sudah tidak tersedia di Indonesia.
2. Insulin secretagogue
Golongan ini terbagi menjadi 2 yakni metformin
dan tiazolidinedion (tzd).
- Metformin : Mengurangi produksi glukosa di
hati (gluconeogenesis) dan
memperbaiki pengambilan glu-
kosa di jaringan perifer.
Kontraindikasi pemberian me-
tformin adalah pada pasien
dengan LGF < 30 mL / menit /
1,73m2, gangguan hati berat,
sepsis, syok, hipoxia, dan gagal
jantung berat. Efek samping
obat berupa gangguan pencer-
naan.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
30
- TZD : agonis peroxisome proliferator
activated receptor gamma (PPAR
gama) yang dapat menurunan
resistensi insulin dengan me-
ningkatkan jumlah protein pe-
ngangkut glukosa. Kontraindikasi
pembe-rian TZD adalah pasien
dengan gagal jantung karena
obat golongan ini dapat me-
ningkatkan retensi cairan. Contoh
obat golongan ini adalah pio-
glitazone.
3. Penghambat alfa glucosidase
Obat golongan ini bekerja dengan meng-
hambat enzim alfa glucosidase yang diproduksi di
usus halus sehingga dapat menghambat absorbs
glukosa di dalam usus halus. Efek samping yang
dapat ditimbulkan berupa kembung dan sering
buang angin. Kontraindikasi pemberian obat ini
adalah jika LGF < 39 ml/menit/1,73m2, gangguan
faal hati berat, dan irritable bowel syndrome.
Contoh obat golongan ini adalah acarbose.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
31
Gambar 6 : Skema metabolisme glukosa dan farmakoterapinya
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
32
4. Penghambat enzim DPP-4
DPP-4 adalah enzim yang menginaktivasi
glucagon like peptide (GLP-1). GLP-1 berfungsi
untuk meningkatkan respon sekresi insulin dan
menekan sekresi glucagon, selain itu juga
memperlambat pengosongan lambung. Oleh
karena DPP-4 inhibitor akan mencegah
inaktivasi enzim GLP-1. Obat golongan ini yakni
vinagliptin, linagliptin, sitagliptin, saxagliptin,
dan alogliptin
5. Penghambat enzim SGLT-2
Cara kerja obat ini adalah dengan menghambah
reabsorbsi glukosa di tubulus proximal dan
meningkatkan ekskresi glukosa di urin. Efek
samping dari obat golongan ini adalah infeksi
saluran kencing dan genital. Kontraindikasi
pada pasien dengan LFG < 45 ml/menit.
Penggunaan farmako terapi diatas tentunya
disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Terdapat
algoritma penatalaksanaan diabetes melitus yang
mengatur urutan serta obat yang seharusnya
diberikan kepada pasien.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
33
Pemberian terapi diabetes harus mem-
pertimbangkan 5 hal yakni efektifitas, keamanan,
toleransi, ketersediaan, dan harga. Ketika se-
seorang terdiagnosa diabetes melitus, tatalaksana
awal yang harus dilakukan adalah mengubah pola
hidup yang kurang sehat menjadi pola hidup sehat
yakni dengan latihan fisik, mengatur pola makan,
mengurangi rokok dan alcohol serta managemen
stres. Jika HbA1c masih belum memenuhi target,
maka farma-koterapi harus diberikan.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
34
Tabel 3 : Profil obat Anti Diabetes Oral di Indonesia
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
35
Jika mengacu pada 5 hal yang harus
dipertimbangkan dalam menatalaksana diabetes,
pilihan pertama farmakoterapi diabetes melitus
adalah metformin. Hal ini disebabkan karena kerja
utama metformin yang sudah dijelaskan
sebelumnya. Selain itu, metformin juga memiliki
efek proteksi kardiovaskular, memperbaiki
metabolism lemak serta meningkatkn vasku-
larisasi perifer. Harga metformin juga terjangkau
dan terdapat di semua fasilitas kesehatan.
Efek samping metformin dapat disiasati
dengan cara edukasi pasien untuk mengonsumsi
metformin pada saat atau setelah makan.
Kemudian berikan metformin dengan dosis titrasi
yakni diawali dengan dosis rendah kemudian
dinaikkan pelan pelan dengan interval 2 minggu.
Dosis harian metformin adalah 250 hingga 3000
mg. sedangkan lama kerja metformin adalah 6
hingga 8 jam sehingga dosis harian pasien bisa
dimulai dengan 1 tablet 500 gram perhari dan
dinaikkan sampai 4 kali 500 gram perhari.
Prinsip pemberian terapi ketika HbA1c
pasien kurang dari 7,5% adalah monoterapi dan
modifikasi gaya hidup sehat. Golongan yang
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
36
digunakan adalah metformin. Namun jika tidak
toleran dengan metformin, dapat diganti dengan
obat golongan lain yang sudah disebutkan
sebelumnya. Dosis pemberian dapat dititrasi
hingga dosis maksimal dengan evaluasi dilakukan
setiap 2 minggu.
Pada pasien dengan HbA1c lebih dari sama
dengan 7,5% atau kadar HbA1c belum mencapai
target yakni kurang dari 7% setelah pemberian
monoterapi selama 3 bulan, maka dapat
ditambahkan kombinasi obat antidiabetes dari
golongan lainnya. Jangan memberikan terapi
kombinasi dari golongan obat yang sama.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
37
Tabel 4 : Keuntungan, kerugian dan biaya obat anti diabetes oral
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
38
Pilihan kedua ketika pasien tidak toleran dengan metformin adalah obat golongan sulfonylurea. Obat golongan ini diperuntukkan bagi pasien yang asupan nutrisinya baik dan teratur.
Kombinasi 3 obat perlu diberikan apabila
sydah mendapatkan terapi 2 macam obat selama
3 bulan namun kadar HbA1c belum mencapai
target yakni <7%.
Pada pasien dengan HbA1c lebih dari 9%
tanpa disertai gejala dekompensasi metabolic
atau penurunan berat badan yang cepat, maka
terapi kombinasi 2 atau 3 obat boleh diberikan.
Jika HbA1c lebih dari 9% dan disertai gejala
dekompensasi metabolic, maka terapi yang
diberikan adalah terapi kombinasi insulin dan obat
anti diabetes oral lainnya.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
39
Gambar 7 : Algoritma penatalaksanaan Diabetes Melitus
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
40
Hipoglikemi pada penggunaan obat sul-
fonylurea dapat diatasi dengan cara mengedukasi
pasien untuk makan dengan jumlah tertakar dan
waktu yang terjadwal. Minum obat sekitar 15
hingga 30 menit sebelum makan dengan porsi
terbanyak dalam sehari. Selain itu, pada pasien
yang tidak teratur asupan makannya, obat
golongan ini diberikan dengan dosis terbagi yakni
1 mg sebelum sarapan dan 2 mg sebelum makan
siang. Perlu diingat bahwa obat tidak dapat
diminum saat makan. Serta edukasi pasien untuk
meminum separuh dosis jika porsi makan lebih
dikit dari biasanya.
Beberapa contoh obat golongan sul-
fonylurea yang terdapat di Indonesia adalah
glibenclamid 5 mg, glimepiride (amaryl, gluvsa,
amadia, metrix) 4 mg, glukuidon, dan glipizide.
Golongan obat anti diabetes yang menjadi
pilihan selanjutnya adalah acarbose. Cara
kerjanya adalah dengan berkompetisi dengan
enzim alfa glucosidase sehingga dapat
menurunkan penyerapan glukosa. Obat golongan
ini sangat baik untuk pasien yang sering
mengalami hiperglikemi postprandial. Selain itu,
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
41
obat golongan ini tidak mempengaruhi kadar
insulin sehingga tidak menyebabkan hipoglikemi.
Acarbose dengan nama dagang glukobay terdapat
dalam sediaan 50 dan 100 mg. Dosis harian yang
dianjurkan adalah 100 hingga 300 mg sehingga
frekuensi pemberian dapat diberikan 1 hingga 3
kali sehari.
Pilihan selanjutnya adalah golongan DPP-4
inhibitor yang mencegah inaktivasi enzim GLP-1.
Pemberian DPP-4 inhibitor akan membuat enzim
GLP-1 tetap bekerja untuk mensekresi insulin,
nemekan sekresi glucagon dan memperlambat
pengosongan lambung.
Ketika kadar HbA1c lebih dari 9%, maka
terapi yang diberikan menggunakan prinsip terapi
kombinasi. Pemberian insulin adalah pilihan
utama untuk pasien diabetes melitus dengan
gejala. Namun, jika insulin tidak memungkinkan
untuk digunakan, maka kombinasi minimal 2 obat
dari golongan obat yang berbeda dapat diberikan.
Disarankan untuk memberikan metformin dalam
salah satu kombinasi obatnya dengan syarat tidak
terdapat kontraindikasi pemberian metformin.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
42
Tabel 5: Sediaan obat anti diabetes oral
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Pada evaluasi, apabila pemeriksaan HbA1c tidak dapat dilakukan, maka keputusan pem-berian terapi dapat menggunakan pemeriksaan glukosa darah.
43
b. Kombinasi Terapi Anti Diabetik Oral
Pilihan pertama terapi anti diabetik oral
adalah metformin. Apabila terdapat kontraindikasi
pengunaan metformin, maka anti diabetik oral
golongan lain dapat digunakan.
Ada enam kelas utama agen antidiabetik
yang dapat dikombinasikan dengan metformin,
yakni sulfonylurea (SU), thiazolidinediones
(TZDs), dipeptidyl peptidase-4 inhibitor (DPP4i),
sodium-glukosa cotransporter-2 inhibitor
(SGLT2i), glukagon-like peptide-1 reseptor ago-
nists, dan insulin. Pemilihan kombinasi harus
didasarkan pada kemanjuran obat, risiko
hipoglikemik, efek berat badan, efek samping,
dan biaya. American Association of Clinical
Endocrinologists merekomendasikan SGLT2i
sebagai pilihan pertama untuk terapi kombinasi
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Ketika monoterapi gagal mencapai target
glukosa darah, terapi dapat dilanjutkan dengan
kombinasi 2 atau 3 obat dengan mekanisme kerja
yang berbeda. Dari kombinasi tersebut,
metformin harus menjadi salah satu agent yang
digunakan, kecuali terdapat kontraindikasi.
44
dengan metformin. Selanjutnya diikuti oleh
DPP4i, TZD, inhibitor α-glukosidase, dan SU.
6. Perbandingan kombinasi metformin dengan SU
dan DPP-4 inhibitor
Kombinasi metformin dan DPP4 inhibitor
menurunkan kadar HbA1c setara atau sedikit
lebih rendah dibandingkan dengan kombinasi
metformin dan SU. Kombinasi SU dan
metformin menurunkan HbA1c secara signifikan
lebih besar dari awal penggunaan hingga 12
minggu dibandingkan dengan kombinasi DPP4
inhibitor dan metformin (perbedaan rata-rata
HbA1c adalah 0,21%). Namun, tidak ada
perbedaan yang signifikan pada minggu ke-52
dan 104.
Pada kardiovaskular (CV), tidak ada
perbedaan yang signifikan antara DPP4
inhibitor dan SU dalam mortalitas CV, semua
penyebab kematian, efek samping yang serius,
atau infark miokard. Tetapi, kombinasi DPP4
inhibitor dan metformin menunjukkan risiko
stroke yang lebih rendah dibandingkan dengan
kombinasi SU dan metformin.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
45
7. Perbandingan kombinasi metformin dengan SU
dan SGLT2 inhibitor
Terapi kombinasi metformin dengan
SGLT2 inhibitor dapat menurunkan kadar
HbA1c lebih banyak (0,15%) daripada SU.
Selain itu, resiko hipoglikemi dan peningkatan
berat badan lebih rendah dibanding SU.
8. Perbandingan kombinasi metformin dengan
SGLT2 inhibitor dan DPP4 inhibitor
Penggunaan terapi kombinasi metformin
dengan SGLT2 inhibitor dapat menurunkan
kadar HbA1c lebih banyak (0,17%) daripada
kombinasi metformin dan DPP4 inhibitor.
Tingkat kegagalan pengobatan secara
signifikan lebih rendah dengan SGLT2 inhibitor.
Baik DPP4 inhibitor dan SGLT2 inhibitor
memiliki risiko hipoglikemia yang lebih rendah
dibandingkan dengan SU.
Terdapat beberapa hal yang perlu
diperhatikan sebelum memutuskan untuk
menggunakan SGLT2 inhibitor. Pertama adalah
reaksi merugikan dari SGLT2 inhibitor seperti
infeksi urogenital, ketoasidosis diabetik eugli-
kemik, atau dehidrasi. Kedua, menurun
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
46
beberapa penelitian, DPP4 inhibitor lebih efektif
dalam menurunkan kadar glukosa darah pada
orang Asia. Oleh karena itu, pilihan obat yang
adekuat harus diputuskan dengan memper-
timbangkan karakteristik individu pasien dan
respons terhadap obat tersebut.
9. Perbandingan terapi kombinasi metformin
dengan TZD dan SU atau DPP4 inhibitor
Penggunaan terapi kombinasi metformin
dengan TZD dapat menurunkan kadar HbA1c
setara dengan SU dan sedikit lebih banyak dari
DPP4 inhibitor (0,12%). Selain itu, TZD secara
signifikan meningkatkan berat badan diban-
dingkan dengan SU dan DPP4 inhibitor.
Pioglitazone mengurangi penyebab dari semua
penyebab kematian seperti infark miokard non-
fatal, dan stroke pada pasien dengan DMT 2.
Selain itu, pengobatan kombinasi metformin
dengan pioglitazone dikaitkan dengan
penurunan CVD total, risiko stroke iskemik, dan
peningkatan risiko gagal jantung dibandingkan
dengan kombinasi metformin dan DPP4
inhibitor. TZD juga memiliki manfaat jangka
panjang dalam pengendalian glikemik dengan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
47
meningkatkan sensitivitas insulin dan memper-
tahankan fungsi sel β.
10. Terapi Kombinasi 3 obat
Penambahan obat ketiga ke terapi
kombinasi metformin dan SU secara statistik
dan klinis lebih efektif dalam mengurangi HbA1c
daripada terapi ganda dengan metformin dan
SU. Penurunan HbA1c secara konsisten lebih
baik bila dikombinasikan dengan TZD dan
SGLT2 inhibitor dibandingkan dengan DPP4
inhibitor atau acarbose.
Terapi kombinasi metformin, TZD, dan
DPP4 inhibitor tidak menunjukkan perbaikan
pada HbA1c dibandingkan dengan metformin
dan SU. Terapi kombinasi metformin, SU, dan
TZD adalah kombinasi yang paling baik dalam
menurunkan HbA1c, tetapi paling buruk dalam
peningkatan berat badan dan hipoglikemia.
Terapi kombinasi metformin, SU, dan SGLT2
inhibitor adalah kombinasi yang terbaik kedua
dalam menurunkan HbA1c, tetapi merupakan
yang terbaik dalam penurunan berat badan.
Terapi kombinasi metformin, SU, dan DPP4
inhibitor relatif lemah dalam menurunkan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
48
HbA1c. Oleh karena itu, SGLT2i adalah pilihan
terbaik sebagai agen ketiga yang ditambahkan
ke terapi kombinasi metformin dan SU.
Tabel 6 : terapi kombinasi 3 obat
]
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
49
c. Insulin
Secara fisiologis, tubuh manusia selalu
memproduksi insulin baik makan maupun tidak
makan. Terdapat 2 jenis insulin yang diproduksi
oleh tubuh yakni insulin basal dan prandial. Insulin
diproduksi oleh sel beta pankreas pada kondisi
basal (puasa) untuk mengendalikan gluosa darah
basal. Sedangkan insulin post prandial diproduksi
untuk mengendalikan glukosa darah setelah
makan.
Sasaran utama penggunaan terapi insulin
untuk pasien hiperglikemi adalah mengendalikan
glukosa basal dan post prandial. Insulin yang
digunakan untuk pengendalian glukosa basal
adalah jenis long acting insulin. Jika gula darah
puasa sudah mencapai target namun kadar HbA1c
masih tinggi, maka dapat berikan terapi tambahan
untuk mengendalikan glukosa prandial (gula
setelah makan).
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
50
Gambar 8 : Pola farmakokinetik insulin
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Berdasarkan kerjanya, insulin terbagi
menjadi insulin kerja pendek, kerja cepat, kerja
menengah, kerja panjang, kerja ultra panjang,
dan campuran. Sediaan insulin yang sering
tersedia di beberapa faskes adalah novomix,
novorapid, dan Levemir. Novorapid merupakan
short acting insulin yang berfungsi untuk
mengatur insulin basal dan Levemir adalah long
51
acting insulin yang megatur insulin prandial.
Sedangkan novomix biasanya diperuntukkan bagi
pasien lanjut usia.
Indikasi penggunaan insulin antara lain:
1. Indikasi mutlak: diabetes melitus tipe 1
2. Indikasi relative: diabetes melitus tipe 2
- Gagal mencapai target HbA1c dengan
penggunaan anti diabtes oral dosis optimal 3
hingga 6 bulan (HbA1c >7,5%)
- Kadar HbA1c lebih dari 9% saat diperiksa
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemi disertai ketosis
- Krisis hiperglikemia
- Stres berat (Infeksi sistemik, operasi besar,
infark myokard akut, dan stroke)
- Kehamilan
- Deompensasi metabolic (GDP>250 mg/dl;
GDS >300 g/dl; HbA1c >9%; keton +)
- Pasien dengan terapi steroid dosis tinggi
- Keadaan lain : TBC, CKD, dan penyakit hati
kronik.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
52
Tabel 7: Jenis dan cara kerja insulin
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
53
Cara memulai terapi insulin tergantung dari
posisi pasien, yakni pasien rawat jalan atau pasien
rawat inap. Pada pasien rawat jalan, insulin yang
diberikan pertama kali adalah insulin basal (long
acting insulin) dengan dosis awal adalah 0,1
sampai 0,2 unit/ kgBB dengan nilai minimal 10
unit. Insulin disuntikkan pada subkutan dan di
waktu yang sama setiap harinya.
Apabila GDP kurang dari 90 mg/dL atau
terjadi hipoglikemi, maka dosis insulin harus
diturunkan. Apabila GDP mecapai 90 sampai 130,
maka dosis insulin dipertahankan. Apabila GDP
lebih dari 130 mg/dL, maka dosis insulin dinaikkan
2 hingga 3 unit tiap hari setiap 3 sapai 7 hari.
Terapi juga dapat dikombinasi dengan
terapi anti diabetes oral dengan mekanisme kerja
yang berbeda. Evlauasi GDP atau GD1JPP,
kepatuhan terapi serta pola hidup,
Bila gula darah masih belum mencapai
target, maka dapat ditambahkan insulin prandial
1 kali (short acting insulin) pada saat makan
terbanyak. Berikan 4 unit atau 0,1 unit/kgBB atau
10% insulin basal. Jika HbA1c kurang dari 8%,
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
54
Gambar 9 : Strategi urutan terapi insulin pada pasien diabtes melitus tipe 2
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
pertimbangkan untuk menurunkan dosis insulin
basal. Selain itu, dapat pula dimulai intensifikasi
penggunaan insulin premix 2 kali sekari. Dosis
insulin basal menjadi 2/3 siang, 1/3 malam atau
½ siang dan ½ malam. Dosis dapay dinaikkan 1
hingga 2 unit atau 10 sampai 15% sampai
sasaran tercapai.
55
Pemberian insulin pada pasien rawat inap
tergantung pada kondisi pasien. Pada pasien yang
menderita diabetes mellitu namun penyakit yang
diderita ringan, maka terapi anti diabetes oral
dapat dilanjutkan.
Pada pasien yang berada dalam keadaan
kritis akibat kegawatdaruratan diabetic seperti
ketoasidosis diabetic (KAD) dan hyperglicemic
hyperosmolar state (HHS), insulin yang diberikan
secara intravena dan kontinyu. Pada pasien kritis
karena kagawatdaruratan non diabetic seperti
sepsis, Infark myokard akut, stroke, syok, dan
rencana operasi segera, insulin diberikan secara
intravena dan kontinyu atau dapat juga diberikan
secara subkutan kontinyu maupun intermitten.
Target gula darah pada pasien kritis baik akibat
kegawatdaruratan diabetic dan non diabetic
adalah 140 hingga 180 mg/dl.
Pada pasien rawat inap dengan kondisi yang
stabil, pertama adalah evaluasi asupan nutrisinya.
Apabila asupan nutrisi teratur, maka insulin
diberikan secara subkutan dengan dosis terbagi
tetap. Jika asupan nutriis tidak teratur, maka
insulin diberikan secara subkutan dalam dosis
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
56
terbagi tetap dan dikoreksi jika terdapat
peningkatan gula darah.
Pada pasien rawat inap dengan beberapa
kondisi seperti gula darah tidak atau sukar
terkendali, mendapatkan terapi steroid, akan
melakukan Tindakan operasi namun gula darah
buruk, stroke yang membutuhkan nutrisi
parenteral, dan pasien yang mendapatkan nutrisi
secara parenteral saja harus diberi insulin secara
intravena kontinyu atau subkutan.
Gambar 10 : Bagan tatalaksana pemberian
insulin pada pasien rawat inap
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
57
Dosis insulin subkutan terbagi dibedakan
menjadi 2 berdasarkan pasiennya. Jika pasien
belum pernah menggunakan insulin dan men-
dapat insulin intravena secara kontinyu, maka
hitung dosis insulin total dalam 24 jam, kemudian
berikan 80% total kebutuhan insulin dalam 24 jam
dengan pembagian 50% insulin basal dan 50%
insulin prandial yang kemudian dibagi 3 pada
insulin prandial. Jika pasien belum pernah
menggunakan insulin dan belumpernah mendapat
insulin intravena kontinyu, maka insulin yang
dapat diberikan berupa insulin prandial 3 kali 5
hingga 10 unit subkutan.
Gambar 11 : Contoh sediaan insulin
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
58
Gambar 12 : Bagan pemberian insulin kontinyu
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Penyesuaian dosis insulin dapat disesuaikan
bertahap 2 sampai 4 unit dengan pemeriksaan
gula darah 2 hingga 3 kali perminggu. Peril dingat
bahwa pemberian insulin pada pasien rawat jalan
adalah golongan long acting insulin. Namun, pada
pasien rawat inap, pilihan insulin yang diberikan
adalah golongan short acting insulin. Jika pada
gula darah pasien rawat inap masih tidak
mencapai target namun dosis short acting insulin
sudah mencapai lebih dari 30 unit, maka dapat
diberikan tambahan long acting insulin.
59
Terdapat beberapa hal yang harus
diperhatikan sebelum menyuntikkan insulin
kepada pasien. Pertama adalah pemilihan jarum
suntik. Jarum suntik yang berukuran kecil yakni 4
mm atau 32G adalah jarum suntik yang paling
baik digunakan. Hal ini disebabkan karena
pemberian insulin adalah melalui subkutan
sehingga jarum yang terlalu panjang bisa
menyebabkan jarum menusuk otot. Posisi jarum
ketika disuntikkan tidak boleh miring namun harus
tegak lurus. Selain itu, edukasi kepada pasien
untuk mencubit bagian tubuh yang akan disuntik
dan ingatkan bahwa bagian tubuh yang disuntik
bukan otot.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
60
Gambar 13 : Posisi jarum saat penyuntikan
insulin
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
61
Kedua adalah rotasi lokasi penyuntikan
insulin. Terdapat beberapa lokasi yang dapat
menjadi lokasipenyuntikan yakni perut, paha,
lengan tangan, dan pinggang. Tawarkan kepada
pasien untuk memilih satu lokasi penyuntikan.
Selanjutnya, bagi lokasi tersebut menjadi 4
bagian. Pilih 1 area penyuntikan tiap minggunya.
Kemudian, beri jarak 1 jari dari jarak lokasi
penyuntikan sebelumnya untuk menentukan
lokasi penyuntikan selanjutnya. Rotasi penyun-
tikan insulin harus dilakukan untuk mencegah
terjadinya lipodistrofi pada bagian tubuh yang
disuntik insulin.
Insulin harus disimpan dengan benar
supaya keefektifitasannya tidak berkurang.
Insulin yang sudah digunakan harus disimpan
pada suhu kamar maksimal 1 bulan setelah
pemakaian dan sebelum kadaluarsa. Insulin yang
belum dibuka sebaiknya disimpan di lemari
pendingin tapi bukan freezer. Pada insulin cloudy
seperti NPH dan pre-mixed insulin, pemakaian
harus secara lembut diputar sebanyak 20 kali
putaran atau dimiringkan sampai kristal kembali
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
62
larut ke dalam suspensi (larutan menjadi warna
putih susu)
Gambar 14: Lokasi dan cara rotasi suntik insulin
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
63
TARGET TERAPI PADA DIABETES MELITUS
Target terapi pada diabetes melitus sangat
individual. Hal ini disebabkan karena tidak semua
orang memiliki tingkat resistensi insulin yang
sama. Beberapa parameter yang digunakan
dalam pengedalian diabetes antara lain adalah
Indeks Massa Tubuh (IMT), tekanan darah sistolik
(mmHg), tekanan darah diastolic (mmHg),
glukosa darah puasa, glukosa darah prandial,
HbA1c, kolesterol LDL, Kolesterol HDL, dan
trigliserida.
Pada pasien diabetes, sasaran IMT yang
harus dicapai adalah 18,5 sampai 22,9. Cara
penghitungn IMT adalah berat badan dalam
kilogram dibagi tinggi badan kuadrat dalam
satuan meter. IMT yang terlalu tinggi maupun
terlalu rendah berisiko dalam menimbulkan
komplikasi diabetes.
Selain IMT, tekanan darah juga merupakan
satu parameter yang penting dalam menjaga
kestabilan pasien diabetes. Tekanan darah sistolik
yang disarankan adalah dibawah 130 mmHg.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
64
Sedangkan tekanan darah diastolic yang
disarankan adalah dibawah 90 mmHg.
Pada pasien diabetes, pemeriksaan gula
darah harus rutin dilakukan. pemeriksaan dapat
dilakukan mandiri di rumah atau di faskes dengan
fasilitas yang ada. Pemeriksaan tersebut
bertujuan untuk mengevaluasi terapi yang sudah
didapatkan. Target glukosa darah puasa pasien
yang sudah mendapat terapi adalah di bawah
100. Sedangkan glukosa darah prandial ditar-
getkan kurang dari 140. Sebelumnya sudah
dijelaskan bahwa HbA1c harus diperiksa untuk
evaluasi rata rata glukosa darah selama 3 bulan
terakhir. Target HbA1c setelah terapi adalah
kurang dari 7%. Namun, apabila pemeriksaan
HbA1c tidak tersedia di faskes, maka dapat
dilakukan penghitungan seperti yang dijelaskan
sebelumnya.
Pasien diabetes memiliki risiko tinggi
mengalami komplikasi gangguan kardiovaskular.
Faktor pemberat pencetus komplikasi adalah
kadar kolesterol yang tinggi. Oleh karena itu,
kadar kolesterol pada pasien diabetes harus
dievaluasi setiap bulannya. Nilai kolesterol LDL
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
65
yang ditargetkan adalah dibawah 100, dan kurang
dari 70 pada pasien yang memiliki risiko
mengalami gangguan kardiovaskular lebih tinggi.
Nilai kolesterol HDL ditargetkan lebih dari 40 pda
pria, dan lebih dari 50 pada wanita. Selanjutnya
adalah kadar trigliserida yang ditargetkan adalah
kurang dari 150.
Tabel 8 : Sas aran pengendalian diabetes
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
66
DIABETES MELITUS DENGAN HIPERTENSI
Hipertensi pada pasien diabetes dapat
mempengaruhi risiko kejadian gangguan kardio
vascular. Oleh karena itu, pasien diabetes harus
selalu memeriksakan tekanan darahnya setiap kali
control. Diagnosis hipertensi ditegakkan apabila
tekanan darah pasien lebih dari dama dengan
140/90 mmHg.
Target pengobatan hipertensi pada pasien
diabetes tanpa disertai penyakit kardiovaskular
aterosklerotik adalah kurang dari 140 mmhg
untuk tekanan darah sistolik dan kurang dari 90
mmHg untuk tekanan darah diastolic. Namun,
pada pasien yang berisiko mengalami kejadian
kardiovaskular aterosklerosis, tekanan darah
sistolik yang ditargetkan adalah kurang dari 130
mmHg dan tekanan diastolic yang dianjurkan
adalah dibawah 80 mmHg.
Terapi non farmakologi untuk pasien
diabetes dengan hipertensi adalah dengan
modifikasi gaya hidup. beberapa cara yang dapat
dilakukan adalah menurunkan berat badan,
meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
67
alcohol dan rokok, mengurangi konsumsi garam
(kurang dari 2300 gram/hari), meningkatkan
konsumsi buah dan sayur dan produk dairy low
fat.
Terapi farmakologis diberikan dengan
mempertimbangkan proteksi terhadap kardio-
renal, efek samping obat serta kebutuhan pasien.
APabila tekanan darah >140/90mmHg, maka
terapi monoterapi dapat diberikan. Apabila
tekanan darah >160/100, maka dapat diberikan
terapi antihipertensi kombinasi.
Pengobatan tetap harus dilanjutkan mes-
kipun tekanan darah pasien sudah normal.
Apabila sudah terkendali selama 1 tahun, maka
dosis obat dapat diturunkan secara bertahap.
Pilihan obat golongan anti gipertensi yang
dapat digunakan adalah ACE inhibitor (captopril),
ARB (candesartan), calcium channel bloker
(amlodipine, nicardipine), penyekat reseptor beta
selektif dosis rendah, dan diuretik dosis rendah.
Obat golongan ACE inhibitor atau ARB
dengan dosis maksimum yang dapat ditoleransi
bisa menjadi pilihan pertama tatalaksana
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
68
hipertensi pada diabetes melitus yang disertai
albuminuria. Namun, kedua obat ini tidak boleh
dikombinasi. ACE inhibitor dapat memperbaiki
kinerja kardiovaskular.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
69
DIABETES MELITUS DENGAN OBESITAS
Prevalensi kejadian obesitas pada diabetes
melitus cukup tinggi. Hal ini disebabkan karena
diabetes melitus dan obesitas memiliki keterkaitan
dalam hal simpanan glukosa. Obesitas sentral
berhubungan secara bermakna dengan sindroma
metabolic yang didasari oleh resistensi insulin.
Tujuan tatalaksana obesitas pada diabetes
tidak hanya untuk menurunkan berat badan,
namun juga untuk memperbaiki profil lemak
dalam tubuh.
Terdapat 3 kelompok obesitas yakni tahap
0, tahap 1, dan tahap 2. Ketika IMT tinggi namun
tidak disertai komplikasi obesitas, maka orang
tersebut masuk kelompok tahap 0. Ketika IMT
tinggi disertai 1 atau 2 komplikasi obesitas ringan
hingga sedang, maka orang tersebut masuk
dalam kelompok tahap 1. Ketika IMT tinggi dan
disertai lebih dari 1 komplikasi obesitas berat,
atau lebih dari 2 kompliksi obesitas ringan hingga
sedang, maka orang terebut termasuk dalam
kelompok tahap 2.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
70
Penatalaksanaan pasien diabetes dnegan
obesitas yang pertama adalah terapinutrisi medik.
Selanjutnya adalah aktivitas fisik dan perubahan
gaya hidup juga harus dilakukan untuk mencapai
penurunan berat badan sebanyak lebih dari 5%.
Diet yang dianjurkan untuk mencapai penurunan
kalori adalah 500 hingga 750 kkal/hari.
Apabila akan dilakukan penurunan berat
badan lebih dari 5% dalam waktu 3 bulan, maka
kalori yang diberikan bisa kurang dari 800
kkal/hari namun harus dalam pengawasan medis
oleh tenaga yang terlatih.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
71
DIABETES DENGAN TUBERKULOSIS (TB)
Pasien diabetes melitus cenderung mudah
terinfeksi bakteri mycobacterium tuberkulosis.
Penyakit diabetes dapat mempersulit diagnose
dan manajemen TB karena terdapat perubahan
gambaran klinis pada penyakit TB. Selain itu,
diabetes juga dapat mempengaruhi hasil
pengobatan TB akibat dari perlambatan reaksi
mikrobiologis terhadap obat, risiko TB relaps, dan
mempercepat perkembangan infeksi.
Tingginya kasus TB yang bersamaan
dengan diabetes melitus dan sebaliknya, maka
pasien dengan diabetes perlu dilakukan screening
TB. Screening yang disarankan pada pasien
diabetes yang mengalami batuk lebih dari 2
minggu. Pemeriksaan radiologii foto thorax dan
pemeriksaan sputum harus dilakukan untuk
menegakkan diagnosis.
Tatalaksana TB pada pasien diabetes tidak
berbeda jauh dengan pasien TB tanpa diabetes.
Perbedaan yang paling bermakna adalah apabila
kadar glukosa pasien tinggi, maka terapi TB
dilanjutkan sampai 9 bulan. Perlu diperhatikan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
72
pula penggunaan rifampicin karena dapat
menurunkan efektivitas obat oral anti diabetik
golongan sulfonylurea. Hal ini menyebabkan
pasien TB dengan diabetes harus mengganti
pilihan terapinya dengan golongan selain
sulfonylurea.
Penggunaan etambutol untuk terapi dapat
meningkatkan efek komplikasi pada mata pasien
diabetes. Selain itu, INH memiliki efek samping
berupa neuropati perifer yang dapat
memperburuk diabetik neuropati, sehingga pasien
perlu diberi vitamin B6 atau piridoksin.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
73
HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemi adalah penurunan konsentrasi
glukosa serum dengan atau tanpa adanya gejala
gejala system otonom. Diagnose hipoglikemi juga
dapat berdasarkan trias whipple yakni terdapat
gejala hipoglikemia, kadar glukosa rendah (<70
mg/dL), serta gejala berkurang dengan
pengobatan.
Kejadian ini adalah salah satu komplikasi
yang ditimbulkan karena resistensi insulin
maupun efek obat anti diabetes. Koma
hipoglikemi sering terjadi pada pasien diabetes
yang mengalami penurunan kesadaran.
Penyebab tersering koma hipoglikemi
adalah insulin dn sulfonylurea. Pasien harus
dipantau 24 hingga 72 jam karena efek
hipoglikemi akibat sulfonisurea berlangsung
cukup lama.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
74
Tabel 9 : Tanda dan gejala hipoglikemia pada
orang dewasa
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
Hipoglikemi dapat diklasifikasikan menjadi 2
yakni hipoglikemi ringan dan berat. Pada
hipoglikemi ringan, pasien tidak membuuhkan
bantuan orang laun untuk pemberian glukosa
melalui oral. Jadi pasien masih sadar dan mampu
untuk memenuhi glukosa dalam tubuh dengan
cara meminum atau memakan makanan yang
manis. Pada hipoglikemi berat, pasien mem-
butuhkan bantuan orang lain untuk pemberian
glukosa intravena, glucagon, atau resusitasi
lainnya.
75
Beberapa keadaan yang harus diwaspadai
karena menuju kepada kondisi hipoglikemi berat
antara lain :
- Kendali glikemik terlalu ketat. Pasien
cenderung tidak mau makan karena takut
- Riwayat hipoglikemia berulang
- Hilangnya respon glucagon terhadap
hipoglikemia setelah 5 tahun terdiagnosa
diabetes melitus tipe 1
- Meuropati autonomy
- End Stage Renal Disease
- Malnutrisi
- Penyakit atau gangguan fungsi hati
- Konsumsi alcohol tanpa makanan yang tepat.
Tatalaksana pada hipoglikemi ringan yakni
dengan memberikan makanan tinggi glukosa
(karbohidrat sederhana seperti nasi). Jangan
memberikan makanan yang mengandung lemak,
karena lemak dapat memperlambat respon
kenaikan glukosa darah. Bisa juga diberikan
larutan glukosa 15 hingga 20 gram atau setara
dengan 2 sampai 3 sendok makan gula pasir yang
dilarutkan ke dalam 250 ml air. Pasien harus
diperiksa kadar glukosa 15 menit paska
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
76
pemberian glukosa. Pemeriksaan bisa menggu-
nakan pemeriksaan glukosa melalui kapiler
apabila pasien berada di rumah. Jika kadar
glukosa masih rendah, maka terapi dapat diulang
kembali. Namun, apabila kadar sudah mencapai
normal, pasien akan diminta makan untuk
mencegah berulangnya hipoglikemi.
Pada pasien hipoglikemi berat, tatalaksana
harus segera diberikan. Beberapa cara untuk
menatalaksana hipoglikemi berat antara lain :
1. Hentikan obat anti diabetes
2. Jika terdapat gejala neuroglikopenia, terapi
parenteral berupa dextrose 10% sebanyak
150 ml dalam 15 menit atau dextrose 40%
sebanyak 25 ml.
3. Periksa glukosa setiap 15 hingga 30 menit
setelah pemberian dextrose secara
parenteral. Target glukosa darah adalah
lebih dari sama dengan 70 mg/dl.
4. Jika target glukosa belum tercapai, terapi
arenteral dapat diulangi.
5. Jika glukosa sudah mencapai target,
berikan dosis maintenance berupa cairan
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
77
dextrose 10% 100 ml/jam sampai pasien
mampu untuk makan.
6. Apabila tidak bisa dilakukan secara
intravena, maka pemberian glucagon 1 mg
secara intramuscular dapat dilakukan.
Hipoglikemi pada pasien diabetes melitus
dapat dicegah dengan cara edukasi kepada pasien
tentang gejala hipoglikemi. Pasien juga
dianjurkan untuk melakukan pemantauan gula
darah mandiri, khususnya bagi penguna insulin
atau golongan secretagogue. Pasien disarankan
untuk makan makanan utama sebannyak 3 kali
sehari.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
78
PENCEGAHAN DIABETES MELITUS
Diabetes melitus dapat dicegah dengan
beberapa cara. Pencegahannya terbagi menjadi 3
yakni pencegahan primer, sekunder, dan tersier.
Pencegahan primer dilakukan pada pasien yang
memiliki faktor risiko menderita diabetes melitus.
Terdapat 2 faktor risiko diabetes melitus
yakni faktor risiko yang bisa dimodifikasi dan tidak
bisa dimodifikasi. Beberapa faktor risiko yang
tidak bisa dimodifikasi antara lain :
- Ras dan etnik
- Riwayat keluarga diabetes
- Usia : usia > 45 tahun lebih berisiko
- Riwayat melahirkan dengan berat badan
bayi lahir lebih dari 4000 gram atau riwayat
diabetes gestasional.
- Riwayat lahir dengan berat badan rendah
yakni kurang dari 2500 gram.
Beberapa faktor risiko yang bisa dimodifikasi
antara lain :
- Berat badan lebih (IMT > 23 kg/m2)
- Kurangnya aktivitas fisik
- Hipertensi (>140/90 mmHg)
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
79
- Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau
trigliserida > 250 mg/dL)
- Diet tidak sehat. Diet tinggi glukosa dan
rendah serat dapat meningkatkan risiko
menderita diabetes melitus.
Selain faktor risiko di atas, terdapat faktor
lain yang terkait diabetes melitus antara lain :
- Penderita sindroma metabolic dengan
riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT)
atau glukosa darah puasa terganggu
(GDPT) sebelumnya
- Penderita yang memiliki riwayat penyakit
kardiovaskular seperti stroke, PJK, atau
PAD (Peripheral Arterial Disease)
Pencegahan diabetes melitus yang paling
utama adalah perubahan gaya hidup. Intervensi
gaya hidup dapat menurunkan 58% insiden
dabetes melitus tipe 2 dalam 3 tahun. Beberapa
pola hidup yang dianjurkan untuk seseorang yang
berisiko tinggi mengalami diabetes melitus tipe 2
dan intoleransi glukosa antara lain :
1. Pengaturan pola makan
Sesuaikan jumlah asupan kalori dengan
kebutuhan dalam sehari. Karbohidrat yang
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
80
dikonsumsi adalah karbohidrat kompleks
dengan porsi terbagi dan seimbang supaya
tidak terjadi peningkatan glukosa yang
terlalu tinggi.
2. Aktivitas fisik
Latihan fisik yang dianjurkan sedikitnya
selama 150 menit perminggu dengan
latihan aerobic sedang atau 90 menit
dengan latihan aerobic berat. Latihan fisik
dibagi menjadi 3 hingga 4 kali dalam
seminggu.
3. Menghentikan kebiasaan merokok
4. Pemberian farmakoterapi pada psaien
dengan risiko sangat tinggi
Indikator keberhsilan dalam intervensi gaya
hidup sehat adalah penurunan berat badan 0,5
hingga 1 kg per minggu atau 5 hingga 7%
penurunan berat badan dalam 6 bulan.
Pencegahan kedua adalah pencegahan
sekunder yang merupakan upaya yang dilakukan
untuk mencegah timbulnya komplikasi pada
pasien yang sudah terdiagnosa diabetes melitus.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
81
Tindakan ini berupa pengendalian glukosa sesuai
target terapi serta pengendalian faktor risiko
komplikasi yang lain dengan cara pemberian obat
yang sesuai.
Pencegahan ketiga adalah pencegahan
tersier yang ditujukan untuk pasien diabetes
dengan komplikasi. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah kecacatan lebih lanjutserta mening-
katkan kualitas hidup pasien. Pada pencegahan
tersier, bantuan pelayanan kesehatan sangat
dibutuhkan. Beberapa staf medis yang berperan
dalam pencegahan tersiar yakni dokter spesialis
jantung, ginjal , mata, saraf, bedah, orthopedi,
bedah vascular, radiologi, rehabilitasi medik, gigi,
podiatris dan lain sebagainya.
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia
82
DAFTAR PUSTAKA
Perkeni. 2019. Pedoman dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia. PB Perkeni
Perkeni. 2015. Konsensus Penggunaan Insulin. PB
Perkeni
Harvard health medicine. 2019. Diabetes Melitus Overview. [online :https://www.health.harvard.edu/ a_to_z/ diabetes-melitus-overview-a-to-z]
Kemenkes RI. 2013. Riskesdas 2013.
Min kyong moon et al. 2017. Combination Therapy of Oral Hypoglycemic Agents in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. [online : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5663674/]
Pitfals Tatalaksana DM di FKTP dan Solusi Cara Mengatasinya
"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia