FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 1

Leaders of Tomorrow (LofT) Institute 2017FORMULIR CALON PESERTA PROGRAM (FCPP)

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP SESUAI BUKTI IDENTITAS DIRI

NAMA DEPAN NAMA TENGAH NAMA KELUARGA

KEWARGANEGARAAN

TANGGAL LAHIR

TANGGAL BULAN TAHUN

TEMPAT LAHIR

NOMOR KTP

TEMPAT

TANGGAL TERBIT KTP

TANGGAL BULAN TAHUN

DATA PRIBADI LAINNYA

NAMA PANGGILAN

JENIS KELAMIN

IDENTITAS GENDER

STATUS PERNIKAHAN

ALAMAT DOMISILI SAAT INI

INFORMASI KONTAK: Cantumkan nomor telepon dan alamat email kamu yang aktif.

Foto diri terbaru

berukuran 4X6

dengan resolusi

yang baik

FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 2

TELEPON SELULER (ponsel/HP)

TELEPON RUMAH (atau telepon kantor)

ALAMAT EMAIL

DATA LEMBAGA YANG MENJADI SPONSOR KAMU

NAMA LENGKAP LEMBAGA

USIA LEMBAGA

ALAMAT LENGKAP LEMBAGA

NOMOR TELEPON LEMBAGA

ALAMAT EMAIL LEMBAGA

FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 3

TENTANG AFILIASI KAMU DENGAN LEMBAGA YANG MENJADI SPONSOR KAMU

LAMA AFILIASI HINGGA SAAT INI

POSISI TERKINI DI LEMBAGA

TANGGUNG JAWAB POSISI KAMU DI LEMBAGA

TENTANG KETUA LEMBAGA SPONSOR KAMU

NAMA LENGKAP KETUA LEMBAGA & CALON PENGGANTINYA (bila sudah ditentukan)

NOMOR KONTAK KETUA LEMBAGA

ALAMAT EMAIL KETUA LEMBAGA

TENTANG PENDIDIKAN KAMU

PENDIDIKAN TERAKHIR

IJAZAH TERAKHIR

NAMA SEKOLAH TERAKHIR

TAHUN TERAKHIR BERSEKOLAH

TAHUN IJAZAH TERAKHIR

Jawablah dengan singkat pertanyaan-pertanyaan berikut pada kotak yang disediakan.

1. Terkait dengan lembaga yang menjadi sponsor kamu, apakah yang kamu ingin pelajari dalam LofT Institute 2017?

FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 4

2. Menurut kamu, apakah pengetahuan atau keahlian yang dapat kamu bagikan dan terapkan dalam LofT Institute 2017?

3. Berdasarkan jawaban kamu pada pertanyaan nomor 1, bagaimana kamu akan membagikan hasil pembelajaran dengan lembaga yang menjadi sponsor kamu saat kembali dari LofT Institute 2017?

FCPP- LofT Institute 2017-Halaman| 5

Penting: PERIKSA dulu sebelum kamu mengirimkan F-CPP ini.

Yth. Calon Peserta Program (CPP),

Terima kasih atas minat kamu untuk mengikuti LofT Institute 2017 sebagai Peserta.

Mohon pastikan bahwa kamu telah mencantumkan foto terbaru pada F-CPP ini.

Bila kamu telah mengisi F-CPP ini, silakan kirimkan kepada kami beserta dokumen di bawah ini sehingga kamu dapat diikutsertakan dalam proses seleksi administrasi LofT Institute 2017.

1. Resume/CV terbaru (format pdf);2. Formulir Calon Peserta Program (FCPP) yang telah diisi (format pdf); 3. Hasil scan KTP (format pdf);4. Menuliskan esai sepanjang 300 kata mengenai “perspektif calon peserta terhadap komunitas GWL di daerahnya

dan bagaimana ia ingin berperan aktif melakukan perubahan” (format pdf);5. Membuat video berdurasi maksimal tiga menit yang menceritakan tentang diri kamu dan motivasi kamu mengikuti

LofT Institute 20171 (format mpeg);6. Rekomendasi—yang juga menyatakan masa keterlibatan dan posisi/fungsi terkini kamu di dalam lembaga—dari

ketua lembaga yang menjadi sponsor kamu2 (format pdf).

Petunjuk penamaan dokumen yang dikirimkan kepada kami adalah sebagai berikut:

Dokumen yang harus dilampirkan

Petunjuk penamaan:

(Inisial tiga huruf nama kabupaten/kota)-CPP* (Nama depan dan nama belakang kamu)-(dokumen yang dikirimkan)_(tanggal pengiriman)

Simaklah contoh berikut ini:

FCPP JKT-CPP Happy Bahagiawati-FCPP_1 Juli 2017

Resume atau curriculum vitae (CV)

JKT-CPP Happy Bahagiawati-CV_1 Juli 2017

Scan KTP JKT-CPP Happy Bahagiawati-KTP_1 Juli 2017

Esai sepanjang 300 kata JKT-CPP Happy Bahagiawati-Esai_1 Juli 2017

Video berdurasi tiga menit JKT-CPP Happy Bahagiawati-Video_1 Juli 2017

Surat rekomendasi JKT-CPP Happy Bahagiawati-Surat Rekomendasi_1 Juli 2017

*CPP adalah singkatan dari Calon Peserta Program

Mohon dimengerti bahwa GWL INA hanya dapat menyertakan kamu dalam proses seleksi bila kamu telah mengirimkan seluruh kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk program ini. Terima kasih.

Manajemen LofT Institute 2017

1 Video tidak disarankan untuk diaplot di youtube, karena GWL INA peduli dengan kerahasiaan kehidupan pribadi kamu. Kamu bisa mengirimkan video via email saja, atau me-share lewat Google Drive (lusiana@gwl-ina.or.id dan fikran@gwl-ina.or.id) bila ukuran file video terlalu besar. 2 Kamu harus punya afiliasi dengan lembaga, karena kamu diharapkan untuk menerapkan hasil pembelajaran di sana setelah selesai mengikuti LofT Indonesia 2017.