gnaps

IDENTITASIdentitas pasien

Nama: An. B

Jenis kelamin: laki-laki

Tanggal lahir: 14 Juni 2006

Usia: 8 tahun

No. MR: 634016

Alamat: Binong

Kebangsaan: Indonesia

Kontak yang dapat dihubungi : ayah pasien 082114774xxxIdentitas orangtua pasienNama Ibu: Ny. YY

Usia: 42 tahun

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Status pernikahan: sudah menikah

Nama ayah: Tn. PL

Usia: 45 tahun

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: pedagang asinan Ketua RT

Status pernikahan: Sudah menikah

ANAMNESISTanggal masuk RS: 4 Februari 2015 melalui IGD

Dokter penanggung jawab : dr. Vinia Rusli, SpAAnamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan ibu pasien

Keluhan utama :

Sakit kepala berulang sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :

13 hari sebelum masuk rumah sakit (24 Januari 2015) pasien sempat mengalami demam tinggi selama 2 hari, demam tidak disertai batuk, pilek, nyeri tenggorokan, mual-muntah, diare, maupun penyakit infeksi kulit. Pasien kemudian dibawa ke klinik dokter umum, dan diberikan obat penurun panas, demam menurun dengan pemberian obat penurun panas dan pasien sembuh setelah itu.

9 hari sebelum masuk rumah sakit (28 Januari 2015), pada saat yang bersamaan dengan pertama kali pasien merasakan sakit kepala, pasien mengeluhkan demam, nyeri perut seperti melilit di seluruh lapang perut serta mual dan muntah setiap kali makan, muntah tidak proyektil, pasien kemudian dibawa ke RS Sari Asih dan dirawat selama 1 minggu.

Selama masa perawatan di RS Sari Asih, pasien sempat mengalami kejang 3 kali di dalam RS, kejang tidak disertai demam, kejang seluruh badan, sekitar 5 menit, kejang berhenti dengan pemberian obat lewat dubur. Setelah kejang pasien mengantuk dan tertidur. Selain itu pasien juga sempat mengalami sesak napas dan pasien harus tidur dengan diganjal minimal 2 bantal agar tidak sesak, pasien juga mengeluhkan matanya bengkak, menurut ibu pasien saat itu cairan infus sempat dikurangi dan keluhan bengkak serta sesak pun berkurang, pemberian obat-obatan lainnya tidak diketahui oleh ibu pasien. Pada saat dirawat di RS Sari Asih pasien menjalani pemeriksaan laboratorium dengan hasil sebagai berikut ;

PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematologi

Hemoglobin11.7Pria : 12.3-18

Wanita : 12-16/uL

Leukosist203005000 10000g/dL

Eritrosit4.3Pria : 1.6-6.2 10^5

Wanita : 4.2-5.4 10^5/uL

Hematokrit32Pria : 40 - 45

Wanita : 38 - 47%

Trombosit392150 400 10^3/uL

Basofil00 1%

Eosinofil11 3%

Neutrofil7540 70%

Limfosit920 40%

Monosit154 8 %

Ureum6010 50

Creatinin0.70.5 - 1.2

Urinalisis (urin lengkap)

WarnaKuningKuning

KejernihanKeruhjernih

pH / reaksi5.06.4 7.4

Berat jenis10201000 1030

Protein+2Negatif

Reduksi-Negatif

Bilirubin-Negatif

Urobilinogen< 0.20 0.2EU

Urobilin+Positif

Nitrit-Negatif

Leukosit-Negatif

Aceton-0

EritrositPenuh0 / LPB

Leukosit3 60 6 / LPB

Silinder-Negatif

Epithel+

Bakteri-

Crystal-Negatif

Blood+3

Pasien kemudian diperiksa xray abdomen 3 posisi dengan hasil sugestif peritonitis local regio abdomen tengah. Selain itu pasien juga menjalani pemeriksaan CT-scan non kontras dengan hasil sugestif edema serebri dan lesi hipodens di lobus parietalis posterior bilateral (suspek massa dd/ infark). Berdasarkan hasil pemeriksaan CT-scan ini pasien dipulangkan dan dirujuk ke RSU Siloam untuk menjalani permeriksaan MRI. Diagnosa saat pulang dari RS Sari Asih tidak diketahui. Keluhan saat pulang tidak ada.

Pada tanggal 5 Februari 2015 pasien datang ke RSUS untuk mendaftar untuk pemeriksaan MRI kepala, namun pada saat sedang mengantri pasien tiba-tiba merasa sakit kepala lagi, pasien kemudian dibawa ke IGD RSUS. Keluhan saat ini hanya sakit kepala yang berulang sejak 9 hari lalu. Sakit kepala di seluruh bagian kepala, seperti tertusuk atau tertekan, rasa berputar disangkal. Demam disangkal, Mual muntah disangkal, gangguan penglihatan disangkal, riwayat trauma disangkal. BAB normal, warna feses coklat, konsistensi lunak sedikit keras. BAK normal, warna urin jernih, tidak ada darah.

Riwayat penyakit dahulu :

Selama ini pasien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit yang berat sebelumnya. Penyakit bawaan sejak lahir disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Semua keluarga pasien saat ini dalam keadaan sehat. Riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga disangkal. Riwayat alergi juga disangkal.

Riwayat kehamilan :

Ibu sehat selama kehamilan, kontrol teratur di dokter kandungan.

Obat selama hamil multivitamin, zat besi, asam folat, dan vaksinasi TT Asupan nutrisi selama hamil diakui cukup dan bervariasi

Lama kehamilan 9 bulan

Kesan : tidak ada masalahRiwayat persalinan :

Lahir di rumah sakit, secara pervaginam tanpa penyulit, cukup bulan, saat lahir anak langsung menangis.

Pemberian Vit.K tidak diketahui, vaksinasi Hepatitis B dan polio tidak diketahui

BB lahir: 3000 gram

PB lahir: 40 cm

LK lahir: ibu pasien lupa

Kesan : tidak ada masalah

Riwayat nutrisi :

ASI hingga usia 2 tahun

PASI mulai usia 6 bulan

MPASI sejak usia 6 bulan, yaitu bubur saring dan buah-buahan

Saat ini anak sudah makan makanan orang dewasa.

Frekuensi makan 3 kali sehari, porsi sekali makan sekitar 1 sendok nasi dengan lauk yang bervariasi

Kesan : tidak ada masalahRiwayat imunisasi :Ibu pasien lupa vaksinasi apa saja yang sudah diberikanJenis VaksinDasarUlangan

IIIIIIIVVVI

Hepatitis B

Polio

BCG

DPT

Campak

Kesan : tidak diketahuiRiwayat tumbuh kembang :

Ibu pasien lupa riwayat tumbuh kembang pasien, namun menurut ibu pasien tidak ada masalah dengan riwayat tumbuh kembangnya. Ibu pasien hanya bisa mengingat bahwa pasien mulai lancar berjalan dan bicara sekitar usia 1,5 tahun

Riwayat sosial, ekonomi, dan lingkungan :

Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak pasien

Ayah pasien merokok, namun tidak pernah merokok di dalam rumah.

Ayah pasien bekerja sebagai penjual asinan dan ketua RT

Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga

Kebersihan dan sanitasi baik, ventilasi rumah dan sinar matahari diakui baik

Keadaan ekonomi menengah

Kesan : tidak ada masalah

PEMERISKAAN FISIKKeadaan umumTampak sakit berat

Kesadaran Compos mentis

Denyut nadi114 kali/menit

Laju pernapasan26 kali/menit

Suhu37,5C

Saturasi oksigen99%

Tekanan darah150/110 mmHg

Berat badan

26 kg

Panjang badan130 cm

Lingkar kepala53 cm

Lingkar lengan atas18 cm

Kulit

Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), perdarahan (-)

KepalaNormosefalik

RambutHitam, tidak mudah rontok

MataEdema palpebra (-), konjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-, Refex cahaya +/+, pupil bulat isokor

TelingaAuricular dan lubang telinga tampak normal, sekret (-)

HidungInfundibulum dalam batas normal, sekret (-)

MulutMukosa lembab, sianosis (-), T1/T1, faring tenang

LeherPembesaran KGB (-)

ParuIPengembangan paru simetris, retraksi (-)

PTactil fremitus simetris

P Lapang paru bilateral sonor

A SNV +/+ , rhonki -/- , wheezing -/-

JantungIIctus cordis tak tampak

PIctus cordis tak teraba

PBatas jantung normal

AS1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenIAbdomen datar, lesi (-)

ABU (+) normal

PTimpani, ascites (-)

PNyeri tekan (+) regio RUQ, Hepar/Lien tak teraba, Ballotement -/-, Nyeri ketok CVA -/-, shifting dullness (-)

AnogenitaliaGenitalia dan anus dalam batas normalEdema scrotum (-)

EkstrimitasAkral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Status pubertasBelum nampak

Kesan : Gizi cukupPEMERISKAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang laboratorium dan USG abdomen dilakukan ulang di RSU Siloam untuk memastikan kembali hasil pemeriksaan sebelumnya.

HaematologyResultNormal Range

Full Blood Count

Haemoglobin 9.70 g/dL10.80 12.80

Hematocrit 28.40 %35.00 43.00

Erythrocyte (RBC)3.74 106/L3.60 5.20

White Blood Cell (WBC)18.65 103/L5.50 15.50

Platelet count603.00 103/L150.00 440.00

ESR20 mm/hours0 15

Erythrocyte index

MCV75.90 fL73.00 101.00

MCH25.90 pg23.00 31.00

MCHC34.20 g/dL26.00 34.00

Different count

Basofil0 %0 1

Eosinofil2 %1 3

Band neutrophil3 %2 6

Segment neutrophil80 %50 70

Lymphocyte10 %25 40

Monocyte5%2 8

Electrolyte

Natrium139 mmol/L137 145

Potasium (K)4.6 mmol/L3.6 5.0

Chloride (Cl)103 mmol/L98 107

Urine feme (macroscopic)

ColorYellow

AppearanceClearClear

Specific gravity1.0151.000 1.030

pH8.004.50 8.00

Leucocyte esterasenegative cells/Lnegative

Nitritnegative mg/dLnegative

Proteinnegative mg/dLnegative

Glucosenegative mg/dLnegative

Ketonnegative mg/dLnegative

Bilirubinnegativenegative

Urobilinogen0.20 mg/dL0.10 1.00

Occult blood(1+) 25 cells/Lnegative

Urine feme (microscopic)

Erythrocyte5 cells/L0 3

Leucocyte3 cells/L0 10

Epithel(1+)(1+)

Castsnegative

Crystalsnegative

Others negative

Immunology / Serology

ASTO(+) 200 IU/mLNegative

C3 Complement100.4 mg/dL90.0 180.0

Complete Abdominal US

Hepar besar dan bentuk normal, permukaan rata, liver tip tajam, eko parenkim homogen normal. Tidak tampak lesi-lesi fokal. Struktur vascular dan biliaris intra/ekstrahepatik normal.

Vesica fellea besar, bentuk dan dinding normal, tak tampak batu/sludge/SOL

Renal dextra ukuran, bentuk, dan permukaan normal, tak tampak tanda bendungan/batu/SOL. Ratio parenkim sentral refleks normal.

Renal sinistra ukuran, bentuk, dan permukaan normal, tak tampak tanda bendungan/batu/SOL. Ratio parenkim sentral refleks normal.

Spleen besar dan bentuk normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL. Vena lienalis dalam batas normal.

Pankreas besar, bentuk dan permukaan normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL. Tak tampak pelebaran dukutus pankreatikus mayor.

Vesica urinaria besar dan bentuk normal, dinding baik, tak tampak batu/SOL. Trabekulasi dalam batas normal.

Prostat besar dan bentuk normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL

Tak tampak tanda kokarde patologik pada traktus digestivus.

Kesan : organ intraabdominal dalam batas normal.

Head MRI contrast

Lesi intetnsitas patologis tidak menyangat kontras mencakup lobus parietal bilateral, lobus occipital bilateral, dan lobus temporal kiri (sugestif posterior reversible encephalopathy syndrome / PRES)

Struktur otak atau intracranial lainnya dalam batas normal.

Tidak tampak infark akut, perdarahan, inflamasi akut, malformasi vaskuler maupun SOL intracranial.

Sinusitis ringan maxilla bilateral dan ethmoid posterior bilateral.RESUME & ANALISA KASUS13 hari sebelum masuk rumah sakit sempat mengalami demam tinggi selama 2 hari, sudah mengonsumsi obat penurun panas dan sembuh. Demam yang tinggi sekitar 2 minggu sebelum muncul gejala diperkirakan sebagai infeksi awal yang disebabkan oleh infeksi bakteri streptokokus, sehingga kemudian akan mencetuskan terjadinya glomerulonefritis.

Pasien juga merasakan sakit kepala, demam, kejang, nyeri perut seperti melilit di seluruh lapang perut serta mual dan muntah setiap kali makan. Pasien diketahui sempat mengalami sesak dan tidur diganjal minimal 2 bantal, dan bengkak pada mata

Pasien menjalani xray abdomen 3 posisi dengan kesan suggestive peritonitis local dan USG abdomen dalam batas normal. Gejala sakit perut diperkirakan berasal dari peritonitis local tersebut.

Pemeriksaan CT scan kepala dengan hasil sugestif edema serebri dan lesi hipodens di lobus parietalis posterior bilateral (suspek massa dd/ infark), pasien kemudian menjalani pemeriksaan MRI untuk memastikan hasil CT scan, dari hasil pemeriksaan MRI diketahui bahwa pasien mengalami posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). PRES dapat terjadi salah satunya akibat hipertensi maligna yang terjadi secara mendadak. Keluhan sakit kepala dan kejang ini kemungkinan besar disebabkan oleh PRES yang terjadi akibat hipertensi.

Keluhan mual-muntah dapat berasal baik dari masalah pada abdomen yaitu peritonitis local maupun akibat hipertensi tersebut. Sesak dan bengkak pada mata diakibatkan karena retensi cairan yang terjadi pada pasien dengan GNAPS.

Hasil laboratorium menunjukkan gambaran leukositosis dan peningkatan neutrofil, serta ureum. Pada urinalisis urin keruh dengan pH 5.0, protein +2, eritrosit penuh dalam lapang pandang, dan darah +3. Dapat diperkirakan adanya infeksi akut, peningkatan ureum menggambarkan adanya masalah pada ginjal pasien. Urinalisis juga menunjukkan adanya hematuria dan proteinuria yang diakibatkan kerusakan pada ginjal. Peningkatan ASTO merupakan bukti bahwa telah terjadi infeksi bakteri streptokokus.

DIAGNOSISGNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRES

Hipertensi grade III

TATALAKSANATatalaksana nonmedikamentosa Tirah baring selama 3-4 minggu

Dulu dianjurkan tirah baring total selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi penelitian terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya. Pemasangan akses intravena dan pemberian cairan sesuai kebutuhan (maintenance) apabila asupan per oral buruk, pada pasien ini karena asupan per oral masih baik maka tidak perlu diberikan cairan.

Makanan rendah garam

Tatalaksana ini dulu dianjurkan, namun belakangan mulai ditinggalkan karena berdasarkan beberapa penelitian tidak ada pengaruh yang signifikan terhadap keadaan pasien GNAPS dengan melakukan diet rendah garam. Pada pasien ini masih tetap diberikan makanan rendah garam.

Monitoring balance cairan, tanda vital, terutama tanda-tanda encephalopati

Pemasangan kateter urin untuk pemantauan urin output tidak perlu dilakukan karena orangtua pasien kooperatif untuk menampung setiap kali pasien buang air kecil.

Tatalaksana medikamentosa

Anti hipertensi yang diberikan furosemid IV 40mg 2 kali sehari dan nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120 mmHg.

Antibiotik yang sesuai dengan kuman streptokokus adalah golongan penicillin, namun pada pasien awalnya diberikan cefotaxim IV 1gram 3 kali sehari yaitu antibiotik broadspectrum karena belum adanya hasil laboratorium ASTO, kemudian antibiotik tersebut diganti dengan amoxicillin 250mg 3 kali sehari secara per oral karena asupan per oral pasien masih baik

Antipiretik diberikan paracetamol 250mg 3 kali sehari setiap demam

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanamtionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP (rawat inap)5 Februari 2015

S: sakit kepala (+) berkurang sedikit dibanding hari sebelumnya, bengkak (-), BAK (+) banyak, BAB (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), gangguan penglihatan (-), napsu makan baik. Sakit perut masih ada.

O: KU tampak sakit berat, Kesadaran CM

HR 102kali/menit, RR 20kali/menit, Suhu 37C, TD 140/90mmHg

Diuresis 2,9 mL/kgBB/jam

Kepala: normocephalic

Mata: CA -/-, SI -/-, RC +/+, edema palpebrae (-)

THT: Sekret (-), deformitas (-), T1/T1, faring tenang

Thorax: Retraksi (-), SNV +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+), NT (+) regio RUQ, Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)Ekstrimitas: akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)

Anogenital: edema skrotum (-)

A: GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRESP: Tirah baring Monitoring balance cairan, tanda vital, tanda-tanda encephalopati setiap 4 jam

Target tekanan darah 110/70mmHg

Furosemid IV 40mg 2 kali sehari diturunkan menjadi 30mg 2 kali sehari

Amlodipin per oral 2,5mg 1 kali sehari

Nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120mmHg.

Cefotaxim IV 1gram 3 kali sehari diganti dengan amoxicillin per oral 250mg 3 kali sehari

paracetamol 250mg 3 kali sehari setiap demam

6 Februari 2015

S: sakit kepala (+) sudah berkurang jauh dibanding sebelumnya, bengkak (-), BAK (+) banyak, BAB (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), gangguan penglihatan (-), napsu makan baik. Sakit perut masih ada.

O: KU tampak sakit berat, Kesadaran CM

HR 98kali/menit, RR 18kali/menit, Suhu 36,8C, TD 120/90mmHg







Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+), NT (+) regio RUQ, Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)Ekstrimitas: akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)


A: GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRESP: Tirah baring Monitoring balance cairan, tanda vital, tanda-tanda encephalopati setiap 4 jam

Target tekanan darah 110/70mmHg

Furosemid 30mg 2 kali sehari diturunkan menjadi 20mg 2 kali sehari


Nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120 mmHg.

amoxicillin per oral 250mg 3 kali sehari


7 Februari 2015

S: sakit kepala (-), bengkak (-), BAK (+), BAB (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), gangguan penglihatan (-), napsu makan baik, sakit perut (-)

O: KU tampak sakit sedang, Kesadaran CM

HR 90kali/menit, RR 22kali/menit, Suhu 37C, TD 110/80mmHg







Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+), NT (-), Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)Ekstrimitas: akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)


A: GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRESP: Furosemid 20mg 2 kali sehari


Nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120 mmHg.



8 Januari 2015S: anak aktif, tampak lebih segar, mual muntah (-), makan dan minum banyak. BAK (+), BAB (+), saat ini tidak ada keluhan.







Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+), NT (-), Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)Ekstrimitas: akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)


A: GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRESP: pasien dapat berobat jalan

obat antihipertensi dihentikan



PAGE 1

gnaps

Documents