ILMU KANDUNGAN   (GINEKOLOGI)

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Secara umum, penyebab perdarahan uterus abnormal adalah kelainan organik (tumor, infeksi), sistemik (kelainan faktor pembekuan), dan fungsional alat reproduksi.

Hipermenore____________

Hipermenore adalah perdarahan haid yang jumlahnya banyak, ganti pembalut 5-6 kali per hari, dan lamanya 6-7 hari. Penyebabnya adalah kelainan pada uterus (mioma, uterus hipoplasia atau infeksi genitalia interna), kelainan darah, dan gangguan fungsional. Keluhan pasien berupa haid yang banyak. Pada setiap wanita berusia 35 tahun harus dilakukan kuretase diagnostik untuk menyingkirkan keganasan.

Hipomenore___________

Hipomenore adalah perdarahan haid yang jumlahnya sedikit, ganti pembalut 1-2 kali per hari, dan lamanya 1-2 hari. Penyebabnya adalah kekurangan estrogen & progesteron, stenosis himen, stenosis serviks uteri, sinekia uteri (sindrom Asherman). Sinekia uteri didiagnosis dengan histerogram atau histeroskopi.

Metroragia__________

Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen.

Menoragia__________

Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea.

Amenore________

Bila tidak haid lebih dari 3 bulan baru dikatakan amenore, diluar amenore fisiologik. Penyebabnya dapat berupa gangguan di hipotalamus, hipofisis, ovarium (folikel), uterus (endometrium) dan vagina. Kasus-kasus yang harus dikirim ke dokter ahli adalah adanya tanda-

tanda kelaki-lakian (maskulinisasi), adanya galaktorea, cacat bawaan, uji estrogen & progesteron yang negatif, adanya penyakit lain (tuberkulosis, penyakit hati, diabetes melitus, kanker), infertilitas atau stress berat.

Anamnesis yang perlu dicari adalah usia menars, pertumbuhan badan, adanya stress berat, penyakit berat, penggunaan obat penenang, peningkatan atau penurunan berat badan yang mencolok. Pemeriksaan ginekologik yang dilakukan adalah pemeriksaan genitalia interna / eksterna. Pemeriksaan penunjang berupa uji kehamilan dan uji progesteron.

ENDOMETRIOSIS

Endometrium :- Lapisan dalam dinding kavum uteri, norrmal tidak terdapat di tempat lain.- Endometrium terdiri atas jaringan ikatt / stroma dan sel-sel selapis kubis yangberproliferasi dan menebal setelah haid lalu runtuh pada saat haid.- Siklus endometrium juga dipengaruhi olleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium.- Puncak LH hipofisis terjadi 24-36 jam sebelum ovulasi.- Estradiol dihasilkan sel teka interna folikel dan pasca ovulasi sel teka tersebutberubah menjadi sel lutein yang menghasilkan progesteron.

Endometriosis adalah pertumbuhan abnormal dari kelenjar dan stroma endometrium di luar uterus. Atau terdapatnya kelenjar atau stroma endometrium di tempat / organ lain selain dinding kavum uteri.

Patogenesis endometrium diterangkan oleh beberapa teori diantaranya teori histogenesis, teori metaplasia coelomik dan teori induksi.

Teori histogenesis menerangkan bahwa endometriosis terjadi akibat adanya regurgitasi tuba epitel menstruasi – implantasi jaringan endometrium pada tempat abnormal tersebut. Faktor determinasi yang diperkirakan abnormal adalah regurgitasi darah haid / menstruasi retrograd (darah haid yang tidak keluar melalui serviks mengalir ke tuba – ovarium dan keluar ke rongga peritoneum) kemudian tumbuh berkembang karena organ yang ditempati tidak mengadakan reaksi penolakan (karena bukan benda asing / antigen).

Teori histogenesis : transplantasi, metastasis limfatik / vaskuler. Faktor determinasi adalah respon imunologik yang rendah, faktor genetik, status hormon steroid dan hormon pertumbuhan.

Teori metaplasia coelomik : menerangkan pertumbuhan endometrium di vagina padahal tidak ada hubungan vaskularisasi antara keduanya. Diperkirakan primer berasal dari sisa jaringan yang terdapat sejak perkembangan embrionik (saluran Muller). Demikian juga pada organ-organ yang berasal dari saluran Muller lainnya.

Teori induksi : lanjutan dari teori metaplasia, diperkirakan faktor biokimia endogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium.

Pasca Operasi Uterus

(Misalnya miomektomi atau seksio sesar) dapat terjadi lapisan endometrium melekat atau terjahit dengan miometrium kemudian tumbuh menjadi endometriosis.

Teori yang diterima akhirnya adalah patogenesis multifaktorial : genetik, imunologi, endokrin dan mekanik.

(Endometriosis : “the disease of many theoris in gynecology” seperti halnya dengan pre eklampsia pada obstetri)

Kemungkinan lokasi endometriosis :- Endometriosis interna : dibagian lain uterus misalnya serviks dan isthmus.- Endometriosis eksterna : di luar uteruus.- Adenomiosis : endometrium di dalam lappisan miometrium.- Endometrioma : endometrium dalam ovariium – kista coklat.- Pada organ / tempat lain misalnya di ppermukaan / dinding usus, cavum Douglasi,ligamen-ligamen, dan sebagainya. Jaringan endometrium ektopik iniberproliferasi, infiltrasi dan menyebar ke organ-organ tubuh. Ditemukan 20-25 % padalaparatomi pelvis. Terbanyak ditemukan pada usia 30-40 tahun.

Pertumbuhan endometrium di tempat lain dapat menimbulkan reaksi inflamasi. Pada haid dapat menimbulkan sakit hebat karena :- Perdarahan intraperitoneal.- Perlengketan (tertahan pada pergerakann).- Akut abdomen.

Endometriosis peritoneum :- Warna merah (aktif/baru) atau coklat hhitam (sudah lisis) atau putih (fibrosis).- Dapat hipervaskuler (lesi aktif) atau avaskuler (lesi baru atau fibrosis).- Permukaan rata atau menonjol atau iregguler.- Letak superfisial (di permukaan organ / peritoneum) atau profunda (invasif keorgan).

Lokalisasi sering :- Ovarium, biasanya bilateral (65%).- Lapisan serosa uterus, peritoneum pelvvis.- Kolon sigmoid / kavum Douglasi, ligameentum sakrouterinoma / latum, tubaFallopii.- Vagina, serviks, dan usus.- Paru, mukosa vesika uterina / saluran kemih, umbilikus, ginjal dan kaki (jarang).

Gejala dan tanda klinik :- Nyeri pelvis / abdomen difus pada lokaasi tertentu.- Teraba nodul atau nyeri pada ligamentuum sakrouterina, dinding belakang uterusdan cavum Douglasi.- Gerakan terbatas & nyeri pada genitaliia interna.- Uterus retroversi dan terfiksasi.

- Teraba massa tumor dan nyeri tekan di adneksa.- Dinding forniks posterior vagina memenndek.

Pemeriksaan penunjang diagnostik :- Ultrasonografi : gambaran bintik-bintiik salju- Laparatomi / laparaskopik.- Assay Ca 125.

Penampilan endometriosis :- Infertilitas primer (26-39 %)- Infertilitas sekunder (12-25 %)- Nyeri panggul kronik (4-65 %)- Dismenorhea (7-32 %)- Massa / kista ovarium (10-35 %)- Bercak / spotting pre menstruasi (35 %%)- Nyeri akut abdomen, ileus obstruktif, kolik ureter (jarang).

Selain itu sering terdapat keluhan dispareunia, tumor pelvik, gangguan haid, nyeri perut saat defekasi (diskezia) dan nyeri pinggang.

Diagnosa banding : tumor ovarium, mioma multipel, karsinoma rektum, penyakit radang panggul dan metastasis tumor di cavum Douglasi.

Klasifikasi Endometriosis Acosta 19731. Ringan :- Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior cavumDouglasi / permukaan ovarium / peritoneum pelvis.2. Sedang :- Endometriosis pada 1 atau kedua ovarium disertai parut dan retraksi atauendometrioma kecil.- Perlekatan minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami endometriosis.- Endometriosis pada anterior atau posterior cavum Douglasi dengan parut danretraksi atau perlekatan tanpa implantasi di kolon sigmoid.3. Berat :- Endometriosis pada 1 atau 2 ovarium ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.- Perlekatan 1 atau 2 ovarium / tuba fallopii / cavum Douglasi karenaendometriosis.- Implantasi / perlekatan usus dan / atau traktus urinarius yang nyata.

Penatalaksanaan Endometriosis

Prinsip :- Terapi medikamentosa untuk supresi horrmon.- Intervensi surgikal untuk membuang impplant endometriosis.

Objektif :- Kontrol nyeri pelvik kronik (terapi obbat saja).- Penatalaksanaan infertilitas (terapi oobat dan pembedahan).- Penataksanaan endometrioma (terapi pemmbedahan).- Tumor ekstragenital / ekstrapelvik (teerapi obat dan pembedahan).- Pencegahan kekambuhan (terapi optimaliisasi pra bedah).- Penatalaksanaan asimptomatik (obat horrmonal / non hormonal), bedah.

Pengobatan hormonal :- Progesteron : MDPA- Danazol (17-alfa-etinil-testosteron)- Kombinasi estrogen-progesteron : pil kkontrasepsi.- Anti progestasional : etilnorgestrienoon / gestrinon.- Agonis GnRH : leuprolid asetat, gosereelin, buserelin asetat, nafarelin, histrelin,lutrelin.

Efek yang diharapkan :- Progesteron (medroxyprogesteron) : dessidualisasi dan atrofi endometrium sertainhibitor gonadotrofik yang kuat.- Kombinasi estrogen / progesteron (pil kontrasepsi) : “pseudo pregnancy”,desidualisasi dan pertumbuhan endometrium diikuti atrofi endometrium.- Antiprogestasional : anti progestogeniik dan estrogenik melalui aktivasi degradasienzim lisosomal sel.- GnRH agonist : menyebabkan kadar estroogen menurun seperti pada saatmenopause.- Testosteron : mensupresi LH & FSH, mennghambat pertumbuhan endometriosis.- Untuk terapi nyeri dapat digunakan inhhibitor prostaglandin-sintetase.

Obat yang sekarang banyak dipakai dan dikembangkan : agonis GnRH.Mekanismenya : suplai hormon – internalisasi – dikenali oleh mRNA – sintesis protein.GnRH : hormon untuk menghasilkan gonadotropin.

Agonis GnRH : regulasi luluh reseptor GnRH pada sel gonadotropin hipofisis.- Penekanan sekresi dan sintesis FSH dann LH hipofisis.- Supresi ovarium : hambatan pematangan folikel dan hambatan produksi estradiol.

Diharapkan hipoestrogenisme akan menghambat pertumbuhan berlebihan jaringan endometriosis.

Selama sekitar 24 minggi, GnRH agonis akan memberikan efek :1. Amenorhea2. Gangguan reseptor estrogen (misalnya payudara mengecil).3. Gangguan psikis atau neurologis.4. Gangguan dalam hubungan seksual.

Pengobatan surgikal : untuk membersihkan fokus / implant endometriosis.

Permasalahan seputar endometriosis :- Prevalensi – faktor predisposisi.- Mekanik (peningkatan tekanan intraabdoominal / intrauterin, pencetus regurgitasi.- Implantasi pasca retrograd menstruasi..- Imunitas.- Perlindungan terhadap kesehatan kerja : efisiensi, kenyamanan kerja.- Peningkatan biaya pengobatan / perawattan kesehatan (health-cost maintenance).- Masalah kesehatan reproduksi di masa ddepan.

Pencegahan :- Tidak menunda kehamilan.- Tidak melakukan kerokan / kuret pada wwaktu haid.- Pemeriksaan ginekologi teratur.